RESUMEN
Se realiza la presentación de un caso de embarazo heterotópico (coexistencia de un embarazo ectópico y otro normal) el cual nunca ha sido descrito en nuestra provincia, que aparece con una frecuencia de 1 caso cada 20000 ó 30000 embarazos. (2)

El caso en cuestión fue laparotomizado por hemoperitoneo de causa ginecológica (embarazo ectópico roto) continuó con el embarazo intrauterino hasta las 34 semanas, fecha en que se interrumpe por CIUR severo, pre-eclampsia leve y polihidramnios.

Por la escasa frecuencia con que se presenta y el éxito obtenido es que nos vemos motivados a presentarlos.

INTRODUCCIÓN
El embarazo heterotópico es la coexistencia de una gestación intrauterina y una ectópica.

El primer caso fue descrito por Duverney en Francia en 1708. (1)

En 1948 se calculó que el índice de embarazo heterotópico espontáneo era de 1 x 30000 embarazos, ya en los 80 se calculó en 1 x 10000 embarazos (2), oscilando según diferentes estudios revisamos 1 x 20000 a 1 x 30000 (3) este incremento se debe a la utilización de diferentes técnicas de reproducción asistida. (3)

Dentro de las causas más frecuentes, estas son similares a las del embarazo ectópico como son: (4)
I. Factores Mecánicos:
a) Salpingitis
b) Adherencias Peritubarias
c) Anormalidades en el desarrollo de las trompas
d) Embarazo ectópico previo
e) Operaciones previas de las trompas
f) Abortos múltiples
g) Cesárea previa

II. Factores funcionales
a) La migración externa del huevo.
b) El reflujo menstrual.
c) Alteración de la motilidad tubárica
d) Hábito de fumar en el momento de la concepción.

III. Reproducción Asistida
Que aumenta sobre todo el embarazo cervical y el heterotópico.

En el caso nuestro se realizará una descripción de un embarazo heterotópico, el cual no ha sido descrito en nuestra provincia.

Existen diferentes tipos de embarazos heterotópicos según su localización ectópica, como son:
1. Embarazo heterotópico cervical
2. Embarazo heterotópico ovárico
3. Embarazo heterotópico tubo abdominal
4. Embarazo heterotópico tubo uterino

Dentro de los síntomas más frecuentes están: (4)
1. Dolor abdominal (81.8%)
2. Irritación peritoneal (43.9%)
3. Sangrado vaginal (31.8%)

Presentación del caso
Se trata de una paciente de 34 años de edad con antecedentes obstétricos de gestaciones (3), partos (0), abortos (3) provocados, con opsomenorrea de 8 semanas, que acude al cuerpo de guardia del hospital provincial Dr. Ernesto Guevara de Las Tunas, por presentar dolor en bajo vientre y sangramiento vaginal en forma de manchas oscuras escasas, por lo que inicialmente se interpreta como una amenaza de aborto y se ingresa para estudio y tratamiento.

Hábitos tóxicos: no refiere
APF: No refiere
APP: se recoge el antecedente de una caída de 2 días antes

Examen físico al ingreso:
Mucosas húmedas y norcoloreadas
TCS: No infiltrado
Aparato respiratorio: MV normal, no estertores, Fr: 17 x minuto
Aparato Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos.
TA: 100/60 FC: 90 x mtos.
Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda difusamente
No reacción peritoneal.

Ginecológico:
Espéculo: cuello puntiforme, de nulípara cerrado, se observa escasa salida de sangre oscura por el orificio cervical externo.
TV: útero blando aumentado de tamaño, anejo derecho algo engrosado y muy doloroso.
Fondo de saco de Douglas normal.
SNC: Sin alteraciones

ID: Embarazo de 8 semanas
     Amenaza de aborto.

Primer día de ingreso:
Se observa incremento del dolor abdominal con flexión de miembros inferiores que se irradia a hemiabdomen superior, se indica USG ginecológico que informa útero aumentado de tamaño con saco gestacional de 8 semanas, latidos cardíacos presentes y líquido libre en cavidad abdominal.

Hematocrito: 30
Se interconsulta con cirugía pues se piensa en una rotura esplénica producto del trauma y se decide laparotomía exploradora donde se encuentra un hemoperitoneo de 1000 ml aproximadamente de causa ginecológica por embarazo ectópico ampular derecho roto, se realiza salpingectomía total derecha, se comprueba hemostasia y se cierra por planos, previa tuallete de cavidad abdominal, según técnica habitual, se decide además cubrir con antibióticos de amplio espectro profilácticamente y se transfunde con 500 ml de glóbulos, también se comprueba presencia de tejido trofoblástico por Anatomía Patológica.

En los 4 días siguientes mantiene una evolución satisfactoria, estable, afebril, con buen estado general por lo que es dada de alta hospitalaria al quinto día de operada.

Se continúa un seguimiento estricto, realizándole ultrasonidos entre las 11 y 13 semanas (1er trimestre) en busca de marcadores ultrasonográficos de malformaciones cromosómicas (translucencia nucal y hueso nasal) y después a las 22 semanas el pesquizaje no encontrándose malformaciones orgánicas. Luego se continua con la atención prenatal habitual y ultrasonidos obstétricos cada 2 semanas a partir de la semana 26.

A las 34 semanas se detecta una detención del peso fetal con disminución de la circunferencia abdominal en comparación al USG realizado 15 días antes encontrando además un índice de líquido amniótico de 3cm (oligohidramnio), una placenta con maduración grado IV y una inversión de la sístole en el Doppler del cordón umbilical, junto a todo esto comienza a aparecer cifras de TA elevadas y edemas en miembros inferiores por lo que se decide interrumpir el embarazo por vía abdominal con diagnóstico de CIUR severo con oligohidramnios y pre-eclampsia leve.

Se obtuvo un recién nacido femenino de 1250g, con apgar 9/9, se constató la disminución del líquido amniótico, no se necesitó reanimación, ni ventilación mecánica.

La puérpera tuvo una evolución satisfactoria, sin complicaciones y control de la TA, fue dada de alta luego de que el recién nacido alcanzara los 2500g.


BIBLIOGRAFÍA
1. Achiron R, Goldenberg. Transvaginal Doppler sonography for detecting ectopic pregnancy: is it really necesary? Isr J. Med Sci 1999;30:820-825
2. Balash J, Barri PN. Treatment of ectopic pregnancy: The new gynaecological dilemma. Hum reprod. 2003;9:547-558.
3. Pasic R, Wolfe WM. Laparoscopic diagnosis and treatment of interstitial ectopic pregnancy: a case report. AMJ Obstet Gynecol 2000;163
4. Berntein D, Holzinger M, Ovadia J, el at. Conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2001;58:741-742

CENTRO PROVINCIAL DE GENÉTICA MÉDICA
LAS TUNAS.

AUTORES:
- Dr. Román Pérez Ojeda
Especialista de I Grado en Medicina General Interna
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia
Profesor Asistente

- Dr. Rabiel Cardenas Pena 
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
Profesor principal de la asinatura, 
Jefe de la catedra de ciencias ginecobstetricas y perinatologicas FCM Las Tunas.
Jefe del grupo provincial de ginecobstetricia. Diplomado en Peinatologia.

- Dr. Gerardo Celorrio Montiel
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia
Profesor Instructor

Las Tunas 2006.
“Año de la Revolución Energética en Cuba”