INDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo · Herramientas para elaborar mapas de procesos· Procedimientos para la elaboración de mapas de procesos· Procedimiento propuesto para la elaboración de mapas de procesos en servicios hospitalarios· Aplicación en servicios hospitalarios. Relación con herramientas de análisis
Conclusiones
Bibliografía

RESUMEN
Para responder a las necesidades de un entorno cambiante, se hace necesario modificar el funcionamiento de las organizaciones, o sea, sus procesos. Ya no se piensa en diseños con una estructura ideal e inmutable con el paso de los años, sino permanentemente sometidos a revisiones, en virtud de que cada proceso de por sí es mejorable.

En este contexto, las instituciones de salud luchan por incorporar herramientas y modelos de gestión del mundo industrial como: Benchmarking, Gestión por Procesos o Reingeniería e intentan generalizar la revisión de los procesos como una práctica sistemática, rutinaria que a la vez forme parte de la cultura médica. Como base para la mejora, es extendido el uso de los mapas de procesos que, a partir de varios enfoques, permiten la visualización y apreciación de las interrelaciones entre los procesos, subprocesos y actividades para perfeccionar los resultados que los clientes desean.

En el presente trabajo se propone un procedimiento para la elaboración de mapas de procesos de servicios de salud, a partir del análisis del estado del arte y la evaluación en la práctica social.

Palabras claves: mapas de procesos, representación gráfica, gestión por procesos, servicios de salud

INTRODUCCIÓN
La eliminación de los defectos, la mejora de la moral y la reducción del tiempo para comercializar productos y servicios, son objetivos esenciales y comunes de casi todas las organizaciones. La llave para lograr estos objetivos yace en entender primero, y después cambiar, los procesos subyacentes que introducen las ineficacias, defectos, baja satisfacción o el bajo ritmo de producción [Cousins, (2000)].

Para entender estos procesos es necesario apreciar las interrelaciones existentes entre distintas actividades, analizar cada actividad, definir los puntos de contacto con otros procesos, así como identificar los subprocesos comprendidos. De esta manera, los problemas existentes pueden ponerse de manifiesto de forma clara y propiciar el inicio de acciones de mejora.

Los diagramas o mapas de procesos, son los métodos utilizados para representar estos procesos con el fin de conocerlos y por consiguiente mejorarlos.

¿Qué es un mapa de proceso?
"Se considera que un mapa de proceso es una ayuda visual para imaginarse el proceso donde se muestra la unión de entradas, resultados y tareas" [Anjard (1998)]. Es una técnica muy extendida y cotidiana, que permite definir, describir, analizar y mejorar los procesos para perfeccionar los resultados deseados por los clientes [Aldowaisan et al. (1999)]. Los mapas de proceso, además de incitar el nuevo pensamiento, constituyen una de las maneras más eficaces de ganar una comprensión de los procesos existentes. [Peppard et al., 1995] plantea que el mapa de procesos tiene ciertas desventajas:
- Pueden distraer en gran medida. Las empresas se ocupan más de la integridad de los mapas que de aumentar la velocidad de sus acciones.
- Pueden perder relevancia para los trabajadores.
- Una elaboración no adecuada puede provocar que no sean buenos medios de comunicación para la alta gerencia.

Puede que en ocasiones, si se les toma como elementos rígidos, la gerencia no percibe la posibilidad del cambio y otros modos de hacer más efectivos. Estos no son invariables en el tiempo sino el reflejo gráfico del funcionamiento del proceso.
Sin embargo las razones para el empleo de los mapas de proceso pesan mucho más que sus desventajas. Al decir del propio Peppard y otros autores, estas son:
- Muy utilizables. Explican los procesos más claro que las palabras; pues pueden ofrecer descripciones útiles y relativamente baratas, que ayudan a mejorar y rediseñar los procesos de negocio.
- Al trabajar individuos en los mapas se gana mayor comprensión de las tareas y problemas de la organización.
- Son herramientas útiles en la Reingeniería¹ de Procesos. Un aspecto del éxito de la gestión del cambio para la Reingeniería en empresas de manufactura es el empleo de enfoques probadamente prácticos y accesibles del modelado de sistemas que los ingenieros utilizan diariamente en el análisis y diseño de sistemas complejos hombre/máquina/objeto” (Colquhoun et al., 1996).
- La identificación, análisis, diseño y mantenimiento de los procesos es el motivo de atención de la Gestión de Procesos² que contempla varias fases entre las que se encuentra la representación y elaboración de mapas de procesos [Benavides, (2003) y Disponible³ en La gestión por procesos y la representación de procesos en los servicios de salud.

Las instituciones de salud luchan por incorporar herramientas y modelos de gestión del mundo industrial como Benchmarking, Gestión por Procesos o Reingeniería además de generalizar como parte de la cultura organizacional la revisión de los procesos. Y es que en las últimas décadas, es mayor la preocupación por optimizar los resultados y ofrecer servicios de salud con elevada calidad, eficiencia y efectividad, pues “sin una gestión adecuada de los diferentes elementos (...), la práctica clínica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, y alejarse con facilidad de los intereses de los pacientes y de los profesionales¨⁴.

La gestión por procesos en los servicios de salud “supone reordenar flujos de trabajo de toda la instalación sanitaria (...)” con el fin de dar una atención y respuesta única, dirigida tanto a aumentar la satisfacción de los pacientes como a facilitar las tareas a los profesionales [Morcillo Rodenas, (2002)]
Ahora ¿cómo llevar a cabo e instrumentar estos mapas de procesos?

DESARROLLO
Herramientas para elaborar mapas de procesos.
Es posible crear diferentes mapas en dependencia de las técnicas de representación utilizadas para construir modelos de procesos (Cuadro 1). Los enfoques para elaborar mapas de procesos pueden variar de acuerdo a diferentes atributos: nivel de detalle, uniones jerárquicas entre los mapas, tipos de flujos, estructura orgánica, símbolos, operadores lógicos y tiempo de flujo⁵.


Cuadro 1 Resumen de herramientas para la representación de procesos. Fuente: Elaboración propia.

La literatura recoge una gran gama de herramientas de representación de procesos con las características de que, hoy en día, se alternan enfoques tradicionales como los cursogramas analíticos y sinópticos o de recorrido [OIT, (1987)] con diagramas IDEF0, mapas de senda, arriba-abajo, de la cadena de valor o As-Is, en circunstancias donde el análisis del valor añadido, como instrumento de mejora, ha cobrado gran fuerza en el accionar de las empresas del mundo.

Los diagramas As Is se han ganado la popularidad en el mundo empresarial de hoy por su posibilidad de detallar en las actividades que ocurren en un proceso. Son hoy, prácticamente un requisito en la mayoría de los métodos para la mejora de los procesos [Trishler (1998)].

En tanto, la Servucción ha devenido en la forma de representación gráfica de un servicio y presupone la organización de los elementos físicos y humanos en la relación cliente-empresa, necesaria para la realización de la prestación de un servicio [Salinas (2004)]

Queda claro que la utilización de un enfoque u otro estará condicionado por los objetivos que se persigan, es decir detallar en las tareas de un proceso, mostrar las áreas implicadas en el proceso o el nivel de jerarquía de este.

Procedimientos para la elaboración de mapas de procesos
No importa la técnica que se adopte, la representación de procesos por medio de mapas, conlleva varias fases; y diversos autores aportan procedimientos para su ejecución. El cuadro 2 resume un grupo de los procedimientos de más actualidad.




Cuadro 2. Resumen de procedimientos para elaborar mapas de procesos. Fuente: Elaboración propia

Como resumen del cuadro anterior se puede plantear que la mayoría de los procedimientos aboga por un primer paso que comprenda la delimitación y definición del proceso (bien podría apoyarse en aspectos como caracterización y clasificación de sistemas productivos ) para, posteriormente, identificar las actividades o procesos (en dependencia del nivel de detalle) y su secuencia hasta producir el resultado final.

Es común, también el tratamiento del término “propietario” del proceso, es decir aquellos que intervienen en las diferentes tareas, a partir de cuyas entrevistas se puede examinar conexiones, relaciones y el funcionamiento real de los mismos, de tal manera que se llegue a su total comprensión y conocer dónde podría fallar las conexiones o actividades. Por otra parte algunos autores plantean la utilización de la modelación para la simulación del funcionamiento de los procesos [Ahoy (1999), Biazzo (2000)]. Otro aspecto, que sólo una metodología formaliza explícitamente, es la detección de las mediciones de resultados y puntos críticos de control.

Procedimiento propuesto para la elaboración de mapas de procesos en servicios hospitalarios
A partir del estudio de estos procedimientos y para particularizar la representación de procesos de servicio, más específicamente servicios hospitalarios, se propone un procedimiento ecléctico (Figura 5) que permita formalizar la representación de procesos de servicios hospitalarios


Figura 5 Procedimiento propuesto para la elaboración de mapas de procesos. Fuente: Elaboración propia

Paso 1 Definición del proceso (Ficha de proceso).
- Misión del servicio y objetivos.
- Clasificación y caracterización del sistema de servicio (alto contacto, bajo contacto, etc).
- Límites.
- Entradas y salidas.
- Cliente/mercado (case mix).
- Competencia distintiva.
Este paso debe iniciarse en la clasificación del tipo de sistema de servicio objeto de análisis, y la determinación el grado de contacto del cliente con el proceso [Schroeder, 1992], grado de interacción y adaptación junto al grado de intensidad de la mano de obra [Schmener, 1986]^{19, 20} . Estas clasificaciones son necesarias por su influencia en las decisiones de operaciones, y en el diseño y mejora de procesos.
En la determinación del mercado de este tipo de sistema, varios autores refieren la necesidad de agrupar los pacientes de un hospital en tipologías de casos atendidos, esto es lo que se conoce como case mix [referido en Morales Suárez-Varela et al, 1994] cuya medición se efectúa a través de los GDR (Grupos relacionados de diagnóstico)²¹.

Paso 2 Identificación de actividades y tareas.
En este paso surgen preguntas que ayudarían a esclarecer la identificación y determinación de las actividades que conforman el proceso:
- ¿Cuáles suceden siempre?
- ¿Cuáles suceden a veces?

Paso 3 Tipo de mapa o enfoque.
En dependencia de los objetivos que se persigan se escogerá una técnica de representación. Puede que en un momento determinado se utilice una combinación de técnicas. Los diagramas As Is son ideales en este paso, por su posibilidad de representar actividades y conexiones tal como suceden en la realidad operativa.
- Determinar nivel de detalle

Paso 4 Diagrama y documentación.
- Entrevistas con ejecutantes del proceso.
- Mostrar las actividades que realmente ocurren.
- Documentar sobre errores o fallas que se cometen en el proceso.
- Determinar riesgos y puntos críticos de control. Este análisis, que en principio es utilizado para garantizar la inocuidad de los alimentos, permite la seguridad del servicio analizado en toda su secuencia de actividades. El punto crítico de control es una fase que si se controla, eliminará o reducirá un peligro a un nivel aceptable y el riesgo es una estimación de la probabilidad de causar daño o peligro potencial; entonces se podría implementar un procedimiento para el análisis de riesgos y puntos críticos de control con el fin de monitorear el proceso [Arroyo Basto y Caballero Torres, (1997)]. Esta fase, comprendería desde la determinación de los riesgos y peligros asociados a las actividades del proceso hasta establecer los límites críticos en cada punto.
- Inventario de momentos de verdad.
- Protocolos (prácticas clínicas, variabilidad), normas.
- Tiempo del ciclo.
- Costos.
- Flujo informativo.

Paso 5 Revisión
Con el propósito de chequear que el diagrama o mapa esté completo. Existe otro grupo de preguntas que también pueden ayudar a esclarecer ciertos aspectos:
- ¿Todas las actividades están incluidas?
- ¿Existe alguna que no pertenece a este proceso? [Galloway, 1999]
- ¿Todos los implicados están de acuerdo en que ese es el proceso tal como es?
En este paso juegan un papel muy importante los miembros del equipo e involucrados de los procesos, siendo estos los ejecutantes de todas y cada una de las actividades objeto de análisis. Debe quedar claro que se necesita la descripción tal como sucede en la realidad de los procesos.

Paso 6 Detectar oportunidades de mejora.
Se buscan las posibilidades de mejorar los procesos a partir de la eliminación o minimización de los efectos de varios elementos:
- Despilfarros
- Inventarios excesivos
- Gasto elevado de recursos
- Actividades innecesarias
- Reprocesos
- Minimización del tiempo por actividad
- Esperas

Esta última fase empieza por la identificación de las oportunidades de mejora, a partir del análisis que suscitan los pasos anteriores, y es la entrada de la mejora de los procesos, para ello la autora recomienda diversas técnicas como: costeo por actividades (ABC), análisis del valor añadido o Poka Yoke para la eliminación de errores.

Aplicación en servicios hospitalarios. Relación con herramientas de análisis
El procedimiento propuesto ha sido aplicado en diversos procesos (Cuadro 3) de Hospitales diferentes, los cuales han permitido valorar el diseño del proceso, las actividades y su secuencia, análisis del valor, deficiencias en sistema físico, organización del proceso, riesgos y puntos de control, análisis de ciclo de tiempo, entre otras.



CONCLUSIONES
La representación de procesos mediante mapas, es una etapa esencial para la gestión y mejora de los mismos. Su realización permite visualizar cómo funcionan y se interrelacionan los procesos y actividades de la empresa y, por consiguiente, detectar oportunidades de mejora.

Las técnicas de mapeo utilizadas en la actualidad son la base para maximizar las expectativas de los clientes por medio de manejar los procesos en sus dimensiones, desde calidad y rendimiento hasta tiempo de respuesta o costo. Es por eso que a pesar de sus desventajas, los mapas de procesos son reconocidos como elemento fundamental en la Gestión por Procesos.

Los servicios de salud actualmente están necesitados de incorporar nuevos modelos de gestión que les permitan reducir al máximo la variabilidad que es característica de sus procesos clínicos y reordenar flujos de trabajo para dar una atención y respuesta única, dirigida tanto a aumentar la satisfacción de los pacientes como a facilitar el trabajo de los profesionales. El procedimiento propuesto, resultado del estudio del arte en la materia, permite el análisis de cada una de las actividades que tienen lugar en dichos procesos.

BIBLIOGRAFIA
1. Ahoy C. (1999). What is process mapping [On line] Disponible en: http://www.fpm.iastate.edu/worldclass/process_mapping.asp.
2. Benavides J., L. (2003). Gestión por Procesos. [On line] Disponible en: www.calidadlatina.com/pub/036-julio-03.pdf (Febrero, 2005)].
3. Biazzo, S. (2000). Approaches to business process mapping [On line] Disponible en: www.lgti.ufsc.br/O&m/aulas/Aula4/complemento2.pdf.
4. Bou E. y Sauquet A. (2004). Reflecting on quality practices through knowledge management theory: uncovering grey zones and new possibilities of process manuals, flowcharts and procedures. Disponible en: www.palgrave-journals.com/kmrp
5. Cousins, M. (2000). What’s in a process map? [On line] Disponible en: http://www.Iqa.org.publication/c4-1-80.shtml (Consultado: Marzo, 2005).
6. Grout, J. Process mapping. [On line] Disponible en: http://campbell.berry.edu/faculty/jgrout/processmapping/index.html.
7. http://www.jormazabal.com/Procesos/Guia/Introduccion.pdf. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Introducción. Calidad asistencial y Gestión por Procesos. Estrategias para la sanidad andaluza. (Enero, 2005).
8. Introduction to process mapping [On line] Disponible en www.lsbu.ac.uk/immage/process_mapping/process_mapping.htm (Noviembre, 2004)]
9. Manual de la OIT (1987). Introducción al estudio del trabajo.
10. Mora J. R. et al (2002). Gestión clínica por procesos.[On line] Disponible en: http://www.dinarte.es/ras/ras21/pdf/09%20adm%20y%20gest%204.pdf(Noviembre, 2004).
11. Morcillo Rodenas, C. (2002). Gestión por Procesos en Andalucía. ¿Qué aporta? [On line] Disponible en: http://www.samfyc.es/revista/PDF/v3n3/01.pdf (Enero, 2005)]
12. Muzaurieta Ladrón de Guevara, D. y Ramón Sánchez-Parodi Montoto. Los procesos y su modelación como instrumentos para mayor eficacia. Disponible en: http://www.gestiopolis.com/recursos3/docs/ger/procymodela.htm (Febrero, 2005)]
13. Schroeder, Roger (1992). Administración de operaciones.
14. Solanes Segura, A. M (1999). Empresarialización de la gestión sanitaria. [On line] Disponible en: http://www.dinarte.es/ras/ras09/gest2.pdf (Enero, 2005)

REFERENCIAS
1. Aldowaisan et al (1999) define la meta de la reingeniería (BPR) en que esta sirve para lograr mejoras dramáticas en las medidas de actuación del negocio a través del cambio radical del diseño, uno de sus principales exponentes es Harrington.
2. La Gestión de Procesos ofrece el potencial para mejorar la satisfacción del cliente a partir de manejar sus procesos en función de elementos como: calidad, rendimiento, eficacia, tiempo/velocidad de respuesta, trabajo-en-progreso, el costo del proceso [Fuglseth et al (1997)], y hacia ese camino van dirigidos los esfuerzos de la mayoría de las organizaciones.
3. Sitio Web www.lsbu.ac.uk/immage/process_mapping/process_mapping.htm]
4. Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Disponible en: http://www.jormazabal.com/Procesos/Guia/Introduccion.pdf
5. Disponible en http://campbell.berry.edu/faculty/jgrout/processmapping/index.html.
6. La información referente a los diagramas OPERIN y otros referidos más adelante como OTIDA, de hilo, recorrido y bimanual pueden ser encontrados en el libro de la OIT(1987) y en sitio Web http://www.itlp.edu.mx/publica/tutoriales/produccion1/tema4_1.htm
7. El cursograma analítico tiene tres bases posibles: el operario (Diagrama de lo que hace la persona), el material (Diagrama de cómo se manipula el material) y el equipo (Diagrama de cómo se emplean).
8. Esta herramienta y las que le siguen se refieren en http://campbell.berry.edu/faculty/jgrout/processmapping/index.html
9. Los despilfarros y actividades que no aportan valor entran en una variedad de formas: Sobreproducción por encima de la demanda, tiempo ocioso, movimiento innecesario de materiales y personas, reprocesos, inventarios excesivos, producción defectuosa, controles excesivos, etc.
10.Sociedad Americana de Ingenieros Mecánicos
11. Parra Ferié(2005) en su tesis doctoral hace una síntesis de esta técnica y su principal aporte en este sentido es la vinculación con la logística en lo que define “Logística de Servucción”
16. Disponible en: http://www.calidad.org/s/flujo.pdf
17. Resumidos en Medina León et al. (2002).
18. Los servicios hospitalarios representan los sistemas más costosos dentro del sector de salud que se refiere a todos los servicios que restauran la salud y elevan la calidad de vida en una comunidad. Aportan un 11 % de salud y consumen el 90% del gasto sanitario, lo que justifica la atención que se le dedica a la actividad hospitalaria en función de hacerla mas eficiente, eficaz y efectiva. (Asenjo Díaz, 1999)
19. Schroeder (1992), refiere una matriz donde la interacción de estas clasificaciones origina cuatro cuadrantes correspondientes a cuatro grandes clasificaciones: fabrica de servicios, taller de servicios, servicios masivos y servicios profesionales.
20. Otro elemento a analizar podría ser la definición del flujo a través de las clasificaciones dadas por Schroeder (flujo lineal, intermitente y proyecto) y fabricación contra almacén o contra pedido. Una vez definidos estos elementos se recomienda caracterizar el sistema a partir de variables como las que propone Fernández Sánchez (1993). Este análisis se enriquece si se incorpora el análisis de la competencia distintiva que según Schroeder (1992) es la actividad que operaciones debe dominar mejor que la competencia, la cual responde a la misión del servicio que a su vez tributa a la estrategia empresarial.
21. Este se ha convertido en el principal sistema de clasificación de pacientes utilizado en Europa, fundamentalmente como un instrumento de gestión hospitalaria que permite identificar la actividad diaria y constituye un lenguaje común entre médicos y gestores para fijar objetivos y monitorizarlos [Almenara-Barrios et al, 2002].

AUTORES
MSc Arialys Hernández Nariño
Dr C. Alberto Medina León
Dra C. Dianelys Nogueira Rivera