RESUMEN
Las neoplasias en general constituyen una causa de morbilidad y mortalidad
frecuente en Cuba.
En el hombre la próstata es uno de los sitios mas afectados. En los últimos años
se ha visto un aumento de su incidencia.
El tacto rectal sigue siendo una vía importante para detectar esta enfermedad y
en varios estudios se le otorga hasta más del 39 % de valor predictivo positivo.
El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones
mayores de 50 años y su incidencia aumenta con cada década de la vida.
Se describen: carcinomas indiferenciados, carcinomas de células escamosas y
carcinomas transicionales ductales, que suelen responder mal a las medidas
habituales de control.
La gradación se basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de
Gleason. Sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy bien diferenciados) y
10 (muy poco diferenciados).
Es objetivo de este estudio mostrar la importancia del tacto rectal a todo
hombre mayor de 40 años para el diagnostico precoz del cáncer de próstata. Se
realiza presentación de un caso.
Palabra clave: Adenocarcinoma.
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias en general constituyen una causa de morbilidad y mortalidad
frecuente en Cuba y en el mundo En el hombre la próstata es uno de los sitios
mas afectados.En la actualidad el cáncer de próstata es, a nivel mundial, la
sexta causa de muerte por cáncer y la cuarta causa de muerte por cáncer en los
hombres con una incidencia y mortalidad marcadamente variable entre los
diferentes países.1,2,3 En los últimos años se ha visto un aumento de su
incidencia. El tacto rectal sigue siendo una vía importante para detectar esta
enfermedad y en varios estudios se le otorga hasta más del 39 % de valor
predictivo positivo.4,5,6
El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones
mayores de 50 años y su incidencia aumenta con cada década de la vida. Existe
una incidencia familiar muy significativa, la cual sugiere un componente
genético. Se describen carcinomas indiferenciados, carcinomas de células
escamosas y carcinomas transicionales ductales, que suelen responder mal a las
medidas habituales de control. La verdadera causa del carcinoma de la próstata
se desconoce, pero no hay duda de que existen influencias hormonales en la
etiología del mismo. La próstata es el sitio de mayor elaboración de fosfatasa
ácida. En el cáncer avanzado de la próstata y especialmente cuando ha dado
metástasis a los huesos, las tres cuartas partes de los pacientes presentan
cantidades notables aumentadas de estas enzimas en sangre.
El carcinoma prostático suele ser glandular, de forma similar a la configuración
histológica normal de la próstata. Este tumor se caracteriza por la
proliferación de células pequeñas con prominentes nucleolos. La gradación se
basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de Gleason, compuesta
del grado más prevalente o primario (1-5) más el grado secundario (el siguiente
en prevalencia, 1-5), por lo que sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy
bien diferenciados) y 10 (muy poco diferenciados).6
Signos, síntomas y diagnóstico:
El cáncer de próstata suele ser lentamente progresivo y puede no causar
síntomas. Generalmente los primeros síntomas que se presentan en el 95% de los
enfermos con neoplasia prostática son obstrucción del flujo de la orina,
infecciones o ambos. Se caracteriza por dar metástasis, principalmente en los
huesos de la pelvis y puede dañar a los riñones especialmente en las fases
tardías del proceso. Uno de cada 20 enfermos presenta sus primeros síntomas
debido a metastasis. Se pueden producir síntomas por obstrucción al flujo de
salida vesical, obstrucción ureteral y hematuria. Otros síntomas pueden ser
dificultad y esfuerzo para iniciar la corriente de orina, pérdida de fuerza y de
calibre de la corriente, goteo terminal y polaquiuria con nicturia. Las
metástasis en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales pueden
ocasionar dolor óseo.7,8 El carcinoma de próstata localmente avanzado puede
extenderse a las vesículas seminales o producir la fijación lateral de la
glándula.
Se debe sospechar un cáncer prostático cuando el tacto rectal está alterado,
cuando la ecografía transrectal detecta lesiones hipoecogénicas o en presencia
de niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA). Sin embargo, el
diagnóstico exige de la confirmación histológica; ésta se suele realizar con la
biopsia obtenida mediante punción transrectal guiada por ecografía, que se puede
hacer de modo ambulatorio sin anestesia. La afectación de los linfáticos
perineurales se considera patognomónica, cuando se produce. De este modo son
afectados los ganglios linfáticos vesicales, sacro iliaco externo y lumbar. Los
ganglios supraclaviculares izquierdos son ocasionalmente afectados.
Cuando las vesículas seminales han sido afectadas, el 80% de los enfermos
presentan invasión de los ganglios pélvicos. También ocurren metástasis por las
venas, especialmente por las venas vertebrales. Este mecanismo explica la
predilección de este tumor por los huesos de la pelvis, cabeza de los fémures y
la columna vertebral inferior. Ocasionalmente se afectan otros huesos,
incluyendo el cráneo. También se observan metástasis viscerales (pulmones,
hígado). El carcinoma se diagnostica de modo incidental cuando se encuentran
cambios malignos en el tejido resecado durante una cirugía por una posible
hipertrofia benigna. 9,10
El cáncer de próstata suele producir metástasis óseas osteoblásticas, cuya
detección mediante gammagrafía ósea o radiología es diagnóstica en presencia de
una próstata de consistencia pétrea.
La ecografía transrectal puede dar información para el estadiaje, sobre todo
porque valora la infiltración capsular y de la vesícula seminal. El aumento de
la fosfatasa ácida en suero con la prueba de Roy (método enzimático) se
correlaciona bien con la presencia de metástasis, sobre todo a ganglios
linfáticos. Estas enzimas también pueden aumentar en la hiperplasia benigna de
próstata (ligera elevación tras el masaje prostático enérgico), en el mieloma
múltiple, en la enfermedad de Gaucher y en la anemia hemolítica. Los protocolos
en estudio están valorando la posible utilidad de la reacción en cadena de la
polimerasa mediante transcriptasa inversa (PCR-TR) para la detección de células
tumorales de próstata en el estadiaje y pronóstico de estos tumores. 11,12
Aunque los niveles de fosfatasa ácida y PSA disminuyen después del tratamiento y
aumentan con las recidivas, el PSA se considera el marcador más sensible para
controlar la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Sin embargo,
el PSA muestra una elevación moderada en el 30 al 50% de los pacientes con
hiperplasia benigna de la próstata (en función del tamaño de la misma y del
grado de obstrucción) y en el 25 al 92% de los pacientes con carcinoma (según el
volumen tumoral) y todavía se sigue determinando su importancia en la detección
precoz y el estadiaje. La existencia de unos niveles de PSA significativamente
elevados sugiere la extensión extracapsular del tumor o la existencia de
metástasis. El desarrollo de nuevos métodos para determinar la proporción de PSA
libre frente al PSA unido puede reducir la frecuencia de biopsias en los
pacientes sin cáncer.
La existencia al tacto rectal de una induración pétrea o un nódulo prostático
sugieren malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los
cálculos prostáticos y otras enfermedades menos frecuentes. Sin embargo, un
tacto rectal normal no permite excluir el diagnóstico de carcinoma.
Pronóstico y tratamiento
En muchos pacientes es posible un control a largo plazo e incluso la curación.
Sin embargo, la posibilidad de curación depende, incluso en los pacientes con
lesiones localizadas clínicamente, de diversos factores, como el grado, el
estadio y el nivel de PSA previo al tratamiento.
Algunos pacientes ancianos con cáncer prostático localizado, sobre todo si es
bien diferenciado, pueden no necesitar tratamiento porque el riesgo de morir por
otra causa supera al de hacerlo por el tumor. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes eligen someterse a un tratamiento definitivo, con prostatectomía
radical o radioterapia.
La prostatectomía radical resulta óptima para los pacientes jóvenes con una
larga expectativa de vida, ya que muestra el menor riesgo de incontinencia
urinaria (un 2%) y un 50% de ellos consiguen mantener la potencia eréctil (si al
menos se conserva un paquete neurovascular). La radioterapia puede conseguir
resultados comparables, sobre todo en los pacientes cuyos niveles de PSA previos
al tratamiento son bajos.
Un paciente asintomático con un tumor avanzado localmente o con metástasis se
puede beneficiar del tratamiento hormonal, asociado o no con radioterapia. 8
En el tratamiento hormonal no suelen emplearse estrógenos exógenos a todos los
pacientes, dado el riesgo asociado de complicaciones cardiovasculares y
tromboembólicas aunque se ha visto que la utilización de estrógenos disminuye el
crecimiento de estos tumores y mantiene la cantidad de fosfatasa ácida en la
sangre dentro de niveles normales. Por la tanto, la determinación de fosfatasa
ácida en el suero es un índice de la extensión del tumor y también indica el
grado del éxito de la terapéutica.
La orquiectomía bilateral o la castración médica con agonistas de la hormona
liberadora de la hormona luteinizante reducen la testosterona de forma parecida.
Algunos pacientes se benefician de la adición de antiandrógenos para conseguir
el bloqueo androgénico total. La radioterapia local suele ser paliativa en
pacientes con metástasis óseas sintomáticas. No existe un tratamiento definido
para el cáncer de próstata que no responde a hormonas, aunque se están
estudiando agentes citotóxicos y biológicos que pueden ser paliativos y
prolongar la supervivencia. De todos modos, todavía no se ha demostrado que sean
mejores que los esteroides. 13
PRESENTACIÓN DEL CASO
Motivo de Consulta: falta de aire y cifras de Tensión Arterial elevadas.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente masculino de 49 años de edad, raza negra, con antecedentes patológicos
personales de hipertensión arterial desde hace más o menos dos años para la cual
lleva tratamiento de forma irregular con Enalapril y Clortalidona, refiere
sacrolumbalgia y gastritis crónica. Acude al cuerpo de guardia por presentar
ligera falta de aire a los esfuerzos, tos seca ocasional y cifras de tensión
arterial elevada. No refiere ningún otro síntoma. Se le realiza una radiografia
de tórax en el cuerpo de guardia donde se observan múltiples lesiones nodulares
en ambos campos pulmonares por lo que se decide ingresar para estudio y
tratamiento.
Examen físico ( datos positivos):
AR: Murmullo vesicular disminuido globalmente en ambos campos pulmonares, no
estertores.
A.C.V: Ruidos cardiacos taquicárdicos de buen tono e intensidad. No soplo
audible.
FC: 116 por minuto TA: 120/90 mmHg
Abdomen: Blando, depresible, globuloso que sigue los movimientos respiratorios y
golpes de tos. No es doloroso a la palpación superficial ni profunda y se palpa
un hígado agrandado que rebasa el reborde costal en más o menos 4 cm a
predominio del lóbulo izquierdo y llega hasta el epigastrio, de superficie
nodular, no dolorosa.
Tacto rectal: Próstata aumentada de tamaño grado II, de superficie
irregular con nódulos pétreos.
COMPLEMENTARIOS
Hemograma con diferencial: Leuco: 12,74 X 109/L Hb 17,5g/L
Eritrosedimentación: 11mm/hr
Glicemia: 9,5mmol/L y 4,0mmol/L
EKG: normal
Coagulograma Completo: Tiempo de protombina c:13 “ p:13” Plaquetas: 247 x 109/ L
Proteínas Totales y Fraccionadas: PT: 72,2g/L A: 44,0 g/L G:28,2g/L)
Ionograma: Cl 106,7mmol/L Na: 140,6mmol/L Ca: 1,088 mmol/L K: 4,58mmol/L
TAG: 2,6mmol/L
Creatinina: 88,53 mmol/L
Cituria: Negativa
GGT: 136,07 U/L
FAS: 608,82 U/L
Amilasa sérica: 10,47U/L
Bilirrubina (índice Ictérico): 22,2
Rx de tórax PA: Múltiples imágenes nodulares de diferentes tamaños en
ambos campos pulmonares de aspecto metastático. (Ver imágenes)
U.S. de próstata transrectal: Próstata de contornos irregulares heterogénea con
volumen de 80ml que en la zona uretral derecha existen nódulos mal definidos que
infiltran la vesícula seminal derecha y el conducto deferente.
U.S. abdominal: Hepatomegalia moderada global de textura muy heterogénea
con múltiples imágenes nodulares que ocupan ambos lóbulos. Vesícula de tamaño
normal y paredes reactivas. Resto normal.
Colon por enema: Se observa opacificación del marco cólico no
apreciándose alteraciones orgánicas intrínsecas ni extrínsecas.
Survey óseo: Osteoporosis de los huesos examinados. Lesiones
osteoblásticas de los huesos de las zonas isquio e íleo púbicas en ambos lados.
Áreas de rarefacción óseas en cabezas humerales.
BIOPSIA PROSTÁTICA:
Diagnóstico anátomo-patológico: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de la
próstata (Escala de Gleason en 7= 3+ 4).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Cáncer de próstata con metástasis ósea, pulmonar y hepática.
RECOMENDACIONES
Insistir en la importancia de la realización anual del tacto rectal en todo
hombre mayor de 40 años para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata.
BIBLIOGRAFÍA
1. Terris MK. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In: Walsh PC, Retik
AB, Vaughan ED, Wein AJ (editors). Campbell´s Urology. 8th ed. Chapter 87.
[CD-ROM]. Philadelphia . 2003.
2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB , Murray T, Thun M. Cancer statistics. 2001 CA.
Cancer J Clin. 2001 Jan-Feb;51(1):15-36.
3. Jarup L Best N, Toledano MB, Wakerfield J, Elliot P. Geogrphical epidemiology
of prostate cancer in Great Britain. Int J Cancer. 2002;97:695-9.
4. Chéchile G, Solé-Balcells F. Cáncer de Próstata. Cuadernos de Urología,
España, 1993; 10(3):3-12.
5. Tallada M, Cozar J M. Situación actual y perspectivas futuras en el cáncer de
próstata. Revista de Urología Integrada y de Investigación. Parte I. Volumen 3.
No.3-Septiembre, 1998.
6. Smith D. Cáncer de Próstata. Urología General. ISBN 1997;417-22.
7. Grupo de habilidades en patología prostática de la SEMG. Tratamiento del
carcinoma de próstata (II). Med Gen 2000;25:568-72.
8. Charles Galceran J, Pérez Segura C. Tratamiento del cáncer de próstata
hormonoindependiente. Rev Oncol 2000;2:67-7.
9. Weighing in on the great PSA debate. Johns Hopkins Med Lett Health After
50.2002;14(5):6.
10. SELECT (opportunity for prostate cancer prevention). Hawaii Med J 2002
61(6):126-9.
11. Stephan C, Cammann H, Semjonow A, Diamandis EP, Wymenga LF, Lein M, et al.
Multicenter evaluation of an artificial neural network to increase the prostate
cancer detection rate and reduce unnecessary biopsies. Clin Chem
2002;48(8):1279-87.
12. Grzeda BR, Le Bui, Warner CN, Pirucki TL, Dewey LM, Babich M, et al.
Measurement of prostate-specific antigen by use of a novel blood collection and
analytical system. Clin Chem 2002;(8):1272-8.
13. Majeed F, Javed TA, Khan AU, Koerber RK. Primary squamous cell carcinoma of
the prostate: a novel chemotherapy regimen. J Urol 2002;168(2):640
AUTORES
Dr. Nelson Gonzáles Fernández
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
E-mail: nelson glez@infomed.sld.cu
Dr. Jorge López López
Especialista de 1er. grado en Medicina Interna
Especialista de 1er grado en Medicina General Integral
Dr. Luis Boffil Diaz
Especialista de 1er grado en Medicina Interna
Profesor Asistente
Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero
Especialista de 1er y 2do grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar
E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu
Dra. Astril Nohemí Carvajal Estévez
Residente de Primer Año en Medicina General Integral
Dr. Manuel Estrada Jr.
Residente de Primer Año en Medicina General Integral
Centros: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende
Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende
La Habana, Cuba.
