INTRODUCCIÓN
1. Dimensiones del Problema
El cáncer cervicouterino constituye uno de los principales tumores que afectan el sexo femenino y afecta tanto a las mujeres de países en desarrollo como a los desarrollados auque en menor grado, convirtiéndose en una de las causas más frecuente de muerte en las mujeres de todo el mundo, sin embargo se trata de un proceso que puede prevenirse (1-3).

El cáncer de útero es, después del cáncer de mama, el que con más frecuencia afecta a la mujer, y su curabilidad depende fundamentalmente de su diagnóstico precoz.

En nuestro país se realiza un programa de pesquisa nacional, de detección precoz del cáncer del cérvix, para lo que se realiza citología a toda paciente por encima de 25 años y más. Ante un resultado anormal, la mujer pasa de inmediato a la consulta de patología de cuello, donde es atendida minuciosamente a fin de establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados de las lesiones premalignas, también llamadas displasias o NIC (4).

2. Historia de la Enfermedad.
La displasia o NIC se define por la Organización Mundial de la Salud como una lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituidos por células que muestran grados variables de atipias. Estas se clasifican en leve, moderada y severa; según el compromiso del espesor epitelial (5,6).

Haciendo un recuento histórico vemos como fue Cullen, en 1900 (7) , el primero en describir las células neoplásicas limitadas al epitelio del cérvix, y dos décadas después, en Nueva York, Rubin introdujo la denominación de Cáncer Incipiente, para nominar la transformación neoplásica confinada al epitelio (8-9). Dos años después, Schottlander y Kermauner, en Berlín, utilizan el término Carcinoma Temprano para designar los cambios que se apreciaban en el epitelio adyacente al Carcinoma Invasor Temprano (9).

La primera nomenclatura descrita en la historia de la Ginecología fue la propuesta por Papanicolaou en 1928. En la década de los 50, Reagan introduce el concepto de displasia, después, a partir de los años 70 se comenzó a emplear la clasificación de Richart, que las dividía en Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC). I, II, III y Carcinoma in situ. En diciembre de 1988, se reunieron diferentes sociedades de patólogos-ginecólogos y acordaron una nueva nomenclatura conocida como Sistema Bethesta (10-13).

3. Marco Teórico
Como ya hemos mencionado, han existido varias clasificaciones para las lesiones precancerosas o displásicas del cuello uterino. En la década de los 50, surge el concepto de displasia, las cuales Reagan, dividió en tres grupos, displasia leve, en las cuales las alteraciones celulares están confinadas al tercio inferior del epitelio, displasia moderada, aquí las alteraciones celulares se extienden a los dos tercios inferiores del epitelio exocervical y la displasia severa cuando está afectada también la capa superficial. A partir de los años 70 se comenzó a emplear la clasificación de Richart, que las dividía en NIC I, II, III y CIS, en dependencia de la extensión de la lesión en el espesor del epitelio (10-13).

El NIC I se refiere a la presencia de células displásicas que afectan el tercio inferior del epitelio (Displasia Ligera ), NIC II cuando la mitad inferior del epitelio está afectado (Displasia Moderada), NIC III Displasia Severa, solo existen una o dos capas de células superficiales que no están afectadas y el CIS, cuando todo el epitelio esta ocupado por células displásicas, sin infiltración del estroma, respetando la integridad de la membrana basal. En la década del 90 se comienza a emplear la clasificación de Bethesda, que agrupa las lesiones en Neoplasia cervical de bajo grado o LIE (Lesiones Intrapiteliales Escamosas) de bajo grado, que incluye el HPV-NIC I o displasia leve y de alto grado que incluye NIC II, NIC III y CIS (Displasia Severa) (14-17).

Nosotros actualmente utilizamos el término propuesto por Richard (Neoplasia Intraepitelial Cervical-NIC) dividida en grados en dependencia de la célula escamosa que esté alterada (18).

En muchas oportunidades, el frotis de la citología muestra otros elementos además de las células cervicales. En ocasiones se observan leucocitos, que no son más que el reflejo de una posible sepsis vaginal inespecífica. Otras veces se logra definir el germen que produce la sepsis vaginal como serían hongos (Monilia), protozoos (Trichomona) y/o bacterias (Gardnerella). También se pueden observar en ocasiones cambios estructurales que sugieres la posibilidad de una pobre estimulación estrogénica (Frotis atrófico) y otro hallazgo importante lo representa la presencia de células con signos de infección por el Virus del Papiloma Humano (19-22).

Entre las lesiones colposcópicas que podemos encontrar en las pacientes con NIC I encontramos el epitelio acetoblanco. Otras lesiones serían punteado y/o mosaico, aunque el cuadro no es típico y muchas ocasiones no se encuentran alteraciones colposcópicas. En muchas oportunidades hablamos de Zona de Transformación Típica en el cuadro colposcópico, que no es más que una Zona de transformación en la cual aparecen cambios totalmente benignos como serías Huevos de Naboth y orificios glandulares. Cuando aparecen elementos como Epitelio Acetoblanco, Mosaico, Punteado etc., hablamos de Zona de Transformación Atípica (23, 24).

En ocasiones es necesario llegar a un diagnóstico histológico de la lesión, en especial cuando hay lesiones colposcópicas que sugieren lesión de mayor grado y también cuando existen lesiones citológicas que persisten por un período de uno o dos años. Entre los métodos utilizados para tomar una muestra tisular para estudio histológico tenemos la biopsia por ponche, que no es más que la extracción de un pequeño fragmento de tejido con ayuda de una pinza especial y también se emplea la biopsia por cono, la cual permite examinar una muestra más amplia de tejido (1, 5, 6).

Existen varias formas de tratamiento del NIC I entre las que encontramos el tratamiento a la sepsis vaginal, la cual en muchas ocasiones es la verdadera responsable de los cambios citológicos al igual que el hipoestrinismo, por lo que el tratamiento con estrógenos locales muchas veces el tratamiento que la paciente necesita.

También existen variantes de tratamiento quirúrgico, tanto por radiocirugía como por cirugía convencional. Entre las técnicas de radiocirugía, la más comúnmente empleada es la Escisión con Asa Diatérmica de la Zona de Transformación. Entre las técnicas quirúrgicas convencionales, la más empleada es la Conización Cervical, pues salvo muy raras excepciones, es necesario llegar a técnicas más radicales como la histerectomía (26-28).

4. Motivación
Por la creciente incidencia del NIC I en nuestro medio y lo fácil que resulta tratar estas lesiones preinvasoras, lo cuál previene en la mayoría de los casos un cáncer invasor, nos hemos motivado a realizar el presente trabajo.

OBJETIVOS
Objetivo General:
- Definir las características fundamentales del NIC I en nuestro medio.

Objetivos específicos:
- Identificar las características clínicas y colposcópicas fundamentales del NIC I en nuestro hospital.
- Evaluar la correspondencia cito-histológica en el NIC I en nuestro medio.
- Describir las formas fundamentales de tratamiento del NIC I.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo del total de mujeres atendidas en consulta de Patología de Cuello, con diagnóstico citológico de NIC I en el Hospital América Arias en el período comprendido entre los años 2000 al 2005, ambos inclusive.
Se estudió un total de 3461 pacientes, todas con diagnóstico citológico de NIC I y atendidas en consulta de Patología de Cuello en nuestro Hospital.

Se utilizó como criterio de inclusión el diagnóstico citológico de NIC I.
Se excluyeron las pacientes con diagnostico ambiguo como los que se reporta NIC I-NIC II, al igual que los casos con diagnóstico dudoso.
Se revisaron las tarjetas de consulta de patología de cuello yl se obtuvo la información necesaria. La información se recogió en una hoja o sábana de datos elaborada con dicho fin y luego se almacenó en una base de datos electrónica la cuela nos permitió filtrar y agrupar la información.
1 Operacionalización de las variables.
- Edad. Se agruparon las pacientes en:
o menores de 25 años
o entre los 25 y los 45 años
o entre los 46 y los 60 años
o mas de 60 años
- Resultado de citología inicial. Se recogió resultado de la primera citología utilizando clasificación de Richart (NIC) y los hallazgos citológicos asociados a los cambios celulares.
- Cuadro colposcópico. Se definieron los hallazgos colposcópicos más comunes y se señaló la presencia o ausencia de los mismos.
- Resultados de Anatomía Patológica de la biopsia por ponche. Se señaló la presencia de NIC I, la asociación o no con VPH y la presencia o no de lesiones como NIC II o III entre otras.
- Resultados de Anatomía Patológica de la biopsia por conización. Se señaló la presencia de NIC I, la asociación o no con VPH y la presencia o no de lesiones como NIC II o III entre otras.
- Tratamiento final de la paciente. Se señaló cuantas pacientes requirieron tratamiento y el tipo de tratamiento empleado.
Los datos se procesaron y presentaron utilizando una hoja de cálculo o tabulador electrónico y el texto se procesó y editó con el procesador de textos.

RESULTADOS
En la tabla 1 se agrupan las pacientes por grupos de edades y por años. Se observa que a un total de 3461 pacientes se les realizó prueba citológica y el resultado fue NIC I en los seis años estudiados. Los casos menores de 25 años solo representan el 2.3 % de las pacientes en este período. En las pacientes entre 25 y 45 años encontramos la mayoría de los casos encontrados, con un 66.4 %, seguido por el grupo entre 46 y 60 con un 26.5 % de los casos. Entre las pacientes de más de 60 años solo encontramos un 4.7 % de los casos.

Se comprobó una fluctuación entre 473 pacientes diagnosticadas en el 2004 y 725 diagnosticadas en el 2001 con un promedio de 577 pacientes por año.

En la tabla dos se describen los hallazgos microscópicos más frecuentemente encontrados, asociados a un NIC I. Estos hallazgos se encontraron en 2631 pacientes del total de 3461 pacientes estudiadas (76.01 %).

El hallazgo más frecuente fue la presencia de leucocitos, encontrada en un 31 % de los casos, en segundo lugar encontramos la Monilia con un 22.7 %, seguida por la Trichomona y la Gardnerella con un 16.7 % y un 12.8 % respectivamente. También encontramos asociación de Trichomona y Gardnerella en un 8 % de las pacientes, Virus del Papiloma Humano en un 6 % y asociación de Papiloma virus y Gardnerella en 3.1 % de las pacientes.

En la tabla tres se describen los hallazgos colposcópicos más frecuentes en pacientes con diagnóstico citológico de NIC I.

En un 27.07 % de las pacientes se encontró colposcopía negativa. El hallazgo más frecuente fue el epitelio blanco, que fue encontrado en un 26.95 % de los casos, seguido por la Zona de Transformación Típica en un 23.72 % de los casos.
En un 8.92 % de los casos se encontró atrofia.

La ectopia y el Virus del Papiloma Humano fue encontrado en porcentaje muy similar, 5.25 % y 5.17 % respectivamente y el mosaico se encontró en un 2.10 % de los casos.

La Zona de Transformación Atípica se encontró solo en un 0.78 % de los casos.

En la tabla 4 observamos que se le realizó biopsia por ponche a 997 pacientes (28.6 %).

En el 63.1 % de los casos se confirmó el diagnóstico de NIC I.

Se diagnosticó cervicitis crónica en un 9.9 % de los casos y en el 7.2 % de los casos la biopsia resultó ser negativa.
En el 5.7 % de los casos, asociado al NIC I se encontró signos de infección por el Virus del Papiloma Humano y en el 5.5 % de los casos el Papiloma virus se encontró asociado a la cervicitis crónica. En un 3.9 % de los casos se diagnosticó solamente signos de infección por el Virus del Papiloma Humano. El NIC II y NIC III fue encontrado en un 1.8 % y un 1.0 % de los casos respectivamente y ambos fueron encontrados en asociación con el Papiloma virus en 0.9 % de los casos.

En la tabla 5 se observa que a 79 pacientes (2.28 %) se les realizó biopsia por conización. En un 73.6 % de los casos se confirmó el NIC I y en 9.4 % además se observó asociación de NIC I y Papiloma virus.

En un 12.8 % de los casos se observa necrosis por coagulación y en el 2.1 % de los casos, el cono resulto ser negativo. Se encontró NIC II y NIC III en 1.1 % y 0.8 % de los casos respectivamente.

En la tabla seis se aprecia que se le impuso alguna forma de tratamiento a 1977 pacientes (57.1 %). Al 47 % de ella solo se le puso tratamiento para la sepsis vaginal, al 31 % tratamiento quirúrgico, el 16 % se trató con estrógenos locales y un 6 % se le realizó electrocoagulación.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Tabla 1. Distribución de pacientes según grupos de edades

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello

En la tabla 1 se observa la distribución de pacientes por grupos de edades. La mayor parte de las pacientes se encuentra en el grupo de edades comprendido entre los 25 y los 45 años, seguido por el grupo de pacientes entre 46 y 60 años. Estos grupos de edades son los que están incluidos en el Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cerviño Uterino actualmente vigente en nuestro país (29).

El menor porcentaje de pacientes se encontró en los grupos de edades extremas, en pacientes de menos de 25 y de más de 60 años. Es bueno señalar que estos grupos erarios no se encuentran incluidos en el Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cerviño Uterino (29).
Amaro, Polo y otros autores señalan que la mayor incidencia de las lesiones premalignas de cuello se presentó en los pacientes de 35-59 años (52.72 %), seguido por los comprendidos entre 25-34 años (45.45 %) (30).

En un estudio realizado en el Policlínico de Puentes Grandes se aprecia que 37 de las 70 pacientes incluidas en su estudio, presentaron neoplasia intraepitelial cervical ligera (NIC I) (52,86 %) y que la mayor parte de ellas tenían entre 25 y 39 años para un (67,57 %) (4).
Podemos observar que los resultados de nuestro trabajo coinciden con algunos trabajos revisados, pero además, observamos que la mayor incidencia de la entidad se encuentra en mujeres que están incluidas en el Programa.

Tabla 2. Hallazgos más frecuentemente encontrados junto al NIC I al interpretar la Citología

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello

En la tabla 2 observamos los hallazgos más frecuentemente encontrados al observar un frotis cervical, además de las células epiteliales.
Se han enunciado varias causas que pueden alterar los resultados de la prueba citológica. Entre las más comunes tenemos las neoplásicas, las inflamatorias y el hipoestrinismo (31).

El hallazgo más frecuente fue la presencia de leucocitos. Al observar un frotis de citología, una de las características que debemos tener en cuenta es el fondo. La presencia de leucocitos nos sugiere la posibilidad de sepsis vaginal, aun cuando no puede precisarse el germen específico que la causa. En ocasiones, la abundancia de leucocitos no nos permite observar las características celulares y la prueba resulta no útil para diagnóstico.

En segundo lugar se encontró la Monilia. La Candidiasis vulvovaginal ocupa entre el primer y segundo lugar en las causas más frecuentes de infección genital en el mundo (32).

El tercer lugar lo ocupa la Trichomona vaginal. La Trichomoniasis en una enfermedad de transmisión sexual producida por un protozoario ovalado flagelado (32). Se plantea que aproximadamente 180 000 000 de personas se infectan anualmente por esta parasitosis, la cual está estrechamente asociada a otras ITS que tiene altas tasas de prevalencia al nivel mundial, que causan gran impacto en la comunidad, graves consecuencias económicas, sanitarias y sociales, fundamentalmente en la población juvenil menor de 30 años; muy en especial en los adolescentes donde, además, se suman difíciles problemas de prevención, dadas las dificultades que implican las modificaciones de pautas de comportamiento (22).

En un trabajo realizado en el Policlínico de Puentes Grandes se observa que la proporción de mujeres que presentaron 1 o más enfermedades de transmisión sexual en el momento de su prueba citológica fue menor en el grupo cuyas citologías fueron encontradas negativas (poco más del 20 %) que en el grupo que presentó algún resultado patológico en la citología, algo más del 60 % (4).
El cuarto lugar lo ocupa la Gardnerella , germen involucrado en la génesis de la vaginosis bacteriana (32). Después de la Gardnerella, se encontró la combinación de esta con la trichomona.

En sexto lugar se encuentra el Virus del Papiloma Humano. Debemos aclarar que en este caso nos referimos solamente a las alteraciones estructurales de las células que sugieren la infección por el virus, no a la incidencia de la infección.

Actualmente se cree que ciertos tipos de HPV son el factor etiológico central en la aparición del cáncer del cuello del útero y de sus lesiones precursoras. Este conocimiento, aún incompleto, ha llevado a algunos sectores del mundo médico a lo que hemos dado en llamar la "psicosis del HPV". No restamos importancia, en modo alguno a la infección por HPV, en su relación con el CECU (32).

Los VPH comprenden un grupo de virus no envueltos, de ADN pequeño, con simetría icosaédrica, que inducen verrugas o papilomas en una gran variedad de vertebrados superiores, incluyendo al hombre. Cada tipo es asociado preferentemente con una lesión clínica especifica y con un sitio anatómico preferencial por cada epitelio escamoso, mucosa o cutáneo. Entre los más comunes que representan al grupo de bajo riesgo se incluyen los tipos 6 y 11 que usualmente causan verrugas benignas y que ocasionalmente, se asocian con lesiones no invasoras; mientras que los tipos VPH-16 y VPH-18, se corresponden con los de "alto riesgo" por su gran potencial carcinogénico (19).

Los Doctores Milián, Fernández y Colaboradores encontraron que un resultado altamente significativo fue la producción de papiloma virus humano (HPV), como germen único, que se presentó en un grupo de citologías anormales (17 casos de los 70 incluidos en ese grupo tuvieron HPV, mientras que ninguno de los incluidos en el grupo de citologías negativas lo presentó) (4).

Los Doctores Martínez Chang y Sarduy plantean que las pacientes del estudio no están incluidas en el Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino sino que se trata de un grupo de adolescentes con riesgo a desencadenar una patología de cuello, sus motivos de consulta son diversos, la causa más frecuente es la presencia de condilomas en los genitales externos y en segundo lugar la leucorrea, causa que la induce a acudir a la consulta, constatándose al examen físico algún tipo de anormalidad que obligue a continuar con otros estudios que más adelante se debatirán. Otras causas menos frecuentes por las que acuden a la consulta es para colocar DIU, pareja sexual con HPV, sangramiento poscoital y herpes simple genital (34).

Tabla 3. Hallazgos colposcópicos más frecuentes en pacientes con citología NIC I

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello

En la tabla tres enumeramos los hallazgos colposcópicos más frecuentemente asociados al NIC I en nuestro medio.
Según De Palo, la colposcopía de la NIC no tiene un aspecto uniforme ni típico. No imagen patognomónica. Se pueden encontrar lesiones como punteado, mosaico, orificios glandulares y epitelio acetoblanco (35).

Los signos sugestivos de lesión de bajo grado podrían ser: epitelio blanco superficial, delgado, coloración blanco intermedia, brillante, de escasa intensidad visual, con o sin imagen regular de vasos finos, orificios glandulares no engrosados, mosaico regular y punteado regular. Otros signos sugestivos de lesión de bajo grado son: vasos típicos con distancia intercapilar simétrica, no aumentada, ausencia de erosión, superficie lisa, no diferencias de nivel, bordes definidos, regulares, netos, en la periferia de lesiones de alto grado, zona yodo negativa parcial, tonalidades de diferente gradación (36-37).

Vemos que más de una cuarta parte de los casos presentaron colposcopía negativa. En caso de NIC I, por ser una lesión de bajo grado, las lesiones colposcópicas podrían no ser evidentes desde el punto de vista colposcópico. También se observa la alta frecuencia de sepsis vaginal asociada al NIC I. Cuando existe sepsis vaginal, el cuadro inflamatorio es el que prevalece y esto puede enmascarar lesiones colposcópicas.
También una cuarta parte de los casos presentó epitelio blanco. El epitelio acetoblanco es muy sugerente de lesión de bajo grado, especialmente cuando es fino, como mencionábamos anteriormente.

Otro hallazgo frecuente fue la zona de transformación típica, que se aprecia en casi una cuarta parte de los casos. Por transformación normal se entiende la sustitución del epitelio mucíparo por epitelio pavimentos nativo. Por lo general este fenómeno se verifica en la superficie de un ectropión o de una ectopia, pero después de la menopausia no es rara su observación aun en el canal cervical; en cambio, es muy rara en el interior de las glándulas mucíparas cervicales. En consecuencia, se define zona de transformación normal (NTZ) o típica, al área en que se ha producido dicho fenómeno, o se halla en curso de evolución (35).

En casi una décima parte de los casos se observan signos de atrofia. Con el pasar de los años, los niveles de hormonas sexuales van disminuyendo, los estrógenos son los encargados de estimular el tropismo del epitelio cervicovaginal entre otras funciones. Ya en la peri menopausia, se pueden observar signos de atrofia en el tracto genital inferior por poca estimulación estrogénica.

En los últimos años se observa un incremento d las lesiones del cuello uterino en mujeres de edad climatérica en las que se reporta el 17,5 %. En la mujer en esa edad se ponen de manifiesto cambios biológicos e inmunológicos que pudieran favorecer en gran medida a las infecciones del tracto urogenital 3 como el papiloma virus humano (PVH) que ha cobrado una elevada incidencia para el 65 % del total de las afecciones del cuello uterino (38).

También se observan, aunque no con tanta frecuencia, la ectopia y signos de infección por virus del papiloma humano.
Por ectopia y ectropión se entiende la presencia de un revestimiento cilíndrico mucíparo en el ectocervix. Para mayor precisión, se defino al ectropión por la presencia exocervical de mucosa endocervical in toto (esto es, que comprende epitelio de superficie, glándulas y estroma) mientras que la ectopia es más propiamente la presencia de epitelio de superpie solo, que se dispone por lo común formando pequeñas papilas arquitectónicamente muy semejantes a las vellosidades intestinales (35-37).
La infección por HPV del tracto genital inferior se divide en: clínica, subclínica y latente (35).

· Clínica. Es la forma que se evidencia clínicamente, es decir, mediante la observación a simple vista.
· Subclínica. Es la forma que sólo se evidencia con el uso del colposcopio (o de una lente de aumento) después de la aplicación, prolongada, de ácido acético al 5%. La infección subclínica difiere de la infección clínica únicamente a nivel macroscópico.
· Latente. Es la forma que sólo se evidencia mediante técnicas de hibridación del DNA en individuos con tejidos clínicamente e histológicamente normales. Por lo tanto, la denominación se refiere a los casos en los cuales, en ausencia de evidencia clínica, colposcópica, citológica e histológica de lesión, pueden individualizarse, por lo general en material citológico, secuencias de HPV﷓DNA mediante técnicas de hibridación molecular.

Fueron escasos los casos que presentaron mosaico y Zona de transformación Atípica.
El mosaico es sugerente de lesión de bajo grado cuando es fino, regular y sin aumento de la distancia intercapilar.
La zona de transformación anormal (ATZ) o atípica, la describiremos siguiendo la clasificación colposcópica italiana. Ésta subdivide a la Zona de Transformación anormal en tres grupos que corresponden a la siguiente graduación (36):
Grado 0: área yodo clara muda al ácido acético
Grado 1: epitelio blanco delgado, mosaico regular, punteado regular
Grado 2: epitelio blanco engrosado, mosaico irregular, punteado irregular, orificios engrosados, vasos atípicos.

Tabla 4. Resultado de biopsia por ponches en pacientes con diagnóstico de NIC I

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello

En la tabla cuatro se presentan los hallazgos Histológicos de las biopsias por ponche realizadas a pacientes con NIC I.
En más de las tres cuartas partes de las pacientes se confirmó el diagnóstico de NIC I en la biopsia por ponche. En algunos casos se confirmó el diagnóstico de NIC I además de su asociación al virus del papiloma humano.

Otros diagnósticos frecuentes fueron cervicitis crónica y cervicitis crónica asociado al virus del papiloma humano. Casi la décima parte de los conos resultaron negativos y hubo otros diagnósticos aunque con mucha menor frecuencia como fueron: NIC II, NIC III y signos de infección por el virus del papiloma humano.

La biopsia se practica siempre que se trate de confirmar los resultados de los distintos métodos de descubrimiento precoz del cáncer cervicouterino, nos da el verdadero diagnóstico de certeza acerca de la naturaleza de una lesión cervical (31).

Es de hacer notar que las expectativas diagnósticas son tanto más elevadas cuanto más se pueda observar la muestra obtenida. La biopsia guiada con colposcopía permite biopsar zonas francamente neoplásicas o sospechosas colposcópicamente, respetando zonas no sospechosas durante el método. Para este tipo de biopsia se utilizan pinzas o pistolas, que permiten la extracción de piezas pequeñas y finas bajo observación y guía colposcópica. Sin embargo, la biopsia guiada con colposcopía presenta algunas limitaciones que derivan del hecho de que el NIC puede estar localizado también, o solamente, aunque esto es raro, en el canal cervical y, por lo tanto, no puede ser explorado colposcópicamente. En el caso de discordancia entre el examen citológico y el examen colposcópico, es necesario proceder siempre al raspado del canal cervical o, cuando se dispone de instrumental, a la extracción de la muestra de ese sitio mediante microcolpohisteroscopia (35).

Para valorar si una muestra de tejido cervical presenta NIC y su grado de alteración, debe realizarse un estudio en función de las características histológicas de diferenciación, maduración y estratificación de las células y de las anomalías de los núcleos. Para su clasificación se observa la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. Para realizar el diagnóstico se evalúan anomalías nucleares como la dilatación, la mayor relación núcleo/citoplasma, la hipercromasia, el polimorfismo y la variación del tamaño nuclear (39).

Producto de las alteraciones nucleares y citoplasmáticas que producen las lesiones como el HPV y la trichomoniasis muchas veces la podemos confundir con lesiones pre-neoplásicas (18).

Tabla 5. Resultado de la biopsia por cono realizada a pacientes con NIC I

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello
En la tabla cinco se describen los resultados de Anatomía Patológica de las biopsias por cono realizadas a las pacientes con diagnóstico de NIC I.
En casi las tres cuartas parte de los caso de confirmó el diagnóstico de NIC I, lo que representa una buena correspondencia diagnóstica.
La décima parte de los casos presentó NIC I asociado a HPV. También se observa un número considerable de pacientes con necrosis por coagulación, en los que no se pudo establecer un diagnóstico Anatomopatológico.

Muy pocas pacientes presentaron diagnóstico negativo y el porcentaje de NIC II y NIC III fue insignificante.

El cono cervical es la extirpación del circulo escamocolumnar, se practica con bisturí frío, radiocirugía o láser. Antes de realizar conización del cuello uterino, se debe realizar un examen colposcópico y ginecológico exhaustivo y tacto rectal, es quien da la extensión de la lesión.

Se indicará cono diagnóstico en casos con: citología con atipia del epitelio columnar, citología persistentemente anormal con Colposcopía normal o insatisfactoria, lesión colposcópica que penetra en canal, estudio de canal endocervical anormal, cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal, cuando no exista correlación entre la citología, la colposcopía y la histología, cuando se tenga un diagnóstico histopatológico de micro infiltración con el objetivo de descartar una lesión infiltrante, en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopía y de acuerdo con la edad, paridad, del legrado del endocérvix (31).

Tabla 6. Tratamiento empleado en pacientes con diagnóstico de NIC I

Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello


Fuente: tarjetas de citología, consulta Patología de Cuello

En la tabla seis se describen los diferentes tipos empleados en los casos con diagnóstico citológico de NIC I.
Casi la mitad de los casos recibieron tratamiento para la sepsis vaginal.

Casi una tercera parte de los casos recibió tratamiento quirúrgico. Un número considerable de pacientes fue tratada con estrógenos locales y a menos de la décima parte de los casos se le realizó electrocoagulación.

En la última década, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios. Esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la Colposcopía; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC; y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo, como la criocirugía y el procedimiento de escisión electroquirúrgica con electrodos cerrados. El tratamiento ideal de la NIC, sería aquel método que sea de muy fácil ejecución, nula mortalidad, muy baja morbilidad, preservación de la capacidad reproductiva, no mutilante, de bajo costo y excelentes resultados a largo plazo (33).

Finalmente se puede concluir que la introducción de la electrocirugía como tratamiento quirúrgico representó un considerable ahorro a la economía del hospital y del país, asimismo el uso de asas obtenidas por innovación y racionalización significó también un importante ahorro en moneda convertible (27).

En la neoplasia intraepitelial cervical la realización de tratamientos destructivos locales (criocirugía, electro cauterización, etcétera) han tenido el inconveniente de no permitir el estudio histológico de la lesión y el riesgo de infravalorarla al no descartar, con biopsias dirigidas por Colposcopía, la posibilidad de micro invasión (40).

CONCLUSIONES
- El mayor número de pacientes con diagnóstico de NIC se encuentra en el grupo de edad entre 25 y 45 años.
- El germen más frecuentemente encontrado como causa de sepsis vaginal fuel la Monilia.
- El NIC I no presenta un cuadro colposcópico patognomónico y un gran porcentaje de los casos presentó colposcopía negativa.
- En la mayoría de los casos se pudo comprobar el diagnóstico de NIC I por Anatomía Patológica tanto en las biopsias por ponche como en las biopsias por cono.
- La modalidad más frecuente de tratar el NIC I fue tratando la sepsis vaginal.

RECOMENDACIONES
- Insistir el los programas de educación para la salud relacionados con la detección precoz del cáncer de cuello y las ITS.
- Entrenamiento de personal y perfeccionamiento del personal ya existente para la realización de pruebas citológicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA
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AUTORES
Dr. Ramón Pérez Espinosa Especialista de II grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias
Dr. Nicolás Serrano Varela Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias
Dra. Maria Elena Figueroa Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias
Dr. Juan Manuel Ariosa Roche Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia
Dra. Esther Estable Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia y Master en Ciencias