INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas que despierta gran interés entre los especialistas que tienen que ver con la salud es la Bioética, la que ha demostrado ser capaz de adentrarse en forma general y profunda en aspectos relativos a la conducta de los seres humanos ante la naturaleza y la vida en general.

En el terreno de la salud pública se expresó por el acelerado ritmo de los avances científicos, así como por la comercialización de la medicina, el peligro creciente de la deshumanización, la injusticia social y el acceso desigual a los servicios de salud. Esta disciplina ha despertado gran interés en la necesidad de respetar la vida en todas sus manifestaciones, y estimular la pureza y el desinterés al ejercer las acciones de salud.(1)

En el caso de Cuba, esta regulado constitucionalmente como un principio constitucional el Derecho a la Salud, y fundamentalmente de forma especial lo encontramos en el Decreto Ley No. 54, Disposiciones Sanitarias Básicas y en la vigente Ley No. 41, Ley de la Salud Pública y su correspondiente reglamento orgánico.

Palabras Claves: La relación medico-paciente; Bioética; Atención primaria de salud; Programas nacionales de salud.

DESARROLLO
Lo que verdaderamente identifica al hombre y al propio tiempo lo diferencia del resto de los seres biológicos es precisamente su condición de ser social, es decir, la capacidad de relacionarse con otros hombres en el propio proceso de creación de bienes materiales y espirituales. Este tipo de relación enfrenta al hombre a relaciones diversas que le crea la necesidad de adoptar las conductas que se consideran las más apropiadas o más dignas de ser cumplidas, según el consenso general del colectivo social al que pertenece (Menéndez R. La nueva dimensión de la relación médico-paciente en nuestros días. En: Acosta Sariego JR ed. Bioética desde una perspectiva cubana. 1ra. ed. Centro Félix Varela: 1997;105-23).
Desde que el hombre primitivo sintió por primera vez los sufrimientos de una enfermedad, recurrió a un semejante en busca de ayuda, este entonces trata de ofrecérsela según sus posibilidades. Con el tiempo surgiría alguien que, por vocación, características personales o designación del colectivo, se especializó en materia de salud y comenzó a aumentar su arsenal terapéutico.

Durante sus interacciones con los otros seres humanos el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de carácter superficiales y otras de carácter más complejo, donde al menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentir hasta cierto punto como él o ella, y disponerse a ayudarlo en cualquier dificultad.

La relación médico-paciente es un fenómeno bastante complicado, y se basa en una multitud de diversos componentes de carácter económico, profesional, jurídico, psicológico, moral, ético y estético.(2)

La génesis de la capacidad para una actitud ética personal y profesional data desde los albores de la humanidad, y presupone responsabilidades que elegimos adoptar en relación con otros, y de este modo se establece una situación paralela entre el analista y el paciente, y aunque ellos no son parejas iguales están en una situación de mutualidad, subjetividad compartida e influencia recíproca.(3)

La medicina ha sido enfocada desde un especial tipo de relación humana: en la naturaleza del encuentro entre el médico y el paciente.4 Han sido reveladas diferentes conceptualizaciones de empatía, y dentro de ellas, la empatía como trato humano y la profesional son las que más se ponen de manifiesto en la relación médico-paciente.(5) A través de los años los médicos han tratado de descubrir mayor éxito y respuesta empática en los pacientes llamados "difíciles", como medio de comprender el misterio y la complejidad de las relaciones humanas.(6)

DEFINICIÓN DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE:
Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. Se trata de una relación donde se presta un servicio de alta significación, por ser la salud uno de las más preciadas aspiraciones del ser humano, y a diferencia de las relaciones interpersonales condicionales, la situación profesional más frecuente es la entrega total, sin aspirar a reciprocidad alguna en los aspectos señalados.

Se puede afirmar que Sigmund Freud fue el primero en analizar directamente la relación psicológica entre el médico y el paciente. Llamó resistencia a la falta de comunicación entre ellos.(1)

La relación médico-paciente, piedra angular de la gestión médica asistencial, pasó así por diferentes etapas históricas que podemos denominar: de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, tecnicista e integral. En esta última el hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como ente biopsicosocial, por la interacción dialéctica sujeto-medio. La práctica médica, desde sus orígenes ha estado estrechamente vinculada a la comunicación interpersonal y al desarrollo de las habilidades clínicas. Dado su carácter de relación social la relación médico-paciente lleva la impronta del contexto social donde se desarrolla.(1)

Las relaciones médico-paciente son una parte integral principal de la ética médica en general y de la deontología en particular. Ello explica el carácter específico del oficio del médico, al que el enfermo le confía voluntariamente, con esperanza, su salud y su vida; le confía todo, incluso lo más íntimo. Esta confianza sin límites del enfermo al médico le exige a este último tener altas cualidades morales. El paciente no es solo un objeto de influencia profesional, sino también, y en primer lugar, un sujeto racional, es una personalidad. Él no es indiferente a los problemas de su propio bienestar físico y psíquico, y quiere comprender la esencia de los procesos fisiológicos y patológicos que transcurren en su organismo.(1)

A la luz de las relaciones entre el médico y el paciente, el médico debe no solo perfeccionar constantemente su calificación, maestría, habilidades y el arte médico, sino también respetar al paciente y su derecho a la confidencialidad.8 El valor de la actividad del médico consiste no solo en su honradez, sino en su disposición a entregarse completamente al servicio de los hombres, a la sociedad en el sentido de responsabilidad del ciudadano. Solo poseyendo estas cualidades el médico puede a plenitud velar por la salud del enfermo, puede consolarlo, y usar métodos acertados de tratamiento.(1)
Muy a menudo el hombre acude al médico no solo para recibir la asistencia médica, sino simplemente para hablar de él, de su vida, confesarle qué le duele, o pedirle consejos.

Por muchos conocimientos profesionales que tenga el médico, no podrá establecer los contactos necesarios con el paciente y sus familiares, no gozará de su respeto y admiración si no sabe nada de las particularidades de su trabajo y su vida, si no tiene erudición en otras ramas del conocimiento. Se dice que el médico debe tener las cualidades del científico, el pintor, el filósofo y el artesano, de mucha práctica. Así podrá encontrar la forma adecuada para comprender la vida y la personalidad del hombre.(1)

El paciente siente habitualmente el temor de morir, la angustia ante lo desconocido, la tristeza y la hostilidad frente al infortunio, y en caso de una enfermedad real, una permanente demanda de afecto. Por otro lado, el médico debe romper este valladar, que de no hacerlo, pudiera alejarlo para siempre del paciente. Debemos tratar de oír al paciente. Es un antiguo precepto que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud.
El médico, por tanto, debe ser consciente de que su relación profesional interpersonal debe estar caracterizada por:
1. El respeto que inspira su investidura técnica es una profesión de alto prestigio social.
2. La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado con su alta responsabilidad.
3. Su condición de piedra angular en prestación de un servicio de gran significación humana, como es promover o restablecer la salud.
4. Demandar una constante disposición a la relación de ayuda, sin aspiración de reciprocidad.
5. Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de altas potencialidades iatrogénicas.

En nuestro país, ordenado y sustentado fundamentalmente sobre la base de la propiedad social sobre los medios de producción, se determina una moral y se crea una ética en forma general de acuerdo con este contexto. El paciente siempre respeta al médico en primera instancia, debido a la condición de dependencia temporal en que se encuentra, mas el respeto del médico hacia él deberá ser más amplio y polifacético, debido a la propia naturaleza de su encargo social. El médico como dirigente principal del equipo de salud, deberá exigir respeto para el paciente a todos los participantes en su atención, y se guiará por el principio martiano "el culto a la dignidad plena del hombre".(2)

El Médico de Familia representa la esperada síntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestión profesional en materia de salud. Principal eslabón en la atención primaria a la familia cubana.

El profesional de salud de hoy no puede dejar de reconocer que el proceso salud-enfermedad se produce en una cultura determinada. El respeto al ser social es el fundamento de las relaciones humanas, y constituye un deber moral de cada hombre, que en el caso de los profesionales de la salud en la Cuba socialista, adquiere una connotación mayor porque la propia sociedad le ha asignado un gran encargo: la protección de la salud de las grandes masas. El gran protagonismo de los profesionales de la salud, especialmente los Médicos y Enfermeras de Familia, está dado por 2 cuestiones fundamentales: el sistema nacional de salud confía en ellos, pues son guardianes de la salud de la población; y a su vez, esta población tiene grandes expectativas en sus médicos y enfermeras porque la salud se les ha reconocido como un derecho, y por lo tanto, los profesionales y trabajadores del sector son los encargados de posibilitarle la materialización de ese derecho reconocido.(3)

Protagonismo es, en este caso, asumir la responsabilidad moral del eje fundamental en defensa de la calidad de la atención que brinda, de velar por las condiciones higiénico-sanitarias en las viviendas y el barrio, garantizar los recursos necesarios ofrecidos por el sistema nacional de salud en todo momento, velar por las condiciones de vida y trabajo de la población, así como educar para la salud a todos los profesionales del sector.(3)

BASE JURÍDICA DEL SISTEMA DE SALUD EN CUBA:
El Sistema Nacional de la Salud en Cuba está sustentado como pilar fundamental en la Constitución Cubana, aprobada en 1976. Donde en el artículo constitucional no 50, se expresa: …” Todos tienen derecho a que se les atienda y proteja la salud. El Estado garantiza este derecho “…

Hay que hacer una cita obligada al Decreto Ley No. 54, de 1983, antecesor de lo que pueda ser en algún momento el Código Sanitario de la República de Cuba. El que señala en sus fundamentos que como resultado de la copiosa y dispersa legislación existente sobre higiene y prevención de enfermedades trasmisibles, recogidas a través de ordenanzas sanitarias, decretos, reglamentos, resoluciones, circulares y acuerdos, resultaba necesario ordenar toda estas normas en un solo cuerpo legal.

La Ley de la Salud Pública en Cuba, Ley no. 41 de 1983, establece en sus fundamentos que la protección de la salud es una tarea fundamental priorizada del estado Cubano, en beneficio del pueblo, a través de los servicios de salud. Para esto cuenta con toda una red de hospitales de primer nivel en materia de atención médica, institutos especializados, clínicas especializadas, policlínicas y Consultorios del Medico de la Familia; todo esto en plena correspondencia con la división política administrativa del país.

El reglamento de esta norma legal, lo encontramos en el Decreto no. 139, dictado en 1988. Donde encontramos en su articulo 89, y cito: De los procederes médicos sobre el paciente,” los procederes médicos con la paciente podrán ser de promoción, prevención, diagnostico, terapéuticos y de rehabilitación, y se ejecutaran de conformidad con lo que se establece en los artículos 18 y 19 de la Ley, y en correspondencia con los principios de la ética medica. En el MINSAP, estos procederes están establecidos en las Resoluciones Ministeriales, a través de los Programas de Salud Pública vigentes.

En el mundo de hoy el Derecho de la Salud, ya se considera una de las ramas de las Ciencias Jurídicas, en nuestro país consideramos que aún le falta sistematicidad, las acciones medicas, los procederes van delante, y la normativa administrativa de derecho detrás, esperamos y consideramos que con el alto grado de desarrollo científico que ha obtenido y obtiene nuestro país a nivel internacional en materia médica, marchen juntas y tengamos un Derecho de la Salud prólijo en normativas técnicas jurídicas de excelencia.

Por esto consideramos que el médico además de tener conocimiento en el saber médico, además debe conocer las disposiciones jurídicas en materia del Derecho de la Salud en la relación médico paciente, que bien puede ser desarrollado en materias como la deontología médica o el derecho médico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Textos y artículos consultados:
1. La relación medico paciente. Colectivo de autores, Revista Derecho Médico de Cuba: Amely Pérez Cicili,1 Elena Cristina Vidaillet Calvo,2 Jorge Carnot Pereira3 y Orgel J. Duane Machado4
2. Chiu Navarro V, Colas Acosta M, Alonso Pardo ME, Cossio Figueroa N. Algunas reflexiones de la bioética en las ciencias médicas. Rev Cubana Educ Med Sup 1999;13 (1):15-8.
3. Santos Sánchez L, Amado Cano MC, Cruz Álvarez N, Barriuso Andino A, Fernández Alan O, Toledo Curbelo G et al. Ética y moral. Teoría y práctica. En: Introducción a la medicina general integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001.p.68.
4. Boshniakov D. Relaciones entre el médico y el paciente de las condiciones del crecimiento del nivel cultural general e higiénica de la población. En: Ética y deontología. URSS:Uneshalargizdat; 1988.109-22.
5. Álvarez Sintes R, Díaz Alonso G, Salas Mainegra I, Lemus Lago ER, Batista Molinero R, Álvarez Villanueva R et. Al. Ética y práctica de los profesionales de la salud en la atención primaria. En: Temas de medicina general integral. La Habana. Editorial de Ciencias Médicas; 2001.
6. Garcini, Héctor. Derecho Administrativo. UH. 1976.
7. Colectivo de autores. Temas de Derecho Administrativo Cubano. UH. 2002.
8. Colectivo de autores. Estudios de Derecho Administrativo. UH. 2002.

Normas jurídicas consultadas:
· Constitución de la República de Cuba. 1976.
· Ley no. 41 de 1983, Ley de la Salud Pública.
· Decreto Ley No. 54 de 1982, Disposiciones Sanitarias Básicas.
· Decreto No. 139 de 1987, Reglamento de la Ley de la Salud Pública.
· Proyecto modificativo a la Ley de la Salud. Versión X.
· Material Diplomado Derecho de la Salud. Ministerio de Salud Pública de Cuba. 1997.

AUTOR
MsC. Alcides Francisco Antúnez Sánchez.
Profesor adjunto Universidad de Granma. Sede Universitaria Bayamo. Carrera de Derecho.
Profesor Adjunto Universidad Médica Granma.