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El paciente politraumatizado “Testigo de Jehová”, reflexión ética en torno al empleo de hemoderivados

Resumen: Basado en el relato de una experiencia personal, el autor realiza una reflexión sobre los problemas médicos y éticos que entraña la atención de pacientes pertenecientes a la secta Testigos de Jehová.
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Autor: Jorge Martínez Cabrera

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Referencias Bibliográficas

RESUMEN
Basado en el relato de una experiencia personal, el autor realiza una reflexión sobre los problemas médicos y éticos que entraña la atención de pacientes pertenecientes a la secta Testigos de Jehová. Se reseña brevemente la posición de los miembros de esta secta frente a la sangre a partir de los argumentos bíblicos que ellos esgrimen.

Se comenta las flexibilizaciones de esta posición en los últimos años en cuanto al empleo de hemoderivados. Se exponen algunas de las alternativas para restringir el empleo de sangre en las intervenciones quirúrgicas, enfatizándose lo difícil que resulta hacerlo en el caso de asistencia de urgencia a politraumatizados. Se reflexiona acerca de los principios de la ética médica y su aplicación en estos casos. Se concluye que la actuación del facultativo fue errónea desde el punto de vista ético en la atención de la paciente del relato.

Palabras claves: transfusión, consentimiento informado, testigo de Jehova

INTRODUCCIÓN
Un caluroso día de agosto del 2007, mientras me encontraba de guardia en el servicio de politrauma del Hospital “Carlos J. Finlay” sucedió un hecho que marcaría mi vida profesional en lo adelante. La tranquilidad de la tarde fue rota por el ulular de un automóvil de la policía, del cual los agentes extrajeron a dos jóvenes sangrando copiosamente, uno de ellos ya inconsciente. Se trataba de una muchacha de unos 20 años que minutos antes viajaba en la parrilla de una bicicleta cuando fue impactada por un camión a exceso de velocidad.

Un rápido examen médico me permitió determinar que la joven estaba en estado crítico pues el ritmo respiratorio era irregular, el pulso rápido y débil y la tensión arterial no sobrepasaban los 40mm Hg, se encontraba inconsciente y tenia ablación del muslo izquierdo, fractura de tibia y traumatismo craneoencefálico. De inmediato se procedió a administrar ventilación asistida, canalizar vena profunda y proporcionar soluciones electrolíticas. Mientras otros colegas trataban de yugular la hemorragia externa comprobé, mediante punción abdominal que existía hemorragia intraperioneal.

Ocupado en atender a la paciente no me percaté inicialmente que el otro lesionado me llamaba con insistencia; no le presté atención, pues una rápida ojeada inicial me había facilitado dilucidar que por el momento su vida no corría peligro. Sin embargo, él no reclamaba mis cuidados médicos, me llamaba para decirme que su compañera pertenecía a la Secta Testigos de Jehová, la cual no permitía que se utilizara sangre o cualquiera de sus derivados en su tratamiento.

Le expliqué, que en el caso de la muchacha, era imprescindible el uso de la sangre pues de ello dependía su vida y al no estar en capacidad de decidir se procedería sin perdida de tiempo a su administración. Me replicó con el argumento de que su compañera tenía entre sus pertenencias una carta firmada por ella y dos testigos en la que se rezaban más o menos estos términos: “Soy Testigo de Jehová y no quiero sangre o cualquiera de sus derivados aunque en ello me vaya la vida... ”

Reconozco que aquello me paralizó pues no esperaba la carta. Confieso que, en otras ocasiones había procedido a administrar la sangre con el cuidado de que el paciente o los familiares no lo advirtieran, pero en esta ocasión había un testigo y estaba la carta.

No puedo precisar hasta qué punto influyó la demora en administrar la sangre sobre la evolución de la paciente quien falleció durante el acto quirúrgico. Aquel episodio dejó una profunda huella en mí, pues por una parte no había actuado de acuerdo con la práctica médica aceptada, al no transfundir con premura a la paciente y para colmo tampoco había respetado su voluntad expresa.

Motivado por lo anterior expongo a manera de reflexión los problemas éticos que enfrentan los médicos cuando atienden a pacientes politraumatizados pertenecientes a la Secta Testigos de Jehová.

DESARROLLO
La Secta Testigos de Jehová y su posición frente a la sangre

El movimiento de Testigo de Jehová tiene más de 120 años. Fue fundado en Estados Unidos. Se calcula que tiene cerca de 6 millones de seguidores en 230 países1. Consideran que la Biblia es la palabra divina de Dios y por lo tanto la guía para su vida; uno de estos principios es que la sangre una vez ha sido removida del cuerpo debe desecharse y no debe ser reinfundida, en 1945 promulgaron la negativa de no recibir sangre transfundida o sus productos 2.

La interpretación que se da en la Biblia para no recibir transfusiones de sangre se basa en ciertas partes del antiguo y nuevo testamento. Levítico 17:10,11 “Cualquier hombre de la casa de Israel o de los extranjeros que moran entre ellos, que comiere cualquier clase de sangre, Yo me volveré contra el que come la sangre y le exterminaré de entre su pueblo, porque la vida de la carne está en la sangre”. Levítico 17:13,14 “No comeréis la sangre de ninguna carne, porque la vida de toda carne es su sangre, cualquiera que la comiere será exterminado”. Deuteronomio 12:23-25 “La sangre es la vida; así que no deben comer la vida junto con la carne. Lo que deben hacer derramarla en la tierra como agua. No la coman, y les irá bien a ustedes y a sus hijos por hacer lo recto”. Otros pasajes similares aparecen en Génesis 9:3-5; Hechos de los apóstoles 15:19-20 3.

La interpretación de ellos basa sus principios que la vida de un individuo se representa por la sangre. Aunque lo declarado en estos versículos no se expresa en términos médicos, los testigos considera que estos textos bíblicos excluyen la transfusión de sangre o sus derivados pues arguyen que la ley bíblica es aplicable tanto a tomar sangre por las venas como por la boca. La transfusión de sangre, está a su modo de ver, profundamente sostenida en el valor y es una señal de respeto para la vida. Por consiguiente, la mayoría de los testigos de Jehová no aceptan una transfusión de sangre total, ni de sus derivados. Esto incluye el plasma fresco congelado, concentrados de hematíes, leucocitos o plaquetas.

Sin embargo en el año 2000 la revista oficial Watchtower (Atalaya) dijo que debido a la ambigüedad en la Biblia, cada individuo está en libertad de decidir sobre las terapias que emplean los compuestos biológicos derivados de componentes de la sangre, como gamma globulina y factores coagulantes para contrarrestar la hemofilia 4.

A pesar de esta flexibilización, en nuestro país la mayoría de los feligreses de la secta continúan con una actitud ortodoxa sobre el empleo de sangre y sus derivados.

En nuestra sociedad la sola mención de esta secta genera rechazo entre los ateos e incluso entre otras denominaciones religiosas. La comunidad médica no es ajena a este rechazo, no sólo por la conducta social de sus practicantes sino, por las limitaciones que enfrenta el personal de la salud a la hora de emplear los hemoderivados como recursos terapéuticos.
Alternativas a la hemoterapia en pacientes de la secta Testigos de Jehová.

En consonancia con los principios éticos que rigen la moral y la ética médica, el tratamiento quirúrgico electivo de los pacientes de la Secta Testigos de Jehová se realiza siguiendo el principio de consentimiento informado, lo cual excluye el uso de sangre y sus derivados.

La realización de intervenciones quirúrgicas a Testigos de Jehová ha redundado en una mejora en el empleo de sangre en pacientes no pertenecientes a estas sectas. Intervenciones quirúrgicas en las que rutinariamente se utilizaban hemoderivados (trasplantes, cirugía cardiovascular y ginecológica), se realizan hoy empleando alternativas que excluyen la sangre. La extrapolación de estos resultados al resto de los pacientes ha constituido, sin lugar a dudas, un beneficio que ha evitado múltiples complicaciones y salvado no pocas vidas5-8.

Varias técnicas están disponibles para reducir las pérdidas de sangre intraoperatorias.
Estos pueden incluir la anestesia hipotensiva, la adecuada hemostasia, el uso de vasoconstrictores y la hemodilución. Además, se han usado varias drogas en un esfuerzo para reducir el sangrado, como son los antifibrinolíticos que aumentan la coagulidad. Entre ellos se han empleado el ácido epsilón aminocaproíco (EACA), el ácido tranexámico y la aprotinina9-10.

El empleo de soluciones de hierro por vía parenteral antes y después de intervenciones quirúrgicas, la síntesis de la eritropoyetina, la aplicación de sangre artificial (hemoglobina libre de estroma celular), el uso de cada vez mejores expansores del plasma y de la oxigenación hiperbárica han ayudado a brindar una optima atención médica a estos pacientes. Técnicas meticulosas de operación, como el uso del electrocauterio, son muy importantes para minimizar la pérdida de sangre. A veces la sangre puede ser aspirada, filtrada y dirigida de nuevo al sistema circulatorio del propio paciente cuando se trata de sangramiento en cavidad abdominal o torácica. Existen otras maneras de ayudar como; el enfriar al paciente para reducir el consumo de oxígeno durante la operación, el escarpelo de láser entre otros, son muchas de las medidas a aplicar para evitar el consumo de sangre7, 11, 12. Pero en el caso de la atención de urgencia muchos de estos medios no se encuentran disponibles y la utilización de hemoderivados constituye un desafío ético e incluso legal, para los médicos que se enfrentan a la negativa inclaudicable de estos pacientes a recibir sangre.

El desafío médico de la transfusión. ¿De quién es la decisión? ¿La conciencia de quién debe respetarse?
Para dar respuestas a estas interrogantes es necesario revisar los principios básicos en que se apoya la ética médica.
La ética médica anglosajona se sustenta en cuatro principios básicos que son:
-La autonomía
-La beneficencia
-No maleficencia
-Justicia

El principalísimo anglosajón derivado de una conducta paternalista hacia los pacientes, supedita los principios de autonomía y justicia, al de beneficencia, por lo tanto el respeto por la vida y las obligaciones terapéuticas irrenunciables del médico son principios generales bajo cuya condición decide el médico, e incluso impone al paciente. Las culturas latinas influenciadas por este argumento mantienen un notable respeto a las tradiciones y en las sociedades donde existen marcados desniveles sociales y educacionales, el principio de autonomía es considerado poco real y no se concede, ni se fomenta o se reclama por parte del paciente. Existe una gran asimetría entre la capacidad del paciente y la del médico, por lo que no es posible la autonomía en las relaciones clínicas. El criterio general de que la opinión del médico es la mejor, hace que muchos pacientes se sometan respetuosamente a la habilidad y al conocimiento de su galeno.

Los Testigos de Jehová en nuestro país, no se escapan a esta afirmación excepto en lo concerniente al uso de la sangre. Muchos colegas incurren en el error ético de violar el principio de la autonomía y mal interpretar el de la beneficencia.

En la experiencia relatada el proceder fue doblemente errado pues por una parte no se actuó con la premura necesaria para salvarle la vida a la paciente y por otra parte se irrespetó su elección de no recibir sangre. El dilema ético a que se enfrentó el cirujano paralizó momentáneamente su capacidad de actuar en cuanto al empleo de hemoderivados.

Todo paciente tiene el derecho de ser informado de la medida terapéutica que se propone aplicar y de otras alternativas disponibles para estar facultado a expresa verbal o por escrito su consentimiento (consentimiento informado). Considero que no vasta con informar al paciente, debiera incluso en correspondencia con su capacidad de asimilación, obtener su aprobación después de instruirlo (consentimiento educado).

Considero que es éticamente inaceptable administrar sangre o sus derivados a una persona que con capacidad de decidir ha elegido por su no empleo, en caso de no poder expresar su voluntad debe procederse según criterio médico aunque tratando de utilizar los hemoderivados cuando sea estrictamente imprescindible. En este caso, el fin no justificaba los medios, pues para el paciente profundamente convencido de sus creencias, salvarle el “cuerpo físico” de este modo equivaldría a matarlos desde el punto de vista espiritual y a condenarlos a ser “impuros” para toda la vida. Por otra parte, aunque en Cuba no se conocen hasta el momento demandas o denuncias por violar la autonomía estos pacientes, podría darse una situación en la que estos emprendan acciones judiciales contra el personal de la salud.

El camino tanto ético como legal del médico que se presente ante esta situación se allanaría si se generalizara la costumbre entre los Testigos de Jehová de portar entre sus documentos una carta donde se exprese su renuncia a la vida si de ello dependiera el uso de transfusiones.
La evolución en el pensamiento de la jerarquía de esta secta religiosa hace avizorar cambios positivos en cuanto al empleo de sangre para salvar la vida entre sus fieles.

Ahora bien, el no empleo de sangre debe incentivar el agotar hasta el último recurso disponible para salvarle la vida al paciente. Los procedimientos terapéuticos anteriormente citados han de emplearse y de no estar alguno de ellos disponible, sería sensato realizar las gestiones pertinentes para su adquisición.

Es al personal de la salud a quien le corresponde estar más preparado para comprender y respetar las creencias de los pacientes. La solidaridad humana en la cual basamos nuestro sistema de salud debe ser extensiva a este grupo de personas.

CONCLUSIONES

1. La decisión de recibir sangre es del paciente, siempre que esté en capacidad física y mental de asumir las consecuencias derivadas de sus actos. Es menester respetar su decisión si porta un documento válido desde el punto de vista legal.
2. Debe respetarse la conciencia del paciente. Cuando un Testigo de Jehová rehúsa tratamientos con sangre es posible que a los médicos les moleste la conciencia al pensar que no puede utilizar todos los medios a su alcance, pero justamente lo que solicita este paciente es que se utilice la mejor terapia existente con excepción de la sangre.

BIBLIOGRAFÍA
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2. Versillo Ap, Duprey SV. Los Testigos de Jehová y las transfusiones de productos sanguíneos. NY State J Med 1988; 88:493-494
3. Santa Biblia. XXXIX Congreso Eucarístico Internacional de Bogotá, Colombia,1968.
4. Cómo puede salvarle la vida la sangre? 2000watch Tower Bible and tract society Pennsyvania, Revista Atalaya. New Tork Inc.
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8. Proposito D, Gramoliné R, Corazza V, Mamini B, Gallina S, Montemurro L, et al. Objectives of a bloodless surgery program. A comparative study (major surgery vs minor-medium surgery) in 51 Jehova´s witnesses patients. Ann Ital Chir 2002;73(2):197-209.
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11. Mann M, Votto J, Kambe J: Management of the severely anemic patient who refuses transfusion: lessons learned during the care of a Jehovah´s witnees. Am Inter Med 1992; 117. 1042-1048.
12. Jiménez CE. Recomendaciones medico quirúrgicas para disminuir el uso pérdida de derivados sanguíneos. Rev colombiana Cir 2005, 20(2):56-61.

AUTOR
Dr. Jorge Martínez Cabrera
Especialista en Primer Grado en Cirugía General
Profesor auxiliar.

Dirección: Hospital Universitario “Carlos J. Finlay”
Calle 114 Esq. 31, Marianao, Cuidad Habana, Cuba cp 10500
Teléfono 260 9681
Ext. 43209

Email jcjmtnez@infomed.sld.cu

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