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Valoración del daño físico y psicológico en los delitos de la violación de la libertad sexual en el Cantón de el Oro-Ecuador y Tumbes- Perú

Resumen: El presente es un documento que desarrolla la “valoración del daño físico y psicológico en los delitos de la violación de la libertad sexual.

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Autor: Eva Matilde Rhor García Godos y otros autores

INTRODUCCION
El presente es un documento que desarrolla la “valoración del daño físico y psicológico en los delitos de la violación de la libertad sexual.
Este documento pretende identificar, describir, analizar, relacionar y determinar los diversos causales por las cuales puede producirse una violación sexual, ya sea a partir de conductas de riesgo, violencia intrafamiliar y social, consumo de sustancias si coactivas, hábitos sociales ,y situaciones fortuitas ; y como esta actualmente el abordaje medico psicológico y legal de la violación sexual Específicamente se describirán de manera cuantitativa y cualitativa los factores que están influyendo en el hecho de la valoración legal de la violación sexual.

A lo largo de la historia la violencia contra la mujer ha puesto de manifiesto las deficiencias de los estados para proteger y promover los derechos humanos de las mujeres “ Una vida libre sin violencias es el principio del derecho a la vida” derecho que millones de mujeres no conocen; partiendo de esta idea el tema de violación sexual actualmente ha sido reconocida dentro de los estándares internacionales de los derechos humanos como una táctica de represión y tortura que ha sido usada por los estados en diversas ocasiones. La violación llevada a cabo por agentes del gobierno es un método común de tortura hacia la mujer. Como podemos apreciar la violación no solo es violación física sino también sicológica, es un asalto al ser emocional y mental de la mujer.

Desde nuestra posición como profesionales de la salud y de áreas legales, el tema de violación sexual es motivador, dado que es una problemática social universal, y local. Podemos dar una mirada a nuestro contexto social, apreciamos empíricamente que estamos frente a un incremento de la violencia, violencia que no es solamente contra la mujer, no es en un estrato social y económico; sino que cada vez mas se extiende esta violencia a la mujer adulta, joven y niña, y en general esta presente sin tener distinciones de genero, raza, estrato socio-económico y cultural.

Estamos convencidos que es importante analizar el área legal respecto a la violación sexual, para determinar si nos encontramos debidamente capacitados y preparados para afrontar niveles mayores de violencia y responder adecuadamente con la legalidad, para aplicar las medidas correctivas o si simplemente sancionamos a los agresores sin considerar las necesidades de apoyo a las victimas, orientación a las familias, educación a la población meta y de una rehabilitación social al agresor.

En la ciudad de Tumbes, no existen Investigaciones en este aspecto., la preocupación y producción en el área de Investigación es poca, y centrada en productos y producción en las diversas áreas de desarrollo.

ANTECEDENTES
De acuerdo con la mayoría de los estimativos, el 80 al 90 % de las violaciones no son denunciadas a las autoridades. Las tendencias actuales proyectan que 1 de cada 3 mujeres serán agredidas sexualmente en algún momento de sus vidas.

La víctima típica de la violación es una mujer de 16 a 24 años de edad; sin embargo, cualquiera, hombre o mujer, adulto o niño, puede ser víctima de una violación. Con más frecuencia, el violador es un hombre de 25 a 44 años de edad que premedita su ataque. Por lo general, selecciona una mujer de la misma raza y casi en la mitad de las ocasiones la víctima conoce al violador, al menos casualmente, por trabajar o vivir cerca de él. El alcohol está involucrado en más de 1 de cada 3 ocasiones.

Más del 50% de las violaciones suceden en la casa de la víctima cuando el violador irrumpe o logra entrar con falsos pretextos, como pedir el teléfono o haciéndose pasar por el hombre de mantenimiento o un vendedor.

DELIMITACIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO
El estudio a realizar sobre valoración del daño físico y psicológico en los delitos de la violación de la libertad sexual, se basa en la observación, y conocimiento de situaciones concretas que día a día se presenta en nuestras sociedades tanto Tumbesina como Orense. Tomando en cuenta que esta problemática no es exclusiva de nuestros países, sino que se extiende a nivel mundial.

Nuestra información se genera de datos que provienen de los medios de comunicación, estadísticas de las denuncias presentadas en las dependencias respectivas que nos han sido proporcionadas, e incluso por el conocimiento de victimas que han sufrido este trauma de violación sexual, y que muchas veces por cuestiones prejuiciosas, morales, sociales, pudor y temor no denunciaron la agresión; al sentir la impotencia social frente al delito favorecido por la inoperancia del sistema judicial, reflejado en la carencia de celeridad procesal, corrupción del sistema, imposición de penas benignas, inadaptación de las leyes actuales acorde a la rapidez del cambio jurídico social.

Además existen múltiples factores que favorecen la persistencia y el incremento de éste delito, tales como: la pérdida de valores morales, religiosos, familiares, que se evidencian últimamente en nuestra sociedad a través de comportamientos que distan mucho del respeto, honradez, honestidad integridad personal, pérdida de comunicación efectiva, baja autoestima, y la asertividad para asumir conductas que favorezcan el desarrollo personal; lo que se refleja en el elevado índice de familias desintegradas, libertinaje sexual, madres solteras, accesibilidad al consumo de sustancias psicoactivas, el mal uso del tiempo libre, escaso control de la propaganda pornográfica en medios televisivos , Internet, revistas y programas con contenido sexual y agresivo, violencia social e intrafamiliar, y la codependencia por parte de las victimas que estimulan por una parte al agresor y por otra la formación de hijos agresivos, pasivos, codependientes de tal manera que se origina un circulo vicioso produciendo un aumento en espiral de esta agresividad y violencia social.

Respecto a la victima que ha sido agredida(o) sexualmente, observamos que, una vez realizada la denuncia y llevado a cabo los exámenes médico- legal, esta víctima no es valorada, entendida y atendida como un ser humano integral que posee procesos psíquicos, emocionales y de personalidad que son afectados producto de esta violación. Nuestro sistema de salud no ofrece a la victima una asistencia médico psicológica, un soporte afectivo-emocional de manera individual y familiar que permita a la victima y a la familia, superar el daño producido por la violación sexual; de tal manera que pueda retomar sus actividades cotidianas, sin trauma que afecte su comportamientos futuros, afectándose su desarrollo y rol dentro de un contexto familiar y social.

Esta carencia de atención por parte de nuestro sistema de salud físico y mental se debe a que las leyes no se implementan de tal manera que no hay infraestructura para brindar la atención , no hay personas capacitadas para registrar las victima de violación sexual, y por ende no hay una atención de calidad dentro de nuestros establecimientos de salud.

OBJETIVOS
General.- Describir como se manejan los aspectos médicos legales y psicológicos orientados a una mejor valoración del daño de la violación sexual en la victima de la provincia del Oro-Ecuador y en el distrito judicial de Tumbes –Perú

Específicos:
a. conceptuar e identificar el delito de violación sexual.
b. identificar las principales formas de violación sexual
c. identificar los principales tipos de violador sexual
d. describir las lesiones típicas de una violación sexual.
e. desarrollar el aspecto medico ante una violación sexual
f. desarrollar el aspecto psicológico del trauma de violación sexual
g. enunciar el aspecto legal de la violación sexual con los códigos penales de Perú y ecuador

VALORACIÓN DEL DAÑO FÍSICO Y PSICOLÓGICO EN LOS DELITOS DE LA VIOLACIÓN DE LA LIBERTAD SEXUAL
I: _ NORMATIVIDAD VIGENTE SOBRE LIBERTAD SEXUAL
1.- LA CONSTITUCIÓN PERUANA (1993)

Art. 2.- Toda persona tiene derecho a:
Inciso 1.- A la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar...
Inciso 24.- A la libertad y seguridad personales. En consecuencia: nadie debe ser víctima de violencia moral, psíquica o física.
1.- El Código de los Niños y Adolescentes (1992)
Art. 4.- Todo niño y adolescente tiene derecho a que se respete su integridad personal. Nadie podrá ser sometido a tortura, trato cruel o degradante.
Se consideran formas esclavizantes el trabajo forzado, la explotación económica, así como la prostitución infantil, la trata, venta y tráfico de niños y adolescentes.
Art. 18.- Los directores de los Centros Educativos comunicarán a la autoridad competente los casos de:
Maltrato físico y faltas contra el honor de sus alumnos.
Art. 38.- El niño víctima de maltrato físico o mental merecerá atención integral mediante programas preventivos con participación comunal o pública dirigidos a reducir los efectos de la violencia dirigida contra ellos.
2.- El Código Penal (1991)
CÓDIGO PENAL (DECRETO LEGISLATIVO Nº 635)
VIOLACIÓN DE LA LIBERTAD SEXUAL
Art. 170.- VIOLACIÓN SEXUAL
Él que con violencia o grave amenaza, obliga a una persona a tener acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cuatro ni mayor de ocho años.
La pena no será menor de ocho ni mayor de quince años e inhabilitación conforme corresponda:
Inciso 1.-Si la violación se realiza a mano armada y por dos o más sujetos.
Inciso 2.-Sí para la ejecución del delito se haya prevalido de cualquier posición o cargo que le dé particular autoridad sobre la víctima, o de una relación de parentesco, por ser ascendiente, descendiente o hermano, por naturaleza o adopción o afines de la víctima.
Inciso 3.-Si fuere cometido por personal perteneciente a las Fuerzas Armadas, Policía Nacional del Perú, Serenazgo, Policía Municipal o vigilancia privada, en ejercicio de su función pública.
Inciso 4.-Sí la víctima tiene entre catorce y menos de dieciocho años.
Inciso 5.-Sí el autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisión sexual grave.
Art.171.-VIOLACIÓN DE PERSONA EN ESTADO DE INCONSCIENCIA O EN LA IMPOSIBILIDAD DE RESISTIR.
El que tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, después de haberlo puesto en estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de cinco ni mayor de diez años.
El que tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, conociendo que sufre anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de veinte ni mayor de veinticinco años.
Cuando el autor comete este delito abusando de su profesión, ciencia u oficio, la pena será privativa de libertad no menor de ocho ni mayor de doce años.
Art. 172.VIOLACIÓN DE PERSONA EN INCAPACIDAD DE RESISTENCIA.
El que tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, conociendo que sufre anomalía psíquica, grave alteración de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de veinte ni mayor de veinticinco años.
Cuando el autor comete este delito abusando de su profesión, ciencia u oficio, la pena será privativa de libertad no menor de ocho ni mayor de doce años.
Art. 173.-VIOLACIÓN SEXUAL A MENOR DE CATORCE AÑOS
El que tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, con una menor de edad, será reprimido con las siguientes penas privativas de libertad:
Inciso 1.-Sí la víctima tiene menos de siete años, la pena será de cadena perpetua.
Inciso 2.-Sí la víctima tiene siete años a menos de diez años, la pena será no menor de veinticinco ni mayor de treinta años.
Inciso 3.- Sí la víctima tiene diez años a menos de catorce años, la pena será no menor de veinte ni mayor de veinticinco años.
Sí el agresor tuviera cualquier posición o cargo familiar que le dé particular autoridad sobre la víctima, o le impulse a depositar en él su confianza, la pena será no menor de treinta años para los supuestos previstos en los incisos 2 y 3.
Art. 174.-VIOLACIÓN DE PERSONA BAJO AUTORIDAD O VIGILANCIA.
El que aprovechando la situación de dependencia, autoridad o vigilancia tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, a una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que se halle detenida o recluida o interna, será reprimido no menor de cinco ni mayor de ocho años e inhabilitación de dos a cuatro años, conforme al artículo 36 inciso 1,2 y 3.
Art. 175.- SEDUCCIÓN
El que mediante engaño tiene acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal o realiza otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías a una persona de catorce años y menor de dieciocho años, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de cinco años.
Art. 176.- ACTOS CONTRA EL PUDOR
El que sin propósito de tener acceso carnal regulado por el artículo 170º realiza sobre una persona u obliga a ésta a efectuar sobre sí misma o sobre tercero, tocamientos indebidos en sus partes íntimas o actos libidinosos contrarios al pudor será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de tres ni mayor de cinco años.
La pena será no menor de cuatro ni mayor de seis años:
Inciso 1.- Sí el agente encuentra en las agravantes previstas en el artículo 170º incisos 2,3 y 4.
Inciso 2.-Sí la víctima se hallare en los supuestos de los artículos 171º y 172º.
Art. 177.-
En los casos de los Artículos 170º,171º,172º, 174º, 175º y 176º, si los actos cometidos causan la muerte de la víctima o le producen lesión grave y el agente pudo prever este resultado o sí procedió con crueldad, la pena privativa de libertad será respectivamente, no menor de veinte (20) ni mayor de veinticinco (25) años, ni menor de diez (10) ni mayor de veinte (20) años.
La pena será no menor cuatro años ni mayor de diez años si los actos cometidos producen lesión grave a la víctima y si el agente pudo prever este resultado o si procedió con crueldad.
Art. 178.-
En los casos comprendidos en este Capítulo, el agente será sentenciado, además, a prestar alimentos a la prole que resulte, aplicándose las normas respectivas del Código civil.
Art. 178 A.-
El condenado a pena privativa de la libertad efectiva por los delitos comprendidos en este capítulo, previo examen médico o psicológico que determine su aplicación será sometido a un tratamiento terapéutico a fin de facilitar su rehabilitación social.
En los casos de suspensión de la ejecución de la pena y reserva del fallo condenatorio, el juez dispondrá la realización de un examen médico y psicológico al condenado, para los efectos a que se refiere el párrafo anterior. El sometimiento al tratamiento terapéutico será considerado como regla de conducta.
Los beneficios penitenciarios de semilibertad, liberación condicional y la redención de la pena por el trabajo y la educación, y el derecho de gracia del indulto y de la conmutación de la pena, no pueden ser concedidos sin el correspondiente informe médico y psicológico que se pronuncie sobre la evolución.

2.- CÓDIGO PENAL ECUATORIANO
TITULO VIII: DE LOS DELITOS SEXUALES

Art. 512.- ( 4) Violación es el acceso carnal, con introducción parcial o total del miembro viril, por vía vaginal, anal o bucal, con personas de uno u otro sexo, en los siguientes casos:
Inciso 1.- Cuando la víctima fuere menor de catorce años;
Inciso 2.-Cuando la persona ofendida se hallare privada de la razón o del sentido, o cuando por enfermedad o por cualquier otra causa no pudiera resistirse; y
Inciso 3.- Cuando se usare de violencia, amenaza o de intimidación.
Art. 512 - (5) Se aplicarán las mismas penas del artículo anterior, en caso de agresión sexual consistente en la introducción de objetos distintos al miembro viril por vía vaginal o anal, realizado en las mismas circunstancias del artículo 512.
Art. 513.- El delito de violación será reprimido con reclusión mayor de ocho años a doce años, en el caso primero del artículo anterior; y con reclusión mayor de cuatro años a ocho años, en los casos segundo y tercero del mismo artículo.
Art. 514.- Si la violación produjere una grave perturbación en la salud de la persona violada, se aplicará el máximo de las penas indicadas en el artículo anterior; y si le produjere la muerte, la pena será de reclusión mayor extraordinaria de doce a dieciséis años.
Art. 515.- (6) El mínimo de las penas señaladas por los artículos precedentes será aumentado con cuatro años:
Si los culpados son los ascendientes de la persona en quien ha sido cometido el atentado, o sus descendientes, hermanos o afines en línea recta; debiendo, en su caso, ser condenados, además, a la pérdida de la patria potestad; Si son de los que tienen autoridad sobre ella;
Si son institutores, o sus sirvientes, o sirvientes de las personas arriba designadas;
Si el atentado ha sido cometido sea por funcionarios públicos, o ministros del culto, que han abusado de su posición para cometerlo; sea por profesionales de la salud y personal responsable en la atención y cuidado del paciente, comadrones, o practicantes, en personas confiadas a su cuidado; y,
Si en los casos de los Art. 507 y 512, el culpado, quienquiera que sea, ha sido auxiliado en la ejecución del delito por una o muchas personas.

En la segunda parte del desarrollo del tema se verán los aspectos conceptuales, clínicos y epidemiológicos de la violación sexual

II MANEJO Y VALORACIÓN MEDICO LEGAL EN VÍCTIMAS POR VIOLACIÓN SEXUAL
1.- Generalidades

La violación sexual consiste en el sometimiento forzoso, regularmente de un hombre sobre una mujer, para realizar sobre ella un acto carnal, al introducir su pene (o cualquier instrumento) en el cuerpo de ella (vagina)

La violación es un acto de violencia expresado a través del sexo, pero no primariamente acerca del sexo.

La vivencia del cuerpo permite estructurar nuestra conciencia respecto a nuestros propios derechos. Sin embargo, el cuerpo humano ha sido territorio de las más atroces transgresiones violentas por parte del hombre.

En general, las personas que sufren violaciones recurren o son llevadas a un servicio de urgencia, porque han vivido un episodio agudo de violencia con daños físicos o psicológicos que requieren ser atendidos de inmediato, o por que sin presentar mayores daños detectables, necesitan la certificación de la agresión sexual por personal especializado que certifique el acto.

2. Calidad de atención
La atención en los servicios de urgencia se realiza generalmente, habiendo transcurrido breve tiempo tras la agresión sexual.
Los Servicios de Urgencia que atienden urgencias son dispositivos muy importantes de la red de servicios que se requieren para enfrentar el problema de violencia sexual
En muchos casos la calidad de la atención de urgencia determina el futuro de la víctima, de que esa paciente se rehabilite completamente de su trauma físico como psicológico.

3.-La acogida.-
Es necesario crear una atmósfera profesional de empatía favoreciendo la confianza y seguridad, en donde la víctima sea escuchada, comprendida y respetada, concientes del daño ocurrido.

La víctima debe sentir que es aceptada en su realidad y en su estado emocional. Sus palabras no pueden ser puestas en duda. Es importante creer su relato y escuchar sin enjuiciar, haciéndole saber que no está sola frente al problema, que no es la única persona que le ha tocado pasar por esta situación y que existen instancias que brindan atención especializada.

4.-La entrevista
Durante la entrevista, es relevante permitir que la paciente exprese sus sentimientos y emociones. Hay que estar atentos y demostrar capacidad de escuchar y aceptar que tenga sentimientos contradictorios y variados (impotencia, vergüenza, miedo, rabia, culpa). Estos sentimientos y emociones, cualquiera sean, no deben ser minimizados por el entrevistador.
Esto es particularmente importante si es la primera atención que la persona recibe después de la agresión sexual, “contención emocional”.

5.-Signos de sospecha de abuso sexual (niño/as)
· Dificultad para andar o sentarse.
· Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada
· Relata que un padre, un familiar, un cuidador o un desconocido le ha enseñado sus genitales, le ha mostrado material de contenido explicito sexual, le ha tocado el cuerpo o los genitales o ha abusado sexualmente.
· Tiene dificultad para establecer relaciones con otras personas a menos que estas relaciones tenga una base sexual (promiscuidad/ prostitución).
· Presenta algún trastorno: psicosomático de comportamiento o conducta sexual.
· Presenta hinchazón en región genital.
· Dificultad o molestias al orinar o realizar la deposición.
· Olor fétido en las secreciones vaginales.

Las pacientes que sufrieron abuso sexual suelen ser muy cambiantes e impredecibles cuando las preguntas del médico les traen a la memoria recuerdos y emociones antiguos.

6.- Identificación de/los posible(es) violador(es):
El individuo que comete el abuso sexual puede presentar una serie de lesiones que generalmente le provoca la victima al tratar de defenderse, entre ellas las mas comunes son; lesiones por arañazo en cara, cuello, pecho, brazos, antebrazos, hombros y espalda. También se buscarán, lesiones por mordedura de la victima (impronta dental, las cuales son profundas por la fuerte constricción de las arcadas pero sin que haya tiramiento, que se localizan a la altura de manos, antebrazos, brazos cara y tórax anterior del violador).

Se podrán identificar lesiones en sus genitales (glande, prepucio), tales como excoriaciones, abrasiones, fisuras, edema debido al intento de penetrar a la víctima. Cabe señalar que en estos momentos de tensión no hay lubricación vaginal por lo que la penetración es muy traumática (somatización genital).

También se debe inspeccionar restos de fluido seminal en uretra, o se debe realizar un examen de orina en busca de espermatozoides.
Es posible encontrar restos de sangre de la victima en genitales o ropas del violador, el cual será objeto de estudio mediante pruebas especiales (ADN).

7.-Consideraciones para el Examen Físico
El examen clínico siempre es voluntario, debe solicitarse explícitamente la autorización a la persona. El objetivo principal del examen es realizar un diagnóstico clínico para indicar el tratamiento más adecuado.

En la exploración física debe considerarse lo siguiente:
· Identificarse y explicar que será la persona que la atenderá o acompañará hasta que llegue el especialista.
· Preguntar que necesita y ofrecer ayuda, transmitir la convicción de que nadie va a juzgar la conducta de nadie y de que está entre personas que quieren lo mejor para el o ella.
· Asegurar que en todo momento se respetarán todos sus derechos así como sus valores y principios religiosos o éticos.
· Asegurar que será protegida/o de una nueva violación sexual. Que nadie le exigirá que relate lo sucedido más de una vez y que será examinada solo una vez, salvo que el caso lo requiera.
· Asegurar que nadie decidirá por ella ni la presionará o apurará para que tome decisiones, que hay tiempo para que se tranquilice.
· Si ha llegado sola/o, ofrecerle llamar a un familiar o conocido.
· Informarle detalladamente ¿que se le va hacer?, ¿donde? y ¿por quien?: preguntas, exámenes, procedimientos para la toma de muestras, etc.
· Se le informará que una vez finalizado el procedimiento se entregará la copia de un acta de registro de la exploración realizada y la descripción de las muestras recogidas.
· Indicarle que tenemos que examinar las partes genitales y otras, para el hallazgo de lesiones. Y que todo lo estamos haciendo por su bien en compañía del personal de salud.
· Si la víctima es niña/o siempre es importante la presencia de un familiar que esté presente para tranquilizarla/o y darle apoyo emocionalmente. Caso contrario se le explicará al familiar la necesidad de sedación para continuar con el examen.
· La víctima no debe quedarse sola a menos que así lo desee. Se le debe ofrecer la alternativa de ser interrogada, inicialmente en ropa de calle, en lugar de desvestirla y colocarle una bata para pacientes.
· La victima puede ser una mujer que cursa un embarazo.

Existe evidencia de que la violencia sexual no cesa necesariamente cuando la mujer esta embarazada.

8.- Examen Físico General
Se debe describir en forma pormenorizada, todas las lesiones desde la región cefálica a la caudal, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás (erosiones, excoriaciones, contusiones equimosis, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices, etc.). Además, deberán consignarse signos clínicos de patologías médicas pesquisadas; así mismo, la apreciación clínica acerca del estado de salud mental tales como: estados angustiosos del bloqueo emocional, del pánico, o trastornos psiquiátricos, etc.

En caso que la persona presentase un trastorno emocional que no le permita ser examinado, deberá solicitarse apoyo, (Psiquiatra) y si aún así no es posible la exploración, debe suspenderse el examen, a menos que exista urgencia de una intervención quirúrgica, que ponga en peligro la estabilidad de la víctima (sutura de cuello uterino por desgarro, etc.), y el peritaje (registrar para informar al fiscal esta dificultad). En estos casos deberá ser atendida/o por un equipo de médicos especialistas.

En caso que la persona presentase un trastorno emocional que no le permita ser examinado, deberá solicitarse apoyo, (Psiquiatra) y si aún así no es posible la exploración, debe suspenderse el examen, a menos que exista urgencia de una intervención quirúrgica, que ponga en peligro la estabilidad de la víctima (sutura de cuello uterino por desgarro, etc.), y el peritaje (registrar para informar al fiscal esta dificultad). En estos casos deberá ser atendida/o por un equipo de médicos especialistas.

Se debe examinar:
Cara y cráneo
Cuello:
Tórax
Abdomen
Extremidades

Examen Ginecológico:
Genitales externos:

Inspección de la región vulvar: características del bello pubiano, labios mayores y menores, descripción de eventuales lesiones traumáticas en periné: clítoris, orquilla vulvar; además verificar la presencia de hemorragias, semen u otro tipo de fluido. Determinar la presencia de edema, erosiones, excoriaciones, equimosis, hematomas, heridas cortantes, desgarros, etc. en vulva con sus características correspondientes a la lesión.

Descripción del himen o sus restos, consigna su forma, las características de sus bordes, y lesiones traumáticas resientes (erosiones, desgarros, etc.), y ubicarlas según los punteros del reloj. Igualmente se identificarán lesiones en región paragenital (pubis, cara interna de muslos, periné, ano y glúteos

Genitales internos
En la mujer con vida sexual activa, deberá realizarse el examen mediante especuloscopía examinando todas sus paredes vaginales, describiendo lesiones traumáticas, erosiones, edema, excoriaciones, hematomas, desgarros, etc. o su indemnidad. En ese momento se deberá tomar muestra de contenido vaginal (exudado vaginal). Una región importante a considerar es el lago seminal que se forma en el fondo de saco posterior de la vagina donde es posible pesquisar semen o espermios.

Deberán describirse las características del cérvix en lo posible mediante colposcopía; y, si fuere posible realizar grabación en video o fotografías previo consentimiento escrito de la afectada y/o su representante, ya que puede constituir una prueba de gran importancia.

En caso de signos de sospecha o probabilidad de embarazo se realizarán exámenes de laboratorio, ecografía abdominal o vía transvaginal si el caso lo amerita; sino se dispone del equipo mediante palpación se medirá la altura de fondo uterina, se buscarán latidos cardio-fetales y sus características así como la presentación, movilidad y vitalidad del feto (Signos de Certeza).

Es importante considerar que la especulo grafía vaginal en las niñas solo está indicada en casos especiales y bajo anestesia, cuando exista la sospecha de desgarros, que deben ser suturados posteriormente. En esta situación es posible tomar exámenes para la búsqueda de bacterias, hongos, virus, parásitos, espermatozoides, etc.

Examen Genito-Urinario (varón)
Deberán describirse anatómicamente en: pene prepucio, escroto y testículos consignando lesiones traumáticas (erosiones, excoriaciones, equimosis, edema, etc.), sus características respectivas (en certificaciones médicas legales que permitan identificar al posible violador).

En caso de visualizar lesiones populares o ulcerativas se deberá sospechar de enfermedades de transmisión sexual (ETS) como: sífilis, condiloma acuminado, verruga venérea, etc. Por lo que se pedirán los exámenes necesarios.
Examen proctológico en ambos sexos.

Se deberá realizar una inspección cuidadosa, investigando primeramente lesiones externas del ano: lesiones del esfínter anal ( asimetría de pliegues, tonicidad del esfínter anal, erosiones, equimosis desgarros cicatrices), luego se deberá realizar una rectoscopia para descartar erosiones, fisuras, desgarros, edema, equimosis, hematomas y . Se verificará la tonicidad del esfínter anal que puede estar disminuida durante una violación anal con la salida de gases y materia fecal. En esta parte del examen, es posible tomar muestra del contenido ano-rectal, para búsqueda de semen y espermios, en caso de que la denuncia sea precoz, 24 a 48 horas.

Si por cualquier razón hubiera proctorrágia (sangrado rectal) se deberá actuar de emergencia.

9 Secuelas.- Las secuelas que presenta una víctima luego de haber sido violada sexualmente son: las lesiones físicas, trauma psicológico, el contagio de enfermedades de transmisión sexual ETS, y el embarazo.

- Lesiones Genitales:
Externos.-edema, excoriaciones, hematoma, desgarro, abrasiones, equimosis.
Internos.-Desgarros, roturas, perforaciones, hemorragias.
-Región anal:
Externo.- Laceraciones, edemas, equimosis, hematomas.
Internos.- Desgarros , perforaciones, hemorragias.

III.-EL TRAUMA PSICOLÓGICO

Es una secuela común de la violación. Nadelson y col. (1982) hallaron que, uno a dos años y medio después del asalto sexual, el 40% de las víctimas tenían dificultades sexuales, citas restringidas.

Desconfianza, temor a estar solas y depresión originadas a partir de la violación.
3.1 Presentación de la víctima: Las respuestas emocionales que presenta la víctima luego de ser violada sexualmente, se describen típicamente como expresivas o controladas. La víctima de violación con una presentación expresiva puede manifestar enojo, temor, ansiedad, llanto, temblor o irritabilidad. En la presentación controlada, la víctima puede aparecer con calma y vencida. La falta de expresión, no indica la presencia de emociones fuertes. La presentación emocional de la víctima puede variar a lo largo del examen. Las víctimas pueden mostrarse turbadas cuando describen actos repugnantes como sodomía o felación.

Desde el punto de vista emocional casi todas las personas que han sufrido una agresión sexual con violencia tienden a padecer o presentar el Síndrome del trauma de violación, este síndrome se divide en dos fases:
La fase de desorganización que puede durar días o semanas incluye una variedad de síntomas somáticos y emocionales. Los síntomas emocionales pueden ser temor a la lesión, temor a ser violadas nuevamente, miedo a la muerte, ansiedad, humillación, perturbación, culpa, enojo y pensamientos de venganza. Fig. No.5

La fase de reorganización.- La víctima intenta reestructurar su personalidad y su vida. Puede cambiar su número de teléfono, cambiar su apariencia o mudarse de casa o de ciudad. Durante esta fase se desarrollan disfunciones sexuales como falta del deseo, aversión sexual, anorgasmia y vaginismo. También aparecen fobias contra los hombres, el sexo o la soledad. Además puede aparecer en esta fase síntomas como depresión, paranoia, insomnio, pesadillas e imágenes retrospectivas de lo ocurrido.

Un estado crónico de respuestas desadaptadas puede ser una señal del síndrome estrés postraumático SEPT. Este síndrome incluyen las siguientes manifestaciones:
1) pensamientos intrusitos, pensamientos o imágenes retrospectivas del hecho o del trastorno psicológico experimentado que simboliza la situación traumática.
2) Disminución del interés por actividades importantes, evitación de pensamientos o situaciones que estimulan el recuerdo del trauma, aislamiento, disminución de la capacidad de experimentar situaciones, pérdida de esperanza en el futuro.
3) Síntomas de aumento en la vigilia como dificultades del sueño, explosiones de cólera, hipervigilancia, dificultad en la concentración, respuestas de alarmas exageradas y reacción automática ante una situación que simboliza el hecho traumático (American Psychiatric Association,) 1. Además algunas victimas de asalto sexual experimentan trastornos de la alimentación, ansiedad crónica, abuso de drogas, fobias y disfunciones sexuales. Las pacientes pueden describir deterioro o incapacidad de funcionar en sus situaciones de trabajo, sociales y escolares.

3.2 Manifestaciones Psicosomáticas en los niños/as
En los niños y adolescentes, los síntomas pueden ser: trastornos del comportamiento, Psicosomáticos y conducta sexual no acorde con la edad:
Trastornos del Comportamiento:

· Presenta un comportamiento de miedo excesivo con los adultos del sexo opuesto (o del mismo sexo, en caso de abuso homosexual
· Comete actos vandálicos o delictivos.
· Tiene baja auto-estima y sentimientos de culpabilidad
· Presenta un comportamiento de miedo excesivo con los adultos del sexo opuesto (o del mismo sexo, en caso de abuso homosexual
· Sufre depresión y exhibe conductas auto agresivas (incluso auto mutilación) y suicidas.
· Fuga de la escuela y/o de su hogar.
· Tentativa de suicidio
· Problemas escolares
· Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el sueño (insomnio, terror nocturno, pesadillas).
· Aislamiento
· Conducta Seductora.
· Muestra cambios repentinos en el comportamiento
· Exhibe una agresividad excesiva y manifestaciones de violencia.
· Extremadamente temeroso de revelar las acciones del agresor (mirada nerviosa al hablar del hecho) e incluso mutismo.
· Tiene miedo a una persona y/o a un lugar específico.

Síntomas Psicosomáticos:
· Dolores abdominales o pelvianos
· Encopresis secundaria
· Enuresis secundaria
· Anorexia, bulimia
· Disuria; defecación dolorosa; dolor abdominal; prurito genital o anal.
· Infección urinaria recidivante.
· Presenta trastornos en las funciones relacionadas con el control de esfínteres (enuresis, encopresis), que anteriormente controlaba.
· Presenta trastornos relacionados con la alimentación (anorexia, bulimia).
· Trastornos psicosomáticos (cefalea, migraña, dolor abdominal recurrente).
· Presenta trastornos neuróticos o de relación (estructuras obsesivas, fobias, ansiedad, regresión).
· Lesiones por abuso sexual en los niños(as) son de mayor gravedad, debido a que existen una mayor somatización por lo pequeño de su anatomía y por ende el peligro de su vida es mayor en relación al del adulto. Hay dilatación himeneal, mayor de 5-6 mm, rupturas del himen. Desgarros de vulva, laceraciones, hematomas son más evidentes en niños/as.
· Pierde la capacidad de concentración, disminuye bruscamente el rendimiento intelectual, se niega a ir a la escuela.
· Parece reservado, rechazante y con fantasías o conductas infantiles, incluso puede parecer retrasado.
· Se aísla con sus amigos y familia; pierde la confianza en todos los adultos.

Conducta sexual no acorde a la edad:
· Masturbación compulsiva. Se masturba en lugares públicos o de forma excesiva
· Miedo “inexplicable” al embarazo
· Verbalizaciones o juegos sexuales inapropiados para la edad
· Inhibición o pudor excesivo.
· Exhibe un comportamiento de seducción “erótico” con adultos, (comportamiento pseudo maduro).
· Muestra temor y miedo ante el hecho de cambiarse la ropa delante de otras personas.
· Manifiesta una conducta o conocimientos sexuales extraños, sofisticados o inusuales para la edad.
· Exterioriza un pudor inapropiado e inexplicable en la exploración médica de los genitales.
· Realiza juegos sexuales inapropiados con otros niños, juguetes o consigo mismo.
· Expone evidencias sexuales en sus dibujos o fantasías.
· Dice que tiene el cuerpo sucio o dañado o tiene algo malo en sus genitales
· Muestra un interés excesivo o evita todo lo referente a la sexualidad.
· Ostenta agresividad sexual hacia otros niños.
· De adulto presenta problemas de salud mental, dificultades de adaptación sexual, dificultad para criar a sus hijos y/o disfunción social.

3. 3 Contagio de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Son frecuentes en mujeres que han sido abusadas sexualmente más de una ocasión. Entre las enfermedades por contacto sexual tenemos: Gonorrea, sífilis, tricomoniasis, vaginosis bacteriana, y en menor frecuencia la condilomatosis, herpes virus 2, candidiasis vaginal, Gardnerella y VIH-Sida.

Las víctimas de violación tienen una probabilidad de 1 a 30 de contraer gonorrea y de 1 en 1000 de contraer sífilis (Hicks, 1988) 1. Las probabilidades de contraer infecciones virales como herpes, hepatitis y el virus de inmunodeficiencia humana se desconocen.

3. 4 El embarazo
Un embarazo puede ser menos evidente para la víctima que ha sido violada por primera vez. El riesgo de embarazo de una única relación sexual sin protección varía de 1 a 1.5 %.(1). La paciente debe ser informada del riesgo; así como de los métodos de prevención del embarazo; de tal manera que a la víctima se realizarán los exámenes necesarios para determinar un posible embarazo.

IV. TRATAMIENTO
En muchas ciudades, los casos de violación son remitidos a salas de emergencia específicas, lo que permita brindar un cuidado más especializado para las necesidades únicas en este tipo de víctimas y para garantizar el correcto seguimiento de todos los procedimientos con el fin de mantener la “cadena de evidencia” necesaria para un caso que puede ser llevado a juicio.

El tratamiento hace énfasis en brindar apoyo emocional mientras se recoge una evidencia objetiva adecuada para verificar la denuncia de violación de la víctima. También consiste en abordar cualquier posibilidad de embarazo o enfermedades de transmisión sexual, ofreciendo información pertinente a dichas posibilidades y administrando los cuidados inmediatos para cualquier trauma físico y/o emocional, así como la planificación de los cuidados de enfermería posteriores.

El tratamiento se lo ha divido en tres etapas:
Tratamiento médico Inmediato o de emergencia, tratamiento médico a mediano plazo y tratamiento psicológico a largo plazo.

4.1 Tratamiento médico inmediato o de emergencia.
Este tratamiento esta destinado a realizar mediante cirugía la corrección de lesiones que ponen en peligro es estado de la víctima, por las lesiones ocasionadas durante la violación sexual especialmente en (niñas/os) tales como: desgarros y heridas que produzcan hemorragias vaginal, rectal u oral; u otras lesiones realizadas con violencia por el violador (heridas por introducción de objetos en vagina, ano o boca, lesiones graves de vísceras internas, etc.).

En este primer tratamiento de urgencia debe brindarse la seguridad a la víctima y tratar de que mantenga la calma. Al administrar los primeros auxilios, ser sensible ante la privacidad de la víctima y resguardar el área lesionada; se deberá corregirse las lesiones, hemorragias si se presume que son internas se realizarán exámenes ecosonográficos, colposcópicos, laboratorio, y otros que detecten la lesión interna de órganos o tejidos. Si sangra por vagina profusamente, se debe cubrir el área con una gasa estéril o con trozos de tela limpios, a menos que se sospeche de un objeto extraño.
Si existe edema de vulva se deben aplicar compresas frías para ayudar a reducir la hinchazón.

De haber algún objeto extraño incrustado en un orificio (vagina, ano) no debe tocarse, pues el retirarlo puede causar mayores daños.
Se debe buscar asistencia médica de emergencia si:
· Hay cualquier dolor o hinchazón en el área genital.
· Si existe algún objeto extraño en una cavidad, peor aún si es cortante.
· Si hay sangrado.
· Existe la sospecha de abuso sexual.
· El/la paciente es incapaz de orinar, o se presenta orina sanguinolenta.
· Existe incontinencia de heces fecales.
No se debe
· Ignorar la posibilidad de un sangrado interno.
· Ofrecer opiniones personales sobre las circunstancias.
· Acusar ni confrontar con la víctima.
· Alterar ni tocar posibles evidencias de una agresión física o abuso, a menos que exista una emergencia médica. Si se sospecha de una agresión física y/o de abuso sexual, no se debe permitir que la víctima se cambie de ropa ni se bañe.
· Permitir que la víctima camine, a menos que sea absolutamente necesario.
· Intentar retirar el objeto extraño sin ayuda.

4.1.1. Métodos de diagnóstico durante la emergencia.
Durante el examen físico a la víctima se le realizarán los siguientes exámenes, entre laboratorio y gabinete:

Para determinar el estado de la víctima:
· Se deberá realizar en la víctima todos los exámenes biométricos, para detectar alguna anormalidad en la sangre. (Anemia aguda, hemofilia, infecciones, etc.).
· Examen de Gonadotropina Coriónica HCG en sangre, para diagnóstico de embarazo temprano.
· Ultrasonografía para afirmar o descartar lesiones orgánicas internas, o un embarazo.
· Colposcopía para identificar todas las lesiones existentes a nivel de vagina y cérvix. Los hisopos empapados en solución salina, durante el examen colposcópico, para la toma de muestras, las misma que serán colocadas en láminas porta-objetos cubiertas con laminillas, fijadas y rotuladas para ser enviadas cuidadosamente al laboratorio.

4. 2 Tratamiento médico a mediano plazo.
En esta etapa del tratamiento se debe administrar tratamiento para las lesiones físicas, (analgésicos, anti-inflamatorios, antidepresivos). También se tratan los aspectos específicos de las intervenciones destinadas a la curación de las consecuencias de violación sexual, tales como: ETS, traumatismos genitales, paragenitales y extragenitales.

4. 3 Tratamiento Psicológico a largo plazo
Síndrome del trauma de violación STV).
Todas las víctimas de violación serán valoradas por el especialista, ya que cada caso es diferente aunque el STV está presente en la víctima. El tratamiento es farmacológico y psicológico de manera combinada. Los fármacos más eficaces son los antidepresivos, generalmente en combinación con ansiolíticos. La evolución con el tratamiento suele ser positiva en la mayoría de los casos y solo se hacen crónicos aquellos que presentaban patología previa de la personalidad.

Es muy importante además la terapia psicorreactiva por parte de personal especializado y con ayuda de los familiares y grupos de entorno.

V.- PRONOSTICO

La recuperación de una violación suele consistir en una fase aguda que es un período inmediato que comprende dolor físico y recuperación de las heridas, las reacciones emocionales y los mecanismos que se deben utilizar para enfrentar esta situación; y una fase de reorganización, la cual tiene lugar alrededor de una semana después de la violación y que pueda durar meses o hasta años, mientras la víctima intenta reestructurar y “continuar con su vida”.

La psicoterapia de grupo con otros sobrevivientes de violaciones ha demostrado ser el tratamiento más efectivo.

CONCLUSIONES
-La valoración integral medico psicológica de la violación sexual en las ciudades de Machala y tumbes son una utopía.
-En el Ecuador-Machala el incremento de violaciones del 2004 al 2005 ha sido del 48 %
-en el Perú, tumbes el incremento de violaciones del 2004 al 2005 ha sido del 10%
· En el Perú la pena mínima a imponer es :
· Mínima 6 años y cadena perpetua la máxima.
· En ecuador las penas oscilan entre 8 y 16 años.
· Los estados de Perú y Ecuador dentro de sus leyes exigen a través de los ministerios correspondientes la atención integral de la victima de violación sexual, pero no pasan de ser leyes que quedan en un simple escrito.

PROPUESTAS
- Que bajo la responsabilidad del gobierno regional de Tumbes- Perú y del Gobierno Municipal se creen la infraestructura de centros, la implementación y capacitación de personal para la atención medico y psicológica de las victimas de violación
- Que el Gobierno Regional –municipal, cree consultorios jurídicos gratuitos para asesoramiento y seguimiento legal de las victimas de violación sexual.
- Que se facilite la formación de grupos sociales de observancia y seguimiento de los procesos judiciales a fin de que se cumpla la ley en lo establecido.
- Que haya un control real del contenido de programas difundidos a través de medios de comunicación, ya sea revistas emisoras radiales, televisivas, Internet, que contengan violencia, pornografía, etc.
- Que se implementen estrategias por parte de las autoridades, dirigidas a ejercer mayor control en la comercialización y consumo de sustancias psicotrópicas.
- Que se generen proyectos educativos interinstitucionales, que involucren a las familias, con la participación protagónica en sectores de salud, educación y justicia; orientados a fomentar valores morales, éticos, religiosos.

BIBLIOGRAFÍA
1.- American Academy of Pediatrics. "Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children. "Pediatrics 87(February 1991):254–260.
2.- Bucheli Terán, R. Enfermedades Transmitidas por contacto sexual: Editorial EDIMEC 1997.
3. Castañeda Chang, A, Castamán Díaz, Desirée, Pimentel Ruiz, Roxana.
Niñas y adolescentes con historia de abuso sexual infantil. Servicio de Psicología-Ginecología del Instituto Especializado de Salud del Niño, en el periodo de Enero a Octubre del 2003
4. Finkelhor, D., Hotaling, G., Lewis, I.A., & Smith, C.
Sexual abuse in a national survey of adultmen and women: prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse & Neglect, 14, 19-28.1990
5.- Kathleen Coulborn Faller. Child Sexual Abuse:
Intervention and Treatment Issues. 1993 U.S. Department of Health and Human Services Administration for Children and Families
6.- Karen j. Terry, Ph. D. Principal Investigator. Child sexual abuse: A review of the literature. The John Jay College Research Team.
7.-Larry J.Copeland. Ginecología. Capítulo: Aspectos Psicológicos de la Ginecología. 1994.
Anticoncepción de emergencia. Comprende. Curso interactivo revisado por la Dra. Rafaela Schiavon / Servicio de Salud Reproductiva, Instituto Nacional de Pediatría, The Population Council, México, D.F 1997.
8.-Montoya David, Ricardo Díaz S., Peritaje médico legal en delitos sexuales: Una pauta práctica para su correcta realización. Rev. Chil. Obstet. ginecol. 2004; 69(1): 55-59.
9.- Navarro, Pablo. Valoración de la región anal en el delito sexual en la medicina forense clínica. MED. leg. Costa Rica v.18 n.2 Heredia set. 2001
Schiavon Ermani, R . Jiménez Villanueva,C:
Importancia de la exploración anogenital en la evaluación del niño y del adolescente con sospecha de abuso sexual. Revisión de la Clasificación Internacional. Acta Pediatr Méx 2001; 22(6):454-9
10.- Dr. Stephen Ludwig Abuso sexual, manejo en la emergencia pediátrica Arch. Pediatr. Urug. 2001; 72(S): S45-S54
11.-American Academy of Pediatrics. "Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children." Pediatrics 87(February 1991):254–260.
12.-Abuso sexual infantil: Manual de formación para profesionales. Save the Children. Noviembre 2001.
13.-Testut A. Latarget. Tratado de Anatomía humana 9º edición. Editorial Salvat S.A. Barcelona 1977.
14.-Cinco Seminarios Europeos sobre Abuso y Explotación Sexual de Niños/as Grupo Save the Children Alliance Europe
15._http-emol.com/noticias/documentos/píldora.asp

AUTORES
Psicóloga: MG. Rhor García Godos, Eva Matilde, Docente de la Universidad Nacional de Tumbes, Facultad de Derecho y Ciencias Sociales, Jefa del Departamento Académico de Hotelería y Turismo
Abogado: Camargo Barrera, Roque Wilder, Ministerio de Defensa, Ejército del Perú. Tumbes
Odontólogo: Cruz Luque, Rogers Lesmes Ministerio de Defensa, Asimilado Ejército del Perú. Tumbes
Medico: Ocaña Casigmia, Víctor Saúl, Policía Nacional del Ecuador- Loja
Medico: Torres Armijos, Yuberth Oswaldo, Policía Nacional del Ecuador. Loja

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