ÍNDICE
· Resumen
· Introducción
· Objetivo general
· Objetivos especifico
· Desarrollo
· Conclusiones
· Recomendaciones
· Bibliografía

RESUMEN
La Hipertensión Gestacional es una de las afectaciones de mayor frecuencia y asociada a mayor número de Morbilidad Materna y Perinatal ,siendo uno de los propósitos del milenio que le ha sido mas difícil alcanzar a los países fundamentalmente en vías de desarrollo.

En los trastornos hipertensivos dentro de la gestación en la pre eclampsia sigue siendo la prevención y el diagnostico precoz la clave del éxito en evitar estadios graves de la enfermedad y sus complicaciones.

El objetivo de este trabajo consiste en rememorar los principales síntomas y signos de la Pre eclampsia eclampsia donde la hipertensión ,proteinuria ,edemas y convulsiones encabezan su lista de afecciones.

Las complicaciones fundamentales están dadas desde el punto de vista materno en el Desprendimiento prematuro de placenta ,muerte fetal intrautero, CIUR, parto pre términos y en la madre convulsiones ,hemólisis, Hepatopatías, trastorno de coagulación, hemorragias intracraneales y Insuficiencia renal aguda, trastornos oftalmológicos ,entre otros.

OBJETIVOS
Objetivo general
- Identificar los síntomas que desarrolla la Enfermedad de la Pre eclamsia –Eclampsia en sus diferentes etapas.

Objetivos específicos.
1-Mostrar los principales síntomas de la enfermedad de la Pre eclampsia en su estadíos clínicas de presentación.
2-Señalar las principales complicaciones.

INTRODUCCIÓN
La Hipertensión Gestacional es una de las afectaciones de mayor frecuencia y asociada a mayor número de morbilidad materna ( hipertensión descompensada, pre-eclampsia, eclampsia, trastornos de coagulación ,hemorragias cerebral ,ceguera, convulsiones, isquemias, trastornos cardiovasculares ,tromboembolismos ) y neonatal (hipoxia, preterminos, CIUR, recién nacidos bajo pesos ,mayor índice de cesáreas ,sufrimientos fetales agudos por disfunción placentarias etc), existiendo determinadas entidades frecuentes en estos casos.(1,2)

El termino histórico procede de Freund, fue un autor Alemán que describió por primera vez la gestosis refiriéndose a los trastornos hipertensivos ,los Anglosajones igualmente describieron la enfermedad pero le llamaron toxemia gravídica ,siendo durante mucho tiempo palabra similares , estos dos términos de gestosis-toxemia durante muchos años el termino utilizado para nombrar esta entidad incluso fue asociada al concepto de intoxicación.(3,4,5)

Chesley en América y Beller en Europa lo clasifican como trastornos Hipertensivos del embarazo nomenclatura actual (1,6,7,8)

Rippmann (2), en Europa crea el término de EPH-gestosis que quiere decir Edema-Proteinuria-Hipertensión, este recibe la contraposición del concepto Norte americano American Comité of Maternal Werfare -1967), de Toxemia y Trastorno Hipertensivo incluyendo la pre-eclapmsia y edemoneclosis.(8.9).
I-Toxemia aguda del embarazo
a) Pre-eclampsia
b) Eclampsia
1) Benigna
2) Grave

II-Enfermedad vascular Hipertensiva Crónica.
a)Enfermedad vascular hipertensiva crónica sin toxemia aguda añadida
b)Enfermedad vascular hipertensiva crónica con toxemia aguda añadida
1)Casos con hipertensión conocida
2)Casos con hipertensión aparecida en el embarazo antes de la s 24 semanas

III-Toxemia recurrente
IV-Toxemia inclasificado.

Clasificación Europea de Seitz (1951).
I-Gestosis precoses (neurovegetativas ,Gravidicas)
a)Hiperémesis gravídica
b)Ptialismo
c)Gestosis vasomotoras
d)Eclampsia

II-Complejo ademo nefrótico y eclámptico
a)Hidropesía Gravídica
b)Neuropatía gravídica
c)Eclampsia

III-Gestosis con lesión predominante en un órgano
a)Hepatocolepatia gravídica
b)Neuropatía gravídica
c)Cerebro Neuropatía gravídica
d)Hemopatía gravídica
e)Dermopatía gravídica
f)Broncopatía gravídica
g)Osteopatía gravídica

Botella (1979)
I)Gestosis genuinas
1)Primer trimestre
A) Hiperemesis
B)Sialorrea
C)Hepatosis aguda
2)Tercer trimestre
A)EPH-gestosis
B) Gestosis monosintomatica
C)Gestosis coagulopatica
2)Pseudogestosis
A) Nefropatia gravídica
B) Hepatopatía gravídica
C) Hipertensión esenciales

3)Eclampsia
Clasificación según Rippmann y Rippert –(1972)
I-EHP
1-Clasificación sintomática
2-EPH –gestosis plurisintomatica
3-Eclampsia amenazante
4-Eclampsia convulsiva.

II-Clasificación patogénica
a)Gestosis superimpuesta
b)gestosis transitoria
c)gestosis no clasificada

III-Enfermedad concomitante
a)Existencia previa de enfermedad de EPH
b)Enfermedad previa y síntomas agravantes
c)Enfermedad vascular crónica hipertensiva sin gestosis

En el evento de la Toxemia hay que constar con dos elementos esenciales el de acción gravídica , representada por la presencia del Huevo y la Placenta y la respuesta del organismo de la madre .(8,9,10,11)

Ella se clasifica.
1-Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo
· preeclampsia
· Eclampsia
2-Hipertensión crónica
3-Hipertensión crónica mas pre-eclapsia sobreañadida
4-Hipertensión arterial Transitoria.

Estos trastornos de esta entidad aun continúan siendo la principal causa de Morbi Mortalidad materna en muchos países incluyendo los desarrollados que es un problema de salud no resuelto y cada día mas se modifican sus formas de presentación.(12,13,14,15)

En nuestro trabajo pretendemos hacer una revisión amplia de Una de sus formas de presensación la Pre eclampsia sus síntomas y Principales complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizara una investigación retrospectiva longitudinal , a través de una revisión actualizada de los síntomas fundamentales de la Preeclamsia como enfermedad Hipertensiva asociada al embarazo y las pautas fundamentales de sus complicaciones , siendo estos los mismos objetivos en el Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre en el año 2006.

DESARROLLO
La Pre eclampsia, es una enfermedad exclusiva del embarazo ,conocida desde siempre y se han evocado miles de tesis e hipótesis para demostrar el enigma de su fisiopatología desconocida aun en la actualidad ,incluso en el Frontispicio de la Maternidad de Chicago se reserva una placa para quien consiga describir la etiología de esta enfermedad. ideado por uno de los maestros de la Obstetricia De Lee (3,16).

Actualmente han quedado descritos la mayoría de sus procesos fisiopatológicos sosteniendo que la forma grave de la enfermedad siempre es prevenible , su duda estriba en la detección de los síntomas y signos iniciales de la misma y que la profilaxis depende en gran medida del paciente ,pre disposición genética , asistencia medica que reciba, siendo incluso una enfermedad no controlada en países desarrollados ,en los Estados Unidos la Toxemia es la segunda causa de muerte Materna ,solo superada por la Hemorragia(17,18).

Al clínico y la Atención Primaria de Salud se le plantea ,el reto de reconocer las pacientes con riesgo elevado ,tomas las medidas profilácticas adecuadas y eliminar las formas graves para alcanzar así una situación teórica ideal ,que impida la muerte de la madre y su producto.
Se define como Toxemia gravídica, pre eclampsia eclampsia o hipertensión aguda inducida por el embarazo , termino recientemente introducido por la literatura norteamericana(8,10,4).

Todos ellos hablan de la Hipertensión inducida por el embarazo después de las 24 semanas.
A veces es difícil identificar a cual tipo nos estamos enfrentando .La Hipertensión aguda del embarazo o Pre eclampsia no deja secuelas residuales en el sistema cardiovascular y renal y que esta crisis hipertensiva afecta el crecimiento fetal, pero no así a la madre que aparezcan complicaciones ,siendo su cuadro clínico base la Hipertensión arterial con valores por encima de 140-90 mm de Hg o aumento de 30mm Hg de la sistólica y 15 mmHg de la diastolita ,edemas ,proteinuria que se cumple en mas del 90 % de lo casos la secuencia de la enfermedad.(11,12)
Incidencia.

La determinación de sus casos nuevos son difíciles de determinar por el sub-registro que hay y la atipia en la forma de presentación de los síntomas iniciales.

Doll y Hanington, en 1961 que era mas frecuente en la población oriental de Trinidad con 27 x 1000 partos seguida de la población negra con 6,3%(14)
Actualmente su frecuencia en el mundo oscila entre 1,2 y 2,6 casos por cada 1000 partos se ve fundamentalmente en las primigestas a termino ,sin relación con la raza.

Mortalidad.
La morbi mortalida materna y fetal esta íntimamente relacionada con la gravedad del caso y el diagnostico precoz ,el nivel de hipertensión y el vaso espasmo .

En varios estudio identifican el mayor numero de complicaciones después de los 30 años debido a la mayor incidencia de patologías renales y vasculares coexistentes con mayor numero de anomalías hematológicas (CIV). (3,5)

Los sistemas que actual como órganos dianas de esta entidad son el Hígado, riñón, cerebro, vasos, placenta.(18)
Actualmente las cifras de muerte materna por esta entidad oscilan por países entre un 7-10% , aunque las consideradas por la OMS es de alrededor de un 3%,porque no se ha logrado establecer su desaparición ni con el diagnostico precoz, si su numero de fallecidos ,incidencia y complicaciones extremas.(19,20)

La mortalidad fetal varia de un 25-30% fundamentalmente a punto de partida de fetos muertos, prematurita, CIUR. (5,8)
La aparición y gravedad de la enfermedad le dan pronostico al feto planteándose que en la pre eclampsia los desenlaces fatales están dado en un 8% y en la eclampsia en un 24%(3,5,8)

La línea terapéutica que se viene utilizando es del 1962 con un indicador de supervivencia fetal del 90% u ninguna muerte materna.

Fisiopatología.
La misma se basa en aspectos fundamentales , los cuales se encuentran actualmente en constante mutación en dependencia del desarrollo de la ciencia y su tecnología.

I-Enfermedad arteriolar ,que reacciona con el vaso espasmo .causando hipertensión y reduciendo el flujo sanguíneo uterino
II-Reactividad vascular alterada ,por los que las gestantes que es normalmente resistente a los agentes presores ,tiene una sensibilidad aumentada
III-Alteración metabólica generalizada por lo que las pacientes con pre-eclampsia moderada son incapaces de controlar la sobrecarga de sodio.
IV-Compromiso de la función renal a expensas del la afectación del filtrado glomerular debido a la glomeruluendoteliosis que se produce que hace que descienda el filtrado y la función renal.
V-Alteraciones del compartimiento vascular con disminución real de la volemia, que puede reflejar una aumento de los solutos, por lo que este aspecto se evaluara de acuerdo al hematocrito.
VI-Alteraciones del sistema nervioso central que incluye una aumento de la irritabilidad con contracciones tónicas , clónicas y convulsiones generalizadas hecho que define el estadio final de la enfermedad la eclampsia.
VII-En esta entidad hay un importante desequilibrio catabólico , con balance negativo para el nitrógeno, hay evidentes alteraciones de las arterias en espirales del lecho útero placentario y esto puede afectar al feto.

Todos estos procesos hay sido demostrados excepto la isquemia uterina
Mc Cartney y Spargo han categorizado los estados hipertensivos en la gestante, demostrando histológicamente a través de biopsias renales en mujeres primíparas con pre eclampsia que 62 de ellas eran normales, la mayoría después del parto regresan sin secuelas ,en 43 demostró glomeruloendoteliosis ( termino acuñado por ellos),dentro de ellas 1 asociada a la arteroesclerosis y 15 a patologías renales crónicas, este grupo se compara con multíparas hipertensas crónicas con pre eclampsia sobreañadida y de ellas 81 tenian ultraestructura renal normal que fueron la mayoría ,5 con arterioesclerosis ,18 glomeruloendoteliosis y 32 con patologías renal crónica.

Es importante recalcar lo demostrado de la reversibilidad del proceso renal incluso don proteinurias importantes.

Diagnóstico.
Tiene tres importantes puntos de vista.
· Diagnosticó de la toxemia con sus etapas de pre -eclampsia -eclampsia.
· Diagnostico diferencial con la hipertensión crónica y con la neuropatía
· La diferentes formas de presentación tanto en primíparas como multíparas.

La hipertensión aguda se desarrolla progresivamente desde la pre-eclampsia hasta la forma mas grave y etapa final ,la rapidez del proceso aun es desconocida y se incluyen las características individuales , es raro ver una eclampsia que no haya sido precedidas de formas mas moderadas las otras formas son mas frecuentes aunque en algunos casos se diagnostican cuando aparece la hipertensión.

PRE ECLAMPSIA .CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
Es necesario la existencia de uno o mas criterios .
Es propia del embarazo humano ,ocurre durante en embarazo depuse de las 20 semanas, en l parto y primeros días del puerperio ( 48horas).
Para hacer el diagnostico de esta entidad debe primar el síntoma de la hipertensión y la proteinuria ,el edema puede o no estar aunque suele ser el primero en aparecer ,el medico debe descubrir la misma y el terreno susceptible.

La diferenciación de los estadios en leves y graves es desde el punto de vista didáctico pero no son mas que estadios de una misma enfermedad incluyendo la eclampsia, que e su estado convulsivo.
Elementos de riesgos.
· Nuliparidad o Multiparidad cuando la mujer tiene un nuevo conyugue
· Antecedentes de madre, hermanas con pre -eclampsia eclampsia.
· Aumento exagerado de peso entre las 20 y 28 semanas (mas de 75Kg por semana)
· Prueba de cambio postural positiva
· Edad materna antes de los 20 años y después de los 35 años.
· Condiciones obstétricas específicas como Enfermedad Trofoblástica o embarazo molar , Polihidramnios etc.

El momento de su aparición es después de las 20-24 semanas.
· Tensión Arterial

Aumenta la presión sistólica hasta 140 mmHg o 30 mmHg por encima de la basal sistólica.
Aumento de la presión diastolita hasta 90 mmHg o 15 mmHg

(en dos tomas con intervalos de 6 horas),estas puede llegar en etapa grave a encontrarse por encima de 160 de sistólica y 110 de diastolita.
Es importante que los valores de referencia sean en el segundo trimestre porque se produce un descenso de la resistencia periférica y los mas bajos se dan en ese momento, es fundamental que postensiones arteriales son variables y puede reflejar la existencia de vasoespasmos o de actividad, la tensión arterial ,es mas estable al despertar y la máxima a media tarde.

La prueba de GANT y colaboradores es muy útil desde el punto de vista preventivo y valida hasta en la actualidad ,esta debe hacerse en cada visita obstétrica después de los 22-24 semanas .la paciente debe tenderse en la camilla en decúbito lateral con el manquito aplicado a su brazo, se procede a la lectura se procede a la lectura y se le coloca en decúbito supino y se procede a una nueva lectura inmediata y otra a los 5 minutos ,la misma es positiva cuando el aumento diastólico superior a 20 mmHg al detectar la posición supina ,la cual implica la posibilidad de desarrollar la enfermedad en 50-90% de los casos.

· Proteinuria en muestras asépticas durante dos días consecutivos ,que se hacen dosificable desde por encima de 2gramos en 24 h hasta las formas graves superiores a 5 gramos en 24 horas o dada también cualitativamente por cruces (Labstix).
· Edemas en manos y fascie.
Hay que descartar frente a este remeto el edema postural ,con incremento de 1Kg de peso semanal, usualmente no hay otros síntomas (cefaleas ,visión borrosa ,escotomas etc) y los electrolitos y valores sanguíneos normales.

El diagnostico puede hacerse solo con la presencia de edema ,pero con cierta reserva ,siendo el primer síntoma que puede aparecer de acuerdo a la secuencia fisiopatologíaca, después la presión arterial y finalmente la proteinuria, si esta cronología no se respeta el diagnostico es cuestionable.
.Oliguria de menos de 400ml en 24h horas o menos de 30ml x hora
.Alteraciones cerebrales o visuales
.Edema pulmonar o cianosis

Síntomas y signos de gravedad
Cínicamente encontramos
Paciente abotagada ,edematosa, con aumentos bruscos de pesos a expensas de los edemas, aunque pueden estar ausentes, inquieta ,irritable ,a veces con fiebre y disneas al decúbito supino
.Cardiovascular
.No hay alteraciones cardiacas en la mayoría de los casos ,debido a lo corta de su evolución
.Tensión arterial .160-110 o mas o un incremento de 60 mmHg de sistólica y 30 de diastolita
· Proteinuria de 2 gramos o mas en 24 h
· Trastornos neurológicos (cefalea,,nauseas, somnolencia persistente ,insomnio, amnesia, hipereflexia con clonos)
· Cambios en la frecuencia respiratoria
· Taquicardia
-Examen Oftalmológico
60% espasmos
20% Hemorragias y exudados
20% edema de la retina
20% Normal
· Escotomas
· Otros
· Dolor en epigastrio, fundamentalmente en barra
· Edema pulmonar
· Oliguria, hematuria, raras veces hemoglobinuria
· Zumbido de oídos, vértigos, Hemianopsias, escotomas ,amaurosis cegueras parcial o total transitorias
· Náuseas ,vómitos ,dolor epigástrico o en barra ,hematemesis, ictericia.
-Complementarios esenciales
· Acido Úrico (400mgxml)
· Plaquetopenia menor o igual a 100000xml
· Hemoconcentración
· Trastornos de la coagulacion
· Aparición de Crecimiento Intrauterino Retardado y-o oligo hidramnio

Las complicaciones mas frecuentes
-Accidente vascular encefálico.
-Abruptio placentae con hipofibrinogenemia.
-Muerte fetal.

Eclampsia
Se encuentra la secuencia de estos síntomas
-Hipertensión
-Edema
-Proteinuria
-Convulsiones Generalizadas.

La hipertensión se encuentra en el 85% de los casos y puede ser generalmente superior a 160 con 110 mmHg , el pulso es fuerte y tenso ,taquicardia superior a 120 siendo un signo de mal pronostico.
.El edema en el 75%.
.Hipertermia que si supera los 39 grados podría pensarse en una neumonía que si no existiera es un signo de mal pronosticó

La diuresis disminuye que llega a la anuria considerándose menos de 30ml de orina por hora, o hematurias. La convulsión a veces es precedida por síntomas de irritabilidad neurológica como escotomas ,dolor epigástrico o en barra hiperreflexia, espasmos digitales en manos y pies ,clonos de dichas extremidades ,irritación del sistema nervios central y debe descartarse con entidades como la Epilepsia, Aneurismas rotos, Hemorragias intracraneales o Sub aragnoideas, trombosis del seno longitudinal, coma barbitúrico o hipoglicemico o estar obnubilada y tiene el riesgo de bronco aspiración en este proceso.

La convulsiones son tónico clónicas generalizadas y pueden producirse en cualquier momento incluso durante el sueño que acaba en un coma y cuando la paciente despierte no recuerda nada

Complicaciones de la Pre eclampsia eclampsia. (20,21)
· Abruptio PLacentae
El desprendimiento de una placenta normoinserta se asocia al aumento de la tensión arterial, pudiendo ser parcial o total y acusar otras complicaciones como CID, Hipofibrinogenemia.
Es raro el desprendimiento de la placenta normoinserta sin hipertensión arterial esto sucede cuando la paciente se encuentra en una estado de shock enmascarado y solo al reponer la volemia aparecen las cifras de tensión arterial elevadas.

· Hipofibrinogenemia.
Se produce un deposito de fibrina y se alteran los valores de los factores de la coagulación ,el tratamiento de elección son los crioprecipitados y la terminación del embarazo.
Si en estos casos se plantea la intervención quirúrgica con el riesgo de producirse una hemorragia masiva por lo que ha de resolverse incluso antes de la realización de la episotomia.

· Hemólisis.
Puede manifestarse por ictericia secundaria a ala lesión hepática en la que se destruyen los hematíes y los pigmentos se acumulan en los depósitos corporales ,pudiendo llegar a causar esteatosis hepática e incluso la muerte y el embarazo debe terminarse lo antes posible.

· Hemorragia cerebral.
Esa la principal causa de muerte en la s toxemias y puede evitarse con el usos de los antihipertensivos y la reactividad vascular que puede dar lugar a los vasoespasmos que provocan picos tensionales transitorios.

· Anomalías Oftalmológicas
Pueden asociarse con un desprendimiento parcial o total de la retina, edema de la retina masivo causando ceguera ,pero la mayoría a pesar de tener exudados y hemorragias en el fondo de ojo después del regreso del proceso no deja secuelas graves.

· Edema Pulmonar.
Es rara y grave que puede tratarse como una insuficiencia cardiaca con digitalización adecuada, restricción de líquidos y flebotomías si necesario.

· Lesión renal.
Aparece predominando la Glomeruloendoteliosos que es una lesión reversible aunque solo después del parto, hay un estrechamiento de los capilares glomerulares por un engrosamiento citoplasmático de las células endoteliales con presencia de depósitos osmofilos sub endoteliales y sin alteraciones de la membrana basal .No hay proliferación de las células en contacto con ellas y solo es detectable la lesión por microscopia electrónica.

· Traumatismos y aspiraciones.
Durante la convulsión la paciente puede lesionarse o producir aspiración siendo este ultimo el mas grave por lo que se deben administrar antiácidos cada 3 horas con el fin de reducir la gravedad de las neumonías en caso de que se produzcan.

· Problemas fetales.
El vasoespasmos y descenso de la volemia disminuyen como consecuencia la irrigación al útero provocando infartos uterinos y malnutrición fetal a través de la placenta que reducirán el peso del neonato.

· Actividad Uterina.
Hay en estas pacientes una actividad uterina aumentada es por eso que se explica la rapidez de los trabajos de parto de estas pacientes

CONCLUSIONES
· La pre -eclampsia eclampsia son estadios de una misma enfermedad y se caracterizan por síntomas fundamentales
· Hipertensión arterial
· Proteinuria
· Edema
· Convulsiones
· Las principales complicaciones tienen.

Consecuencias severas de morbillidad y mortalidad materna y neonatal

RECOMENDACIONES
Se mantenga en cada centro asistencial un protocolo establecido con las características típicas predominantes de las formas de presentación de esta afectación perinatal para establecer el sistema de control y prevención.

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AUTORAS
Dra. Margarita de la C. Salabarría Fernández
Especialista de II grado en Ginecología Obstetricia.
Dra. Lucia Raiza Menéndez López
Especialista de primer grado en Ginecologia Obstetricia
Dra. Dalis Diago Caballero
Especialista de II grado en Medicina Interna

Trabajo de terminación de Modulo de la Maestría de Atención Integral a la Mujer