RESUMEN
Se realizó un estudio epidemiológico observacional de tipo transversal en 64 nacimientos de 32 partos gemelares ocurridos en el Hospital General Docente Dr.¨ Ernesto Guevara de la Serna, de Las Tunas, en el periodo comprendido del 1ro de Junio del año 2005 al 30 de Junio del año del 2006; el objetivo fue evaluar los resultados del embarazo Gemelar en el momento del parto. Se diseñó un cuestionario que fue completado con los datos de libro de parto, así como la historia clínica de las madres de parto Gemelar y de los recién nacidos.

Los datos fueron llevados a cuadros de vaciamientos y procesados a través de una computadora 486-Dx2 con el software Microsoft y Excel. Como principal resultado obtuvimos que se produjera un parto Gemelar por cada 121 embarazos únicos; los nacimientos ocurrieron antes de las 37 semanas y el promedio en edad gestacional fue de 35,2 semanas. El peso promedio de los gemelos fue mayor de 2500g.

La posición anómala que mas incidió fue cefálica – pelviana con 18 casos. Los nacimientos predominantes fueron por cesárea primitiva, siendo su indicación principal las presentaciones anómalas, el puntaje de Apgar fue mayor de 7 punto al minuto a los cincos minutos para el primer y segundo Gemelar.

INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia, el embarazo múltiple ha sido objeto de fascinación, curiosidad y rechazo en algunas culturas; su ocurrencia era considerada de buena suerte en unas tribus, pero en otras, eran percibidas como una maldición y estos, en muchas ocasiones, eran escondidos por sus progenitores o de lo contrario eran sacrificados, según la historia para espantar al diablo (1).

Entre los gemelos más famosos que se conocen, se encuentran Rómulo y Remo que vivieron en el año 753 antes de Cristo, el primero fue el primer rey y fundador de Roma (2).

La frecuencia del parto gemelar es variable en diferentes partes y regiones del mundo, se señala que las tasas más elevadas de embarazo gemelar han sido acentuadas en las poblaciones de negros; en Nigeria, se reporta un caso por cada 20 ó 25 embarazos únicos (3). Se citan algunas frecuencias en EE. UU. e Italia de un embarazo múltiple por 86 únicos; en Bélgica un embarazo gemelar por cada 300 únicos. La tasa de población blanca es de un embarazo gemelar por cada 100 embarazos únicos; a nivel mundial se produce un embarazo gemelar por cada 80 embarazos únicos (4).

Los nacimientos múltiples siguen interesando a los obstetras, perinatólogos, filósofos e historiadores en los últimos 100 años; el interés médico por las gestaciones múltiples cambió de lo etéreo a lo científico y su estudio contribuyó al desarrollo de algunas ciencias como la genética y la psicología; en el mundo abunda la literatura acerca de las características de este tipo de embarazo, con materiales a veces contradictorios sobre el diagnóstico, la atención prenatal y asistencia al parto (5).

En el orden biológico existe una ley que establece que en los mamíferos, la cantidad de fetos que el útero puede tener en su interior, es igual al número de mamas que posee la hembra de la especie. Por tanto el ser humano, cuya hembra tiene dos mamas está en capacidad de albergar solamente uno. Pero

es bien sabio que ocasionalmente se puede presentar más de un producto de la concepción durante la gestación, lo que se conoce como embarazos gemelares (6).

En la actualidad este tipo de embarazo se diagnostica antes del parto sobre todo después de los años 50 del pasado siglo, con el surgimiento del uso de medios diagnósticos como la ultrasonografía, sin embargo en muchos de los países subdesarrollados no se diagnostican hasta el momento del parto, lo que eleva a niveles insospechados, los riesgos tanto para la madre como para el feto. Para que se tenga una idea, antes del surgimiento de la ultrasonografía, el diagnóstico de este tipo de embarazo en EE. UU. estaba entre un 23 y 53% (7).

En la actualidad, el uso y abuso de los inductores de la ovulación, y los métodos de reproducción asistida, han incrementado las frecuencias de las gestaciones múltiples; así lo corroboran estudios realizados en los EE. UU. Que demuestran que mujeres tratadas con clomífeno culminaron en embarazos entre un 7 y 25% de estos, mientras que en las que se tratan con gonadotropina coriónica de mujeres menopáusicas la incidencia fue de casi el doble (8).

En el momento del período del parto los problemas más frecuentes son las alteraciones en la presentación y la posición fetal, que se han relacionado con el desarrollo incompleto de la pelvis materna. Esto determina una incapacidad del canal del parto que aumenta los partos operatorios (instrumentaciones y cesáreas) (9).

Cuándo y por qué vía se da término al embarazo sigue siendo motivo de discusión en muchas partes del mundo, como también lo es en nuestro medio, donde casi el 80% termina por cesárea, muchas veces sin indicaciones precisas de intervención, Para elegir la vía del parto son muchos los aspectos que hay que tener en cuenta, entre ellos: edad gestacional, el peso de los fetos, la presentación y posición de estos; sin embargo, muchas veces quedan sujetos al criterio individual del especialista.

Gran parte de la controversia sobre la vía del parto sigue siendo la presentación fetal; cuando uno tiene presentación de vértice y el otro diferente, en estos casos, la gran mayoría se inclina por la cesárea; decimos también que el peso del recién nacido decide a veces la vía del parto y se recomienda por la mayoría de los autores revisados que es la cesárea, cuando se trate de fetos muy discordantes o el peso de uno o del total de los fetos sea inferior a los 2000 gramos (10, 11, 12).

En Cuba con la utilización de los hogares maternos, con el cumplimiento de los procederes se permite disminuir el riesgo de prematuridad, asfixia perinatal y la mortalidad. El índice de cesáreas aumenta en estos casos debido a las presentaciones anómalas, rotura prematura de membranas, hipertensión arterial, además de complicaciones del alumbramiento, dadas por atonía uterina y sangramiento post-parto que ponen en peligro la vida materna (13).

Tomando en consideración el empeño puesto en nuestro país y en nuestra provincia por elevar cada vez más el nivel científico de enfermería, en aras de mejorar los indicadores de salud materno infantil, además de observarse en este tipo de embarazos una mayor cantidad de complicaciones, ya sea en el parto y el puerperio, nos dimos a la tarea de realizar el presente trabajo para evaluar el comportamiento del embarazo gemelar en el momento del parto en nuestro hospital. Para así poder colaborar mejor con la atención binomio madre-feto.

OBJETIVOS
General:
Evaluar el resultado del embarazo gemelar en el momento del parto en el Hospital General Docente Dr. “Ernesto Guevara de la Serna”. Desde el 1ro de junio del año 2005 al 30 de junio del año 2006.

Específicos:
1.- Precisar la duración del embarazo gemelar según la edad gestacional.
2.- Determinar el peso fetal de ambos gemelares en el momento del parto.
3.-Mostrar las causas de la distocia en el embarazo Gemelar.
4.- Precisar el modo de nacimiento de ambos recién nacidos.
5.- Identificar el comportamiento de la asfixia mediante el APGAR al minuto y
a los 5 minutos de vida.

TECNOLOGÍAS Y MÉTODOS UTILIZADOS EN LA INVESTIGACIÓN.
Caracterización de la investigación.
Se realizó un estudio epidemiológico observacional de tipo transversal con la finalidad de describir algunas características en todas las pacientes con embarazos múltiples, con un tiempo gestacional de 28 semanas y con pesos fetales superiores a los 1000g, nacidos vivos o muertos. En el Hospital Dr¨Ernesto Guevara de la Serna, de Las Tunas en un periodo comprendido desde el 1ro de Junio del 2005 al 30 de Junio del 2006.

Universo y Muestra
Durante el año que se estudió se produjeron 3873 partos de ellos fueron 32 partos, gemelares ocurridos en el Hospital Dr¨Ernesto Guevara de la Serna, de Las Tunas, en un período comprendido desde el 1ro de Junio del 2005 al 30 de Junio del 2006, con un tiempo gestacional entre 28 y 36, 6 semanas y un peso superior a los 1000 g.

Criterios de Inclusión.
1. Estar registrado en el libro de parto.
2. Embarazo gemelar donde el producto de la concepción esté vivo o muerto y un peso superior a los 1000 g.

Criterio de exclusión
1. Embarazos gemelares cuyos partos se produzcan fuera de
nuestra institución.
2. Gestantes con embarazos únicos.

Metódica
Para dar salida al objetivo 1: realizamos un cuadro que precisa el tiempo gestacional en semanas, al momento del parto o cesaría.
28 —31,6 semanas
32 — 36,6 semanas
37 — o más semanas

Para dar salida al objetivo 2: elaboramos un cuadro con el peso del R/N, donde se utilizó una balanza ATOM INFORM MEITHIWG SCALE con sello apto para el uso; los recién nacidos fueron pesados completamente desnudos y con doble pesaje dados en gramos de las siguientes formas:
1000 — 1499gramos
1500 — 1999gramos
2000 — 2499gramos
2500 — 3999gramos
Objetivo3: se lleva a cuadro de vaciamientos las causas de la distocia en el momento del parto gemelar.

Objetivo 4: Relación del modo de nacimiento. Se lleva a cuadro.
Modo de nacimiento.
1. Eutócico.
2. Distócico.
- Instrumentado.
- Cesárea primitiva.
- Cesárea iterada.

Objetivo 5: se elabora un cuadro sobre el comportamiento de la asfixia al minuto y a los 5 minutos de vida de los neonatos, se tiene en cuenta su frecuencia cardiaca, respiratoria, tono muscular, irritabilidad refleja al catéter y coloración de la piel. En una escala de cero, uno y dos puntos, los clasificamos en:
· Estado vigoroso: 7 ó mas puntos.
· Moderadamente deprimido: 4 a 6 puntos.
· Severamente deprimido: menor de 3 puntos.

Técnica y procedimiento:
De recolección de la información.

Después de una revisión minuciosa y selección de la bibliografía del tema a investigar, se diseñó un cuestionario (anexo 6) que cuyas variables respondieron a los objetivos propuestos.
De todos los casos seleccionados, se procedió a obtener la información de los libros de parto de los anos 2005 y 2006, así como de las historias clínicas de las madres y los recién nacidos, llevando a los cuestionarios toda la referencia, por parte de la autora de la investigación.

De procedimiento y análisis.
Una vez recopilados los datos de los cuestionarios, se procedió a una revisión con la finalidad de detectar algunas posibles omisiones o duplicados en la interpretación de los datos, los que posteriormente fueron llevados a cuadros de vaciamientos y procesados a través de una computadora 486.D-2, con el SOFTWARE “MICROSOF EXCEL”. Los resultados obtenidos se presentan en cuadros de distribución de frecuencias creadas al efecto y acordes con los objetivos establecidos.
De discusión y síntesis.

Se llevó a cabo una discusión de cada cuadro, se procedió a compararlos con otros estudios nacionales y extranjeros, que finalmente, nos permitieron llegar a conclusiones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Al analizar la frecuencia de los embarazos gemelares en el período en que se enmarca nuestro estudio en el hospital, desde junio del 2005 hasta junio del 2006 encontramos un total de 3873 nacimientos en un año de ellos 32 fueron embarazos gemelar representando un 0.8 %. Donde se escogen para nuestro estudio los 32 nacimientos, que obtuvieron el producto de la concepción o recién nacidos que pesaran al nacer, mas de 1000 gramos.

El cuadro 1. Representa la distribución de los embarazos gemelares según su edad gestacional, encontramos que de 32 partos gemelares de los mismos se produjeron con mayor frecuencia antecede las 36,6 semanas, 15 casos para un 46.9%, predominando aquellos con tiempo gestacional entre 28 y 36,6 semanas. La media general fue de 35,2 semanas, por lo que en nuestro estudio se pone en evidencia la prematuridad en el parto gemelar, ya que solo el 40.6% fueron de 37 ó mas semanas.

Safata Moisés (3) refiere que el embarazo gemelar es complicado antes de las 35 semanas en un 40.0% de los casos y señala que todo esto se debe al volumen mayor intrauterino por distribución mecánica, por la mayor masa feto- placentaria incrementándose así la presión intraamniotíca y también el riesgo de rotura prematura de membrana, que estimula al parto pre término.

Medina González y estudiosos del tema en Venezuela (4) encontraron que el 75% de los partos gemelares de edad gestacional fue igual o inferior a las 36,6 semanas de gestación, hechos similares reportan otros estudiosos ( 5, 14, 15).

Valverde señala en su estudio que un 66.0% de los partos ocurrieron antes de las 37 semanas él cuál está determinado como es lógico por el parto pretérmino y por determinadas patologías asociadas al embarazo o dependiente de este (16).

En nuestro estudio encontramos un incremento del tiempo gestacional promedio que fue de 35,2 semanas lo que está sustentado a una atención diferenciada a la gestante con embarazo gemelar, consistiendo en el diagnóstico precoz, dieta, descanso temprano e ingreso precoz de las pacientes de mayor riesgo.

CUADRO NO. 1.-

Edad gestacional promedio: 35,2 semanas.
Fuente: Cuestionario

Al analizar el peso de los recién nacidos, cuadro No. 2. Encontramos que el peso promedio del primer gemelar fue mayor de los 2500 gramos y el segundo gemelar fue mayor de 2530 gramos, con un peso adecuado solo el 53.1% para el primer gemelar y el segundo gemelar para un 46.9%, el resto siendo bajo peso, demostrándose que el bajo peso es una de las complicaciones más temibles que pueden provocar un desenlace fatal, a medida que el peso sea menor, al aplicar la distribución chí cuadrado a los promedios ayudados para ambos gemelares y teniendo en cuenta un peso ideal esperado mayor de 2500 gramos, no existiendo diferencias significativas entre ambos resultados.

Newton (12) señaló que aunque sin diferencias significativas el peso del segundo gemelar es inferior y que ambos tienen un 50.0% de posibilidades de nacer bajo peso.

Estudios realizados en Santiago de Chile (17) demostraron que el 23.0% de todos los nacimientos con un peso fetal menor de 1000 gramos, se asoció a gestaciones múltiples, otros estudiosos por su parte plantean que entre el 50.0 y el 55.0% de los gemelares nacidos, el peso al nacer fue mayor de 2500 gramos, entre el 10.0 y el 15.0% pesaron más de 2500 gramos (18 y 19).

Los resultados obtenidos por la autora del trabajo son similares a la literatura revisada y todas coinciden que el bajo peso al nacer sigue siendo un problema para el embarazo gemelar aún no resuelto, consideramos que teniendo como base el estudio de la edad gestacional (cuadro no.1 ya discutido) las causas fundamentales del bajo peso es por que el nacimiento se produce antes de las 37 semanas, es decir, la prematuridad y no por crecimiento intrauterino retardado; aunque el peso fue mayor de 2500 gramos en este estudio.

CUADRO NO. 2.-

Peso promedio: 1er Gemelar: 2593.25g 2do Gemelar: 2530.75g
Fuente: Cuestionario.

En el cuadro no 3. al mostrar las causas de la distocia en el momento del parto, encontramos que la variedad de presentación fetal mas frecuente fue la cefálica – pelviana con 18 casos para un 56.25%, siguiéndole en este orden la cefálica –cefálica con 12 casos para un 37.50%, que a pesar de ser una presentación favorable se realizó este proceder por impactación o compactación de ambos fetos, la menos frecuente fue la presentación pelviano- cefálica donde solo existieron 2 casos para un 6.25%.

Medina (20) señala que coinciden en el mayor números de presentaciones fetales la pelviana- cefálica, donde se ve el mayor número también de cesárea, siendo el menor % las complicaciones nalga – trasversa y cefálica –trasversa.

En las bibliografías consultadas por nosotros entre un 50.0 y 80.0% de los partos gemelares el primer feto tiene presentación de vértice (21).
En un estudio realizado en chile que incluyó 262 partos de gemelos el 45.5% tuvieron presentación cefálico – pelviano en ambos productos. El 38.4%, tuvo presentación diferente y en solo el 19.1% de los casos el primer gemelo no tuvo presentación cefálica, la mayoría de los estudios revisados sobre el tema concuerdan con nuestro resultados. (22) (23) (24).

CUADRO NO. 3.-

Fuente: Cuestionario.

Analizando el modo de nacimiento cuadro no.4.encontramos que de 32 gestaciones gemelares de ellos se le practicó la cesárea a 29 casos de ellos 26 fueron primitiva e iterada 3 para un total de 29 casos por cesárea, con un 90.6% en solo 3 casos se inició el parto espontáneo, para un 9.4%.
Mendoza Ríos, G (25). Expone que el modo de nacimiento individualizado para 514 recién nacidos de embarazos gemelares, el 78.0% fueron por cesárea, el 15.0% con extracción vaginal y el 7.0% nacieron espontáneamente.

Corvalo Da Silva (18).Reporta en su estudio de 222 embarazos múltiples, que el embarazo terminó en cesárea en 149 gestantes para un 67.2% debido
entre otras causas a mal posición fetal. El 38.2% a pre–eclampsia, 25.5% a la rotura prematura de membrana, el 1.1% a crecimiento intrauterino retardado.

Cacciatou, considera en su estudio que si bien, se incrementa paulatinamente la operación cesárea en el parto múltiple, esta no va seguida de una mejoría en los resultados (maternos y peri natales), incluso en su estudio, el señala, que existió mayor morbilidad para el parto abdominal (26).
Por regla general las diferentes autores señalan que lógicamente la mayoría de los partos por cesárea lo fueron en presentaciones anómalas, resultados similares a los obtenidos por la autora en nuestro estudio.

CUADRO NO. 4.-

Fuente: Cuestionario.

En el cuadro no. 5.- se resume la distribución del Apgar al minuto y a los 5 minutos, donde el primer gemelar fue de 7—10 puntos en 28 casos para un 87.5%, predominando en el segundo gemelar que fueron 29 casos para un 90.6%. los resultados del Apgar a los 5 minutos fueron similares a los del minuto y las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Mendosa Ríos, G (25).En su investigación en la maternidad docente asistencial de Arramayo revisó 259 casos y planteó que no hubo diferencias significativas en el Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento del 1er gemelar y el 2do gemelar que nacieron por vía abdominal pero si hubo mayor incidencia del Apgar bajo en los nacidos por vía vaginal, fundamentalmente si existía una presentación anómala.
Nosotros pensamos que esto no es absoluto, pues el Apgar bajo es multicausal, y en nuestro estudio el mayor número fue por cesárea, teniendo un Apgar mayor de 7 puntos al minuto y a los 5 minutos, esos fueron los resultados encontrados en nuestro trabajo.

CUADRO NO. 5.-

Fuente: Libro de parto. Cuestionario.

CONCLUSIONES
1.- La duración del embarazo gemelar en el período estudiado según la edad
gestacional promedio fue de 35,2 semanas, predominando entre 32—36,6
semanas.
2.- El peso fetal de los gemelos fue mayor de 2500 gramos en el momento
del parto.
3.- La principal causa de distocia en el embarazo gemelar fueron las
presentaciones cefálicas – pelvianas con 18 casos.
4.- El modo de nacimiento que predomina es la vía abdominal la cesárea
primitiva y su principal indicación fueron las presentaciones anómalas.
5.- Los mayores números de nacimientos gemelares obtuvieron el puntaje de
Apgar mayor de 7 puntos.

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AUTORA
Lic. Marilín García Peña.
Dr. Antonio Felipe Raad López
MSc: Dr. Rabiel Cárdenas Peña

Trabajo de Terminación de Residencia para optar por el título de Especialista de 1er grado Enfermería Materno Infantil.
Las Tunas 2007.
Hospital General Docente "Dr. Ernesto Guevara de la serna"