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Resultados de los estudios microbiológicos para micobacterias durante el año 2006 en el hospital Neumológico Benéfico Jurídico

Resumen: Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de todas las muestras estudiadas para el diagnostico de Micobacterias en el laboratorio de microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el año 2006 procedentes de enfermos con sospecha clínica de enfermedad por este...
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Autor: Dr. Eberto García Silvera y otros autores

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Metódica
Resultados y discusión
Bibliografía

RESUMEN
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de todas las muestras estudiadas para el diagnostico de Micobacterias en el laboratorio de microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el año 2006 procedentes de enfermos con sospecha clínica de enfermedad por este microorganismo. De 3929 especimenes estudiadas 3622 (92%) fueron negativas y 307 (8%) positivas. Encontramos 290 (7%) positivas al examen directo, en 213 (5%) se aisló el Mycobacterium tuberculosis en el cultivo y en 94 (2%) se aislaron Micobacterias ambientales.

El 90% de las muestras fueron negativas en los directos y los cultivos, y el 6% fueron positivas en ambos exámenes. En 35 (58,3%) cepas hubo sensibilidad a todas las drogas antituberculosas y en 25 (41,7%) se encontró alguna forma de resistencia, siendo la resistencia a Estreptomicina e Isoniacida las más frecuentes. La Multidrogoresistencia (MDR-TB) se presento solamente en 2 muestras (8%).

INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis hoy, a más de 125 años del descubrimiento del bacilo por Robert Koch y a más de 60 años del descubrimiento de la Estreptomicina, sigue siendo un problema de salud publica internacional al causar aproximadamente 1,6 millones de muertes al año (5 000 diarias) y 9 millones de casos nuevos, los cuales son capaces de diseminar la enfermedad. Esta situación afecta fundamentalmente a los países subdesarrollados y en vías de desarrollo (1, 2,3).

La principal estrategia para la prevención y control de la enfermedad es la rápida identificación de los enfermos baciliferos, lo cual permite la imposición de tratamiento oportuno, la curación y la interrupción de la cadena epidemiológica (4).

La microbiología continúa siendo el medio fundamental utilizado para el diagnóstico y control de la enfermedad (5), además de permitir detectar y diagnosticar el creciente problema de la Fármacoresistencia a las drogas antituberculosas, la Fármacoresistencia múltiple o Multidrogoresistencia
(MDR- TB) y la recién definida XDR-TB (MDR-TB asociada a resistencia a las Fluoroquinolonas y alguna de las 3 drogas inyectables de segunda línea usadas en el tratamiento de la enfermedad). Las diferentes variantes de resistencia a las drogas antituberculosas han sido observadas en todos los continentes y la OMS considera que 300 000 personas son infectadas por cepas resistentes cada año. Aunque el problema es más grave en ciertas áreas como Rusia y Europa del Este, existe una alarma internacional por esta situación, que se ha observado a menor escala en algunos países del primer mundo, (6, 7,8).

La vigilancia periódica de la sensibilidad a los tuberculostáticos, aún por medios tradicionales, permite evaluar la idoneidad de los tratamientos utilizados, detectar los enfermos con cepas resistentes y tomar las medidas epidemiológicas pertinentes para evitar su diseminación (9,10)

En el Laboratorio de Microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico en Ciudad de la Habana se realizan los estudios para el diagnóstico de Micobacterias a todas las muestras provenientes de enfermos con sospecha clínica de Tuberculosis o Micobacteriosis ambiental atendidos en dicha institución especializada. En este trabajo nos propusimos describir los resultados de los diferentes exámenes Microbiológicos realizados a todas las muestras procesadas, provenientes de enfermos con sospecha clínica de enfermedad por Micobacterias, la concordancia entre el examen directo y los cultivos, así como de las pruebas de resistencia realizadas a las cepas estudiadas durante el año 2006.

METÓDICA
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todas las muestras estudiadas para el diagnóstico de Micobacterias en el laboratorio de microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el año 2006 .

Los datos fueron obtenidos del libro de registro y control de muestras analizadas en el laboratorio de Microbiología. Las muestras estudiadas estaban constituidas por secreciones del aparato respiratorio obtenidas mediante expectoración natural o inducida, lavado bronquial por Broncoscopía y otros especimenes como biopsias de pulmón, BAAF y líquido pleural.
A todas se les realizó un examen directo mediante la técnica de coloración de Ziehl- Neelsen y el cultivo en medio UIT, previa descontaminación con el método de Petroff modificado según el manual de normas y procedimientos orientados en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Los cultivos fueron incubados a 37º C durante un tiempo máximo de 8 semanas. En aquellos donde se obtuvo crecimiento bacteriano con las características tintoriales y culturales compatibles con Micobacterias se les realizó las pruebas de tipaje de Niacina y Catalasa a 68o C para su diferenciación. Todas las clasificadas como Mycobacterium tuberculosis y con codificación en el cultivo superior o igual 6 se les realizó prueba de susceptibilidad a las drogas antituberculosas, por el método de las proporciones de Canetti, en su variante económica b.

Las variables utilizadas en este estudio fueron:
· Muestra negativa: Espécimen con examen directo y cultivo negativo de Micobacteria
· Muestra positiva: Espécimen con examen directo y/o cultivo positivo de micobacteria.
· Examen directo Positivo: La coloración de Ziehl- Neelsen demuestra la presencia de bacilos ácido alcohol resistente en el espécimen estudiado.
· Examen directo Negativo: La coloración de Ziehl- Neelsen no demuestra la presencia de bacilos ácido alcohol resistente en el espécimen estudiado.
· Cultivo Positivo: Crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis en medio de Lowestein- Jensen
· Cultivo Negativo: No hubo crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis en medio de Lowestein- Jensen.
· Cepas sensibles: Cepas sensibles a las 8 drogas antituberculosas estudiadas mediante el método de las proporciones de Canetti .
· Cepas Resistentes: Cepas que demostraron resistencia a 1 o más drogas antituberculosas estudiadas mediante el método de las proporciones de Canetti , exceptuando las que son resistentes tanto a Isoniacida como a Rifampicina .
· Multidrogoresistencia ( MDR-TB) : Cepas con resistencia a Isoniacida y Rifampicina´

Los resultados obtenidos se representan en tablas de frecuencia simple utilizándose como medidas de resumen para su análisis la frecuencia absoluta y el porciento.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la tabla Nº 1 se puede observar que de 3929 muestras estudiadas para el diagnóstico de Micobacterias 3622 (92%) fueron negativas y 307 (8%) fueron positivas De este ultimo grupo 290 (7%) fueron positivas al examen directo y en 213 (5%) se aisló el Mycobacterium tuberculosis en el cultivo, se aislaron Micobacterias ambientales en 94 (2%) de los especimenes estudiados.

Tabla Nº 1
Resultados de las muestras estudiadas para el diagnóstico de Micobacterias.
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006


La detección de casos con tuberculosis consiste fundamentalmente en el aislamiento del bacilo a través del examen directo o de los medios específicos de cultivo. Para esto se estudian diferentes muestras obtenidas de los enfermos con sospecha clínica de la enfermedad, siendo las secreciones provenientes del aparato respiratorio inferior las más estudiadas.

Otras muestras son el líquido pleural y las biopsias obtenidas por punciones (BAAF) y métodos quirúrgicos. De todos los casos de Tuberculosis diagnosticados entre 50 al 60 porciento corresponden a formas de Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva y aproximadamente un 40% son baciloscopia negativa Este examen continúa siendo un pilar en el diagnóstico de la enfermedad incluso en áreas de de alta prevalencia del VIH/SIDA, sus principales ventajas son su bajo costo y la rapidez de los resultados (11).

El cultivo sin embargo tiene mayor sensibilidad que la baciloscopia pues permite detectar cantidades mucho más pequeñas de bacilos y también es más específico pues posibilita identificar la especie micobacteriana. Sin embargo, su costo, complejidad y la demora de los resultados hacen que no sea una prueba prioritaria para la detección sistemática de los casos (5, 12).

Las Micobacterias Ambientales son identificadas mediante este estudio microbiológico. El aislamiento de las mismas forma parte de los criterios microbiológicos, que unidos a los criterios clínicos y radiológicos permite el diagnóstico de Micobacteriosis ambiental . Las especies más frecuentemente reportadas a nivel internacional son el MAI complex, M. kansasii y M. xenopi (13)

En la tabla Nº 2 se expone la relación entre los resultados del examen directo y los cultivos, observándose que el 90% de las muestras fueron negativas en ambos estudios y el 6% de los especimenes fueron positivas tanto al directo como al cultivo. En 82 (2,4%) de las muestras el directo fue negativo con crecimiento de colonias en el cultivo y en 65 (1,6%) los resultados fueron a la inversa, el directo fue positivo sin que se obtuviera crecimiento de Micobacterias al cultivo.

Tabla Nº 2
Coincidencia entre los resultados de los Exámenes directos y los cultivos para el estudio de Micobacterias. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006


Con cierta frecuencia los exámenes directos de enfermos tuberculosos son negativos y los cultivos positivos. Las causas de este fenómeno suelen ser la mala calidad o escasa cantidad de la muestra estudiada o la poca cantidad de bacilos presentes en la misma. Esta situación dificulta y atrasa el diagnóstico con la consiguiente progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de diseminación entre los contactos del enfermo. Por otro lado también pueden observarse baciloscopias falsas positivas que conllevan a la implementación de terapéutica especifica innecesaria a supuestos enfermos y sus contactos, lo cual también puede producir demora en el diagnóstico de otras enfermedades neumológicas.

La presentación de directos positivos y cultivos negativos se observa fundamentalmente por la existencia de bacilos muertos en la muestra, muchas veces por exposición de la misma a la luz solar o al calor, por excesiva descontaminación al realizar la siembra, por deficiente incubación o por uso de medios de cultivos inadecuados (13).

En la tabla Nº 3 se observa la sensibilidad a las drogas antituberculosas de las 60 cepas aisladas. En 35 (58,3%) cepas hubo sensibilidad a todas las drogas antituberculosas y en 25 (41,7%) se encontró alguna forma de resistencia. El mayor porciento de resistencia fue para la Estreptomicina y para la Isoniacida (32 % y 24% respectivamente) La resistencia para el resto de las drogas de primera línea fue bajo. Solo se encontraron 2 cepas con Multidrogoresistencia (MDR-TB)

Tabla Nº 3
Sensibilidad a las drogas antituberculosas de las cepas estudiadas.
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006



Durante los años ochenta y principios de los noventa se produjo una gran alarma internacional tras la aparición de varios brotes de tuberculosis multirresistente y clínicamente muy agresiva, que afectó principalmente a pacientes con infección por el VIH. Con el paso de los años se ha visto que las tasas de incidencia de este tipo de enfermedad no han sufrido el aumento que en un principio se temía (14).

El conocimiento del tipo de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos es un aspecto esencial para determinar la adecuada selección de las drogas a utilizar, lo que permite estandarizar la terapéutica especifica de los programas nacionales de control de la Tuberculosis, por lo que es fundamental el acceso a laboratorios que puedan proporcionar pruebas de sensibilidad fiables y mantener la vigilancia epidemiológica en este aspecto.

La farmacoresistencia es considerada en la actualidad un problema de salud en todo el mundo, por las graves connotaciones clínicas y epidemiológicas que produce. Este fenómeno esta amenazando en numerosos países el éxito del control de la enfermedad y es percibido como un síntoma de mal funcionamiento de los programas nacionales de control de la Tuberculosis .Es una complicación generada por el hombre, siendo el error humano el principal factor asociado a su aparición (7,15). La farmacoterapia inadecuada produce mutaciones en los bacilos que los convierten en resistentes a las drogas antituberculosas, fenómeno conocido como resistencia adquirida. La transmisión de este tipo de bacilo a los contactos produce una infección tuberculosa con la propiedad de ser resistente a las drogas (resistencia primaria) (16,17).

Las principales condiciones que producen resistencia adquirida son:
* Errores médicos de prescripción de tratamiento antituberculoso
- Inadecuada dosificación
- Inadecuada combinación de drogas
- Intervalos de dosis inapropiados.

* Poca adherencia del enfermo al tratamiento especifico.
* Irregularidades en la administración de los medicamentos
* Tratamiento no observado y controlado directamente.
* Fallas en los programas de control de la Tuberculosis (16,18)

Las tasas de resistencia en población general presentan un amplio rango, que va del 2,8% al 21,3% de las cepas estudiadas Estas diferencias podrían relacionarse principalmente con el distinto ámbito geográfico e intervalo temporal en que se han desarrollado los diferentes estudios (14, 19). Los resultados de este trabajo están cercanos al límite inferior de este rango, lo cual es una muestra de los logros obtenidos con la aplicación durante varios años de un eficiente programa nacional de control de la Tuberculosis.

Sin embargo la situación internacional de la resistencia a las drogas antituberculosas ha llegado en algunas áreas específicas a ser un complejo problema sanitario, tal es el caso de Rusia y Europa del Este lugares donde existen altas tasas tanto de MDR- TB como de la más reciente y grave forma de resistencia: la XDR-TB (8)

BIBLIOGRAFÍA
1) Migliori G.B., Spanevello A.. Codecasa L. R. Rippeed from the leadlines: how can we harness communications to control TB ?. Eur. Respire. J. 2007; 30 : 194 – 8.
2) Caminero Luna J. A. Comentario a las recientes normativas de tratamiento de la Tuberculosis de la ATS/CDC/IDS. Arch. Bronconeunol. 2003; 39 (9): 379-81.
3) Lugones Botell M., Ramírez Bermúdez M., Pichs García L. A., millar Pielga E. Apuntes históricos sobre la epidemiología, la clinica y la terapéutica de la Tuberculosis en el mundo. Rev Cubana Hig Epidemiol 2007;45 (2).
4) Panickar J. R., hoskyns W. Treatment failure in Tuberculosis. Eur. Respir. J. 2007, 29: 561-64.
5) Suarez P. G. The dynamics of Tuberculosis in response to 10 years of intensive control efforts in Peru. Journal of infectious diseases. 2001, 184: 473-8.
6) Figueina J. Desarrollo de recursos humanos como fundamento de la implementación de estrategias DOTS. Enseñanza de la Tuberculosis en las facultades de salud. OPS/DPC/CD/328-05. Cartagena Organización Panamericana de la salud. 2004.
7) Global tuberculosis control. WHO report. 2006 Geneve World health organization. WHO/HTM/TB/2006.362.
8) Migliori G. B., Lodden Kemper R., blasi F., Raviglione W. C. 125 years after Robert Koch´s discovery of the tubercle bacillus the new threat is ‘’science’’ enough to tackle the epidemic? Eu. Respir. J. 2007 29 : 423-7.
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10) Róger I Calderón-Espinozaa Luis Asencios-Solísb Neyda Quispe-Torresb Gloria Yale-Cajahuancac Carmen Suárez-Noled Leonid Lecca-Garcíae Luis F Llanos-Zavalagaf -Validación de la reacción en cadena de la polimerasa basada en generador universal de heterodúplex para la identificación de Mycobacterium tuberculosis resistente. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica 2006. Volumen 24 - Número 08 p. 495 - 9
11) ¿Que es la estrategia DOTS/TAES? WHO/CDS/CPC/TB. 1999;70.
12) Fernández de Rota García C., García Montesinos R., Luis Martines G., Vidal Díaz M., Velasco Garrido J. L., Sánchez Bernal M. A. Resistencia a tuberculostaticos: nuestra experiencia en 6 años. Arch. Bronconeumol. 2004; 40 (2): 146.
13) Kart Toman. Tuberculosis: detección de casos, tratamiento y vigilancia. Preguntas y respuestas. Segunda edición. Washington DC; OPS, 2006.
14) Aznar E., Domingo D., Abanades S., García Peñuela E., López-Brea M. Resistencia en Mycobacterium tuberculosis durante un período de cuatro años en un hospital de Madrid. Rev Esp Quimioterap. 2005;18:222-5.
15) Mahmoudi A., Iseman M. D. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Common errors and their association with the acquisition of drugs resistance. Journal of the American medical association. 1993 ; 270: 65-8.
16) Olle Goig J. E., Sandy R. Pronostico de la Tuberculosis pulmonary mono y poliresistente en la Ciudad de santa cruz (Bolivia) . Arch. Bronconeumol. 2003; 39 (9) : 382-6.
17) Revised internacional definitions in tuberculosis control. Internacional Journal of tuberculosis and lung desease. 2001; 5: 213-5.
18) Gonzalez Ochoa E., armas Perez L. Tuberculosis, procedimiento para vigilancia y control. La Habana 2004.
19) Sanz Barbero B. Blasco Hernández T. Situación actual de las resistencias de Mycobacterium tuberculosis en la población inmigrante de la comunidad de Madrid. Arch. Bronconeumol. 2007; 43 (6) : 324-33.
20) Normas para establecer proyectos pilotos DOTS – PLUS para el tratamiento de la Tuberculosis con farmacoresistencia múltiple. OMS. 2002.

AUTORES
Dra. Carmen Rodríguez Acosta
Especialista de segundo grado en Microbiología
Master en Microbiología

Dr. Eberto García Silvera
Especialista de primer grado en MGI y Neumología
Master en Enfermedades Infecciosas.

Dra. Dulce Maria Yera Pérez
Especialista de primer grado en MGI y Neumología
Master en Enfermedades Infecciosas

Dr. Jorge Luis Martínez Pérez
Especialista de primer grado en Epidemiología
Profesor auxiliar

Hospital Neumológico Benéfico Jurídico
Ciudad de la Habana
2007

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