ÍNDICE
Resumen
Introducción
Metódica
Resultados y discusión
Bibliografía
RESUMEN
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de todas las muestras estudiadas
para el diagnostico de Micobacterias en el laboratorio de microbiología del
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el año 2006 procedentes de
enfermos con sospecha clínica de enfermedad por este microorganismo. De 3929
especimenes estudiadas 3622 (92%) fueron negativas y 307 (8%) positivas.
Encontramos 290 (7%) positivas al examen directo, en 213 (5%) se aisló el
Mycobacterium tuberculosis en el cultivo y en 94 (2%) se aislaron Micobacterias
ambientales.
El 90% de las muestras fueron negativas en los directos y los cultivos, y el 6%
fueron positivas en ambos exámenes. En 35 (58,3%) cepas hubo sensibilidad a
todas las drogas antituberculosas y en 25 (41,7%) se encontró alguna forma de
resistencia, siendo la resistencia a Estreptomicina e Isoniacida las más
frecuentes. La Multidrogoresistencia (MDR-TB) se presento solamente en 2
muestras (8%).
INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis hoy, a más de 125 años del descubrimiento del bacilo por Robert
Koch y a más de 60 años del descubrimiento de la Estreptomicina, sigue siendo un
problema de salud publica internacional al causar aproximadamente 1,6 millones
de muertes al año (5 000 diarias) y 9 millones de casos nuevos, los cuales son
capaces de diseminar la enfermedad. Esta situación afecta fundamentalmente a los
países subdesarrollados y en vías de desarrollo (1, 2,3).
La principal estrategia para la prevención y control de la enfermedad es la
rápida identificación de los enfermos baciliferos, lo cual permite la imposición
de tratamiento oportuno, la curación y la interrupción de la cadena
epidemiológica (4).
La microbiología continúa siendo el medio fundamental utilizado para el
diagnóstico y control de la enfermedad (5), además de permitir detectar y
diagnosticar el creciente problema de la Fármacoresistencia a las drogas
antituberculosas, la Fármacoresistencia múltiple o Multidrogoresistencia
(MDR- TB) y la recién definida XDR-TB (MDR-TB asociada a resistencia a las
Fluoroquinolonas y alguna de las 3 drogas inyectables de segunda línea usadas en
el tratamiento de la enfermedad). Las diferentes variantes de resistencia a las
drogas antituberculosas han sido observadas en todos los continentes y la OMS
considera que 300 000 personas son infectadas por cepas resistentes cada año.
Aunque el problema es más grave en ciertas áreas como Rusia y Europa del Este,
existe una alarma internacional por esta situación, que se ha observado a menor
escala en algunos países del primer mundo, (6, 7,8).
La vigilancia periódica de la sensibilidad a los tuberculostáticos, aún por
medios tradicionales, permite evaluar la idoneidad de los tratamientos
utilizados, detectar los enfermos con cepas resistentes y tomar las medidas
epidemiológicas pertinentes para evitar su diseminación (9,10)
En el Laboratorio de Microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico en
Ciudad de la Habana se realizan los estudios para el diagnóstico de
Micobacterias a todas las muestras provenientes de enfermos con sospecha clínica
de Tuberculosis o Micobacteriosis ambiental atendidos en dicha institución
especializada. En este trabajo nos propusimos describir los resultados de los
diferentes exámenes Microbiológicos realizados a todas las muestras procesadas,
provenientes de enfermos con sospecha clínica de enfermedad por Micobacterias,
la concordancia entre el examen directo y los cultivos, así como de las pruebas
de resistencia realizadas a las cepas estudiadas durante el año 2006.
METÓDICA
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todas las muestras estudiadas
para el diagnóstico de Micobacterias en el laboratorio de microbiología del
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el año 2006 .
Los datos fueron obtenidos del libro de registro y control de muestras
analizadas en el laboratorio de Microbiología. Las muestras estudiadas estaban
constituidas por secreciones del aparato respiratorio obtenidas mediante
expectoración natural o inducida, lavado bronquial por Broncoscopía y otros
especimenes como biopsias de pulmón, BAAF y líquido pleural.
A todas se les realizó un examen directo mediante la técnica de coloración de
Ziehl- Neelsen y el cultivo en medio UIT, previa descontaminación con el método
de Petroff modificado según el manual de normas y procedimientos orientados en
el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Los cultivos fueron incubados a 37º C durante un tiempo máximo de 8 semanas. En
aquellos donde se obtuvo crecimiento bacteriano con las características
tintoriales y culturales compatibles con Micobacterias se les realizó las
pruebas de tipaje de Niacina y Catalasa a 68o C para su diferenciación. Todas
las clasificadas como Mycobacterium tuberculosis y con codificación en el
cultivo superior o igual 6 se les realizó prueba de susceptibilidad a las drogas
antituberculosas, por el método de las proporciones de Canetti, en su variante
económica b.
Las variables utilizadas en este estudio fueron:
· Muestra negativa: Espécimen con examen directo y cultivo negativo de
Micobacteria
· Muestra positiva: Espécimen con examen directo y/o cultivo positivo de
micobacteria.
· Examen directo Positivo: La coloración de Ziehl- Neelsen demuestra la
presencia de bacilos ácido alcohol resistente en el espécimen estudiado.
· Examen directo Negativo: La coloración de Ziehl- Neelsen no demuestra la
presencia de bacilos ácido alcohol resistente en el espécimen estudiado.
· Cultivo Positivo: Crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis en
medio de Lowestein- Jensen
· Cultivo Negativo: No hubo crecimiento de colonias de Mycobacterium
tuberculosis en medio de Lowestein- Jensen.
· Cepas sensibles: Cepas sensibles a las 8 drogas antituberculosas estudiadas
mediante el método de las proporciones de Canetti .
· Cepas Resistentes: Cepas que demostraron resistencia a 1 o más drogas
antituberculosas estudiadas mediante el método de las proporciones de Canetti ,
exceptuando las que son resistentes tanto a Isoniacida como a Rifampicina .
· Multidrogoresistencia ( MDR-TB) : Cepas con resistencia a Isoniacida y
Rifampicina´
Los resultados obtenidos se representan en tablas de frecuencia simple
utilizándose como medidas de resumen para su análisis la frecuencia absoluta y
el porciento.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la tabla Nº 1 se puede observar que de 3929 muestras estudiadas para el
diagnóstico de Micobacterias 3622 (92%) fueron negativas y 307 (8%) fueron
positivas De este ultimo grupo 290 (7%) fueron positivas al examen directo y en
213 (5%) se aisló el Mycobacterium tuberculosis en el cultivo, se aislaron
Micobacterias ambientales en 94 (2%) de los especimenes estudiados.
Tabla Nº 1
Resultados de las muestras estudiadas para el diagnóstico de Micobacterias.
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006
La detección de casos con tuberculosis consiste fundamentalmente en el
aislamiento del bacilo a través del examen directo o de los medios específicos
de cultivo. Para esto se estudian diferentes muestras obtenidas de los enfermos
con sospecha clínica de la enfermedad, siendo las secreciones provenientes del
aparato respiratorio inferior las más estudiadas.
Otras muestras son el líquido pleural y las biopsias obtenidas por punciones (BAAF)
y métodos quirúrgicos. De todos los casos de Tuberculosis diagnosticados entre
50 al 60 porciento corresponden a formas de Tuberculosis pulmonar con
baciloscopia positiva y aproximadamente un 40% son baciloscopia negativa Este
examen continúa siendo un pilar en el diagnóstico de la enfermedad incluso en
áreas de de alta prevalencia del VIH/SIDA, sus principales ventajas son su bajo
costo y la rapidez de los resultados (11).
El cultivo sin embargo tiene mayor sensibilidad que la baciloscopia pues permite
detectar cantidades mucho más pequeñas de bacilos y también es más específico
pues posibilita identificar la especie micobacteriana. Sin embargo, su costo,
complejidad y la demora de los resultados hacen que no sea una prueba
prioritaria para la detección sistemática de los casos (5, 12).
Las Micobacterias Ambientales son identificadas mediante este estudio
microbiológico. El aislamiento de las mismas forma parte de los criterios
microbiológicos, que unidos a los criterios clínicos y radiológicos permite el
diagnóstico de Micobacteriosis ambiental . Las especies más frecuentemente
reportadas a nivel internacional son el MAI complex, M. kansasii y M. xenopi
(13)
En la tabla Nº 2 se expone la relación entre los resultados del examen directo y
los cultivos, observándose que el 90% de las muestras fueron negativas en ambos
estudios y el 6% de los especimenes fueron positivas tanto al directo como al
cultivo. En 82 (2,4%) de las muestras el directo fue negativo con crecimiento de
colonias en el cultivo y en 65 (1,6%) los resultados fueron a la inversa, el
directo fue positivo sin que se obtuviera crecimiento de Micobacterias al
cultivo.
Tabla Nº 2
Coincidencia entre los resultados de los Exámenes directos y los cultivos para
el estudio de Micobacterias. Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006
Con cierta frecuencia los exámenes directos de enfermos tuberculosos son
negativos y los cultivos positivos. Las causas de este fenómeno suelen ser la
mala calidad o escasa cantidad de la muestra estudiada o la poca cantidad de
bacilos presentes en la misma. Esta situación dificulta y atrasa el diagnóstico
con la consiguiente progresión de la enfermedad y un mayor riesgo de
diseminación entre los contactos del enfermo. Por otro lado también pueden
observarse baciloscopias falsas positivas que conllevan a la implementación de
terapéutica especifica innecesaria a supuestos enfermos y sus contactos, lo cual
también puede producir demora en el diagnóstico de otras enfermedades
neumológicas.
La presentación de directos positivos y cultivos negativos se observa
fundamentalmente por la existencia de bacilos muertos en la muestra, muchas
veces por exposición de la misma a la luz solar o al calor, por excesiva
descontaminación al realizar la siembra, por deficiente incubación o por uso de
medios de cultivos inadecuados (13).
En la tabla Nº 3 se observa la sensibilidad a las drogas antituberculosas de las
60 cepas aisladas. En 35 (58,3%) cepas hubo sensibilidad a todas las drogas
antituberculosas y en 25 (41,7%) se encontró alguna forma de resistencia. El
mayor porciento de resistencia fue para la Estreptomicina y para la Isoniacida
(32 % y 24% respectivamente) La resistencia para el resto de las drogas de
primera línea fue bajo. Solo se encontraron 2 cepas con Multidrogoresistencia (MDR-TB)
Tabla Nº 3
Sensibilidad a las drogas antituberculosas de las cepas estudiadas.
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico. 2006
Durante los años ochenta y principios de los noventa se produjo una gran alarma
internacional tras la aparición de varios brotes de tuberculosis
multirresistente y clínicamente muy agresiva, que afectó principalmente a
pacientes con infección por el VIH. Con el paso de los años se ha visto que las
tasas de incidencia de este tipo de enfermedad no han sufrido el aumento que en
un principio se temía (14).
El conocimiento del tipo de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos es
un aspecto esencial para determinar la adecuada selección de las drogas a
utilizar, lo que permite estandarizar la terapéutica especifica de los programas
nacionales de control de la Tuberculosis, por lo que es fundamental el acceso a
laboratorios que puedan proporcionar pruebas de sensibilidad fiables y mantener
la vigilancia epidemiológica en este aspecto.
La farmacoresistencia es considerada en la actualidad un problema de salud en
todo el mundo, por las graves connotaciones clínicas y epidemiológicas que
produce. Este fenómeno esta amenazando en numerosos países el éxito del control
de la enfermedad y es percibido como un síntoma de mal funcionamiento de los
programas nacionales de control de la Tuberculosis .Es una complicación generada
por el hombre, siendo el error humano el principal factor asociado a su
aparición (7,15). La farmacoterapia inadecuada produce mutaciones en los bacilos
que los convierten en resistentes a las drogas antituberculosas, fenómeno
conocido como resistencia adquirida. La transmisión de este tipo de bacilo a los
contactos produce una infección tuberculosa con la propiedad de ser resistente a
las drogas (resistencia primaria) (16,17).
Las principales condiciones que producen resistencia adquirida son:
* Errores médicos de prescripción de tratamiento antituberculoso
- Inadecuada dosificación
- Inadecuada combinación de drogas
- Intervalos de dosis inapropiados.
* Poca adherencia del enfermo al tratamiento especifico.
* Irregularidades en la administración de los medicamentos
* Tratamiento no observado y controlado directamente.
* Fallas en los programas de control de la Tuberculosis (16,18)
Las tasas de resistencia en población general presentan un amplio rango, que va
del 2,8% al 21,3% de las cepas estudiadas Estas diferencias podrían relacionarse
principalmente con el distinto ámbito geográfico e intervalo temporal en que se
han desarrollado los diferentes estudios (14, 19). Los resultados de este
trabajo están cercanos al límite inferior de este rango, lo cual es una muestra
de los logros obtenidos con la aplicación durante varios años de un eficiente
programa nacional de control de la Tuberculosis.
Sin embargo la situación internacional de la resistencia a las drogas
antituberculosas ha llegado en algunas áreas específicas a ser un complejo
problema sanitario, tal es el caso de Rusia y Europa del Este lugares donde
existen altas tasas tanto de MDR- TB como de la más reciente y grave forma de
resistencia: la XDR-TB (8)
BIBLIOGRAFÍA
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AUTORES
Dra. Carmen Rodríguez Acosta
Especialista de segundo grado en Microbiología
Master en Microbiología
Dr. Eberto García Silvera
Especialista de primer grado en MGI y Neumología
Master en Enfermedades Infecciosas.
Dra. Dulce Maria Yera Pérez
Especialista de primer grado en MGI y Neumología
Master en Enfermedades Infecciosas
Dr. Jorge Luis Martínez Pérez
Especialista de primer grado en Epidemiología
Profesor auxiliar
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico
Ciudad de la Habana
2007
