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Neumonía Nosocomial asociada a la ventilación mecánica, estudio de dos años

Resumen: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Eusebio Hernández” sobre la Neumonía asociada a como universo a todos los recién nacidos que adquirieron dicha complicación en el curso de este procedimiento.
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Autor: Rosario Lopez

RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en el Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Eusebio Hernández” sobre la Neumonía asociada a como universo a todos los recién nacidos que adquirieron dicha complicación en el curso de este procedimiento. Se estudiaron las siguientes variables: edad gestacional, factores de riesgo relacionados con su aparición, aislamiento microbiológico, e índice de letalidad de la misma.

Se encontró mayor incidencia en los pretermino, los factores de riesgo: más de 5 días en ventilación, número de reintubaciones, uso de catéteres intra vasculares. Gérmenes más frecuentes aislados fueron el estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus. La letalidad fue del 13%.
Palabras clave: NEUMONÍA NOSOCOMIAL, VENTILACIÓN MECÁNICA.

INTRODUCCIÓN
Durante el período neonatal la infección permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos de amplio espectro (1).

El RN ha sido siempre considerado desde el punto de vista inmunológico, como un ser inmaduro, con mayor susceptibilidad a la infección. En el prematuro, la situación es aún peor: la fragilidad de sus tegumentos, las bajas cifras de inmunoglobulinas de origen materno, la limitación de la respuesta inflamatoria junto con la utilización de medios diagnósticos invasivos, monitoreo frecuente y procedimientos terapéuticos agresivos, necesarios para su supervivencia, han condicionado un importante aumento en la incidencia de sepsis nosocomial. (2)

Como infecciones nosocomiales se consideran las documentadas clínicamente después de 48 a 72 horas de estancia en el hospital y que no estaban presentes al ingreso (3).

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) es un tipo particular de infección nosocomial, constituyendo una de las principales complicaciones en los pacientes intubados (4, 5, 6). Su etiología es poli microbiana y son las bacterias los patógenos que comúnmente la producen (7).
En la actualidad los microorganismos patógenos que con mayor frecuencia se relacionan con las infecciones adquiridas en las unidades neonatales son: Estafilococos Coagulasa Negativos, especialmente los Estafilococos Epidermidis, Estafilococos Aureus, Pseudomonas sp, Escherichia Coli y Klebsiella Pneumoniae (8, 9, 10, 11, 12, 13,)

Motivados por la necesidad de aumentar el conocimiento acerca de esta complicación, y teniendo en cuenta la frecuencia de esta patología en nuestra unidad de cuidados intensivos, se realizó esta investigación en nuestro centro. (14,15,16,17,18,19,20)

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de la sepsis pulmonar adquirida en neonatos ventilados atendidos en el Servicio de Neonatología del Hospital Docente “Eusebio Hernández”, durante el período de tiempo comprendido de enero de 2002 a diciembre de 2003, para conocer su incidencia, principales factores de riesgo asociados, gérmenes más frecuentes, y letalidad de la misma.

Las variables utilizadas fueron: EG, factores de riesgo relacionados con la aparición de la NAV, microorganismos aislados y fallecimiento por NAV. Todos estos datos fueron tomados de las historias clínicas.

La información se resumió mediante frecuencias absolutas y relativas. El índice de letalidad de la N.A.V. se calculó según la fórmula:
Letalidad (%) = Nº de muertos por NAV x 100
Nº de enfermos de NAV

Control semántico
RN: recién nacido
NAV: Neumonías adquirida en el curso de la ventilación mecánica.
EG: Edad gestacional.

RESULTADOS

Fuente: Registro de Morbilidad del Servicio de Neonatología del Hospital “Eusebio Hernández”.

En el Gráfico # 1 se observa que la mayor frecuencia de RN afectados estuvo en los que tenían EG inferior a 37 semanas, donde se agruparon 56 casos para un 81%. En el intervalo de 37 a 41 semanas, ocurrieron 13 casos, para un 19 % y no se reportaron casos en RN con EG mayor o igual a 42 semanas.

Tabla # 1. Factores de riesgo en relación con la NAV.

Fuente: Registro de Morbilidad del Servicio de neonatología del Hospital “Eusebio Hernández”.

En la tabla # 1 se reflejan los factores de riesgo relacionados con la aparición de la NAV, entre los cuales se observa que el de mayor prevalencia fue el uso de catéter intravascular (100%), seguido de las intubaciones endotraqueales con un 99,6%, el número de días en ventilación con el 71% con mas de 5 días y las recaídas en ventilación como el menos significativo con 1,4%.

Tabla # 2. Relación de gérmenes aislados en recién nacidos con NAV.

Fuente: Registro de Morbilidad del Servicio de neonatología del Hospital “Eusebio Hernández”.

En la Tabla # 3 encontramos que entre los principales gérmenes aislados en los cultivos de los pacientes estudiados el Estafilococo coagulasa negativo ocupó el primer lugar con un 20.2%, siguiéndole en frecuencia el Estafilococo Aureus con 13%, seguidos muy de cerca por otros gérmenes como E. Coli, Pseudomona y Cándida, todos incluidos en un 10.1%.


Fuente: Registro de Morbilidad del Servicio de neonatología del Hospital “Eusebio Hernández”.
En el Grafico # 2 se observa la letalidad de NAV en el Hospital “Eusebio Hernández” durante los años 2002- 2003 que fue de un 13%.

DISCUSIÓN
La NAV constituye una de las infecciones más frecuentes en los recién nacidos de las terapias intensivas neonatales, por el advenimiento de las nuevas técnicas ventilatorias para mantener una supervivencia cada vez mayor en los recién nacidos minúsculos.

En el Grafico # 1 se observa que hay un incremento de la NAV en los RN de menos de 37 semanas de edad gestacional lo que coincide con lo reportado por autores como Cordero L. y colaboradores (13) que afirmaron que el bajo peso al nacer y la EG decreciente fueron los factores de riesgo más sobresalientes en su estudio sobre la neumonía asociada a la ventilación.

En otros trabajos se señala una mayor incidencia de las infecciones nosocomiales en RN pretérmino (10) (14).

De estos resultados se infiere la importancia que reviste la prevención de la prematuridad, tanto en el ámbito primario de atención como en el secundario, ya que la mortalidad neonatal según Fanaroff depende en gran medida de la EG (17).

En la tabla # 1 se reflejan los factores de riesgo relacionados con la aparición de la NAV en nuestro estudio, entre los cuales se observó que el de mayor prevalencia fue el uso de catéter intravascular (100%); esto coincide con los resultados reportados por García del Río y colaboradores (21) que alegan que el tiempo de permanencia del catéter intra vascular, el tipo de vía utilizada, el momento de inserción, así como la técnica de colocación del mismo, son elementos que pueden incrementar el riesgo de infección.

Otro de los factores de riesgo de la NAV que incidió en la investigación fue el tiempo de ventilación favoreciendo dicha entidad, y así como expresa Fong (12) en su estudio , la prematuridad y la duración promedio de la ventilación mayor o igual a siete días, son los principales factores relacionados con las infecciones en RN ventilados.

A. Sola, por su parte, plantea que (16) las neumonías nosocomiales son más frecuentes en RN intubados que permanecen por largo tiempo en la terapia intensiva neonatal, por la mayor posibilidad de acceso directo de los gérmenes al árbol respiratorio; al igual que si no se cumplen las normas generales de asepsia para la aspiración del tubo endotraqueal.

Como se refleja en la Tabla # 2, en nuestro trabajo encontramos entre los principales gérmenes aislados en los cultivos de los pacientes estudiados el Estafilococo coagulasa negativo en primer lugar y el Estafilococo Aureus en segundo, seguidos muy de cerca por otros gérmenes como E. Coli, Pseudomona y Cándida. Estos resultados concuerdan con la literatura revisada: los índices de prevalencia para un microorganismo específico varían de una unidad neonatal a otra, pero de forma general podemos decir que en las sepsis nosocomiales los gérmenes Gram positivos predominan sobre los Gram negativos, siendo el Estafilococo Epidermidis el germen que más comúnmente se aísla (18, 19, 20).

En la actualidad los Estafilococos Coagulasa Negativo son los patógenos que con mayor frecuencia se relacionan con las infecciones adquiridas en las unidades neonatales, especialmente el Epidermidis. (18).

En un estudio realizado en diferentes hospitales de México (20) se identificaron como principales microorganismos a la Klebsiella Pneumoniae, Escherichia Coli, Pseudomona sp, S. Aureus, S. Coagulasa Negativo y Cándida spp.

En el Grafico # 2 se observa la letalidad de NAV en el Servicio de Neonatología durante los años 2002- 2003 que fue de un 13%, que se encuentra en el rango de los valores reportados en otros estudios como el realizado por Ávila Figueroa (22), que detectó un índice de letalidad de un 20 a 70%. Otros reportes muestran letalidad más altas a las nuestras (12, 13)

CONCLUSIONES
1. Hubo una mayor incidencia de NAV en los prematuros.
2. La duración de la ventilación mayor de 5 días, el número de recaídas o reintubaciones, el uso de la intubación endotraqueal y de catéteres intra vasculares fueron los principales factores de riesgo relacionados con su aparición.
3. Los gérmenes que con mayor frecuencia se aislaron fueron: Estafilococo Coagulasa Negativa, Estafilococo Aureus, Escherichia Coli, Pseudomona Aeruginosa y Cándida sp.
4. La letalidad debida a NAV fue de 13%.

BIBLIOGRAFÍA
1. Impact of nosocomial infections in the ICU. 96th International Conference of the American Thoracic Society. May 5, 2000.
2. Avery’s Diseases of the Newborn. Seventh Edition. 1998, pages 435-452.
3. Sinha A., Yokoe D., Platt R.: “Epidemiology of neonatal infections: Experience during and after hospitalisation”. Pediatr Infect Dis J 2003 March; 22(3): 244-51.
4. Hernández E., Rivera F., García F., Castañeda A.: Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en niños atendidos en una unidad de cuidados intensivos. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 68, núm. 3, Mayo- Junio 2001, Pág. 86-91.
5. Ricard J. D., Dreyfuss D., Saumon G.: Ventilator- induced lung injury. Curr Opin Crit Care. 2002; 8: 12-20.
6. Ávila Figueroa C., Cashat – Cruz M., Aranda Patrón E.: Prevalencia de infecciones nosocomiales en niños. Salud Pública Méx. 1999; 41 Suppl.1: 18-25.
7. Pinhu I., Whitehead T., Evans T., Griffiths M.: Ventilator associated lung injury. Lancet 2003; 361: 332-40.
8. Fadeeva G.B., Sterkhova G.V., Sidorenko S.V. Ethiology and microbiological diagnosis of nosocomial pneumonia in newborns. Antibiot Khimioter 2001, 46(5): 17-23.
9. Johanson W.G., Dever LL: Nosocomial pneumonia. Intensive care med 2003; 29: 23-29.
10. Fong Jui T.: “Complicaciones de los neonatos tratados con asistencia respiratoria mecánica.” Trabajo para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en Neonatología. Hospital Materno 10 de Octubre, Ciudad Habana, 2003.
11. Nagata E., Brito A.S, Matgno T. Nosocomial infections in neonatal care units. Incidence and risk factors. Am J. Infect. Control 2002 Feb; 30(1): 26-31.
12. Jovani C., Alcalde T., Colomer J., Marcello F. Sepsis nosocomiales en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Acta Pediatr. Esp 1998; 56: 394-8.
13. Mullet M D, Cook E F. Nosocomial sepsis in intensive care unit. J Perinatol 1998; 18: 112-5.
14. Baltimore R S. Neonatal nosocomial infections. Semin Perinatol 1998; 17: 25- 32.
15. Natal Pujol A., Prats Viñas J. Manual de Neonatología. Madrid Ed. Mosby 1996. Pág 89 – 104.
16. Vázquez A, Gallego M, Fernández JL, Maure R. Infección Nosocomial: Tratamiento y prevención. Libro de ponencias de la II Reunión Ibérica de Neonatología. Barcelona. Noviembre 1996:110-21.
17. Ginovart Galiana G, Andreu Duat MD, Farre Riba R, Mangues Bufallury A, Demestre Guasch X. Sepsis por Estafilococo Coagulasa Negativo en el recién nacido. Aspectos clínicos y terapéuticos. An Esp Pediatr 1993; 38: 488-92.
18. Richard MJ, Edwards JR. Nosocomial infections surveillance system. Pediatrics 1999; 103: 39-40.
19. Gómez JM., Lim SH. Reduction of nosocomial infections in neonatal intensive care unit. Singapore Med J 1998; 39: 319-23.
20. Montero Alonso R, Álvarez Martín T, Barbadillo Izquierdo F. Análisis de sepsis por Estafilococo Coagulasa Negativo en una unidad neonatal. Acta Pediatr Esp 1998; 56: 182-6.
21. García de Río M., Lastra Sánchez G., Martínez León M., Martínez Valverde A.: Epidemiología de la sepsis nosocomial. Early Human Development 1998; 53: 33-41.
22. Ávila Figueroa C., Cashat – Cruz M., Aranda Patrón E.: Prevalencia de infecciones nosocomiales en niños. Salud Pública Méx. 1999; 41 Suppl.1: 18-25.

AUTORES
Dra. Tatiana Dávalos Sarrías.
Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral.
Especialista de Primer Grado de Neonatología.
Dirección: Calle 184 edif.2, apto 24, esquina 1ra. Ave, Reparto Flores, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 271-5258
Email: lermaj@infomed.sld.cu

Dra. Caridad López Cuevas.
Especialista de Primer Grado de Neonatología.
Instructor en Pediatría.
Dirección: Calle 62 # 2325, entre 23 y 25, Buenavista, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 205-7365
Email: caridad.cuevas@infomed.sld.cu

Dra. Edith Z. Montes López.
Especialista de Primer Grado de Neonatología.
Profesora Asistente de Pediatría.
Dirección: Calle A # 8305, entre 5ta. Y 100, Altahabana, Boyeros, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 644-8629
Email: carnot@infomed.sld.cu

Dra. Carmen Maria Arenas Bautista.
Especialista de Primer Grado de Neonatología.
Instructor en Pediatría.
Dirección: Calle 10 # 120, entre 1ra. Y 3ra. Miramar, Playa, Ciudad de la Habana, Cuba. Teléfono: 203-3817
Email: arenas@infomed.sld.cu

Hospital Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández”

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