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Mastoiditis abscedada en el curso de una Otitis Media Crónica Supurada osteítica colesteatomatosa.

Resumen: La mastoiditis es la complicación que con más frecuencia aparece en las otitis medias supuradas agudas y crónicas; esta resuelve generalmente con tratamiento médico generalmente y evoluciona satisfactoriamente...
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Autor: Dra Ana Teresa Montelongo Alonso
Resumen

La mastoiditis es la complicación que con más frecuencia aparece en las otitis medias supuradas agudas y crónicas; esta resuelve generalmente con tratamiento médico generalmente y evoluciona satisfactoriamente, pero el caso que nos ocupa evolucionó hacia el absceso mastoideo por esta razón y la importancia de la misma decidimos mostrar este paciente con dicha enfermedad, a consecuencia de una otitis media crónica supurada osteítica colosteatomatosa, evolución de la misma y tratamiento quirúrgico realizado.

Palabras clave: colesteatoma, osteítica, otorrea


Se hace referencia a la mastoiditis como complicación más frecuente presentada en aquellos pacientes que aquejan otitis medias supuradas, tanto agudas como crónicas, que se resuelve con tratamiento médico (antibioticoterapia) en muchas ocasiones ambulatorio, en el caso que nos ocupa la lesión del oído medio y celdas mastoideas es tan severa que lleva a la formación de un absceso en la mastoides. Se aborda el tema con el propósito de brindar un conocimiento mayor de esta enfermedad.1

La mastoidistis es la inflamación de la apófisis mastoides, se ha visto con motivo de las otitis medias agudas, que existe a menudo una reacción inflamatoria de todas las celdas mastoideas,(2-3-4) está ligada al proceso ótico y cura con él. Por el contrario cuando la mastoiditis es a consecuencia de una otitis media crónica supurada (OMCS) es una entidad nosológica bien definida cuya terapéutica será esencialmente quirúrgica, esta es la mastoiditis verdadera, llamada así en la literatura médica mundial. 5-6

Dentro de las OMCS existen las simples o benignas y la peligrosa u osteítica con o sin colesteatoma.(7-8) De todas ellas la de pronóstico más reservado es la OMCS osteítica colosteatomatosa(9-10) que conlleva siempre a tratamiento quirúrgico de oido medio; la cual aqueja el paciente que presentaremos a continuación.

Presentación del caso

Paciente del sexo masculino de 15 años de edad, de la raza mestiza, con antecedentes de padecer de supuración por oído derecho desde los 4 años de edad, además de sordera de ese mismo oido; para lo cual ha llevado tratamiento médico en múltiples ocasiones ambulatorio e ingresado.

Ahora acude a consulta por presentar aumento de volumen retroauricular derecho muy doloroso, cefalea, fiebre de 38.5 0C.


Examen Físico

Aumento de volumen retroauricular derecho fluctuante, muy doloroso a la palpación, con rubor, calor, que rechaza el pabellón auricular hacia delante.


Figura 1. Paciente con aumento de volumen retroauricular derecho, Otoscopia: Se visualiza en oido derecho abundante secreción mucopurulenta, fétida, que al limpiar el conducto auditivo externo de la misma se observa perforación epitimpátina grande.
Cuello: Aumento de volumen en la región posterior derecha y lateral de ese lado movibles, de consistencia elástica, dolorosas a la palpación compatibles con adenopatías.

Exámenes complementarios

· Laboratorio
Hemoglobina normal.
Leucograma: leucositosis con desviación a la izquierda, a predominio de polimorfonucleares.

· Imagenológicos
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de mastoides. Se constata ausencia de la neumatización de las celdas mastoideas derechas, no se visualizan los huesecillos en la caja timpánica; existe una imagen en el antro y ático que se asemeja a un colesteatoma.

Figura 2. TAC de mastoides.

Intervención quirúrgica, Con la confirmación del diagnóstico positivo de una mastoiditis abscedada procedemos a abrir la mastoides, realizamos la incisión en la región retroauricular derecha, en partes blandas y comienza a drenar pus inmediatamente; se encontraba abierta la pared externa de la mastoides por osteolisis de la misma, ocasionada por un colesteatoma que ocupaba antro, ático y celdas perifaciales. Se realizó una ático-antro-mastoidectomìa, eliminando el colesteatoma hasta las celdas perifaciales.

Figuras 3 y 4. Extracción del colesteatoma del oido medio

Figura 5. Cavidad mastoidea limpia de colesteatoma.

Análisis microbiológico

Pseudomona eruginosa (aislada en las secreciones de la cavidad mastoidea).

Análisis Histológico

Tejido formado por escamas de queratina completamente diferenciadas, acelulares. El diagnóstico fue de colesteatoma.

Figura 6. colesteatoma extraído
.

Discusión

Se considera en este paciente la existencia de una mastoiditis abscedada a consecuencia de una OMCS osteítica colesteatomatosa,(11-12). Generalmente son pacientes que presentan episodios a repetición de una otorrea fétida de larga evolución (años) que al examen microbiológico encontramos con frecuencia gérmenes gram negativos como la Pseudomona aeruginosa y Proteus mirabilis (4), además con una perforación epitimpánica marginal u holotipánica; pueden presentar mareos o perdida del equilibrio, hipoacusia conductiva o de transmisión que puede ser moderada o severa según el grado de afección de la lesión (13-14). Es diferente de la mastoiditis simple que aparece como complicación frecuente de una otitis media aguda, que evoluciona favorablemente.

El colesteatoma es un acúmulo de epitelio escamoso queratinizado en un sitio anómalo, pudiendo localizarse en oído medio, epitímpano, mastoides o ápex petroso. También ha sido definido como una estructura tridimensional, que exhibe crecimiento independiente, reemplazando mucosa de oído normal, y reabsorbiendo tejido óseo. (15)

Los colesteatomas se han clasificado según su etiología en congénitos o en adquiridos, los cuales, a su vez, se pueden dividir en primarios o secundarios. Se han invocado varias teorías para explicar el desarrollo de los mismos. En el caso que nos ocupa la teoría más acertada es el avance de la piel del conducto auditivo externo a través de una perforación de la membrana timpánica hacia las diferentes porciones del oído medio, es así como esta perforación ocurre principalmente en el contexto de una otitis media supurada pero también puede ocurrir como consecuencia de un trauma. La destrucción del epitelio cuboideo a causa de la inflamación por la sepsis puede llevar a la migración de células del epitelio estratificado sobre la superficie denudada del oído medio, en un proceso que se conoce como estimulación de contacto. (15)

Una vez formado la bolsa o quiste de epitelio escamoso con cristales de colesterina en forma de capas concéntricas, se expande en los espacios libre del ático, oido medio y la mastoides; como acompañante de este proceso de expansión se produce la destrucción ósea de las paredes del ático, de los huesecillos y las celdas mastoideas(16-17). La infección del colesteatoma no solo provoca la esclerosis rápida de la mastoides, si no que aumenta el proceso osteolítico. El colesteatoma por sus características histológicas se considera una lesión benigna pero por su crecimiento rápido e intempestivo, que destruye todo lo que se encuentra a su paso se considera potencialmente peligroso para el paciente (18).

A modo de conclusión, podemos decir que la mastoiditis abscedada puede presentarse como una complicación de las OMCS osteítica colesteomatosa. Por lo tanto es muy importante el seguimiento de la evolución de los pacientes que son portadores de las OMCS, así como el examen físico de los mismos y la realización de las pruebas imagenológicas necesarias (TAC de mastoides). Aunque a veces pueden pasar inadvertidos los colesteatomas en las TAC. Se debe proceder a la intervención quirúrgica de la mastoides como tratamiento definitivo de esta enfermedad.


Referencias Bibliográficas

1. Roddy MG, Glazier SS, Agrawal D. Pediatric mastoiditis in the pneumococcal conjugate vaccine era: symptom duration guides empiric antimicrobial therapy. Pediatr Emerg Care. 2007 Nov; 23(11):779-84.
2. Kvaerner KJ, Bentdal Y, Karevold G. Acute mastoiditis in Norway: no evidence for an increase. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Oct; 71(10):1579-83.
3. Palma S, Fiumana E, Borgonzoni M, Bovo R, Rosignoli M, Martini A. Mastoiditis in children: the "Ferrara" experience. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Nov; 71(11):1663-9.
4. Stähelin-Massik J, Podvinec M, Jakscha J, Rüst ON, Greisser J, Moschopulos M, Gnehm HE. Mastoiditis in children: a prospective, observational study comparing clinical presentation, microbiology, computed tomography, surgical findings and histology. Eur J Pediatr. 2007 Aug 1.
5. Glynn F, Osman L, Colreavy M, Rowley H, Dwyer TP, Blayney A. Acute mastoiditis in children: presentation and long term consequences. J Laryngol Otol. 2007 Jul 19;:1-5.
6. Benito MB, Gorricho BP. Acute mastoiditis: increase in the incidence and complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Jul; 71(7):1007-11.
7. Spremo S, Udovcić B. Acute mastoiditis in children: susceptibility factors and management. Bosn J Basic Med Sci. 2007 May; 7(2):127-31.
8. Charfi A, Lachkhem A, Ben Rhouma H, Kharrat S, Beltaief N, Sahtout S, Besbes G, Hachicha S.Acute otomastoidïtis in children, about 44 cases. Tunis Med. 2007 Jan; 85(1):61-3. French.
9. Fickweiler U, Müller H, Dietz A. Acute mastoiditis today.HNO. 2007 Jan; 55(1):73-80; quiz 81. Review. German.
10. Redaelli de Zinis LO, Gasparotti R, Campovecchi C, Annibale G, Barezzani MG. Internal jugular vein thrombosis associated with acute mastoiditis in a pediatric age. Otol Neurotol. 2006 Oct; 27(7):937-44. Review.
11. Laupland KB, Bosch JD. Acute group A streptococcal mastoiditis complicated by pneumocephaly in a previously healthy adult. Scand J Infect Dis. 2006; 38(8):719-21.
12. Moore JA, Wei JL, Smith HJ, Mayo MS. Treatment of pediatric suppurative mastoiditis: is peripherally inserted central catheter (PICC) antibiotic therapy necessary? Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jul; 135(1):106-10.
13. Park H, Jang H, Shim D, Shin H, Ahn J, Shin J. Surgical management of acute mastoiditis with epidural abscess. Acta Otolaryngol. 2006 Jul; 126(7):782-4.
14. Baljosevic I, Mircetic N, Subarevic V, Markovic G. Acute mastoiditis in infants. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006 Oct; 263(10):906-9. Epub 2006 Jun 23.
15. Paparella MM, Shurmrick DA. Otorrinolaringología. Cabeza y Cuello.
TomoII.1983.
16. Brook I. The role of anaerobic bacteria in acute and chronic mastoiditis. Anaerobe. 2005 Oct; 11(5):252-7.
17. Rodríguez Paramás A, Mancheño Losa M, García de Pedro F, Encinas A, Gutiérrez Triguero M. Acute mastoiditis in children. A retrospective study and literature review. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006 Apr; 57(4):165-70. Review. Spanish.
18. Hasebe S, Takahashi H, Honjo I , et al. Mastoid condition and clinical course of cholesteatoma. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2001; 63: 160-4

Autor
Dra. Ana Teresa Montelongo Alonso
Especialista de Primer grado en Otorrinolaringología. Instructor del Instituto Superior de Ciencias Médicas.
ana.montelongo@infomed.sld.cu

 
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