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Presión Intra abdominal y Síndrome Compartimental Abdominal en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente.
Resumen: RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal con 56 pacientes que presentaban riesgo de sufrir síndrome compartimental abdominal que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay” de Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1ro de Julio y el 31 de Diciembre del 2006; con el objetivo de caracterizar la presión intra-abdominal y su relación con el síndrome compartimental abdominal en los pacientes ingresados con factores de riesgo para desarrollarlo.
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Autor: Dr. Raimy Márquez Peraza
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal con 56 pacientes
que presentaban riesgo de sufrir síndrome compartimental abdominal que
ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente del Hospital
Universitario “Dr. Carlos J. Finlay” de Ciudad de La Habana, en el período
comprendido entre el 1ro de Julio y el 31 de Diciembre del 2006; con el objetivo
de caracterizar la presión intra-abdominal y su relación con el síndrome
compartimental abdominal en los pacientes ingresados con factores de riesgo para
desarrollarlo.
La medición de la presión intra-abdominal se hizo de forma indirecta a través de
la presión intravesical. La hipertensión intra-abdominal se clasificó según la
escala de Burch y colaboradores, determinándose la instauración del síndrome
compartimental abdominal mediante la evaluación de los sistemas renal,
cardiovascular y respiratorio.
El 89.3% de los pacientes sufrió hipertensión intra-abdominal; de ellos el 46%
presentó síndrome compartimental abdominal. De la muestra analizada el 52.4% de
los fallecidos presentaron síndrome compartimental abdominal, teniendo una mayor
mortalidad en nuestro medio los portadores de pancreatitis (75%), constituyendo
el grado IV de hipertensión intraabdominal el de más fallecidos.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión intra-abdominal (HIA) es una condición frecuente en muchos
pacientes críticos de las Unidades de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). El
aumento de la presión intra-abdominal se asocia con una serie de consecuencias
fisiológicas adversas sobre las funciones circulatoria, respiratoria, renal,
gastrointestinal, hepática y el sistema nervioso central (1).
El síndrome compartimental es una condición en la que la presión elevada en un
espacio anatómico, afecta el sistema circulatorio y las funciones de las
estructuras contenidas en su interior en forma severa, significando aquello
también graves repercusiones en otros sectores de la economía. Aunque el
síndrome compartimental sea bien conocido como ente patológico en los espacios intrafasciales de las extremidades inferiores, este síndrome también existe en
la cavidad abdominal, la que puede ser considerada también como un solo gran
compartimento cerrado (1). El síndrome compartimental abdominal (SCA) es una
complicación severa y de extrema gravedad (2). La elevación de la presión intra-abdominal
(PIA) sobre un cierto nivel, causa alteraciones fisiopatológicas en varios
órganos intra y extra abdominales (3).
Por su elevada mortalidad, el conocimiento de su comportamiento en nuestro
medio, es de la mayor importancia (4). El seguimiento adecuado de los pacientes
críticos médico-quirúrgicos facilita el diagnóstico temprano y un tratamiento
adecuado de la hipertensión intra-abdominal (HIA) y del síndrome compartimental
abdominal (SCA) (5). En pacientes graves y en estado crítico los valores
normales de PIA oscilan entre 5 - 7 mm Hg (20), en el postoperatorio inmediato
de cirugía abdominal electiva no complicada, las cifras normales de PIA están en
torno a 3 - 15 mm Hg, y hasta 20 mm Hg sin datos de SCA; por el edema visceral,
íleo adinámico, poca distensibilidad inicial de la pared por dolor, etc.
(20,21).
La hipertensión abdominal se clasifica de dos formas según los autores
revisados:
Según Aragón y
colaboradores (22) en:
- Hipertensión ligera – PIA entre 10 y 20 mm Hg.
- Hipertensión moderada – PIA entre 20 y 40 mm Hg.
- Hipertensión severa – PIA mayor de 40 mm Hg.
- En la práctica clínica, el estándar de presión se
mide en mm Hg, teniendo en cuenta el factor de corrección por el que 1 mmHg
= 1,36 cmH2O, y 1 cm H2O = 0,74 mmHg (23).
Según la escala de Burch y colaboradores(24,10) en:
- Grado I – PIA entre 10 y 15 cm. de agua.
- Grado II – PIA entre 16 y 25 cm. de agua.
- Grado III – PIA entre 26 y 35 cm. de agua.
- Grado IV – PIA mayor de 35 cm. de agua.
DISCUSIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS.
De los 56 pacientes utilizados para la realización del estudio, a 27 (48.2%) se
les había realizado operaciones abdominales; 19 (33.9%) sufrieron múltiples
traumatismos, dentro de ellos abdominales y pélvicos; 5 (8.9%) tenían
pancreatitis aguda, 3 (5.4%) necesitaron resucitación hipervolémica como
tratamiento del shock y 2 (3.6%) presentaban hemoperitoneo como factor de riesgo
de sufrir síndrome compartimental abdominal con ligera divergencia a los
estudios de Flores Álvarez y colaboradores (6).
En la tabla 1 podemos ver el comportamiento de la presión abdominal según las
patologías con riesgo a desarrollar el síndrome compartimental abdominal,
apreciándose que el 89.3% de los pacientes presentó hipertensión abdominal y el
10.7% mantuvo cifras normales. De los que sufrieron hipertensión abdominal 22
pacientes (54%) presentaron grado I y II, mientras 23 (46%) tuvieron cifras por
encima de 25 cm de agua, es decir por encima del valor crítico para el paciente
crítico (Gráfico I); todo esto es inferior a los resultados obtenidos por
Medrano Montero y colaboradores (7), pero tiene coincidencia con lo planteado
por Flores Álvarez y colaboradores (6).
Por lo observado en esta tabla se puede apreciar el mayor porcentaje de los
pacientes que presentan patologías con riesgo de desarrollar hipertensión
abdominal en nuestro medio la sufre; pero desde el punto de vista estadístico no
hay evidencias de una relación estadísticamente significativas (chi cuadrado =
2.476; p>0.05).
En la tabla 2 apreciamos el comportamiento del síndrome compartimental abdominal
según la presión abdominal, en ella no se reflejan los pacientes con
hipertensión abdominal grado I y II ya que en los 27 pacientes de estos grupos
ninguno sufrió SCA. Se observa en ella que los pacientes con hipertensión
abdominal grado IV el mayor porcentaje (100%) sufre SCA, al igual que los de
grado III (92.3%) (Gráfico II).
Por lo anteriormente planteado se puede resaltar que en los pacientes
analizados, el 95.7% sufrió SCA con presiones intraabdominales superiores a los
25 cm de agua, lo cual coincide con lo planteado en la literatura revisada
(8,9,10); no obstante no se puede plantear la existencia de relación entre los
pacientes con patologías de riesgo a desarrollar síndrome compartimental
abdominal y la aparición del mismo en ellos, ya que las diferencias observadas
no son estadísticamente significativas (chi cuadrado = 0.633; p>0.05).
En la tabla 3 se representa el comportamiento de fallecidos según patologías con
riesgo de desarrollar síndrome compartimental abdominal, pudiendo observarse que
de los 21 pacientes fallecidos del total de la muestra, 11 (52.4%) presentaron
síndrome compartimental abdominal, predominando este en los pacientes portadores
de pancreatitis, donde el 75% de ellos falleció con este síndrome, seguido de
los pacientes a los que se les habían realizado operaciones abdominales, 5
(55.5%)
Diversos autores plantean que la instauración del SCA aumenta la mortalidad (11,
12,8, 9, 13,14); en el presente los resultados son similares a los plasmados por
algunos de ellos:
- Mortalidad del SCA. – 29%(11); 28%(15); 50%(16,17,).
- Operados de abdomen – 36%(12).
- Politraumatizados. – 35.2%(18).
Si bien hay algunos estudios sobre la incidencia y mortalidad de la HIA y el SCA,
encontrándose desarrollo de HIA hasta en 30 % de pacientes post operados en
cirugía mayor y trauma abdominal, con desarrollo de SCA en 5,5 % de estos
pacientes (19). Además, Malbrain encuentra una incidencia de 24 % de HIA en
pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos. La mortalidad varía del 48 -
68%, llegando al 100 % si no es tratado (14).
Por otro lado, Hong y col. en un estudio realizado en la unidad de cuidados
intensivos de trauma encontraron una incidencia de HIA de 2 % y de SCA de 1 %,
encontrando que el SCA se desarrollo siempre en pacientes post laparotomía y que
el 50 % de sus pacientes que desarrollaron SCA fallecieron (16).
En la tabla 4 se puede apreciar el comportamiento de los fallecidos con SCA
según grado de hipertensión abdominal, donde 11 pacientes el 47.8% de los que
sufrieron SCA fallecieron, el mayor número de ellos 7 (63.3%) presentaron
hipertensión abdominal grado IV (Gráfico IV). Esto denota que en los pacientes
que sufren SCA a mayor hipertensión abdominal mayor porcentaje de fallecidos, lo
cual coincide con la literatura revisada.
CONCLUSIONES
- El mayor porcentaje de los estudiados desarrolló hipertensión abdominal aunque
no hubo diferencias estadísticamente significativas.
- Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes
que tenían hipertensión intraabdominal grados III-IV y la aparición del síndrome
compartimental abdominal, el mayor porcentaje de ellos sí lo desarrollaron,
falleciendo casi la mitad de los enfermos.
- Hubo una alta mortalidad en los pacientes que sufrieron síndrome
compartimental abdominal de forma general, siendo la pancreatitis aguda la
primera causa seguida de las intervenciones quirúrgicas abdominales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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AUTORES
Dr. Raimy Márquez Peraza*
Dr. Rolando B. Rodríguez Delgado. ***
Dr. Jacinto Navas Igarza. *
Dr. Igor Hernández Toboso. **
* Especialista de Ier Grado en Cirugía General.
** Especialista de Ier Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
*** Especialista de Ier Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay”
Ciudad de La Habana
Diciembre del 2007.
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