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Pericarditis tuberculosa, presentación de un caso

Resumen: La pericarditis tuberculosa es una enfermedad rara pero peligrosa (80%-90% de mortalidad sin tratamiento).Resulta de la extensión al pericardio de lesiones de tuberculosis del pulmón, pleura o ganglios mediastinales. El diagnóstico bacteriológico de tuberculosis del pericardio es difícil por el carácter invasivo y la baja sensibilidad de los métodos disponibles (biopsia, fusión pericárdica, cultivo para BK).
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Autor: Dra Norma Fernandez Olivera
ÍNDICE:
Resumen
Introducción
Presentación del caso
Consideraciones
Bibliografía

RESUMEN
La pericarditis tuberculosa es una enfermedad rara pero peligrosa (80%-90% de mortalidad sin tratamiento).Resulta de la extensión al pericardio de lesiones de tuberculosis del pulmón, pleura o ganglios mediastinales. El diagnóstico bacteriológico de tuberculosis del pericardio es difícil por el carácter invasivo y la baja sensibilidad de los métodos disponibles (biopsia, fusión pericárdica, cultivo para BK).El cuadro clínico consiste en la presencia de síntomas y signos como fiebre, pérdida de peso unido a los derivados de la inflamación del pericardio: dolor torácico, disnea, pulso paradójico y edema. La intensidad del cuadro clínico y el examen físico depende de la cantidad del líquido acumulado que con frecuencia ocurre lentamente.

Presentamos un paciente masculino de 42 años que con el debut de un cuadro febril de tres semanas aparece de forma evolutiva disnea y dolor torácico. Se realizó un diagnóstico clínico-radiológico y ecocardiográfico de pericarditis aguda cuya etiología tuberculosa se confirmó por la biopsia del pericardio.

INTRODUCCIÓN
La infección tuberculosa de la membrana que rodea al corazón (Pericarditis Tuberculosa) es poco frecuente pero cuando se presenta tiene una mortalidad de 80 a 90%) sin tratamiento especifico. (1,2). Se produce como resultado de la extensión al pericardio de lesiones tuberculosas del pulmón, pleura o de adenopatías mediastinales y dan lugar a la acumulación de liquido alrededor del corazón o a fibrosis del pericardio en cuyo caso también hay un mal pronostico. (1). En la actualidad se observa con más frecuencia como una complicación de la TBC asociada al SIDA.

El cuadro clínico consiste en la unión de síntomas derivados de la enfermedad de base y los causados por el grado de afectación del pericardio.

Es más frecuente en el hombre pasada la edad media y es considerada por algunos autores como la segunda causa dentro de las pericarditis de causa infecciosa (3).
Los bacilos pueden llegar al pericardio a través de la sangre (cuando están afectados otros órganos) , pero lo mas frecuente es la ruptura de un linfonodulo mediastinal hacia el espacio pericardio (4) .

Los medios diagnósticos más importantes son la radiografía, el electro cardiograma y el ecocardiograma, confirmándose el diagnostico mediante la punción y el estudio del liquido pericardio o la realización de biopsia de dicha serosa.
El objetivo del presente trabajo es presentar un caso con una pericarditis tuberculosa diagnosticado y tratado en el servicio de Tisiología del Hospital Neumológico Benéfico jurídico en la Ciudad de la Habana.

PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente R.C.B de raza negra, 42 años de edad, con antecedentes de padecer de hipertensión arterial ligera. Tres semanas antes de su ingreso presentó cuadro febril que se interpreto como una neumonía. Es hospitalizado por presentar intensa falta de aire, dolor torácico y cuadro febril de 38 grados centígrados.

Examen Físico:

Mucosas: Normocoloreadas.
Aparato Respiratorio: MV conservado, FR 32, no cianosis.
Aparato Cardiovascular: tonos rítmicos y apagados, no se precisan soplos.
FC 100 TA:140/80
Resto del Examen Físico Normal.

Exámenes Complementarios Realizados

Rayos X Tórax:
Aumento del área cardiaca, forma de copa invertida. Condensación del espacio aéreo por infiltración alveolar con cavitación en lóbulo superior del pulmón Izquierdo (Figura Nº 1)



Estudios de Laboratorio clínico:
Hemograma: HB 11,2 g/L
HTO 0,37 v/L
Eritro 60mm
Leucocitos 5 x10
P 0,60
L 0,39
E0,01
Creatinina 97,24 mmol/L
Glicemia 4 mmol/L
TGP 3,7UI
HIV Negativo

Electrocardiograma: FC >100 latidos/min Indice Sokolov > 3,5 mV posible
HVI

Prueba de Tuberculina l5 mms.

Esputo BAAR D I cod 6 (cultivo Mycobacterium .TB cod 6)
Esputo BAAR D II cod 6 (cultivo Mycobacterium .TB cod 8)

Ecocardiograma:
Diámetro y estructuras de cavidades dentro de límites normales. Derrame pericardico de cara posterior (diast. 5.3 mm) (sist. 2,5), cara anterior laminar 3,5mm. Contractilidad global y segmentaría conservada. Morfología valvular mitral, aortica y tricuspidea normales .No tumoración. .Engrosamiento de ambas capas del pericardio

Biopsia de Pericardio.:

Diagnostico anatomopatológico: Pericarditis granulomatosa, presencia de granulomas epiteloides de células gigantes tipo Langhas y cuerpo extraño con necrosis central y depósitos de fibrina.


Conducta seguida:
Se impuso tratamiento médico antituberculoso según lo normado en el Programa Nacional de control de la Tuberculosis de Cuba, cuyo esquema incluye: Pirazinamida, Rifampicina, Isoniacida y Etambutol. Se asocio a este esquema Prednisona oral 60 mg durante el primer mes, y posteriormente se reduce la dosis progresivamente hasta concluir la primera fase.
También se indico terapia con diuréticos tiazidicos ( Hidroclorotiazida).

Evolución: Clínica, radiológica (Figuras 2 y 3) y baciloscopica favorable.



CONSIDERACIONES
La Pericarditis Tuberculosa es en nuestro medio una entidad poco frecuente dada la baja prevalencia de la Tuberculosis en Cuba y a los éxitos del Programa Nacional de Control de la enfermedad. Es una de las formas graves de la tuberculosis extrapulmonar con una mortalidad de hasta el 90% fundamentalmente cuando se hace el diagnostico de forma tardía.

Una vez que se sospeche la presencia de pericarditis, los principales medios diagnósticos para confirmarla son:
- Radiología ( silueta cardiaca en forma de botellón o copa invertida, pueden observarse adenopatías mediastinales y lesiones de TBC en pulmón )
- Alteraciones del electrocardiograma como ondas de bajo voltaje, desnivel del segmento ST e inversión de la onda T
- Ecografía que confirma la presencia del liquido en el pericardio

Ya confirmado el diagnostico del derrame pericardico el siguiente paso es definir su etiología. La punción pericárdica es de gran valor porque permite el estudio de las características del líquido, que en estos casos suele ser de aspecto serohematico y con abundantes linfocitos. Este proceder tiene además función terapéutica. La biopsia pericárdica pese a ser un medio invasivo es de mayor sensibilidad al demostrar las alteraciones histológicas típicas de la enfermedad como son la presencia de granulomas, células gigantes tipo Langhas y necrosis.(1).

Los estudios Bacteriológicos del líquido pericardico para la búsqueda del bacilo tuberculosos, tanto por estudios directos como por cultivo son positivos en menos de un tercio de los casos.

Los valores elevados en dicho liquido de la deshidrogenasa (LDH) y de Adenosindesaminasa (ADA) son sugerentes de la etiología TBC de la pericarditis.

No debemos olvidar la concomitancia de pericarditis con lesiones tuberculosas en los pulmones por lo que el estudio microbiológico del esputo no debe ser pasado por alto en estos casos.
La confirmación de la enfermedad en otro órgano, lesiones pulmonares, la prueba de tuberculina positiva y el cuadro epidemiológico sugerente complementan el diagnostico.
En la ultima década el desarrollo de la PCR frente a MC TBC es otro medio a tener en cuenta, (5).
En relación a la presentación clínica de la Pericarditis tuberculosa, la misma depende de la presencia de derrame o de su ausencia

- Pericarditis sin derrame: Se manifiesta por dolor agudo retroesternal que se
alivia al inclinarse sentado hacia delante.

- Pericarditis con derrame:

Disnea de esfuerzo o en reposo.
Pulso paradójico: caída de la TA sanguínea y del pulso a la inspiración.
Aumento de la presión venosa yugular.
Aumento de tamaño del hígado.
Liquido en el abdomen.
Fiebre de grado variable.
Presencia de roce pericardio según el volumen del liquido.

Si persiste el derrame al cabo de semanas o meses puede producirse constricción. El pericardio se engruesa y pueden producirse calcificaciones, todo lo cual conduce a la temida complicación de la pericarditis constrictiva, causante de que el corazón no pueda llenarse de sangre suficiente a partir de las venas. En esta etapa clínica el enfermo presenta disnea, hepatoesplenomegalia y edemas en miembros inferiores. Lo característico en estos casos es que el corazón es pequeño y sus movimientos limitados, lo cual lo diferencia de otros tipos de insuficiencia cardiaca.

Desde la utilización de los esquemas con drogas antituberculosas potentes como la R, H, Z , E en ambas fases y la prolongación del tratamiento hasta 9 meses han logrado que el pronostico de esta entidad haya cambiado. En cuanto al uso de los esteroides, se considera, en general, de gran utilidad, sobre todo para evitar la evolución hacia la pericarditis constrictiva (6-7-8).

BIBLIOGRAFÍA
1 Farga,V. Tuberculosis. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas
Mediterraneo Ida 1992; 91-93
2 Roseel Jorge , Alberto La Rosa.Rev. Peruana Cardiologia 1996;XXI,(1) :816.
3 Lurrueña Lobo Pilar, Navas Lobato Miguel A. Guías Clínicas 2006 ;6 (10)
4 Tuberculosis clínica .John Crofton, Norman Hornae, Fred Miller , Unión
Internacional contra la TBC. Y Enfermedades Respiratorias 1994.pag.129-
132.
5 A . Mendez Echevarria ,F .Baquero Artigao,F.J.Alvarez Ferreira , M. del
Ceano Vivas, M. J. García de Miguel .y F del Castillo Martín. An.
Pediat. (Barc.) 2005; 62: 76_84.
6 Mayosi BM ,Ntsekhe M ,Volmink JA, Commerford PJ, Intervenciones
para el tratamiento de la pericarditis TBC (Revision Cochrane) traducida en :
La Biblioteca Cochrane Plus ,numero 3,2007,Oxford,Update Sofware Ltd.
Disponible en : htpp:// www.update_sofware.com. Consultado: 19/ 09/007


AUTORES
- Dra. Norma Fernandez Olivera.
Especialista de Primer grado en Neumología

- MSc. Dr. Eberto García Silvera
Especialista Primer grado Neumología
Master en Infectología

- Dra. Maria Teresa Milanes Vireles
Especialista Primer grado Neumología.

Hospital Neumológico Benéfico Jurídico
Ciudad de la Habana 2008
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