RESUMEN
Se estudiaron 245 pacientes fallecidos en el área clínica del hospital Carlos J.
Finlay, durante el primer semestre del año 1993, para conocer el % de error
diagnostico en las principales causas de muerte: Ocupando el prime lugar con un
72.7% de error en el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo del miocardio
presentó un 36.5 % de error, las neoplasias malignas un 34.1% de error, las
enfermedades infecciosas un 18.8% y el 5to. Lugar los accidentes vasculares
encefálicos, que fue el demás bajo por ciento con un 8.7% de error.
Las enfermedades comunes asociadas a múltiples enfermedades ocasionaron mayores
discrepancias diagnosticas y las enfermedades comunes por si sola el 2do lugar
teniendo diferencias estadísticas significativa.
Es obvio que no se diagnostica aquello en lo que no se piensa.
Palabras claves.- Tromboembolismo Pulmonar- diagnostico. Infarto Agudo
del Miocardio- diagnostico. Neoplasias Malignas- diagnostico. Accidentes
Vascular Encefálico- diagnostico. Errores diagnósticos. Registro
médicos-Autopsia
INTRODUCCIÓN
Cabot en 1912 fue el primero en estudiar las discrepancias diagnosticas y
observó que un número de errores eran familiares a todos los clínicos
experimentados.
Además observo que los errores diagnósticos se relacionaban a “limitaciones
presentes del método diagnostico” y que representaba la relación éxito y fracaso
en ciertos métodos mas que de ciertos hombres.
Aun cuando los clínicos están seguros de los diagnósticos principales, se
equivocan en un 5 al 40% de los casos confirmados en autopsias (1).
En una serie de 2734 autopsia en pacientes que tienen cáncer, había un índice de
diagnósticos erróneos graves en un 40% de los cuales un 26% el cáncer no había
sido diagnosticado antes de la muerte.
Para conocer los errores y las afecciones en que mas se incurre emprendemos este
estudio con el fin de poner en evidencia las discrepancias diagnosticas entre el
diagnostico clínico y anatomopatológico.
MATERIAL Y MÉTODO
Para la realización de este estudio se tomo como universo de trabajo todos los
pacientes fallecidos en el servicio de medicina interna del hospital Dr. Carlos
J. Finlay en un semestre. El criterio de inclusión fue de todos los pacientes
fallecidos con autopsia que hayan estado ingresado en salas abiertas de
medicina, terapia intensiva e Intermedia de medicina entre el 1 de Enero y el 30
de Junio de 1993 que tuvieran historia clínica y protocolo de necropsia. Se
excluyeron los pacientes con autopsias de carácter medico legal y aquellos que
fallecieron en salas de observación del cuerpo de guardia sin ser admitidos en
el departamento de medicina interna.
Inicialmente de 247 fallecidos se excluyeron dos por no aparecer las historia
clínica en archivo, luego se realizó una revisión retrospectiva y descriptiva en
coordinación con los departamentos de anatomía patológica, archivo y estadística
de las historias clínicas, los protocolos de necropsia, donde se obtuvieron los
datos necesarios para la realización de la investigación y se llevaron a una
planilla de recolección de los datos primarios que se confenció al efecto y que
incluye los siguientes:
Edad, Sexo, Estadía, Antecedentes patológicos personales, Anamnesis, Examen
fisico, Discusión Diagnostica, Estudios paraclinicos realizados y Confirmaciones
diagnosticas por Anatomía Patológica.
La recolección de los datos y procesamientos solo fue realizada por el autor y
un especialista de medicina interna de la Institución para disminuir el margen
de errores
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En Cuba en el año 1993 fallecieron 78,526 pacientes realizándose autopsia a
30,226 con una tasa de autopsia de 38.5%.
En nuestro hospital de 900 camas, en ese mismo año se realizaron 992 autopsias
para una tasa de 67.4% (2)
Estudiamos 245 fallecidos con protocolo de necropsia. En 77 de ellos se
encontraron discrepancias diagnosticas en el estudio posmorten efectuado, lo que
representa un 31.4%, encontrándose dentro de los rangos reportados por otros
autores (3,4,5) con 62 pacientes mayores de 60 años, se hizo mas evidentes la
existencia de errores diagnósticos en los pacientes mayores de 75 años, 37 para
un 48.1%, lo que coincide con lo planteado por la literatura mundial (3,4,5), ya
que existen mas dificultades diagnosticas y mas imprecisiones en los
diagnósticos de los pacientes ancianos, debidos a que sus síntomas no son claros
y la presencia de múltiples enfermedades complican mas el cuadro clínico y
dificultan llegar a un posible diagnostico.(cuadro 1)
Con respecto al sexo hay un predominio del masculino sobre el femenino con 54.5%
pacientes.(cuadro 2)
En nuestra casuística la forma clínica de presentación de la enfermedad, en los
pacientes discrepantes predominó en 1er lugar, las enfermedad común asociada a
múltiples enfermedades con 46.7% y en 2do lugar las enfermedades comunes con un
44.2%. De cualquier modo las enfermedades comunes causan mas discrepancias
diagnosticas y estas se incrementan cuando se asocian a múltiples enfermedades
con diferencias estadísticas significativas.(cuadro 3y 5)
Enfermedades que mas frecuentemente ocasionan discrepancias diagnosticas fueron
el tromboembolismo pulmonar en que debieron diagnosticarse 22 pacientes y no se
diagnosticaron 16, ocupando el primer lugar con un 72.7% n dicha entidad, 14
rebasaban los 65 años, 8 presentaban encamamiento prolongado, 6 con taquicardia
mantenida y disnea, 2 presentaban dolor toráxico, en estos dos últimos casos se
detecto Infarto pulmonar. Esto pone en evidencia que información de importancia
para el diagnostico reflejado en la historia clínica no se tomo en consideración
(cuadro 4).
Cameron (6) agrega que en el 99% de sus casos el embolismo ocasionó la muerte.
Otros autores reportan cifras elevadas de Tromboembolismo pulmonar mal
diagnosticados en sus estudios (3 5, 8,9,10,11,12 y 13).
En el diagnostico de Infarto Agudo del miocardio no se diagnosticaron 15 casos,
ocupando la entidad el 2do lugar en los errores diagnósticos con el 36.5 % de
error, de ellos 11 pacientes rebasaban los 60 años de edad, 4 se presentaron
como enfermedad común asociada a múltiples enfermedades y 2 como enfermedad
atípica, de dichos pacientes 5 tenían antecedentes de cardiopatía isquemica, 5
casos Accidente vascular encefálico, 4 de diabetes mellitos y 4 Hipertensión
Arterial, es de señalar que un caso presento dolor epigástrico, referido por el
familiar, en otro la evolución de enfermería recoge dolor mantenido 24 horas
antes de su fallecimiento.
En cinco de estos pacientes no se le indico electrocardiograma.(cuadro 4)
Los autores señalan el infarto del miocardio agudo no diagnosticado es mas común
en los ancianos que en el reto de la población, debido a la frecuencia elevada
de formas atípicas de presentación a medida que avanzan los años (14,15).
Esto se ha tratado de explicar ya que el anciano es menos sensible al estimulo
doloroso y tiene una capacidad empeorada para recordar o reportar sus síntomas
(16,17).
Las neoplasias malignas ocuparon el 3er lugar de errores en el diagnostico con
un 34.1%, en 6 pacientes no se planteó el diagnostico y en 8 se localizó
erróneamente. De estos 12 eran mayores de 60 años, 7 presentaron múltiples
enfermedades y en 8 su estadía era menor de 7 días. En los que no se planteó el
diagnostico, se recogía en la anamnesis, dos casos fumadores inveterados, con
eritrosedimentación de 3 cifras que eran portadores de neoplasias de pulmón
(19,20,21,22, y 23).(cuadro 4)
En Cuba Dueñas Rodríguez (18) señalo un 45 %de error como diagnostico en las
neoplasias malignas.
Las enfermedades infecciosas no se diagnosticaron en 23 pacientes, ocupando el
4to lugar con un 18.8% de error, de estas entidades las bronconeumonias
bacterianas no diagnosticadas fueron en 8 pacientes que rebasaban los 60 años de
edad, 6 con una estadía menor de 7 días, Battles (9) encontró un 20.9% de error
en la bronconeumonía bacteriana.(cuadro 4)
En las enfermedades cerebro vasculares solamente no se diagnosticaron 4
pacientes con un 8.7% dos de dichos pacientes eran mayores de 60 años.
Las enfermedades cerebrovasculares generalmente se manifiestan con un cuadro
clínico florido y gran riqueza de signos físicos al examen, el paciente rara vez
el diagnostico es cerrado.(cuadro 4)
Machin Villafranca (24) en su estudio reporta un rango de error en el
diagnostico de la enfermedad cerebrovascular de un 13.6% a un 18%
Es indudable que los errores de juicio juegan un papel muy importante en el
error diagnostico y que una serie de elementos de gran valor que se recogen en
la historia clínica. Muchas veces no sean tomadas en cuenta y provoquen a que se
incurran en ellas. Por eso consideramos que a pesar de la introducción de nuevas
técnicas diagnosticas, la clínica de los pacientes y el estudio consecuente de
los mismos, es fundamental para establecer la hipótesis diagnostica y
confirmarla
CUADRO # 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y DISCREPANCIA DIAGNOSTICAS
PROTOCOLO DE NECROPSIA. HMD.C.J. FINLAY
CUADRO # 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SEXO Y DISCREPANCIAS DIAGNOSTICA
CUADRO #3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Y DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS.
PROTOCOLO DE NECROPSIA HMD C. J. FINLAY
CUADRO # 4
ENFERMEDADES MAS FRECUENTES QUE CAUSARON
DISCREPANCIAS DIAGNOSTICAS.
PROTOCOLO DE NECROPSIS HMD. C. J. FINLAY
CUADRO # 5
ESTUDIO ESTADÍSTICO. REGRESIÓN LOGÍSTICA.
CONCLUSIONES
1.-Las formas clínicas de presentación de las enfermedades influyen
significativamente sobre la ocurrencia de discrepancias diagnosticas.(errores),
siendo las enfermedades comunes asociadas a múltiples enfermedades en el
paciente anciano, el factor influyente.
2.-Al igual que lo reportado internacionalmente el tromboembolismo pulmonar es
la enfermedad que con mas frecuencia causo discrepancia con un 72.7%, le
continuaron en orden decreciente el infarto agudo del miocardio con 36.5%, las
neoplasias malignas con un 34.1%, las enfermedades infecciosas con 18.8% y las
enfermedades cerebrovascular un 8.7%. En la mayoría de ellas información
importante recogida en la h. clínica no fue tomada en consideración y por lo
tanto en la confirmación del diagnostico.
BIBLIOGRAFÍA
1-bauer ,f.w.robbins,sl.an study of cáncer patients.i accurancy of the clinical
diagnosis 1955-1965.
2-minsap. Anuario estadistico 1993.
3-britton m . diagnostic errors discovered at autopsy.act med scand 196.203-210
1974.
4-carvalho m,palomo victor. Diagnostico clínico versus autopsia universidad
federal de bahia .bol of sanit panan 41-46 . 1991
5-golman lee robbis stanley. The value of the autopsy in three medical eras n.
engl med 308 1000-1005 1983.
6- cameron, h,m, mc googan e, watson h. necropsy. A yardstick for clinicall
diagnosis bri med j. 281.108.446-448, 1984.
7-Mitchell, m.l. Interdepartamental quality assurance using coded autopsy
results. Moderm Pathology bot 6 no 1, p48-52. 1993.
8-Anderson R..The sensitivity and specifity of clinical diagnostics during five
decades . jama Bol 261 no 11 p 1610-1617, march 17, 1989.
9-Batttle et al .Factors influencing discrerancies between precorten and
posmortem diagnosis . jama 258,3.339-344 july 1987.
10-Britton m.Clinical Diagnostic.Experience from 383 autopsied cases .Acta Med
Scan 196. 211.219 1974.
11-Goldman lee, m.d.. Diagnostic advances vs the value of autopsy 1912-1980 .Arch
Pathol med 108. 501-505 june , 1984.
12-Hendersen,r,r..Pulmonary embolism and infarction. Med clin north AMER 48.
997,1964
13-Prutting,j.Lack of correlation between antemorten and postmorten
diagnosis.n.y. state j med 67. 2081 1967.
14-Lavie, c,j et al. Acute myocardial infarction inicial manifestations.
Management and prognosis . Mayo clin proa. 65.531-548,1990
15-Lovesio,c.Medicina intensiva .segunda edicion-ciudad habana .Edicion
revolucionaria. Cap4. 45-59. 1985.
16-Black. D.a. Mental state and presentation of myocardial infarction in the
elderly. Aje ageing 16. 125-127 1987.
17-Rodstein,m. The caracteristics of non-fatal myocardial infartion in the
aged.Arch intern med 98.84-90 1956.
18- Dueñas Rodríguez. n.Correlacion clínica patológica. Estudio de 100 casos
autopsiados . tesis4125 Hospital Miguel Enriquez 1984.
19.-Prager.lo Report únelas furious interest in medical error.American Medical
News. .December 20,1999,1.
20-Horton R. The uses of error. Lancet 1999,353.422-423
21.-Brennan ta Leaple ll ,Laid nm,et al. Incidente of adverse events and
negligente in hospitalizad patients. Resuls of the Hartar medical pracctice
study. N nengl j med 19991,324.370-376.
22,--Prager L.o. Mandatory reports doub error plan .American Medical News
13,2ooo.1.
23-Kohn lt.Corrigan jm ,Donaldson mz eds. To error is human .Building a saber
health systeem. Comité on quality of health care in america. Institute of
medicine .Washington ,dc.National academy press.1999.
24.--Machin Villafranca ,m,c. Correlación de los hallagos anatomopatológicos con
los certificados de defunción .Tesis 6790 Hospital provincial de pinar del rio..
1979.
AUTORES
Dr... Santiago López Vázquez.
Especialista en Medicina Interna
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio playa. Ciudad Habana
Teléfono 203-52-53. e-mail gcabrera@ infomed.sld.cu
Dr. Alberto L. Caro Rodríguez.
Especialista M.G.I, Máster en Urgencias Medicas.
Policlínico Docente 26 de Julio. Mcpio Playa, C. Habana
Dr.Jorge R. Rivas Áreas.
Especialista en Medicina Interna, policlínico.
Docente 26 de Julio, Mcpio playa.
Dra. Giselle López Cabrera.
Espec. Medicina .G .I , 3er. Año Residencia de Cardiología en .
Instituto Nac. De Cardiología
Teléfono 203-53-31 e-mail santiagolopez@infomed.sld.cu
