RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo de la morbilidad y etiología de las infecciones nosocomiales, en las unidades de cuidados intensivos e intermedios del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico “Joaquín Albarrán “en el período que comprende los años desde el 2003 al 2006.

Conociendo el comportamiento de la incidencia y las causas de infección nosocomial, se facilitan acciones clínico epidemiológicas que contribuirán a disminuir la morbimortalidad de los pacientes.

La tasa de infección nosocomial fue elevada, con cifras mayores en Unidad de Cuidados Intensivos, de 20.3 y 24.5 en el 2005 y 2006 respectivamente y una estabilidad de las tasas en Unidad de Cuidados Intermedios. Las infecciones más frecuentes fueron por este orden: Neumonía asociada a ventilación mecánica e infecciones urinarias asociadas a cateterismo urinaria, esta última con una tendencia al incremente en el período.
La klebsiella spp y pseudomona spp fueron los gérmenes más frecuentes en nuestro estudio.

Encontramos una determinación de la microbiología por debajo de los parámetros aceptados por el programa nacional de prevención y control de las Infecciones Nosocomiales.

INTRODUCCIÓN
Nosocomial proviene del griego nosokomein que significa nosocomio, o lo que es lo mismo hospital, y que a su vez deriva de las palabras griegas nosos, enfermedad, y komein, cuidar, o sea, “donde se cuidan enfermos”. Por lo tanto infección nosocomial puede ser definida como aquellas infecciones asociadas con los cuidados de salud que se brindan en hospitales o con una institución de salud. (56)

Las infecciones nosocomiales son ocasionadas por la flora intrahospitalaria y en ocasiones condicionadas por la microbiota del personal de salud y del mismo paciente, representan un problema de gran importancia clínica y epidemiológica, debido a que condicionan mayores tasas de morbilidad y mortalidad, con extensión en los días de hospitalización y dispendio de los recursos económicos. Es una situación emergente en todo el planeta ningún país escapa a su expresión.

La situación actual nos plantea un incremento multifactorial de las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos. Constituyen áreas de alto riesgo, 2 a 5 veces mayor con relación a otras áreas del hospital, donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de métodos invasivos: accesos vasculares, catéteres urinarios y tubos endotraqueales, entre otros procederes que incrementan de forma significativa el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales.

Las pesquisas epidemiológicas y clínicas en busca de los gérmenes causantes de enfermedades y/o síntomas es una constante en cualquier centro hospitalario. Los resultados no solo se limitan a la mejor opción terapéutica, sino, que conllevan a estrategias de trabajo y protocolo de actuación frente a situaciones ya determinadas. La existencia y renovación de un mapa microbiológico no solo coordina ayudando en la elección del fármaco adecuado, también establece elementos planificadores de la economía y costos hospitalarios. (16)

DISEÑO METODOLÓGICO
Estudio descriptivo de análisis de series temporales de la morbilidad y etiología de las infecciones nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos e intermedios del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” en el período 2003-2006.

Técnicas y procedimientos
Del departamento de epidemiología hospitalaria y del departamento de registros médicos se obtuvieron los siguientes datos:
1. número de egresos.
2. número de pacientes reportados con infecciones nosocomiales.
3. número de días/pacientes.
4. número de infecciones reportadas según localización .
a. Respiratorias.
b. Flebitis.
c. Bacteriemias.
d. Urinarias.
5. número de pacientes en los que se realizó al menos un estudio microbiológico.
6. gérmenes aislados.

En la Tabla No 1 Se muestra el número de egresados en cada año estudiado en las dos Unidades de Atención al Grave; se aprecia una tendencia creciente de las tasas de IN en UCI en los dos últimos años (2005-2006), cuyas tasa fueron de 20.3 y 24.5 respectivamente, de igual forma las tasas por 1000 días pacientes en UCI se incrementaron en igual período.
Existe una estabilidad en las tasas de UCIM, con un ligero aumento en el año 2006.
Se ha señalado que el 24.5 % de las personas que ingresan en la UCI pueden contraer una infección durante su estancia en ella, ya que la condición de estar con ventilación mecánica, así como otros procederes invasivos potencian el riesgo de infecciones.
Un estudio Europeo sobre prevalencia de las IN en UCI reveló que la tasa era 20.6%, este dato es similar al encontrado en UCI 2005 de nuestro hospital.

En el año 2000 en México Ponce de León y colaboradores realizaron un estudio multicentrico en Unidades de Atención al Critico y encontraron una prevalencia de IN de un 23.2 %.

Las tasas descritas en nuestro estudio ascendieron en los dos últimos años, pero concuerdan con las tasas reportadas anteriormente en Europa y Latinoamérica.

Al comparar la UCI y la UCIM de nuestro centro hospitalario en igual período de estudio, existió en esta ultima una estabilidad en la tasas de incidencia de IN; en los cuatro años analizados y se comportó por debajo de las tasa del servicio de Terapia Intensiva. Tenemos escasas referencias de otros estudios similares de la UCIM, Un estudio prospectivo sobre 4192 pacientes ingresados al menos durante 24 h en la UCIM del Hospital Provincial C. Q Manuel Ascunce Domenech de la provincia de Camaguey durante dos años, demostró una tasa anual de 6.5 y 7.2 por cada 100 egresos durante el año 2000-2001 respectivamente; cifras inferiores a las nuestras.

No hay estudio Epidemiológico multinacional global de incidencias, ya que se centran en aspectos particulares de la infección o bien se circunscriben a ámbitos locales. (3,16)

En la Tabla. 2 Observamos la localización de las IN en las unidades de terapia y encontramos que las infecciones respiratorias son las más frecuentes, lo cual coincide con la mayoría de los autores, ya que la neumonía asociada a ventilación mecánica ocurre en más del 50% de los pacientes ventilados , el comportamiento en las dos unidades fue siempre superior al 40%, exceptuando el año 2003 en UCIM que fue de 24.9%.
Se observa un índice ascendente de forma notable en las infecciones urinarias aunque no alcanzan los valores de las infecciones respiratorias, los mayores índices están reportados en UCI con 34.2% en el año 2006 este incremento se debe a múltiples factores donde la calidad del procedimiento es el más importante.

Existió una baja frecuencia no explicada de Bacteriemia y en infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares, la flebitis disminuyó su índice paulatinamente en las dos terapias manteniendo valores elevados más significativos en UCIM.

La sepsis respiratoria principalmente neumonía nosocomial es la infección más frecuente en Unidades de Atención al Grave. Estadísticas Internacionales reportan alrededor del 12-40% entre los ingresados y llegan a cifras de hasta el 66%. (6,25).

En 1997 en el Hospital General Provincial Docente Carlos Manuel de Céspedes en Bayamo, se describe que existió un 71.6% de incidencias de NN, que representa un nivel elevado con respecto a la literatura internacional y nacional revisada. (29)

En estudios realizados en la UCI del Hospital Militar Central Dr. Carlos J Finlay entre 1999 y 2000 las sepsis respiratorias baja fue la de mayor incidencia con 44%, con mayor frecuencia entre el segundo y tercer día (58%); en un estudio de 6 meses (enero-julio) en el mismo año y hospital se reportaron cifras de 66.9% en pacientes con neumonías asociadas a la ventilación mecánica.

Estos reportes demuestran la influencia negativa que ejerce la ventilación mecánica y su importancia en la aparición de infecciones respiratorias nosocomiales.

En Cuba se muestra un comportamiento semejante y ocupa el foco principal de sepsis intrahospitalaria en algunas unidades de cuidados intensivos, según Soler et al y Guirola de la Parra (IN en la UCI. IV Congreso Nacional de Medicina Interna. Nov. 1994. Santiago de Cuba).

La incidencia de bacteriuria asociada a cateterización vesical es de aproximadamente un 5% por cada día de permanencia de la sonda vesical.
Nuestro estudio no coincide con la literatura revisada donde el porciento de infección urinaria en la UCI oscila entre un 2 y 4.6% (34, 31), lo cual corresponde al ámbito nacional. Inferior a esta cifra resultó el estudio realizado en Unidades de Terapias del Hospital D. C. Q Salvador Allende durante los años 1992-1997, con un valor de 1.5 % en UCI y no reporto cifra en UCIM. (14)

En la tabla 3, se relaciona el uso de la microbiología en las IN, presentando un bajo uso de la misma, con progresivo descenso del % de los cultivos realizados en la UCI. En el año 2005 se reportaron los valor más bajo de 12.4% y 1.0% en la UCI y UCIM respectivamente, lo cual denota un subregistro motivado por carencias de medios de cultivos y roturas de equipos. El programa Nacional de prevención y control de IN, prevé que la determinación microbiológica debe ser mayor que el 75% de las IN.

La positividad de las muestras en un 70% determina un nivel adecuado de conducta médica y de recursos satisfactoriamente realizados. La terapia Intensiva es una de las situaciones en que más se utiliza el diagnostico microbiológica como pauta que dirige y encamina un pensamiento médico. (2)

Uno o más hemocultivos son indispensables para confirmar el diagnostico de bacteriemias, su utilidad máxima es proporcionar la etiología.

Tania Salazar y colaboradores realizaron un estudio sobre gérmenes nosocomiales más frecuentes en UCI en 16 meses del 2003-2005 en 480 pacientes y realizaron 1692 muestras lo que promedia 3.52 muestras por pacientes y encontró un alto índice de positividad, lo que demuestra una óptima utilización de la microbiología.

En la tabla 4 están representados todos los tipos de gérmenes, identificados por su nombre genérico, no se determino el sitio de obtención y se describió en frecuencias expresadas en valor porcentual.

La Klebsiella spp fue el germen predominante en ambas unidades de terapia, detectándose una disminución paulatina con una menor cifra en el 2006.

Un estudio se sepsis en pacientes con VM de aproximadamente dos años describe que se aisló mayormente gérmenes gram negativos, entre ellos Klebsiella spp (38.46), enterobacter spp (17.30) y escherichia coli (15.38). La frecuencia encontrada para la Klebsiella spp es similar a la nuestra donde este patógeno fue el más frecuente.

También se encontró la Klebsiella spp (35%) y la infeccion polimicrobiana dada por Klebsiella spp- enterobacter spp en un estudio sobre comportamiento de las IN en UCI durante dos años. (34) que coincide con el anterior, aunque el germen más frecuente en dicho estudio fue el acinobacter.

La pseudomona spp fue el segundo germen en frecuencia, en ambas terapias, pero notamos en la UCIM un aumento de la frecuencia ya que en el año 2003 el porciento fue de 8.2 y en 2004 y 2006 alcanzo un valor de 23%. En el 2005 no fue representativo por la poca utilización de la microbiología.

Estos resultados concuerdan con algunos autores (29, 32, ), aunque el mapa microbiológico es muy característico de cada lugar y pueden ser los mismos gérmenes, pero sus frecuencias y resistencia pueden variar, incluso en un mismo servicio durante meses diferentes (2, 16,20).

Otros autores (32), determinaron en su estudio de 10 años, que los microorganismos aislados en IN más frecuentes fueron: pseudomona spp, escherichia coli, enterobacter spp. Klebsiella spp. Para un 38%. Estos datos se corresponden a series publicadas en México (1999-2000) en unidades de cuidados intensivos neuroquirurgicos en Alemania.
Los gérmenes gram negativos encontrados en nuestra serie coinciden con estudios de otros autores, estas bacterias por lo general son multiresistentes en cualquier servicio de atención al grave.

Es importante conocer que estos gérmenes generalmente productores de batelactamasas extendidas (BLEE) muestran resistencia a Cefaslosporina de tercera generación: Ceftriazona y Ceftazidima de uso frecuente en unidades de terapia. En una muestra estudiada de tres enterobacterias: enterobacter spp, e.coli y Klebsiella spp, realizado en el Instituto de Medicina Militar Luis Días Soto, el resultado de la resistencia fue en general mayor del 40% a la Amikacina y el 100% a las Cefalosprina de tercera generación y al Aztreonam, en esta investigación el patógeno de mayor resistencia fue la Klebsiella spp con cepas resistentes a los Carbapenicos. (33)

La literatura referente a la compleja epidemiología de la IN resulta dispar en sus resultados, especialmente, en las unidades de atención al grave donde son numerosos los factores que determinan su aparición; de ahí, el interés, no solo de cuantificar los niveles endémicos de la IN en la UCIM –UCI de cada hospital, sino también, de conocer los aspectos más relevantes que la caracterizan. Estos datos de referencia permitirán una mayor profundización en la investigación de los problemas detectados, así como una posterior evaluación de las medidas preventivas adoptadas.

TABLA No 1. Incidencia de infección nosocomial en las Unidades de Terapia. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” (2003-2006)


Fuente: Dpto. de Epidemiología y Registros Médicos del hospital.

TABLA No 2. Localización de las infecciones nosocomial en las Unidades de Terapia. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”
(2003-2006)


Fuente: Dpto. de Epidemiología y Registros Médicos del hospital.

TABLA No 3. Utilización de las microbiología en las infecciones nosocomial en las Unidades de Terapia. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” (2003-2006)


Fuente: Dpto. de Epidemiología y Registros Médicos del hospital.

TABLA No 4. Etiología de las infecciones nosocomiales en las Unidades de Terapia. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” (2003-2006)


CONCLUSIONES
1. Existe una elevada tasa de infección nosocomial en nuestro servicio de atención al grave, con un comportamiento creciente en los dos últimos años del estudio. Las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones urinarias relacionadas con cateterismo son las infecciones nosocomiales más frecuentes.
2. La klebsiella spp y la pseudomona spp. fueron los gérmenes más frecuentes, lo que nos señala la resistencia a los antimicrobianos utilizados en UCI-UCIM. Se presentó una baja determinación microbiológica, lo cual conlleva una problemática en el manejo clínico del paciente.
3. Hospitales con tasas altas, denotan deficiente funcionamiento del programa de control de infecciones, además de que significa problemas en la calidad de los servicios prestados. Esta implicado la eficiencia (dinero gastado excesivamente) por el hospital, pero mas importante es la mala calidad con morbilidad o mortalidad excesivas.)

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AUTOR
Dr. Arturo Jesús Caro Rodríguez
Dr. Humberto Guanche Garcell
Dr. Alberto L. Caro Rodríguez
Dr. Santiago A. López Vázquez
Dra. Giselle López Cabrera
Dr. Jorge R. Rivas Áreas.