RESUMEN
Se realizará un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal o de prevalencia, donde el universo de trabajo coincidirá con la muestra conformado por todos los pacientes que ingresen en el servicio de cirugía del Hospital Clínico Quirúrgico “Carlos M. Font Pupo” del municipio de Banes, con el diagnóstico de sangramiento digestivo alto y en los cuales se obtendrá la confirmación por panendoscopia digestiva alta.

El periodo de investigación abarcará un término establecido desde el mes de Enero de 2007 al mes de Diciembre de 2009. Se efectuará la caracterización de la muestra estudiada según las variables fundamentales: edad, sexo y raza; en el presente estudio se buscará identificar los factores de riesgo que incrementan la morbimortalidad, las causas que mas frecuentemente provocan sangramiento digestivo alto a través de la panendoscopia digestiva y rayos x de esófago, estómago y duodeno, la eficacia de los tratamientos empleados, así como la calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta, que la hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica frecuente, la cual presenta una elevada morbimortalidad, declarándose significativamente como una de las principales urgencias en cirugía.

Palabras Claves: Sangramiento Digestivo Alto. Panendoscopia digestiva superior.

INTRODUCCIÓN
El sangramiento digestivo alto, problema de salud de elevada frecuencia en todo el mundo y causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etareos, reviste una gran importancia clínica y sanitaria, a pesar de los cambios que han existido en los últimos años en el conocimiento y manejo de esta patología. La mortalidad por la misma, no ha variado sustancialmente, comportándose en nuestro país de forma similar al resto del mundo, por lo que representa un relevante problema de salud.

Cuando sangra el tubo digestivo, tratase de una complicación inherente a varias enfermedades, cuyo denominador común es una disolución de continuidad del epitelio. También se manifiesta como complicación en los enfermos graves y en estado crítico de forma aislada, o formando parte del síndrome de disfunción múltiple de órganos. (1)

La Hemorragia Digestiva Alta es una emergencia médico-quirúrgica frecuente, a pesar de los numerosos avances científicos y técnicos que se han producido en el campo del diagnóstico y del tratamiento, sin embargo la misma mantiene una elevada morbimortalidad. Al tratarse de un síndrome y no de una enfermedad en sí, es difícil definir su frecuencia de presentación, tanto en Cuba como en otros países del mundo, esto se debe a que es causada por disímiles afecciones, por lo que no se recogen datos significativos de periodización o frecuencia, lo cual estadísticamente no existe en el codificador empleado en el sistema de registros estadísticos del MINSAP. (2,3, 26).

Es necesario continuar profundizando en esta urgencia médica, considerada como una de las mayores dentro de la Cirugía General, para poder actuar oportunamente tanto en el diagnóstico como tratamiento del mismo.

En cuestión se pudieran formular las siguientes interrogantes, entre otras:
· ¿Cual es la probabilidad de presentarse un Sangramiento digestivo alto en pacientes con Ulcera peptica, varices esofágicas y gastritis Aguda Hemorrágica?
· ¿Qué efectos tiene sobre la calidad de vida de los pacientes el tratamiento quirúrgico en el sangramiento digestivo alto?
Para el desarrollo de la presente investigación es necesario definir con claridad el objetivo general y específicos en cuestión:

Objetivo General: Profundizar en los conocimientos acerca de la morbimortalidad del Sangramiento Digestivo Alto en el servicio de Cirugía General.
Objetivos Específicos:
1- Caracterizar los pacientes que acudieron con Sangramiento Digestivo Alto en el servicio de Cirugía.
2- Determinar los factores de riesgo mas frecuentes encontrados en el Sangramiento Digestivo Alto.
3- Analizar si existen diferencias o no entre hombres y mujeres con respecto a la importancia de los factores de riesgo que provocan Sangramiento Digestivo Alto.
4- Determinar las causas más frecuentes, así como los medios diagnósticos utilizados para corraborarlos, y el tratamiento de elección empleado.
5- Evaluar como se comporta la calidad de vida de los pacientes con tratamiento quirúrgico en el Sangramiento Digestivo Alto.
Se plantea como preguntas para desarrollar la investigación:
- ¿La úlcera péptica, las varices esofágicas y la gastritis aguda hemorrágica tienen un riesgo significativo de provocar Sangramiento Digestivo Alto?
- ¿Existe alguna diferencia en la frecuencia de aparición del Sangramiento Digestivo Alto entre hombres y mujeres con respecto a los factores de riesgo asociados?
- ¿Cuál de los factores de riesgo determinados ejerce mayor influencia sobre la precoz aparición de Sangramiento Digestivo Alto y el tratamiento quirúrgico?
- ¿Cómo se comporta la calidad de vida de los pacientes con Sangramiento Digestivo Alto sometidos a tratamiento quirúrgico?

La presente investigación en cuestión interesa para lograr un mayor conocimiento sobre el comportamiento del Sangramiento Digestivo Alto en la población, una patología que a pesar de que ha sido estudiada desde diversas ópticas y es considerada una urgencia medica en cirugía, tiene una elevada incidencia de morbimortalidad en los pacientes en los cuales se presenta. Desde el punto de vista social permitirá que los profesionales conozcan como se puede presentar con mayor frecuencia el Sangramiento Digestivo Alto, y como se modifica la calidad de vida de estos pacientes cuando son sometidos a tratamiento quirúrgico oportunamente, para mejorar tanto para el paciente, la familia y la sociedad.

Debido a la importancia y actualidad de este tema, nos motivamos a realizar la caracterización clínica de un grupo de pacientes con hemorragia digestiva alta con el objetivo de precisar el comportamiento de la misma, tener en cuenta una serie de variables fundamentales e identificar los antecedentes de salud de dichos pacientes, determinar el diagnóstico endoscopico más frecuente y conocer como se comporta la calidad de vida de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con Sangramiento Digestivo Alto según la patología de base, beneficiando con esto a los profesionales y pacientes, una vez que se enriquece el conocimiento sobre esta entidad.

DESARROLLO
El Sangramiento Digestivo Alto (SDA) puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente como para producir hematemesis o melena (para que aparezca esta última tiene que existir más de 60 ml de sangre en el tubo digestivo), cuyo origen se encuentra entre la boca y el ángulo de Treitz, además de las que pueden ser producidas en un órgano vecino, vierten su contenido al tracto digestivo por conductos naturales(árbol biliopancreático) o patológicos como fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas. (1)

Esta entidad es un problema frecuente de salud en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etareos, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica. (1)
Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 150 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes ingresados, cifra que no refleja la realidad porque un 50% de las hemorragias se producen durante la hospitalización.

Lo anterior es precisamente debido a complicaciones originadas por la enfermedad que motivó el ingreso, tal como la erosión gástrica superficial en pacientes con fallo múltiple sistémico, entre otros. Al tratarse de un síndrome y no de una enfermedad en sí, es difícil definir su frecuencia de presentación tanto en Cuba como en otros países del mundo, esto se debe a que es causada por disímiles afecciones por lo que no se recoge este dato como tal estadísticamente, ya que no existe en el codificador empleado en el sistema de registros estadísticos del MINSAP. (2,3,26)

La mortalidad global del SDA oscila en la mayoría de las series entre 8% y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento, ella no ha variado sustancialmente, en los últimos 30 años lo que obedece a múltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se encuentra el incremento de la edad en pacientes con SDA, y que los adelantos en los medios diagnósticos y terapéuticos han tenido poca repercusión en sangramientos por várices esofágicas y de origen desconocido, entre otras causas. (4,28,29, 30,31).

Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con hemorragia digestiva alta que la incidencia en varones es el doble respecto a las mujeres, siendo esto una patología que se incrementa marcadamente con la edad, y posee una significación de importancia para el estudio en cuestión, tanto en el orden de las causas, el diagnostico como el tratamiento quirúrgico si fuere necesario. (5)

La hemorragia digestiva alta se puede presentar como hematemesis y/o melena con diversos grados de alteración hemodinámica, dependiendo de su localización, velocidad y cuantía de la pérdida sanguínea, pero no siempre es posible establecer adecuadamente la magnitud del sangramiento digestivo, lo cual nos ha inquietado y constituye una interrogante a dilucidar.

La magnitud de la hemorragia digestiva alta es difícil de calcular, sin embargo existen algunas aproximaciones que pueden ser útiles para la evaluación. (6,7)

Se han utilizado numerosos términos para describir y calibrar el grado de hemorragia digestiva aguda, bien si es masiva, si es franca, si es intensa, si es torrencial, etc; pero no se ha establecido ningún criterio uniforme, ya que existen muchas dificultades a la hora de valorar con precisión la intensidad del sangramiento y también debido a que la intensidad puede variar de un momento a otro, por lo que la evaluación debería ser dinámica. Esta dificultad tiene un interés más que académico por cuanto el conocimiento preciso de la intensidad de la hemorragia ayuda a determinar la necesidad de una transfusión sanguínea, la eficacia del tratamiento médico y la indicación de la cirugía de urgencia. En principio toda hemorragia digestiva franca debe considerarse como potencialmente grave y por tanto tributaria de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos. (8,9)

Para clasificar hemodinámicamente una hemorragia digestiva, uno de los más sencillos métodos clínicos desde el punto de vista práctico es considerarla como leve o grave:
Hemorragia leve: Es aquella en que la tensión arterial sistólica es superior a 100mm de Hg., el pulso es menor de 100 latidos por minuto, el aspecto de la piel es normal y a pesar de levantarse y sentarse el enfermo no hay cambios en la tensión arterial ni en el pulso. (10,11)
Hemorragia grave: Es aquella en que la tensión arterial sistólica es menor de 100mm de Hg. y el pulso mayor de 100 latidos por minuto, acompañado de piel fría, pálida y sudorosa y cuando el ortostatismo produce cambios en la tensión arterial y en pulso. (10,11)

La morbimortalidad del paciente con un SDA se relaciona con ciertos factores de riesgo como la edad, las enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión, magnitud de la hemorragia, sangrado durante la hospitalización, resangrado y origen de la hemorragia (arterial o varicial). (6)

La evolución del SDA y la mortalidad por el mismo están estrechamente relacionadas con su etiología. En líneas generales se pueden diferenciar en 3 grupos etiológicos con diferente significado pronóstico:

- Grupo de bajo riesgo: hemorragias digestivas consecutivas al síndrome Mallory Weiss, esofagitis, lesiones agudas de la mucosa gástrica (excluyendo las úlceras de estrés) que tienen una escasa tasa de recidivas y una mortalidad mínima.
- Grupo de riesgo medio: constituido por el sangramiento consecutivo a úlcera péptica con una mortalidad relativa baja a pesar de la elevada proporción de las hemorragias persistentes (25-30%), debido a la posibilidad de una actuación (endoscopia o cirugía)
- Grupo de alto riesgo: formados por las hemorragias de origen no conocido y por las consecutivas a várices esofágicas que presentan una mortalidad en torno al 30%. (6,7)

La endoscopia constituye un medio eficaz de diagnóstico; ¿pero es siempre realizada oportunamente?
El uso de la terapéutica para el control de la hemorragia gastrointestinal ha revolucionado el tratamiento de este problema de salud tan difícil, por lo que es muy importante identificar a los pacientes en quienes el sangrado continúa o reincide, ya que son candidatos para la terapia endoscopica de urgencia8, que desafortunadamente no es practicada en nuestro Centro.

La endoscopia en casos de hemorragia digestiva alta es una técnica altamente sensible y relativamente fácil que permite precisar la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95%) con una morbilidad menor del 0.01%. Se reconoce que tiene una sensibilidad del 98%, especificidad del 33%, con un 5% de falsos positivos y 37% de falsos negativos. También permite determinar la posibilidad de persistencia o recurrencia en los casos de úlceras sangrantes para lo cual puede ser útil la clasificación de Forrest. (8,9)

Desde 1981 se considera la endoscopia como un método de tratamiento para determinadas lesiones superando los resultados de la medicación farmacológica. Además de esto la exploración de las endoscopias se erige como el procedimiento de elección para valorar los signos de sangrado y emitir un juicio pronóstico sobre la continuidad o recidiva de la misma.

La endoscopia digestiva alta ha demostrado su elevado valor para identificar la lesión responsable de hemorragia y establecer pronóstico, además, permite aplicar algún tratamiento hemostático si está indicado. Realizada en forma precoz, ofrece importantes ventajas:
a) permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente.
b) en pacientes de alto riesgo podemos aplicar tratamiento hemostático, lo que disminuye la recidiva, la cirugía y la mortalidad.
c) tiene un efecto positivo sobre los costos de asistencia al evitar ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia hospitalaria en los de alto riesgo.

La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En los más graves se puede hacer en cuanto se consiga estabilidad hemodinámica. Si no es posible y persiste la hipovolemia grave, debemos valorar la cirugía urgente y con una eventual endoscopia peroperatoria... En el resto de los pacientes debería hacerse antes de las 12 h. siguientes al ingreso y nunca después de las 24 h. porque disminuye mucho el rendimiento diagnóstico. Lo ideal sería dentro de las 6 h. desde el ingreso.

En algunas situaciones muy concretas debe valorarse el riesgo de endoscopia en enfermos con reciente infarto agudo del miocardio, insuficiencia respiratoria grave, que hubieran sido sometidos a cirugía reciente, etc. Cualquiera que sea la situación la endoscopia en el SDA debe realizarse en lugar acondicionado para esto, disponiendo de materiales para terapia hemostática y monitorización del enfermo (TA, FC, etc). Es importante la descripción de las lesiones encontradas y la presencia de signos de hemorragia reciente y para esto la Clasificación de Forrest es ideal. (12, 13, 14,15, 21, 22, 23).

Clasificaciones de las endoscopias Ulcera péptica sangrante (Forrest)
Tipo I a) Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial)
b) Hemorragia activa con sangrado babeante (venoso)
Tipo II a) Hemorragia reciente, lesión con vaso visible.
b) Hemorragia reciente, lesión con coágulo adherido
c) Hemorragia reciente, lesión con mancha pigmentada
Tipo III Ulcera sin estigma de sangrado. (8, 9, 24).

Clasificación de Grados por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía en 1997(10) los que se establecen 4 grados: El grado I pérdida sanguínea hasta 750ml; el Grado II pérdida sanguínea entre 750 -1500 ml; el Grado III pérdida sanguínea entre 1500 -2000 ml y el Grado IV pérdida sanguínea mayores 2000ml. (16,17,18)

Es debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y manejo del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento de la edad en los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias debido al mayor consumo, la identificación de ciertos pronósticos clínicos y endoscopicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica en el SDA y la atención a estos enfermos en unidades, así como la elevada incidencia que tiene en nuestro país esta patología que nos motivamos a realizar el presente estudio.

Es un estudio descriptivo. Estos tipos de estudios describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por los mismos son esenciales para los administradores sanitarios, así como para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades, y para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo en su conjunto (5,6).

Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.
En el caso de la investigación en cuestión está considerada como transversal o denominado además de prevalencia, de acuerdo con los objetivos a cumplir planteados anteriormente.

Las características fundamentales de este son:
Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados también de prevalencia, estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa.

La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:
a. La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.
b. La población susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio.
c. La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
d. Las escalas de medida a utilizar.
e. La definición de "caso".

Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo.
Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hipótesis etiológicas.

“La Ulcera péptica, la gastritis Aguda Hemorrágica y las Varices Esofágicas influyen en la aparición precoz del Sangramiento Digestivo Alto, y la calidad de vida de estos pacientes mejora cuando son sometidos a tratamiento quirúrgico, a partir de un adecuado diagnostico y conocimiento de los factores de riesgo así como las principales causas de las mimas”.

Se realizará un estudio descriptivo transversal o de prevalencia, en el cual se conformará una muestra que coincide con el universo, constituida por los pacientes que acuden al servicio de urgencias de cirugía del Hospital Clínico quirúrgico “Carlos M Font Pupo” del municipio de Banes, con el diagnóstico de Sangramiento Digestivo Alto, y en los cuales se obtuvo la confirmación por panendoscopia digestiva alta y rayos x de esófago, estomago y duodeno.

El periodo de investigación abarcara desde el mes de Enero de 2007 al mes de Diciembre de 2009.
El universo de trabajo estará conformado por todos los pacientes que ingresen con sangramiento digestivo alto en este servicio, que cumplirán los siguientes:
Criterios de inclusión:
· Personas con sangramiento digestivo alto que acudan al servicio de urgencias de Cirugía.

Criterios de exclusión:
· Personas que no se encuentran en el municipio durante la investigación.
· Personas que no cooperen con el examen endoscopico por presentar algún tipo de afección o impedimento para el estudio endoscopico.

Operacionalización de las variables fundamentales:
Edad: Se dividió en cinco grupos, el primero con edades entre 15 y 24 años, seguido de otro grupo con edades comprendidas entre 25-34, 35 a 44, un cuarto que abarcó de 45 a 59 años y el último con 60 años o más.
Sexo: Fueron separados los sexos, interpretándose la incidencia de los mismos.
Antecedentes personales: Se analizaron los antecedentes que presentaban los pacientes y que podían influir en la morbimortalidad, siendo estos:

· HTA, Cardiopatía Isquémica.
· Gastritis Crónica.
· Úlcera péptica.
· Hernia Hiatal.
· Antecedentes de sangramiento previo.
· Ingestión de AINES.
· Tabaquismo.
· Alcoholismo.

Formas de presentación de sangramiento: Como forma de presentarse la hemorragia quedaron definidas:
· melena
· hematemesis
· melena y hematemesis

Magnitud del sangrado: Se clasificó al ingreso en pequeño, moderado y severo.
Consideramos un sangramiento pequeño aquel que se presentó con la presencia solamente de melena con una frecuencia menor de 3 diarias sin la existencia de signos de anemia aguda, el severo cuando se presentaban hematemesis importantes y/o signos de shock, el grupo moderado incluyó al resto de los pacientes.

Diagnóstico etiológico y topográfico: Se precisó la etiología del sangramiento, así como su localización por EsófagoGastroduodenoscopia, quedando incluidas en este aspecto como etiologías más frecuentes a buscar:

1- Lesiones esofágicas: Esofagitis aguda
2- Lesiones gástricas: Hernia hiatal.
Gastritis crónica
Gastritis crónica agudizada
Pan gastritis aguda
Úlcera gástrica
3-Lesiones duodenales: Duodenitis crónica
Bulbitis aguda erosiva
Úlcera duodenal

Se determinó la posible asociación con otras etiologías menos frecuentes como: aneurismas y fístulas aortoentéricas, hemofilia, enfermedades pancreáticas, enfermedades del colágeno y trastornos de la coagulación.

Clasificación de las úlceras pépticas según Forrest: En el caso de las úlceras pépticas se agruparon según la clasificación de Forrest, atendiendo a su estado en el momento de la endoscopia en relación con el sangrado.


Este esquema muestra la detección de las ulceras por medio de la endoscopia.

Los datos obtenidos se registraron en un modelo creado al efecto. A los resultados se le aplicó procesamiento estadístico simple, describiéndose las observaciones en números absolutos y por cientos, llevándose las mismas a tablas y gráficos para su mejor análisis, comprensión y discusión.



Según el tratamiento quirúrgico y la calidad de vida
- Buena
- Regular
- Mala

Procesamiento y análisis:
Para el procesamiento matemático y descriptivo de las variables se utilizará el cálculo del valor porcentual, el cálculo de la media y la desviación estándar, así como la prueba de Chí Cuadrado para la inferencia de asociaciones. Para la correlación del análisis de la morbimortalidad se representaron los resultados en tablas estableciendo una correlación con las demás variables y “corriendo” el fichero Sangramiento Digestivo Alto con el método de regresión logística con un 95 % de confianza. Con la información obtenida se confeccionará una base de datos en Microsoft Access y se procesará mediante el paquete estadístico SPSS versión 7.0.

Los resultados serán vaciados en tablas y gráficos, ofreciéndose la tabulación de los datos e informaciones en las distintas etapas de la investigación, todo para un mejor análisis y comprensión de los mismos y el informe final se confeccionará en Microsoft Word.

BIBLIOGRAFÍA
1- Farreras Valentí P. Medicina Interna. TI. 13 ed.Barcelona, España: Ediciones DOYMA; 2000.p. 822-41.
2- Miño Fugarolas, G. Jaramillo, J.L. Epidemiología, etiología y clínica altas. Gastrum9: 15-25, Jarpayo Editores, Madrid1997.
3- Allan, R. and Dykes, P.A study of the Factors influencing mortality rates from gastrointestinal hemorrhage. Med, 1996.
4- CRESPO L, GIL L, PADRÓN A, RITTOLES A, VILLA M. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. Estudio de 365 pacientes. Rev. Cub Med int. Emer 2002; 1 (46-52).
5-L ÁZARO G. Hemorragia digestiva alta. Diagnóstico y Tratamiento. Salud Rural 2003; XX (1):1-6.
6-EISEN G, DOMINITZ J, FAIGEL D et al. An annoted algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 53(7): 853-858.
7- CALLEJA J, MARTÍNEZ J. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Medicine 2000; 8 (14): 725-735.
8-Hettinger LA, McClung HJ. Hemorragia gastrointestinal. En: Wyllie R, Hyams S, editors. Gastroenterología pediátrica, fisiopatología, diagnóstico tratamiento, 2ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001; p. 75-83.
9-Echenagusía Belda A, Camuñez Alonso F, Simó Muerza G. Shunt portocava transyugular percutáneo. En Diagnóstico y Terapéutica endoluminal, José Martín Carreira. Ed. Masson. 2002 Cáp. 19.4: 462-476.
10- ANANYA DAS, MD, RICHARD C.K. , WONG , MB, BS. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models- Gastrointest Endosc 2004; 60 (1): 85-93.
11- FILLIPI J. Clínica y Diagnóstico de la Hemorragia digestiva alta. Manual de Patología Quirúrgica .P Univ. Católica de Chile.2002.p.74-79.
12- Peu et al. Recomendaciones para diagnosis y tratamiento en hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista española de Gastroenterología y hepatología 2003; 20(2). 70-80.
13- F. Barranco R. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Edit.UNINET.2002.
14- Dr.: G. Cabrera, Dr.: Víctor Macedo et al. Hemorragias digestivas. Cirugía General. 2003. Ediciones electrónicas. www.sisbib.unmsm.edu.pe/
15- J Gervasio M. et al. Hemorragia digestiva alta. Rev. Cirugía Española. Enero 2006. vol.79 (20-29).
16- Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma. Colegio Americano de Cirugía. Sexta Edición.1997.
17-Sauer P, Hansmann J, Richter GM. Endoscopic variceal ligation plus propanolol versus TIPS: a long term randomized trial. Endoscopy 2002; 34: 690-697.
18-Pichert JL. Safety and effectiveneses of the modified Sengstaken-Blakemore tube: A prospective study. Gastroenterology 2000, 34: 297-301
19- Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in Observational Epidemiology. New York: Oxford University Press; 1986.
20- Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine Boston: Litte, Brown and Company; 1987.
21- Pita Fernndez S. Determinaci¤n del tamaño muestral. Cad Aten Primaria 1996; 3: 138-141. [Texto completo].
22- Piñol Jiménez F, Hernández Garcés H. Curso de capacitación en endoscopía digestiva a la atención primaria de salud. Ciudad de La Habana: MINSAP; 2003.
23- Zaltman C, Souza H, Siffert Pereira ME. Upper gastrointestinal bleeding in a Brazilian hospital: a retrospective study of endoscopic records . Arq. Gastroenterol 2002; 39(2):74-80.
24- ANANYA DAS, MD, RICHARD C.K. , WONG , MB, BS. Prediction of outcome of acute GI hemorrhage: a review of risk scores and predictive models- Gastrointest Endosc 2004; 60 (1): 85-93.
25- ROBLERO J, VALENZUELA J. Hemorragia digestiva alta y Anti-inflamatorios no Esteroidales: Una Experiencia Local. Rev Med Clínica Los Condes Chile 2002; 3.
26- VARGAS G. Hemorragia Digestiva. En: Vargas G, Uribe R, Núñez N, Lozano A editores. Temas escogidos en Gastroenterología. Segunda Edición. Lima- Perú: Hospital Nacional Arzobispo Loayza; 2002.p.61-85.
27- Daniel R Gutierrez Rodrigues. Endoscopia del tracto digestivo superior.comportamiento en el segundo bimestre del 2006. Rev. electrónica de Portales médicos. 2007.
28- Bobkov OV. [Comparative estimation of acute gastroduodenal ulcers, complicated by hemorrhage according to indexes of enzymatic-biochemical spectrum of the blood] Klin Khir. 2004 Jul;(7):10-2.
29-.Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, D'Amico G, Albillos A, Gonzalez Abraldes J Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized, double-blind trial. Gastroenterology. 2004 Oct;127(4):1123-30.
30-.Britt RC, Collins JN, Cole FJ, Weireter LJ, Britt LD. Duodenal ulceration into the cystic artery with resultant massive hemorrhage. Department of Surgery, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia 23507,USA. 2004 Jul-Aug;99(4):233-6.
31-. Cleary TG. The role of Shiga-toxin-producing Escherichia coli in hemorrhagic colitis and hemolytic uremic syndrome. Semin Pediatr Infect Dis. 2004 Oct;15(4):260-5.

AUTOR
Dr. Yandy Pupo Guerrero.
País: Cuba
Institución: Salud Pública Municipal.
Sede Universitaria pedagógica Antilla
AVE. José Martí # 1. Telef.: 88 8327.
e-mail: spantilla@hlg.cimed.cu