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El síndrome de lipodistrofia y su relación con pacientes con HIV / SIDA y la terapia antirretroviral

Resumen: La lipodistrofia es un síndrome que aparece en los individuos con HIV/SIDA que son tratados con las medicaciones antiretrovirales (típicamente los inhibidores de la proteasa); Este tratamiento produce lipohipertrofia y lipoatrofia y en diferentes regiones anatómicas.
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Autor: Dr Nelson de la Fe Sánchez

ÍNDICE
Resumen
Introducción
Objetivos
Desarrollo
Conclusiones
Bibliografía
Anexos

RESUMEN
La lipodistrofia es un síndrome que aparece en los individuos con HIV/SIDA que son tratados con las medicaciones antiretrovirales (típicamente los inhibidores de la proteasa); Este tratamiento produce lipohipertrofia y lipoatrofia y en diferentes regiones anatómicas. La terapia con antirretrovirales aporta muchos beneficios pero es importante evaluar esta posibilidad cuando este tratamiento empieza.

Esta Terapia Antiretroviral Muy Activa (HAART) ha producido cambios en la fisonomía normal del cuerpo en los pacientes con tratamientos prolongados, (durante doce a veinte cuatro meses) .

Nosotros hicimos una Revisión Bibliográfica con el objetivo de describir lo que actualmente se conoce sobre este problema que se adiciona a los otros múltiples asociados a esta terrible pandemia y revelar las características principales de este Síndrome.

INTRODUCCIÓN
Las personas que viven con HIV/SIDA afrontan numerosos desafíos al manejar su salud. Una de las observaciones penosas incluye los cambios visibles en la forma del cuerpo y apariencia. Aunque se vieron algunos aspectos de este fenómeno en los años más tempranos de la epidemia, los registros oficiales de pleitos han aumentado desde 1996 con el uso extendido de terapia de anti-HIV de tres-drogas. (1)

Aunque hay ningún acuerdo preciso, en la definición del término, se llaman lipodistrofia a estos cambios de redistribución de la grasa en el cuerpo y las irregularidades relacionadas en ciertos análisis de sangre especialmente los relacionados con lípidos y glúcidos. Sólo algunas personas con esta enfermedad y con terapia anti-HIV desarrollan la lipodistrofia y su verdadero predominio es desconocido (2).

Los registros oficiales de pleitos continuados sobre cambios en la forma del cuerpo han planteado las preguntas sobre los beneficios a largo plazo de terapias anti-HIV potentes contra los problemas de calidad de vida (3). Las personas también pueden encontrarse otros que notan estos cambios físicos y asumen que ellos son HIV-positivos. Éstos y otros problemas, como los aumentos en el triglicérido y niveles de colesterol que teóricamente aumentan el riesgo para la enfermedad del corazón, han hecho a las muchas personas reevaluar cuándo empezar la terapia anti-HIV. (4)

Muchas personas que desarrollan estos síntomas están considerando si cambiar o detener la terapia completamente. Pero los beneficios de terapias del anti-HIV potentes son indisputables. Los registros de muerte y el número de infecciones oportunistas han disminuido dramáticamente (5). Sin embargo, el tiempo correcto para empezar la terapia del anti-HIV no es bien conocido o quizá algo polémico. Algunos investigadores y médicos que antes defendieron empezar la terapia lo más pronto posible han cambiado sus puntos de vista (6).

En este trabajo usted analizará lo que puede o no puede causar la lipodistrofia y cómo esto afecta a hombres y mujeres. Según su criterio, alcanzará sus propias conclusiones.

OBJETIVOS
General:
Realizar un análisis sobre el Síndrome de Lipodistrofia relacionado con el HIV/SIDA y su terapéutica.

Específicos.
1-Determinar las características principales de este Síndrome.
2-Precisar los factores relacionados con esta complicación.
3-Definir algunos aspectos sobre diagnóstico y tratamiento.

MATERIAL Y MÉTODO
Decidimos programar y cumplimentar una revisión bibliográfica al respecto lo más exhaustiva y actualizada posible, según tiempo disponible, de lunes a viernes,, en el horario de 3 :00 pm a 6:00 pm, desde el mes de noviembre hasta mediados del mes de marzo. Para esto accedimos a literatura correlativa en formato digital, libros de texto y revistas que existen en nuestra biblioteca.

Posteriormente procedimos a resumir la información bajo supervisión docente, organizándola acorde a objetivos propuestos.
Fue menester como base material del trabajo que nos ocupa la adquisición de hojas, acceso a ordenadores del local de Computación y a la bibliografía antes mencionada. Incluimos elementos de Taller Provincial impartido para personal que atiende el Programa de VIH/SIDA en nuestra Provincia.

DESARROLLO
El síndrome de lipodistrofia asociado a HIV/SIDA es una enfermedad progresiva; su severidad es directamente proporcional a la edad, la duración de la enfermedad y del tratamiento de inhibidor de proteasas. Una nueva terapia de antiretrovirales con los inhibidores de la proteasa ha causado un adelanto increíble en el pronóstico del paciente con HIV , convirtiéndose en una posibilidad de cura de esta enfermedad. Aunque, los tratamientos prolongados por más de 12 a 24 meses han permitido cambios desagradables en la fisonomía normal del cuerpo.

Desarrolla una redistribución anormal de grasa asociada a muchos síndromes como el síndrome de resistencia de insulina, la posible adquisición de diabetes y los niveles altos de colesterol y triglicéridos que todos unieron y llaman lipodistrofia. (7)

Los nuevos estudios sugieren que el inhibidor de la proteasa puede contribuir de forma distinta a los cambios corporales y las siguiente hipótesis basadas en estudios in vitro (8) pueden explicar la patogénesis de los cambios:

-La producción disminuida de ácido retinoico y captación del triglicérido
-La prevención del desarrollo de adipocitos.

Adicionalmente, los investigadores han encontrado que receptores de estrógenos están sub-regulados en el tejido adiposo subcutáneo de estos pacientes (9). Esto es debido a los efectos de Terapia Antirretroviral muy Activa (HAART) incluyendo los regímenes de inhibidores de la proteasa.

Las Características principales.
Los resultados físicos característicos pueden estigmatizar al individuo como a alguien con la enfermedad de HIV. La mayoría de los resultados físicos se limitan a la piel y TCS.

Lipohipertrofia.
- La grasa dorsocervical se agranda variablemente (es decir, la giba de búfalo).
-La circunferencia del cuello se engrosa 5-10 centímetro debido a la acumulación de grasa alrededor de las glándulas parótidas en el área pre-auricular.
-Frontalmente la hipertrofia en los hombres y las mujeres ocurre, sin el crecimiento glándular mamario.
-La adiposidad abdominal se produce por la acumulación grasa a nivel de las vísceras del abdomen ( barriga por proteasas).

Lipoatrofia
-La pérdida de grasa subcutánea de las mejillas produce una apariencia enflaquecida.
-El tejido subcutáneo se vacía de los brazos, hombros, muslos, y nalgas (depleción periférica), con la prominencia de las venas superficiales en estos sitios.

Las anormalidades del laboratorio incluyen:
-Los aumentos en los niveles de triglicéridos.
-Los cambios en los niveles de colesterol (los aumentos en LDL, o colesterol malo, las disminuciones del HDL, o colesterol bueno)
-La aparición de diabetes o resistencia a la insulina.

Aspecto clínico.
-La tensión arterial elevada

Los estudios sugieren que las mujeres sean probablemente menos afectadas que los hombres respecto a los cambios del nivel del triglicérido y del colesterol debido a la producción de los estrógenos (10).

Las causas.
La causa más común de lipodistrofia asociado al VIH es la terapia del Antirretroviral muy activa (HAART), particularmente con infección por HIV-1 tratados con los inhibidores de la proteasas, (11) .El tiempo promedio del uso de inhibidores de la proteasa hasta llegar al desarrollo de lipodistrofia es 18 meses. La lipodistrofia también se ha informado en los individuos con infección de HIV que nunca han sido tratados con los inhibidores de la proteasa.

Otros factores de riesgo:
- Lipohipertrofia:
- La edad del paciente ( A mayor edad mayor riesgo).
- La duración de la HAART
- La ganancia del índice de masa corporal.

Lipoatrofia:
- La edad del paciente ( A mayor edad mayor riesgo
- Cualquier uso de Stavudine
- El uso de inhibidor de la proteasa durante más de 2 años
- La pérdida del índice de masa corporal.
- La duración y severidad de la enfermedad por HIV
- La raza blanca

Las complicaciones de la Enfermedad:
Niveles superiores de colesterol y triglicérido proponen el posible riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.
Las alteraciones de la fisonomía corporal (desfigurando estéticamente)
Se aumenta la incidencia de diabetes mellitus secundario a la resistencia de insulina.
La osteopenia de la espina lumbar puede estar presente en los pacientes con la acumulación de la grasa visceral aumentada.

El diagnóstico
Los estudios del laboratorio:
- Hiperlipidemia
- El nivel de colesterol en ayunas - Mayor que o igual a 5.5 mmol/L
- El nivel del triglicérido en ayunas - Mayor que o igual a 2 mmol/L
- La apolipoproteina c-III y apolipoprotein E están aumentadas
· Hiperglicemia y/o hiperinsulinemia
- Péptido C en ayunas - Mayor que 2.5 mmol/L
- La glucosa de ayuno disminuida (6.1-7.0 mmol/L) o diabetes con nivel de glucosa de sangre en ayunas >7.0 mmol/L
-Se afecta la tolerancia de glucosa (7.8-11.1 mmol/L) o diabetes mellitus (>11.1 mmol/L), como también ocurre con la glucosa en sangre después de la 2-hora según prueba de tolerancia a la glucosa oral
- Niveles séricos aumentados de plasminógeno activador inhibidor tipo 1.
- El nivel disminuido de insulina en el suero así como el factor de crecimiento unido ala proteína tipo 1.
- El nivel sérico de cortisol

Los Estudios de la representación de imágenes:

· R.Magnética demuestra la acumulación de grasa visceral en el abdomen comparado a la grasa subcutánea.
· La TAC demuestra la proliferación grasa anormal a lo largo del abdomen en una distribución perivisceral, mientras que la grasa sc. Aumenta muy escasamente. Los órganos intra-abdominales son normales, y no se detecta ascitis.
· La absorciometria de RX de dual energía pueden demostrar la reducción de la densidad de la columna vertebral en la asociación con la acumulación grasa visceral aumentada.

Los Resultados Histológicos:
Todos las formas de lipoatrofia se caracterizan por una pérdida de grasa sc. en las lesiones totalmente desarrolladas. Se miniaturizan los lóbulos de grasa y se asocian con los vasos microscópicos prominentes y hay alteraciones mixoides. Algunos de estos resultados pueden parecerse aquéllos de tejido adiposo fetal.

El tratamiento
El Cuidado médico: La lipoidistrofia asociada a VIH es una enfermedad progresiva que retrocede después del retiro de terapia de inhibidor de proteasa en casos limitados (12).
· Para la lipohipertrofia y/o Lipoatrofia: La hormona humana de crecimiento humana, esteroides anabólicos, naltrexone, y Dehydroepiandrosterona combinatorio (DHEA) e inhibidor de cyclo-oxygenasa.
· Para la hiperlipidemia: los fibratos , los inhibidores de reductasas y/o 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme UN (HMG-CoA) , así como DHEA exclusivamente.
· Para la hiperglicemia: el metformin, troglitazone (13), insulina como el factor 1 de Crecimiento y DHEA mejoran el control metabólico.

El Cuidado quirúrgico:
· Para la lipohipertrofia: Los efectos de tratamiento con liposucción o lipectomía son inconstantes, y: la repetición es común.
· Para la lipoatrofia:; el lipotransfer; o se usa ácido hialurónico, silicona, u otros injertos para reemplazar el tejido adiposo, sobre todo en la reconstrucción facial.

Las consultas:
· Dermatología - Para la evaluación de causas subyacentes de lipodistrofia
· El especialista de Medicina Interna - Para la evaluación de causas subyacentes de lipodistrofia y el control de hiperlipidemia y hiperglicemia
· Especialista de enfermedades infecciosas - Para la evaluación de las causas subyacentes de lipodistrofia y tratamiento de HIV.
· Psiquiatra o psicólogo - Una remisión a uno de estos especialistas puede ser necesaria debido al impacto psicológico de cambios de forma del cuerpo.

La dieta:
· Ninguna dieta se ha mostrado eficaz para invertir lipohipertrofia o lipoatrofia.
· Una dieta baja en hidratos de carbono, bajo en grasa, equilibrada es preferible cuando la hipertrigliceridemia está presente.

La actividad:
· Se ha demostrado que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina.
· Un reciente estudio mostró que el ejercicio de resistencia progresiva con componente aeróbico puede reducir la grasa truncal. (14)

Más allá el Cuidado del Enfermo ambulatorio:

Los tests de laboratorio de seguimiento deben incluir las valoraciones siguientes.
* La carga viral y/o CD-4, para evaluar la progresión de la enfermedad
* El perfil del lípido en ayunas para evaluar la hiperlipidemia
* Glucosa en sangre en ayunas y/o prueba de tolerancia de glucosa para evaluar hiperglicemia y resistencia de insulina

Los pacientes deben recibir la atención posthospitalaria cada 3-6 meses, después, los exámenes del laboratorio mencionados deben realizarse según convenga. Verifique el esquema de la terapia cuando se encuentre. cualquier anormalidad (15) , sobre todo si la interrupción de HAART se está valorando o la remisión a un psiquiatra o psicólogo cuando sea necesario debido al impacto psicológico por la afectación estética.

CONCLUSIONES
1- La lipodistrofia asociada al VIH asociado es una enfermedad progresiva y la severidad es directamente proporcional a la edad, la duración de la enfermedad, y duración del tratamiento de inhibidor de proteasa.
Este síndrome se caracteriza por Lipohipertrofia que se caracteriza por la presencia de un aumento del grosor dorsocervical , expansión circunferencial del cuello, agrandamiento del pecho, y la acumulación grasa visceral abdominal; La lipoatrofia se ejemplifica por grasa periférica que decrece con la pérdida de tejido subcutáneo en la cara, brazos, piernas, y nalgas; y anormalidades del laboratorio como la hiperlipidemia, resistencia de insulina, hiperinsulinemia, e hiperglicemia.
2- La causa principal relacionada con la adquisición de este síndrome es la terapia del antiretroviral muy activa con los inhibidores de la proteasa particularmente en personas infectadas por HIV-1, y durante más de 18 a 24 meses con tratamiento.
El diagnóstico puede hacerse con los estudios del laboratorio, la representación de imágenes, el estudio histológico; qué pueden mostrar hiperlipidemia, hiperglicemia, hiperinsulinemia, acumulación anormal de grasa en los lugares no habituales del cuerpo y pérdida de grasa subcutánea.
3- Este estudio consideró que el síndrome puede tratarse con el cuidado médico, cuidado quirúrgico, una dieta baja en hidratos de carbono, hipograsa, equilibrada, ejercicios con componente aeróbico continuo y un cuidado del enfermo ambulatorio extenso adecuado cada 3 a 6 meses.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.) Ali Hendi, MD, Lipodystrophy y HIV, Mayo la Escuela Clínica de Medicina a Jacksonville, 2006 Sep.
2.) Schwenk UN, Breuer JP, el G de Kremer, el al del et,: Los factores de riesgo para el síndrome del lipodystrophy HIV-asociado en una cruz - el estudio del solo-centro particular. Eur el J Med Res 2003 Oct 30; 5(10): 443-8.
3.) El John M, el D de Nolan, el S de Mallal,: La terapia de Antiretroviral y el síndrome del lipodystrophy. 2001 Mar; 6(1): 9-20.
4.) El Henry K, la H de Melroe, Huebsch J. la enfermedad de arteria de infarto prematura Severa con los inhibidores de la proteasa. 2001; 351: 1328-1330.22.
5.) El B de Rakotoambinina, Medioni J, LENGUAJE C de Rabian, síndromes de Lipodystrophy y hyperlipidemia en una cohorte de HIV-1 - infectó a los pacientes el triple receptor la terapia del antiretroviral combinatoria con un inhibidor de la proteasa. 2006 Ago 15; 27(5): 443-9.
6.) Bogner JR, el V de Vielhauer, Beckmann RA, El desarrollo de lipodystrophy. 2001 Jul 1; 27(3): 237-44.
7.) Carr UN, K de Samaras, el S del Burton, UN síndrome de lipodystrophy periférico, hyperlipidemia y resistencia de insulina en los pacientes los HIV proteasa inhibidores receptores. Las AYUDAS 2005 el 7 dado mayo; 12(7): F51-8.
8.) Corocoran CP, Grinspoon S. Diagnóstico y tratamiento de desórdenes endocrinos en el HIV infectaron patients.2001.
9.) El MEGA de Borderi, G de Verucchi, el MEGA de Tadolini, las complicaciones Metabólicas de HIV-1 la terapia del antiretroviral: el síndrome del lipodystrophy. 2006 Jul; 24(3): 303-15.
10.) EL D DE KOTLER, ENGLESON E, BRANDE J,: Lipodystrophy y Mujeres. Disponible a: , Iniciativa de Investigación de Comunidad en las AYUDAS; 2006.
11.) EL V DE MOOSER, CARR UN: Antiretroviral el hyperlipidemia terapia-asociado en la enfermedad de HIV. Curr Opin Lipidol 2003 Jun; 12(3): 313-9.
12.) Las AYUDAS Alertan: Lipodystrophy: Las opciones Ensanchan para los Tratamientos. Las AYUDAS Alertan 2000; 15: 21.
13.) Arioglu E, Duncan-morina J, N de Sebring, Eficacia y Seguridad de Troglitazone en el tratamiento de síndromes del lipodystrophy, 2000 Ago 15; 133(4): 263-74.
14.) KOTLER DP: HIV y resistencia de insulina en el contexto. Las AYUDAS Leyeron 2005 mayo; 15(5): 220.
15.) Martin UN, Mallon PW: Las terapéuticas se acercan al lipoatrophy del combating: ¿ellos trabajan? 2005 mayo; 55(5): 612-5.

ANEXOS

Figura 1: Lipoatrofia que se caracterizó por las mejillas hundidas debido a la perdida de grasa subcutánea.


Figura 2a: la acumulación grasa Visceral, antes de la terapia del antiretroviral,
Figura 2b: la acumulación grasa Visceral, cuatro meses después de la iniciación de terapia del antiretroviral,


Figura 3: la Giba de Búfalo


Figura 4: Lipoatrofia


Figura 5: los Cambios Visuales del Cuerpo


AUTOR
Dr. Nelson de la Fe Sánchez
Especialista en de 2º Grado en Medicina Interna
Profesor Auxiliar

COLABORADORES
Linda Esther Alvarez Espinoza
Carmen Yazmin Gonzalez Sequeira
Byron Fernando Orellana Higueros
Marcos Oriel Castillo Rojas
(Estudiantes de Medicina de 5º Año)
La Habana, abril, 2008,

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana
Facultad de Medicina “10 de Octubre”

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