RESUMEN
Se realiza un breve esbozo de las diferentes causas de muerte de acuerdo con la clasificación NASH y se profundiza en la historia del suicidio con énfasis en los aspectos causales referidos por Freud, Durkheim y Menninger; se critican éstos por su enfoque unilateral y se acepta la génesis multifactorial de dicha conducta.

Se analizan las diferentes clasificaciones según los métodos, la dinámica y los agentes, así como los llamados factores de riesgo que predisponen al suicidio. Se discute la participación del médico de la familia en el mejor cumplimiento del Programa Nacional de Prevención de la Conducta Suicida y se sugiere cómo valorar adecuadamente a un paciente con riesgo suicida.

Palabras clave: SUICIDIO, FACTORES DE RIESGO; MEDICINA COMUNITARIA; MEDICINA FAMILIAR.

INTRODUCCIÓN
Según la clasificación NASH existen 5 formas de morir: naturales, accidentales, suicidas, homicidas y no especificadas. Además, éstas pueden ser intencionadas, subintencionadas y no intencionadas. (1)

Fue el abate Desfontaines en el siglo XVIII el primero que empleó el término suicidio (sui- sí mismo y cidius- matar). (2)

Muy relacionados con este término están los siguientes:
Acto suicida. Todo hecho por el que un individuo se causa a sí mismo una lesión, cualquiera sea el grado de intención letal y de conocimiento del verdadero móvil.

Parasuicidio. Acto no mortal en el que una persona, de forma deliberada, se autolesiona o ingiere un medicamento en dosis superior a la prescrita o reconocida como terapéutica.

Conductas autodestructoras directas o conscientes. Corresponden a las tentativas de suicidio y al suicidio consumado.
Conductas autodestructivas indirectas o inconscientes. Tienen un carácter insidioso y prolongado y no son reconocidos como actos suicidas (equivalentes suicidas, suicidio palma a palma).

Autolesión intencionada. (Deliberate self-harm). Término propuesto para conceptualizar el intento suicida como una conducta de afrontamiento.
Ideación suicida. Comprenden desde la idea fugaz de la dificultad de vivir a la idea suicida transitoria, prolongada, permanente, impulsiva o planeada.(3)
A través de la historia, la postura frente al suicidio ha sido diferente según el momento histórico concreto de que se trate. Así, en la antigua Roma, se asumía una posición neutral e incluso positiva frente al suicidio. Basta mencionar a Séneca, el estoico, quien dijera: "El vivir no es un bien, si no se vive bien". "Morir antes o después es irrelevante". "La vida no es como para comprarla sea cual sea el precio".

En el siglo IV después de nuestra era, Constantino I llamado El Grande, oficializó el cristianismo,(4) y con ello se asumió una actitud de rechazo. San Agustín consideraba el suicidio como un crimen y Santo Tomás como un pecado, sino el mayor de todos, pues usurpaba a Dios la decisión sobre la vida.

Este rechazo duró siglos por la propia influencia de la religión, y aún éste es su punto de vista.
En el siglo XVIII, el filósofo Hume asume una postura permisiva-positiva frente al suicidio. Hume expresó: "Si no es un crimen que ya cambia el curso del Nilo o el Danubio ¿dónde está el crimen? ¿en cambiar la dirección de unos cuantos litros de sangre?."

A finales del siglo XIX, comienza la era moderna en la interpretación del suicidio, con los trabajos de Durkheim y Freud. Durkheim realiza un enfoque sociológico del suicidio y plantea que es el resultado de la fortaleza o la debilidad del control de la sociedad sobre el individuo. Así define 3 tipos:
Suicidio altruista. Es el literalmente pedido por la sociedad, debido a su cultura, normas y costumbres. Al individuo no le queda otra opción honorable. Seguir viviendo sería una ignominia. Es el caso del harakiri entre los antiguos samurais.

Suicidio egoísta. En este caso la persona tiene pocos lazos con la comunidad; son personas que viven solas, no tienen familia ni grupo social o institución con quien relacionarse. No hay prácticamente exigencias sociales para el individuo.

Suicidio anónimo. Se produce por una repentina ruptura en la relación habitual entre la sociedad y el individuo (pérdida de seres queridos, propiedades, prestigio, etcétera.)

Suicidio fatalista se caracteriza por una excesiva reglamentación, un estado de control insoportable y es el que cometen los sujetos cuyo porvenir esta implacablemente limitado El suicidio fatalista se caracteriza por una excesiva reglamentación, un estado de control insoportable y es el que cometen los sujetos cuyo porvenir esta implacablemente limitado

Freud desarrolla la teoría psicológica del suicidio. Consideró que en el suicida existía una hostilidad inconsciente dirigida hacia el objeto amado que ha sido previamente introyectado. Es, según Freud, un crimen al que se le ha dado un giro de 180 grados.

Zilboorg, retoma el punto de vista freudiano y lo desarrolla; considera el suicidio no sólo como una fuerte hostilidad inconsciente, sino también como una incapacidad poco común de amar a otros.

Karl Menninger considera que en todo suicida se encuentran implícitos 3 deseos: deseos de matar, deseo de ser matado y deseos de morir.
Ambos enfoques, el sociológico representado por Durkheim y el psicológico por Freud, son enfoques unilaterales de este dramático problema. Sin embargo, sin pretender justificar estos enfoques, en la práctica médica, observamos estos mecanismos de producción del suicidio, sobre todo el anónimo.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades-9 (CIE-9) el suicidio y las lesiones autoinfligidas quedan incluidos en las categorías comprendidas entre E 950 a E 959.
E 950. Suicidio mediante sustancias sólidas o líquidas (barbitúricos y otros psicofármacos).
E 951. Suicidio mediante gases de uso doméstico (gas de balón, etcétera).
E 952. Suicidio mediante otros gases y vapores (monóxido de carbono).
E 953. Suicidio por estrangulación, ahorcamiento y sofocación (incluye sofocación por bolsa plástica).
E 954. Suicidio por sumersión (ahogamiento).
E 955. Suicidio por arma de fuego y explosivos (por arma de cañón corto, escopeta y fusil).
E 956. Suicidio por instrumentos cortantes y punzantes (cuchillo, navaja, punzón, etcétera).
E 957. Suicidio por precipitación (de lugares naturales o creados por el hombre).
E 958.Suicidio por otros medios y los no identificados (quemadura, estrellamiento de vehículo, colocación o salto delante de objeto móvil y electrocución).
E 959.Efectos tardíos de lesiones autoinfligidas.(5)

Como se puede observar, en la CIE-9 el suicidio se clasifica según el método empleado. Al respecto también existe una clasificación simplificada:
Suicidio por métodos violentos o duros (arma de fuego, ahorcamiento, precipitación).
Suicidio por métodos pasivos o suaves (ingestión de psicofármacos, anilina, etcétera).

El suicidio también se puede clasificar según su forma clínica. Así tenemos:
Suicidio ampliado. Es aquél en el que se arrastra a la muerte a otro que no desea morir. Por ejemplo: madre con una depresión nihilista que asesina a su hijo para evitarle "los sufrimientos que la vida conlleva".
Suicidio por desesperación. Es el que ocurre en el marco de una situación con gran repercusión afectiva en sujetos con poca tolerancia a las frustraciones. Por ejemplo: fracaso amoroso y pérdida de un ser querido.
Suicidio por miedo. Se trata de evitar una situación muy temida. Por ejemplo: pérdida de la virginidad en familias moralistas.
Suicidio por venganza o chantaje. El suicida, con su muerte, pretende castigar a otros. Por ejemplo: persona histérica que frente a un conflicto se suicida dejando una nota que inculpa al amante.

Suicidio por sacrificio. La muerte tiene una finalidad política, religiosa. Por ejemplo: El líder ortodoxo, Eduardo Chibás, se suicidó en un programa radial en que denunciaba la corrupción administrativa y política del régimen existente. (6)

Menninger ver otro aspecto del suicidio, los llamados suicidios subintencionados o suicidios crónicos que son conductas usuales que atentan contra la vida, y que conforman un grave peligro para ella como son los actos imprudentes o temerarios, las omisiones significativas, los excesos significativos y la conducta antiterapéutica.

El suicidio, además de constituir un drama de la existencia humana, en muchos países es un problema de salud. Según la OMS, está ubicado entre las 10 primeras causas de muerte y cada día en el mundo se suicidan 3 000 personas.

El suicidio es más frecuente en el sexo masculino en una proporción 3:1 con relación al sexo femenino. El intento suicida es más frecuente en este último, en una proporción de 3:1 con relación al sexo masculino. Por cada suicidio se manifiestan 8 a 10 intentos suicidas, aunque pueden llegar hasta 15 o mas. Los hombres tienen tendencia a utilizar los métodos violentos con más frecuencia que las mujeres.

Múltiples han sido los estudios realizados sobre el tema que nos ocupa, con el objetivo de determinar las posibles causas que expliquen la conducta suicida: Bronisch comparó 2 grupos de pacientes con reacción depresiva breve o prolongada con y sin intento suicida y concluyó que el alcoholismo, los intentos suicidas en la familia de primer grado y el divorcio entre los padres, predispone a la reacción depresiva con conducta suicida.
Clark, en un estudio realizado en 928 pacientes con conducta suicida durante 3 años concluyó que los antecedentes de intento suicida de baja letalidad están asociados con intentos suicidas futuros no letales.

Allebeck comparó 32 esquizofrénicos suicidas con un grupo control de 64 esquizofrénicos no suicidas y observó que los antecedentes de intento suicida estaban relacionados con el suicidio; calificó así el suicidio en el esquizofrénico como impulsivo y difícil de predecir.
Winokur estudió 401 pacientes con depresión psiquiátrica y depresión por enfermedad somática, y encontró mayor ideación suicida e intentos de suicidio en las depresiones por causa psiquiátrica.

Kotila et al. examinaron 406 adolescentes con intentos suicidas, en 226 era su primer intento y en 180, eran intentos repetidos. Al finalizar el seguimiento de 10 años, el 1 % de los que habían tenido un intento suicida se había suicidado y el 4 % había tenido intentos suicidas repetidos. (Pérez Barrero S.

El suicidio y su manejo. Conferencia impartida en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba, junio 1989).
A pesar de estos trabajos recientes sobre el suicidio y otros muchos realiza dos dentro y fuera de nuestro país, aún no se conoce con certeza la causa del suicidio, el cual responde a diversos factores biológicos, psicológicos y sociales. Sin embargo, existen los llamados factores de riesgo que pueden predecir en cierta medida la posibilidad suicida.

Según Stengel éstos son los siguientes:
¨ Sexo masculino.
¨ Mayor riesgo según aumenta la edad.
¨ Más frecuentes en viudos, solteros y divorciados.
¨ Carencia de hijos.
¨ Alta densidad de población.
¨ Residencia en grandes ciudades.
¨ Alto estándar de vida.
¨ Crisis económica.
¨ Consumo de alcohol.
¨ Intentos suicidas previos.
¨ Familiares suicidas o con intentos de suicidio.
¨ Enfermedad física asociada.
¨ Expresión manifiesta de la intención suicida.
¨ Planificación del acto suicida.
¨ Letalidad del método empleado.
¨ Vivir solo.
¨ Enfermedad psiquiátrica asociada (trastornos depresivos, esquizofrenia, alcoholismo).(2)

En Cuba existe un Programa de Prevención de la Conducta Suicida, que considera los siguientes factores de riesgo. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de Prevención de la conducta suicida. Ciudad de La Habana, 1988).
· Adolescentes con embarazo temprano.
· Madre soltera con hijos.
· Personas mayores de 60 años con otros factores de riesgo.
· Personas sin apoyo o atención familiar.
· Personas con enfermedad crónica o invalidante.
· Los sobrevivientes de una tentativa de suicidio.
· Los que anuncian el suicidio.
· Alcohólicos y farmacodependientes.
· Antecedentes familiares de suicidios o intentos suicidas.
· Jóvenes que no estudian ni trabajan.
· Niños y adolescentes de familias con problemas sociales, o familiares.
· Niños y adolescentes con dificultades escolares.
· Niños y adolescentes con trastornos de conducta.
Este Programa considera las familias con riesgo, donde incluye:
¨ Las que tengan individuos con riesgo suicida.
¨ Las que tengan bajos ingresos per. cápita y bajo nivel de escolaridad.
¨ Las que tengan alteraciones en su dinámica y en sus relaciones.
¨ Las que tengan problemas sociales de envergadura.

Los objetivos que plantea dicho programa son: evitar el primer intento suicida, su desenlace fatal y su repetición. Para lograr dichos objetivos, el médico de la familia debe identificar a los individuos con riesgo y las familias con riesgo, para garantizar su atención integral. De producirse un intento suicida, el médico de la familia debe notificarlo al Departamento de Estadísticas para su control por parte del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Una vez en el consultorio, de acuerdo con las lesiones, debe remitirlo a un Servicio de Psiquiatría de Urgencia, acompañado por la enfermera o el familiar que más conozca del caso, orientaciones para su traslado, para evitar con ello que se repita el intento durante el trayecto.
El paciente debe ser entregado al psiquiatra de guardia, o en su defecto, al médico que se encuentre en el Servicio de Urgencias donde permanecerá 24 horas en observación, período en el cual será valorado por un psiquiatra. Si resulta ingresado, el médico de la familia se interesará por la evaluación del mismo.

Si el paciente es devuelto a su área de salud, lo visitará o citará a consulta en los primeros 7 días del intento, para proceder a su dispensarización, evaluar en su primera consulta el riesgo potencial de suicidio e interconsultarlo con el psiquiatra del área de salud en ese período, o como máximo a los 15 días, si la posibilidad suicida ha disminuido.

El médico de la familia debe valorar mensualmente, como mínimo, al paciente con intento suicida en los primeros 6 meses y evaluarlo en los 6 meses subsiguientes bimestralmente.

Estas consultas serán independientes a las que realice el psiquiatra, y podrían aumentar su frecuencia según el riesgo del paciente.
Si el caso requiere atención social, el médico de la familia realizará las coordinaciones necesarias con el servicio social para garantizar el apoyo de la trabajadora social, la cual hará uso de sus posibilidades y recursos.

El alta del paciente, si ha tenido una evolución favorable, será después de transcurrido el primer año de haber realizado el intento suicida. (7)
Hasta aquí hemos esbozado algunas consideraciones sobre el suicidio, el intento suicida y su atención por parte del médico de la familia. No obstante, consideramos útil que, en la conducta ante todo intento suicida, el médico de la familia se haga las siguientes interrogantes:
1.¿Quién era esta persona antes de intentar contra su vida?
De las respuestas a esta pregunta se puede conocer si era un enfermo psiquiátrico previo o no, si ha realizado intentos previos o no, si tenía una adecuada adaptación social, familiar o laboral previa o no, si proviene de una familia "psiquiátrica", con suicidios o intentos suicidas o no y otros factores que pueden darnos una dimensión del posible riesgo suicida.
2.¿Quién es esta persona ahora?
La comparación entre las respuestas a la pregunta anterior y ésta, nos dará una aproximación mayor para calificar el riesgo suicida.
Las respuestas incluyen: cuadro clínico actual, adaptabilidad social familiar y laboral actual, factores precipitantes si existieran, enfermedades físicas asociadas, etcétera.
3.¿Es alta su letalidad?
Aquí, las respuestas nos deben orientar sobre el método empleado, la seriedad de la intención, las circunstancias en que se realizó, lo que unido a las respuestas conseguidas en las 2 primeras preguntas darán un enfoque más preciso del caso en cuestión y de la posible conducta que se debe seguir.
4.¿Qué es lo que dice el paciente y cómo lo dice?
Como se infiere, con esta pregunta tratamos de verificar la sistematización o no de la idea suicida, la seriedad del propósito, la presencia de ideas delirantes de minusvalidez y autorreproche sobrevaloradas y la presencia de factores desencadenantes, etcétera. Cómo expresa el paciente el problema es muy importan te, pues no cabe dudas de que un paciente deprimido dice las cosas de manera diferente a una persona histérica, o a un esquizofrénico. Esta información complementada con la anterior, adquiere un valor nada despreciable al enfrentarnos a un suicida potencial.
5.¿Qué parte "sana" tiene?
La respuesta a esta pregunta tiene gran importancia, pues nos va a ir preparando la estrategia de la atención terapéutica. ¿Estoy frente a un psicótico? ¿Un alcohólico deteriora do? ¿Un adolescente impulsivo pero con buen ajuste escolar? ¿Una persona con crítica de lo realizado? Las diferentes situaciones que se pueden encontrar son muy diversas, desde las personas que apenas tienen perturbación psíquica, hasta los muy perturbados psíquicamente, desde los que tienen una crítica razonada para lo ocurrido, hasta los que consideran el suicidio como única posibilidad.
6.¿De qué se puede "sujetar" para vivir además de mí?
Como se ve, en esta pregunta debe quedar incluido todo médico que se enfrenta a un posible suicida. El valor ético, humanístico y solidario de esta pregunta es incuestionable. Pero, además, nosotros debemos conocer si el paciente tiene motivos para continuar viviendo: hijos, un trabajo creativo, excónyuges, padres, hermanos, militancia política, creencias religiosas, etcétera.
7.¿Qué más se puede hacer por esta persona?
La respuesta a esta pregunta nos hace revisar mentalmente todo lo sucedido en la relación médico-paciente-familia, y la conducta asumida por el médico de la familia frente a cada momento de ésta, así como las alternativas futuras que se pueden tomar.
8.¿Lo he hecho todo?
Como se puede apreciar, esta es una pregunta incisiva y que complementa la anterior, y se pretende, con ella, que el médico de la familia agote todos los recursos disponibles (familia, comunidad, instituciones, organizaciones, etcétera) al enfrentar un paciente potencialmente suicida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. Freedman A, Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1982; t.3:1956.
2. Calzadilla Fierro L. Valoración del riesgo suicida en el paciente deprimido. Rev Hosp Psiq La Habana 1983; 24(2):292-3.
3. Sarro B. Cruz C de la. Los suicidios. Barcelona: Martínez Roca, 1991: 30-4.
4. Rensoli L. Historia de la filosofía. Rev Hosp Psiq La Habana 1988; 29(2):175.
5. Acosta Nodal C. Glosario cubano de la clasificación internacional de enfermedades psiquiátricas. Rev Hosp Psiq La Habana, 1983:220-3.
6. Amaro González G. El intento suicida: formas clínicas presentes en 100 pacientes. Rev Hosp Psiq La Habana 1981; 22(3):412-3.
7. Programa de Prevención de la conducta suicida. Ciudad de La Habana 1988.

AUTOR
Prof. Dr. Sergio A. Pérez Barrero
Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Fundador de la Red Mundial de Suicidiólogos.