INTRODUCCIÓN
El mioma es una neoplasia benigna del útero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y desde el punto de vista anantomopatológico como leiomioma, liomioma y fibroma, de acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso conectivo. Son los tumores pélvicos más frecuentes, aparece, sobre todo entre los 30 y 50 años, tradicionalmente considerados presentes en el 20% de las mujeres mayores de 35 años. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres negras, mestizas, y nulíparas o con poca paridad.

Algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estimulo estrógenico mantenido aumentado que activa los genitoblastos (elementos musculares inmaduros), mesodérmicos y células embrionarias que responden a este estimulo.

DESARROLLO
Factores de riesgo.
A continuación mencionamos un resumen de los factores de riesgos más frecuentes, aunque en la actualidad se realizan estudios para caracterizar mejor los factores que influyen sobre la aparición de miomas uterinos.
1. Edad. Existe mayor probabilidad de diagnóstico de miomas en la cuarta década de vida.
2. Factores endógenos hormonales. La menarquía precoz (< 10 años) aumenta el riesgo de miomas uterinos y la menarquía tardía (> 16 años) lo disminuye.
3. Antecedentes familiares, raza. Los familiares de primer grado de las mujeres con miomas muestran incremento de 2.5 veces en el riesgo de presentarlos. Las mujeres afroamericanas tienen 2.9 veces mayor riesgo de presentar miomas; éstos son más numerosos, más grandes y sintomáticos y aparecen en edad más temprana que en las pacientes caucásicas.
4. Peso. La obesidad aumenta la conversión de andrógenos suprarrenales a estrona y disminuye la globulina ligadora de hormonas sexuales, con el consiguiente incremento en los estrógenos biológicamente disponibles y el aumento en la prevalencia y el crecimiento de los miomas.
5. Dieta y ejercicio. Pocos estudios revelan la asociación entre la dieta y la presencia o el crecimiento de los miomas. En un ensayo se encontró que las carnes rojas y el jamón aumentaron su incidencia, pero los vegetales verdes la disminuyeron, aunque estos hallazgos son difíciles de interpretar. Las atletas mostraron una prevalencia un 40% más baja de miomas en comparación con las mujeres no atletas.
6. Anticonceptivos orales, terapia hormonal menopáusica, embarazo. No se ha registrado una relación definitiva entre los anticonceptivos orales y la presencia o el crecimiento de los miomas. La terapia hormonal posmenopáusica no estimula el crecimiento de los miomas en la mayoría de las mujeres. La multiparidad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente establecidos. Los embarazos en la mitad de la edad reproductiva (25 a 29 años) brindan la mayor protección contra la aparición de miomas.
7. Hábito de fumar. El tabaquismo puede disminuir la incidencia de miomas. Diversos factores reducen la biodisponibilidad de estrógenos en los tejidos blancos; entre ellos, la disminución en la conversión de andrógenos a estrógenos por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el aumento en la 2-hidroxilación del estradiol o la estimulación de niveles más altos de globulina ligadora de hormonas sexuales.

Localización:
La gran mayoría de los miomas se originan en el cuerpo uterino, solo el 5% se desarrolla en el cuello; han sido diferenciados como:
- Subserosos: Se presentan en un 10%, se originan en las capas más superficiales del miometrio, subyacentes a la serosa peritoneal, a la que distienden en su crecimiento, y producen un marcado relieve sobre la superficie del útero; los miomas Subserosos pueden pediculizarse; en general, el pedículo es corto y grueso.
- Intramurales: Se presentan de un 60 a 70%, se originan en pleno miometrio alejados tanto de la serosa como de la mucosa uterina; van a estar separados de ellas por una capa miometral mas o menos gruesa.
- Submucosos: Se presentan de un 15 a 25%, se originan en el miometrio vecino a la mucosa endometrial, a la que distienden en su crecimiento y modifican más o menos sensiblemente(atrofia, hiperplasia y ulceración), cuando alcanzan suficiente volumen pueden agrandar y deformar la cavidad , en su mayoría son pediculados. Los cervicales ocupan, deforman y también agrandan el canal cervical e incluso por dilatación del orificio externo pueden hacer procidencia en la vagina (parto del mioma).

Síntomas:
La mayoría de los miomas no producen síntomas, solo del 20 al 40% de ellos son sintomáticos; los demás son descubiertos por un examen genital o ultrasonográfico o más raramente por la paciente que se descubre una tumoración abdominal.

Los síntomas más frecuentes son:
- Sangramiento genital
Puede aparecer cualquier sangramiento uterino anormal, pero el más frecuente es la hiperpolimenorrea (sangramiento excesivo en cantidad y prolongado en días), este síntoma es común de los miomas Intramurales, en dependencia de su intensidad puede ser el responsable de la anemia microcítica e hipocrómica que aparece con frecuencia en el mioma.
Otra forma de sangrado genital frecuente es la metrorragia (sangramiento abundante, irregular, acíclico o continuo), característico de los miomas Submucosos.
No se debe olvidar que la existencia de múltiples miomas puede hacer que las características del sangrado no sean tan esquemáticas.
- Dolor pelviano

Aun no se encuentra relación entre la presencia de miomas y el dolor pelviano. Cuando este aparece está asociado con alguna complicación del mioma por ejemplo:
· Mioma pediculado que se tuerce.
· Necrosis o degeneración roja asociada con el embarazo.
También puede ser por asociación con alguna enfermedad concomitante como endometriosis, infección pélvica, adherencias, diverticulitis, etc.
- Síntomas compresivos.
Los más frecuentes son los síntomas urinarios, en especial la polaquiuria, la dificultad en la iniciación de la micción, la urgencia miccional y más raro la incontinencia urinaria por apremio o por rebosamiento.
- Alteraciones del proceso reproductivo.

Aunque clásicamente se ha vinculado con la esterilidad, en la actualidad es más factible su asociación con la infertilidad (incapacidad para llevar a término el producto concebido) y que incluye tanto el aborto único o repetido como el parto inmaduro o prematuro.

Exámenes complementarios:
La histerosalpingografía nos puede ayudar a descubrir un mioma submucoso, que por su tamaño no se reconoce al examen ginecológico.
La ultrasonografía tiene elevada sensibilidad para el reconocimiento de esta enfermedad, por su inocuidad en la actualidad se emplea cada vez con mayor frecuencia.

Otros procederes que pueden ser utilizados en casos de difícil diagnóstico, son la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada, a pesar de la utilización de estos medios, en casos de dudas se puede realizar la laparoscopia o la laparotomía.

Relación mioma-embarazo
Los miomas uterinos aparecen generalmente en mujeres en edad reproductiva, por tanto a continuación les muestro las consecuencias que puede tener el embarazo en un mioma, y el mioma en un embarazo.

Efectos del embarazo sobre el mioma.
- Crecimiento del tumor.
- Necrosis, donde es más frecuente la degeneración roja.
- Infección.
- Torsión.
- Incarceración en la pelvis.

Efectos de un mioma en la fertilidad y el embarazo:
- Los miomas, sobre todo de pequeño tamaño, pueden no influir a la hora de quedarse embarazada, pudiendo desarrollarse con total normalidad (si no alteran la cavidad uterina o las trompas).
- En algunos casos, puede producirse esterilidad al bloquear el ascenso de los espermatozoides o al servir de obstáculo para la implantación del óvulo.
- Induce el aborto y el parto pretérmino.
- Si el embarazo progresa con normalidad, observaremos un “útero mayor que amenorrea” que significa que el tamaño del útero será mayor que el esperado para el tiempo de gestación.
- Favorece las situaciones y presentaciones viciosas, siendo más frecuentes la posición transversa y la presentación podálica.
- Interfiere en el crecimiento del feto y dificulta el desarrollo de la placenta.
- Actúa como tumor previo e impide el encajamiento de la presentación.
- Son más frecuentes las alteraciones en la dinámica uterina y puede que el parto no avance.
- También podemos ver más casos de placenta previa si el mioma altera la cavidad.
- Provoca rotura uterina y sangramiento con retención parcial o total de la placenta.

Tratamiento
Los miomas uterinos pueden presentarse de formas muy distintas en diferentes mujeres; por ello, es importante individualizar la conducta y la decisión debe ser analizada y consentida por la paciente y la familia, teniendo en cuenta los aspectos siguientes:
- Edad
- Paridad(hijos vivos)
- Deseo de nuevos hijos
- Número, tamaño y localización de los miomas
- Síntomas y complicaciones

Pero de forma general las diferentes opciones de tratamiento serian:
1- Conducta expectante y observación:
Cuando los miomas son de pequeño tamaño (menor de 5cm) y la mujer está asintomática (con reglas normales y sin dolores), se puede hacer un tratamiento conservador, acudiendo una vez al año a revisiones con un riguroso control clínico y ecográfico.

Hay que advertir a la mujer de los posibles síntomas que pueden aparecer y aconsejarla que acuda a revisiones anuales aun cuando no los presente.
Existe también un tratamiento médico sintomático, cuando sólo aparecen leves alteraciones menstruales o molestias pélvicas pero que no repercuten en la calidad de vida y el mioma es pequeño (menor de 5-6cm). Consistiría en tratar con inhibidores de la fibrinólisis para evitar la hipermenorrea (regla muy abundante), si existe anemia suplementar con hierro y ácido fólico y uso de Aines (antiinflamatorios no esteroideos p.ej. ibuprofeno) si presenta molestias pélvicas.

2- Tratamiento quirúrgico:
Las principales indicaciones son en caso de:
· Hemorragias uterinas anormales
· Anemia secundaria
· Síntomas de compresión de las vías urinarias
· Infertilidad

Existen dos vertientes:
La histerectomía (quitar el útero), que supone la pérdida de la capacidad reproductiva pero que evita la recurrencia de miomas.
La miomectomía (quitar sólo el mioma), que permite a la mujer poder quedarse embarazada pero con el riesgo de una posible recurrencia de los miomas. Estudios han comprobado que tras la miomectomía el 50% de las mujeres quedan gestantes, en el 15% recurren los miomas y el 10-11% volverán a reintervenirse.

Hoy la miomectomía de pequeños miomas puede realizarse por laparoscopia (cirugía endoscópica) y algunos pequeños Submucosos pueden quitarse por histeroscopia (a través del cuello del útero), sin someterse al riesgo de una laparotomía (cirugía abierta).
Existen algunas circunstancias en que el tratamiento quirúrgico está indicado, aun cuando sea asintomático el tumor, estas son:
· Crecimiento rápido
· Crecimiento rápido en la menopausia
· Posibilidad de neoplasia ovárica
· Gran tamaño

3- Tratamiento médico:
Ha ido evolucionando pero hoy podemos hablar de los análogos de la GnRh. Éstos, dados de forma continua (sin pulsos) desensibilizan el gonadotropo disminuyendo la síntesis de LH y FSH produciendo un cuadro de amenorrea e hipogonadismo (disminución de estrógenos y progesterona) que se podría traducir como un estado de “menopausia”.

Puesto que los miomas uterinos son estrógenos- dependientes, con este tratamiento disminuyen su volumen a la mitad y mejora la clínica, pero tienen dos inconvenientes:
· Recidivan al cesar el tratamiento, por lo que deberían darse los análogos indefinidamente.
· Pero no se puede mantener a una mujer joven en un estado de “menopausia” durante mucho tiempo (no más de 4 meses) porque sufren los efectos secundarios de la misma (sofocos, nerviosismo, sequedad vaginal, alteraciones óseas…)

Por tanto, sólo están indicados durante un corto periodo de tiempo (por ejemplo previo a la cirugía para facilitarla) y sólo a largo plazo en casos muy seleccionados (alto riesgo quirúrgico o edad perimenopáusica y algo de riesgo).

4- Novedades:
Para evitar los efectos secundarios de un estado menopáusico, se ha estudiado administrar los análogos de GnRh. durante dos meses, hasta que disminuye el tamaño del mioma y luego establecer una terapia suplementaria (Add-Back-Therapy) que mantiene el mioma con un tamaño reducido.
Por otro lado, la embolización de las arterias uterinas mediante angiografía está teniendo buenos resultados y muchos de ellos desaparecen. El único inconveniente es que la necrosis del mioma es muy dolorosa y se ha de mantener la epidural unos días para evitarlo.

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AUTOR
Dra. Yarimí Rodríguez Moldón
nací en Florida, Camagüey el 15 de junio de 1977, Cuba.
Graduado del Instituto de Ciencias Medicas de Camagüey en el 2001.
Especialista de primer Grado de Medicina General Integral en el año 2005.
Diplomado en educación médica superior en el año 2006.
Máster en Atención integral a la mujer en el año 2008.
Profesor instructor de la especialidad de Medicina General Integral.
e-mail:yari1506@yahoo.com
El documento se realizo en la República de Venezuela, Estado Falcón a los 9 días del mes de junio del 2008.