Introducción

Toda persona con dolor toráxico o en el pecho con las características de una afección cardiovascular corre riesgo de muerte o agravamiento, en corto o mediano plazo, y requiere recibir tratamiento de urgencia en cualquiera de sus modalidades. Con estos criterios exigen una atención multidisciplinaría (1,2).
La enfermedad cardiaca es la principal causa de muerte en hombres y mujeres en los Estados Unidos (EEUU) y Comunidad Europea (3,4). Estadística que comparte, con bastante similitud con América Latina (4,5). Solo en EEUU, en 2006, murieron 685,089 personas, lo que representa el 28% de todas las muertes (5,6).
Se proyectó que en 2008, la enfermedad cardiaca generará costos por $142,5 mil millones, distribuidos entre los servicios de cuidados médicos y perdidas en la productividad, en el territorio de los EEUU (7).
Estudios realizados, en diferentes latitudes, han demostrado la aparición de algún signo y/o síntoma cardiovascular, en pacientes aparentemente sanos o cardiacos, antes de agravar o morir (8,9). Situación que exige la competencia y desempeño máximo de galenos y personal sanitario, ante dolor toráxico o en el pecho.
En este territorio de Afrecha Subsarina, donde realizamos el estudio, no contamos con los recursos existentes a la luz de los conocimientos actuales para acometer de forma desarrolladora esta actividad. Nos limitamos exponer las experiencias que han logrado disminuir la mortalidad, de forma significativa en África y mencionar la tecnología vigente, como la novedosa.
El análisis diagnóstico de un dolor en el pecho suele variar en relación con los medios diagnostico, recursos humanos, medios y experiencia. En este artículo se analiza el diagnóstico, de un dolor en el pecho, desde la óptica de un médico con límites en forma general; como debe enfocar el diagnóstico del enfermo con una postura esencialmente clínica. Por ello, la mayor parte de la estrategia que aquí se expone está centrada en el análisis de la evidencia diagnóstica que aporta el interrogatorio y el examen clínico.

Desarrollo

¿Cuáles son las señales de enfermedad cardiaca?

Muchas personas no se dan cuenta de que padecen de enfermedad cardiovascular hasta que presentan dolor de pecho, un ataque cardíaco, o derrame cerebral. Estos tipos de problemas a menudo exigen atención inmediata y la persona necesita ir a la sala de emergencias de un hospital. Si no se trata de una emergencia y el médico sospecha que la persona podría tener enfermedad cardiovascular, se pueden realizar pruebas para determinar cómo están funcionando el corazón y los vasos sanguíneos.

Todos los años más de un millón de personas en los Estados Unidos sufre un infarto (10). Aproximadamente la mitad de ellos muere. Muchas personas tienen daños cardíacos permanentes o mueren por no obtener ayuda inmediatamente (11).

Estos síntomas incluyen:

· Molestia en el pecho: presión, opresión o dolor
· Falta de aire
· Molestia en la parte superior del cuerpo: brazos, hombro, cuello, espalda
· Nauseas, vómitos, vértigo, mareos, sudoración
¿En qué consiste un ataque cardíaco o infarto? La mayoría de los infartos ocurren cuando un coágulo en la arteria coronaria bloquea el suministro de sangre y oxígeno al corazón. Con frecuencia conduce a latidos cardíacos irregulares o arritmia que causan una disminución importante en la función de bombeo del corazón. Una obstrucción que no se trata dentro de unas pocas horas provoca la muerte del músculo cardíaco afectado (12).
En un primer paso con el colectivo de trabajo de una sala o todo el personal sanitario de un servicio de urgencia:
La experiencia acumulada de demostró que el pensamiento medicó debe dirigirse en solventar el cómo; el dónde; el por qué. De forma práctica nuestro médico precisará cómo es el dolor; dónde es o cuál es el punto más doloroso, finalmente el por qué se presenta el dolor. La intensidad del dolor, forma de inicio, evolución y otras características que aportará el enfermo y familiares identificará y permitirá el diagnostico etiológico.
Estos pasos son significativamente importantes, ya que logra manejar sus conocimientos clínicos con la experiencia personal y/o del equipo sanitario que se encuentra presente. Es recomendable un interrogatorio simultáneo a familiares mientras, por el colectivo de trabajo; mientras otros realizan el examen físico; se van impartiendo indicaciones y otros anotan la terapéutica y el reflejo del examen realizado. De forma sistemática anotar por horas la evolución y un breve comentario cada vez que se cierra la historia de cuerpo de guardia y/o sala.
A continuación un resumen útil para la organización del trabajo y el pensamiento médico en los aspectos a identificar en este primer paso:



Caracteres a identificar: Variantes

Localización Retroesternal / paraesternal / precordial / submamario.
Irradiación Miembros superiores (brazos, hombros, etc.) / región interescapulovertebral / cuello / mandíbula / epigastrio.
Extensión Difuso / circunscrito.
Calidad Gravativo / opresivo (constrictivo) / pulsátil / urente (quemante) / punzante (lancinante) / pungitivo (pinchazo) / sordo.
Intensidad Intenso/ moderado/ ligero.
Tiempo de evolución Agudo (segundos, minutos, horas). Subagudo (días, semanas). Crónico (meses, años).
Forma de presentación Espontáneo/ provocado.
Modo de comienzo Brusco / lento (progresivo).
Curso Intermitente (periódico o critico)/ continuo (constante).
Duración de las crisis Breve (s, min, h)/ prolongado (días, semanas, meses).
Factores desencadenantes o agravantes Esfuerzo físico, decúbito, deglución, inspiración, movimientos físicos, digitopresión de la zona dolorosa, etcétera.
Factores que lo alivian Reposo/ medicamentos (analgésicos, nitritos, antiácidos)/ posturas corporales, etcétera.
Manifestaciones asociadas Disnea, fatiga, lipotimia, sudoración, frialdad, vómitos, fiebre, tos, expectoración, hemoptisis, sensación de muerte inminente, hipotensión, arritmias, etcétera

De forma organizada, en esta etapa, mostramos las posibles causas de dolor:

· Dolor somático
· Dolor neurítico
· Dolor radiculítico
· Dolor diafragmático
· Dolor esofágico
· Dolor pleurítico
· Dolor pericárdico
· Dolor coronario
· Dolor psicógeno
· Dolor atípico

El segundo paso se realiza una vez identificado el problema:
Emplear medios diagnósticos para corroborar el pensamiento médico, paso a utilizar en cualquier unidad de salud, aún los más elementales, todos son útiles, sí utilizamos en un inicio la clínica; postulados avalados por las facultades de ciencias médicas en todo el mundo (13,14).
Se orienta como doctrina de actuación, entre los complementarios o estudios diagnósticos: el electrocardiograma, estudio radiológico de tórax, estudios hematológicos (según posibilidad) y enzimáticos (considerado por nosotros un grupo básico o elemental).
En medios con recursos de avanzada, podemos contar entre otros complementarios: angiografía y angioplastia, arteriografía, ecocardiograma, cateterismo, estudios gasometricos.
Con estos estudios tenemos dos variantes a seguir: a) continuar con las indicaciones iniciales con algunas variantes. b) modificar por completo las indicaciones iniciales.

La experiencia de trabajo recomienda en esta etapa:
-Realizar al paciente los los procedimientos menos invasivos.
-Analizar riesgo/beneficio de una indicación.
-Utilizar las evidencias científicas para establecer hipótesis de trabajo.
-Realizar procederes diagnósticos y clínicos de forma escalonada.
-Rediscutir y escribir las impresiones cuantas veces sean necesarias.
-Escuchar a los colegas de mayor experiencia.

El tercer y último paso a seguir será:
Jerarquizar las evidencias clínicas sobre los estudios complementarios o diagnósticos; este paso no impide al colectivo de trabajo médico y sanitario, en llegar a la etiología; además fortalece y previene de continuar por un camino errado, criterios que aseveran diferentes autores (15, 16,17).

Prototipo de dolor Etiología

Dolor somático Traumas torácicos (fracturas costales, contusiones) Condritis esternocostal (Síndrome de Tietze) Mialgias (dolor del escribiente)
Dolor neurítico Herpes zóster, neuropatía diabética
Dolor radiculítico Espóndiloartrosis dorsal Neoplasias primitiva o metastásica del raquis dorsal
Dolor diafragmático Pleuresía diafragmática, absceso subfrénico Neumoperitoneo, síndrome del globo gástrico Síndrome del ángulo esplénico del colon Mediastinitis
Dolor esofágico Esofagitis por reflujo, Acalasia Espasmo esofágico agudo, úlcera péptica esofágica Neoplasia de esófago, hernia hiatal
Dolor pleurítico Neumonía, neumotórax, pleuresía Infarto pulmonar, pleurodinia epidémica Mediastinitis
Dolor pericárdico Pericarditis aguda, neumopericardio Mediastinitis
Dolor coronario Ateroesclerosis coronaria, Espasmo coronario Valvulopatías (estenosis e insuficiencia aórtica y mitral) Arritmias cardiacas, míocardiopatía hipertrófica obstructiva Aneurisma aórtico, disección aórtica Vasculitis, síndrome X
Dolor psicógeno Trastornos somatomorfos (desórdenes de somatización, hipocondriasis, trastornos de conversión, síndrome de Dacosta, etc.)
Dolor de origen anatómico indeterminado (dolor atípico) Trastornos esofágicos, síndrome del globo gástrico Cardiopatía isquémica, síndrome del ángulo esplénico del colon, Aneurisma aórtico, Disección aórtica Trastornos somatomorfos, Síndrome de Munchausen

En relación a los niños y adolescentes queremos expresar, para un enfoque juicioso, de no existir la presencia de un pediatra y/o intensivista:
Las enfermedades del corazón no son una de las principales causas de muerte en niños y adolescentes (21).
Gracias a muchos estudios y miles de pacientes, los investigadores han descubierto ciertos factores que desempeñan un papel importante en las probabilidades de padecer una enfermedad del corazón en niños y adolescentes; éstos se denominan factores de riesgo. Algunos factores de riesgo pueden alterarse, tratarse o modificarse y otros no (12).

La mayoría de los factores de riesgo que afectan a los niños pueden controlarse en la niñez, lo cual reduce el riesgo cardiovascular más adelante. Otros factores de riesgo típicamente se transmiten de una generación a la siguiente (son hereditarios) o son el resultado de otra enfermedad o trastorno. Estos factores de riesgo típicamente pueden controlarse. Las cardiopatías congénitas (defectos cardíacos de nacimiento) no pueden alterarse, pero ahora contamos con mejores estudios y tratamientos para los niños que tienen estos tipos de problemas del corazón (22,23).
Los niños y adolescentes pueden reducir su riesgo de padecer una enfermedad del corazón alterando o controlando los factores de riesgo que pueden aumentar las posibilidades de padecer una enfermedad del corazón más adelante (21).

En un paciente infantil normal (no portador de alguna cardiopatía congénita) no exhibirá algunos de los signos y síntomas referidos en este trabajo. De ser lo contrario, sin demostrar alarma, solicitar la presencia de un pediatra o intensivista. Mientras este llega se deben tomar los signos vitales; de existir polipnea o cianosis se debe ofrecer oxigeno; tenerlo en posición cómoda; permitir, de ser posible, la presencia de un familiar para su apoyo emocional; otros miembros del equipo debe realizar una breve historia de cuerpo de guardia y/o evolución breve. De no existir personal calificado, para atender al niño los primeros minutos, no tomar conductas agresivas algunas. Los complementarios básicos serían un criterio de utilidad mediata.

ORIENTACIONES PRÁCTICAS RECOMENDADAS PARA EL ADULTO:
SON EQUIVALENTES A UN DOLOR ANGINOSO
1- Tos constante y pertinaz en un anciano
2- Disnea variable, en un paciente, sin causa aparente
3- Sensación de incomodidad persistente en el pecho
4- Lipotimias con sudoración
5- Arritmias de comienzo súbito
6- Nerviosismo, frialdad de un hemicuerpo
7- Debilidad abrumadora

En estos casos, no se debe perder tiempo en definir él diagnostico, la conducta inicial que recomendamos para todos los casos con dolor sugestivo de causa cardiovascular, es la siguiente: usar la nemotecnia RON MAVETB
R - Raposo - acostado o sentado, no se le permitirá cominar
O - Oxigeno - 3- 6 litros/min. las 3 primeras horas, siga por Sat o2
N - Nitroglicerina-si no alergias y TA adecuada, 0.5 mg c/5min sub lingual
M - Morfina30 mg Meperidina 300mg-Según FC, a dosis respuesta, Monitorice
A - Aspirina 160-325mg por vía oral si no hay contraindicación
V - Vena canalizada – Valorar volumen (bolo de 100-200ml) y auscultar
E - EKG – De 12 derivaciones
T - Trombolisis - Inicie el protocolo (hora del dolor, contraindicaciones, TA)
B - Beta bloqueos – si no hay contraindicaciones en HTA y/o arritmias suprav.

Los signos vitales son constantes, después cada una hora mientras tenga dolor o síntomas de cualquier tipo el paciente
Los ansiolíticos como el DIAZEPÁM 1 tab. V/O hasta c/8 h son buenos
Los Laxantes después de las 24 horas son buenos si son necesarios
La NTG 10 –20 mcg EV si HTA, Dolor persistente o Fallo de bomba
Los IECA 12.5 mg v/o y subir, si ICC asociada con TAS mayor 100mmhg
Digital – No en las primeras 24 h, solo si arritmias supraventriculares no resueltas con betabloqueos o anticalcicos
AMINAS – Si fallo de bomba o complicaciones mecánicas
ANGIOPLASTIA --De elección, primero que la Trombolisis o cuando la Trombolisis es fallida y/o el paciente sigue con isquemia recurrente
BY PASS.-Cuando falla la angioplastia, hay que parar el corazón para este proceder, por lo que el riesgo es mayor

Medicamentos que reducen la mortalidad en el I M A son la ASPIRINA, LOS BETABLOQUEADORES Y LOS TROMBOLITICOS.
Los medicamentos que protegen el área de penumbra isquemica son la ASPIRINA, LOS BETABLOQUEADORES Y LA HEPARINA. La heparina sin embargo se reserva para los pacientes menores de 70 años con I M A anterior que no puedan ser trombolizados. En los Trombolizados con Estreptoquinasa no se debe usar Heparina a menos que junto al I M A tengan asociado FIBRILACION AURICULAR, EPISODIOS TROMBOEMBOLICOS REPETIDOS Y ALGUNOS PACIENTES CON FALLO DE BOMBA, el uso de la Heparina en estos casos se debe reservar para la UTI
La Trombolisis debe ser precoz y realizarse en el lugar que este acreditado para ello, en el ámbito Prehospitalario es un proceder 11- B que se realiza cuando el paciente tardara en llegar al hospital mas de una hora después del diagnostico de IMA. Dolor sugestivo de infarto mas Supradesnivel del segmento ST mayor de 2 mm en precordiales y mayor de 1 mm en derivaciones de miembros es todo lo que se necesita para EVALUAR LA TROMBOLISIS PRECOZ
El Shock cardiogénico y la desfibrinación no son contraindicaciones para la Trombolisis
Estreptoquinasa: 1 500 000 U, diluir sin hacer burbujas y echar EN 100 ML de SS 0.9% para pasar en una hora EV

Complicaciones:

1. HIPOTENSION –Cierre el goteo, posición antishock, volumen
2. ARRITMIAS DE Reperfusion – Generalmente autolimitadas, algunas veces requieren antiarrítmicos (dosis y medicamento según el tipo de arritmia)
3. SANGRAMIENTOS. Cierre el goteo, plasma fresco
4. ALERGIAS.Cerrar el goteo, epinefrina, anti histaminicos, esteroides.

CRITERIOS ELECTROCARDIGRAFICOS de LESIÓN EN EL IMA AGUDO
1. IMA SEPTAL – Elevación del segmento ST en V1 - V2
2. IMA anterior – Elevación del segmento ST en V3- V4
3. IMA antero septal – Elevación ST de V! a V4
4. IMA inferior: Elevación ST en D11- D111 – AvF
5. IMA de VD: Elevación de ST en D11-D111-AvF y en V4R
6. IMA Lateral: Elevación del ST D1- AVL- V5-V6
7. IMA Posterior: Depresión del ST en V1-V2 con crecimiento de la R, Hacer V7-V8-V9 se observara Supradesnivel del ST

Una persona clasifica para terapia trombolitica con la clínica mas la lesión, o sea, el Suprasensible del segmento ST y no necesariamente por tener la onda de infarto (Q profunda, mayor que 1/3 de la R) Cuando la Historia clínica (naturaleza y localización del dolor) es consistente con IMA agudo, el EKG muestra la onda de lesión y no hay ninguna contraindicación absoluto y pocas o ningunas relativas y el tiempo de dolor es menor de 12 horas, el paciente se debe trombolizar

Hasta 1/3 de los IMA son sin dolor, ocurren con mas frecuencia en mayores de 75 años, mujeres, pacientes de la raza blanca y pacientes con diabetes mellitus Se debe sospechar el IMA por los factores de riesgo y por las síntomas equivalentes a un dolor anginoso, no solo por el dolor típico y por el supradesnivel del segmento ST. El EKG llega a ser normal inicialmente hasta en la mitad de los pacientes con IMA

A modo de colofón, queremos expresar algunos aspectos científicos a considerar, para una excelencia en el trabajo y establecer el modelo propuesto, aún con limitaciones de personal y tecnológicas; proyecciones novedosas en la literatura revisada (18, 19,20):

1. Sensibilidad en identificar adecuadamente.
Logro posible son las discusiones y rediscusiones de casos de forma sistemática.
2. Valor predictivo-positivo: Es la proporción de personas identificadas como casos que realmente tienen la condición de estar bajo vigilancias considera afectado por la prevalencia de la enfermedad sospechada.
3. Especificidad o capacidad para detectar los falsos positivos.
4. Simplicidad, considerado muy importante, para poder interactuar de forma ágil y eficiente los procesos. El sistema escalonado es el aspecto más priorizado en el pensamiento médico.

Bibliografía

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
23. Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr4kids/sgrmenu

Autores

Dr. Jesùs Làzaro Amador Alvarez
DOCTOR EN CIENCIAS MÈDICAS. ESPECIALISTA EN PEDIATRÌA. PROFESOR AUXILIAR Y ADJUNTO FACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS “DR. MIGUEL ÈNRIQUEZ” DE CIUDAD HABANA. MASTER ATENCIÒN PRIMARIA DE SALUD.
e-mail: jlmador@infomed.sld.cu

Dr. Domingo Da Silva
ESPECIALISTA EN CIRUGIA.
DIRECTOR HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAIRE
e-mail : dasilva1@yahoo.es

Dr. Suamino Dikizeyiko
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA. JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL PROVINCIAL DE ZAIRE.
e-mail: suaminod@yahoo.fr

Dr. Sergio Gonzàlez Ramos
ESPECIALISTA EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL. PROFESOR INSTRUCTOR.
MASTER URGENCIAS MÈDICAS. DIPLOMA GERIATRÌA.
e-mail: sergiog@infomed.sld.cu

Hospital Provincial de Banza Kongo, Zaire. Republica de Angola.
Trabajo realizado 1er semestre año 2007.