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Cateterismo venoso central

Resumen: El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado. Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirúrgicas.
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Autor: Dra. Maritza de la Caridad Delgado Fuentes, Rey del Oscar Riveron Delgado
Resumen:
El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado. Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en Unidades Quirúrgicas. Permite la determinación de la presión venosa central, la infusión rápida de líquidos para reanimación y la administración segura de ciertos agentes, como sustancias vasoactivas, calcio, potasio o soluciones para hiperalimentación, además del monitoreo hemodinámico invasivo con catéter de Swan-Ganz, la realización de técnicas de depuración extrarrenal y otras. En este artículo se describen las indicaciones, las técnicas y los riesgos de la canalización venosa central, algunas ventajas y desventajas, sugerencias para evitar ciertas complicaciones mecánicas y las conclusiones.

Introducción:
El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad fundamental de los intensivistas, aunque puede ser abordado por especialistas clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista perfectamente entrenado, por tanto hoy en día es considerada esta técnica como uno de los procederes médicos invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en salas de emergencias, unidades quirúrgicas como en las UTI( unidades de cuidados intensivos o intermedios) . Permite el monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz, el monitoreo metabólico cerebral, la realización de técnicas de depuración extrarrenal, la infusión rápida de líquidos para reanimación y la administración segura de ciertos agentes, como calcio, potasio, drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares, para hiperalimentaciòn parenteral. Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz interna de una vena con el medio exterior.Los catéteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local.

Indicaciones:
Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que incluyen:
El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo hemodinàmico invasivo con catéter de Swan-Ganz,permitiendo que se haga un estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el monitoreo metabólico cerebral.

La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y líquidos hipertónicos.

Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.

Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.

Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas.

Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración extrarrenal

Sitios de punción:
Las venas yugulares externa e interna
La vena subclavia
La vena femoral

Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido por la vena basílica o axilar.

La vena yugular externa es superficial y visible en la mayoría de los pacientes delgados pero difícil de utilizar para el acceso central, pues las válvulas venosas y la tortuosidad con frecuencia impiden que el catéter progrese dentro de la circulación central en el tórax.

Técnicamente es más difícil acceder a la vena yugular interna que a la externa porque la primera se encuentra ubicada a un nivel más profundo en el cuello y está al lado de la arteria carótida, que puede ser puncionada de forma inadvertida durante los intentos de cateterismo.

Sin embargo una vez que se ingresa en la vena yugular interna el catéter avanza fácilmente porque se trata de un vaso recto y carente de válvula.
Las venas yugulares interna y externa son más difíciles de canalizar en pacientes obesos y con cuellos cortos.

La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones, como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %). También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo (hiperalimentaciòn parenteral).

La vena femoral es el sitio que menos se prefiere debido al riesgo más elevado de infecciones y disminución de la movilidad del paciente. Tampoco es conveniente para el pasaje de un catéter a la arteria pulmonar porque la vena femoral tiene un recorrido anfractuoso desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda proveen las vías anatómicamente más directas al corazón cuando se introduce un catéter a la arteria pulmonar.

Métodos de inserción:
Los vasos venosos centrales son los que se canalizan más habitualmente con la técnica modificada de Seldinger. La mayoría de los intensivistas acceden a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia mediante el abordaje infraclavicular. Existen otros abordajes de la vena yugular interna (abordaje anterior o posterior).

Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las hemorragias y las lesiones nerviosas.

Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con yodo povidona. Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y protección para los ojos. El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canaliza mediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz.

Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la canalización del vaso si este queda por debajo del corazón.

La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire en él cuando el paciente inspira.

Complicaciones más frecuentes
1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotòrax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la yugular interna.
7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna izquierda).
8. Migración aberrante del catéter

En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la realización de una radiografía de tórax después del procedimiento. Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos pueden ocurrir de forma tardía.

Los catéteres impregnados de antibióticos son menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.

Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de infección local. Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de su extremo (los 3 cms distales).

Conclusiones
Aunque algunos estudios sugieren que el riesgo de que se desarrolle una infección asociada con el catéter y una bacteriemia aumentaría después del cuarto día, no se recomiendan los cambios sistemáticos del catéter con fines profilácticos, que si aumentarían la tasa de complicaciones mecánicas graves, como el neumotórax. La canalización venosa central suele ser un procedimiento seguro, pudiendo tener complicaciones graves, las cuales en su mayor parte pueden ser evitadas mediante la identificación cuidadosa del sitio, la preparación y la reversión de las coagulapatìas existentes antes del procedimiento.

Referencias Bibliográficas
Agee KR, Balk RA: Central venous catheterization in the critical ill patient. Crit Care 8:677, 1992.
Revisión general de los aspectos relativos al cateterismo venoso central del paciente
Internado en la UTI.
Amin DK, Shah PK, Swaan HJC: The technique of inserting a Swan-Ganz catheter. J Crit
Illness 8: 1147-1156, 1993.
Instrucciones completas para la inserción del catéter AP.
Hospital Infection control Practices Advisory Committee: Guideline for prevention of
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An overview. Am J Infect Control 24(4):262-277, 1996
Opiniones consensuadas acerca de los factores de riesgo de que se desarrollen
Infecciones intravasculares relacionadas con los catéteres.

Lovino F, Pittirutim, Buoconato M, Lo Schiavo F.
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Central venous catheter use Part 1: mechanical complications. Intents Care Med
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Polderman KH, Girbes AJ
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