Introducción
A pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes y una mejor atención obstétrica, la diabetes gestacional pone a la embarazada en alto riesgo de aborto espontáneo, cetoacidosis, hipoglucemia, hipertensión y otros trastornos graves.

El presente estudio está basado en un enfoque multidisciplinario de enfermería obstétrica, ginecología y especialistas médicos. Se trata de una investigación más de tipo cualitativo.
Me llama mucho la atención que en todos los artículos vistos la experiencia de los profesionales alarma sobre esta patología, mientras la sociedad y sobre todo las gestantes no diabéticas antes de quedar embarazadas no ven como una amenaza la diabetes gestacional. Mientras las mujeres diabéticas que quedan embarazadas se sienten doblemente culpadas.

Por un lado, por tener una enfermedad ** que socialmente las estigmatiza como incapaces para ejercer su vida sexual y reproductiva; por otra parte, por haberse embarazado siendo diabéticas. Las exigencias del mundo del trabajo las penalizan duramente. Viven la gestación en permanente tensión por el miedo de perder el hijo y el empleo y ello puede llevar a desatender la propia salud, así como a la depresión, la baja autoestima y la desesperanza. En algunas de estas mujeres diabéticas la posibilidad de un nuevo embarazo es motivo de pánico.

En la relación con los profesionales de la salud, a menudo se constatan problemas de discriminación y negación de los derechos de las mujeres. En lo que se refiere a los profesionales sanitarios esa situación muchas veces se debe a su falta de preparación para hacer frente a la complejidad de los problemas de estas mujeres, problemas que suelen rebasar en mucho el marco clínico de la enfermedad. Las empresas o los patrones privados se aprovechan tanto de la impunidad como de la falta de información de los trabajadores respecto a sus derechos.

La Diabetes asociada al embarazo, no diagnosticada o no tratada oportunamente complica severamente el resultado perinatal. Es decir, en el 70% de los casos, se producen muertes intraútero, triplica la incidencia de malformaciones congénitas y duplica el riesgo de recién nacidos macrosómicos.

Desde los últimos años hubo notables avances en los resultados obtenidos en la gestante diabética. La Mortalidad Perinatal disminuyó considerablemente en función de los valores de glucemia materna. Por lo tanto es importante un estricto control metabólico durante el embarazo.

La preocupación no solo debe ir dirigida al binomio Madre-Hijo, sino a evitar la aparición futura de la diabetes clínica tanto en la madre como en el niño. Respetando y aplicando las normas preestablecidas para el diagnóstico y tratamiento de la gestante diabética los riesgos maternos-fetales, son iguales a la población general de embarazadas.

Es pues un gran desafío para todo el equipo de salud, la población en general y el gobierno mismo por sus altos costos (social, económico, humano etc.)

Historia y principios de la investigación
A pesar de que el concepto de diabetes gestacional (DMG) como lo entendemos actualmente data de 1979, las primeras referencias que nos constan son del siglo XIX (Bennewitz 1824, Duncan 1882), y antes de 1979 ya se habían publicado estudios de cribaje, diagnóstico y mortalidad perinatal (Hoet 1954, Wilkerson 1957, O'Sullivan y Mahan 1964, Pedersen 1967, Mestman 1971). En la actualidad, la DMG se define como la intolerancia a la glucosa de gravedad variable con inicio o primer reconocimiento durante la gestación. Este concepto fue incluido en la clasificación diagnóstica de la diabetes mellitus (DM) por el National Diabetes Data Group (NDDG) en 1979 (NDDMG 1979), y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 (WHO 1985).

En 1979, el Grupo Nacional de Diabetes recomendó que la detección se hiciera administrando una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y midiendo la glucemia una hora después; con este criterio, un resultado igual o mayor de 140 mg/dl se consideraba anormal y justifica realizar curva de tolerancia oral con carga de 100 gramos de glucosa y mediciones durante 3 horas. En ese mismo año se celebró la primera Conferencia Internacional sobre Diabetes Gestacional, en la que se definió a esta enfermedad como “diabetes mellitus diagnosticada por primera vez durante el embarazo”. Esta definición se ha mantenido en las tres reuniones subsecuentes sobre el tema, aunque en 1986 el ACOG añadió dos subcategorías: la clase A1 incluye a las pacientes con hiperglucemia posprandial y la clase A2 a las mujeres con hiperglucemia en ayunas, para resaltar el valor pronóstico de la hiperglucemia en ayunas. En ese mismo año se incluyó la recomendación de que la detección de diabetes gestacional se realice en todas las embarazadas, sin importar la presencia de factores de riesgo.

A pesar de que los criterios de O’Sullivan fueron mundialmente aceptados, en 1982 Carpenter y Coustan recomendaron cifras más bajas en la prueba inicial (con carga de 50 gramos), y en la prueba confirmatoria de 3 horas de duración. El informe del ACOG los incluyó como alternativa desde 1986, igual que la 4° Conferencia Internacional de 1998 .Otra aportación importante de la Conferencia fue recomendar que todas las mujeres deben realizarse una glucemia casual desde la primera consulta prenatal, para detectar la presencia de diabetes previa al embarazo.

Aunque se han encontrado diferencias en la sensibilidad de estos criterios diagnósticos al aplicarlos en otras poblaciones y  en la frecuencia de resultados anormales a diferentes horas del día, el impacto de la diabetes gestacional sobre la morbilidad materna y fetal sólo podrá conocerse a medida que la detección de diabetes previa al inicio del embarazo y de diabetes gestacional en el tercer trimestre, se incremente y se interprete adecuadamente.

Importancia para la enfermería
Es evidente que la implicación de la enfermería mejora la calidad de los cuidados a los pacientes diabéticos.

La importancia de un diagnóstico precoz para un correcto seguimiento del embarazo, se puede asumir en atención primaria mediante una buena coordinación enfermera-matrona-obstetra.

La enfermera especialista en ginecología y obstetricia forma parte del equipo asistencial y hará de enfermera educadora, que enseñará a la mujer a cuidar de su diabetes (régimen de comidas a realizar, auto inyección de insulina, control de niveles de azúcar en sangre, ejercicio físico, etc) a la vez que realizará otras intervenciones de enfermería como controles periódicos de sangre, orina, tensión arterial, control de peso, presencia de edemas, etc.

En estudios realizados sobre el grado de información que las gestantes tienen sobre la enfermedad y sobre todo de la prueba para el diagnostico (test o´sullivan) ésta es muy vaga y la mayoría de las veces proviene de amigas y muy pocas del personal sanitario que la ha atendido hasta ahora; por otra parte, en aquellas que no disponen de información, el comunicar que deben esperar una hora para una segunda extracción, supone intranquilidad en una persona que por su situación se puede sentir un poco más susceptible. Esto resulta una extraordinaria oportunidad para realizar educación sanitaria por parte del personal de enfermería.



Diagnostico de enfermería: Alteración de la nutrición por exceso o por defecto relacionado con falta de cumplimiento del régimen alimenticio o déficit de conocimientos referente al aumento de necesidades nutricionales durante el embarazo.
Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado del peso. Demuestra conocer y cumplir el plan de asistencia en el mantenimiento de la dieta.



Diagnostico de enfermería: Ansiedad, temor, duelo disfuncional, impotencia, baja autoestima situacional, sufrimiento espiritual, alteración en el desempeño del rol, alteración de los procesos familiares y riesgo de afrontamiento individual ineficaz relacionados: El hecho de ser rotulada como “diabética”, los efectos de la diabetes y sus secuelas potenciales en la mujer y el feto y responsabilidad de la mujer en el tratamiento y control.
Resultado: Demostrará un afrontamiento eficaz.



Diagnostico de enfermería: Riesgo de incumplimiento relacionado con falta de comprensión de la diabetes y el embarazo y requerimientos del plan de cuidados, falta de recursos financieros...
Resultado: La mujer y su familia demostrarán / expresarán comprender el embarazo, el plan de cuidados y la importancia del control de glucemia.

La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene síntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones, sin embargo no suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un diagnóstico precoz.

El personal de enfermería representa un papel importante en la asistencia y en el asesoramiento a una mujer embarazada con diabetes gestacional.

Quien investiga sobre la diabetes gestacional
En relación al diagnostico precoz, educación e intervenciones de enfermería y factores de riesgo el estudio corresponde a enfermeras/os hospitalarios y de centros de atención primaria.

Los artículos encontrados de complicaciones, repercusiones, alternativas terapéuticas, incidencias y morbimortalidad están realizados por especialistas ginecológicos y obstétricos.

Los aspectos nutricionales de la enfermedad corren a cargo sobre todo de especialistas nutricionales y endocrinos.

Cuando comencé con el estudio y búsqueda de información sobre la diabetes gestacional, pensaba que solo encontraría artículos médicos y de especialistas obstétricos, me llama profundamente la atención como enfermería está de los primeros en la investigación de este tema, como se preocupan y estudian la manera de bajar la incidencia con el diagnostico precoz y la educación para la prevención.

El interés que ha despertado el tema en enfermería va más allá del estudio cuantitativo, intenta por medio de la investigación que la incidencia del problema sea cada vez más escasa y que esa misma incidencia conlleve los menores riesgos para la paciente y su futuro. Incide también en un factor tan importante como es la información y la educación para la salud que como he visto en los artículos es muy pobre.

Los estudios de investigación enfermeros están aportando grandes beneficios a la población afectada o en riesgo y al equipo multidisciplinar.

Orientación
El estudio sobre la diabetes en el embarazo tiene una orientación sobre todo para la detección temprana. He llegado a encontrar un gran abanico de investigaciones sobre orientación médica, pero la más importante y la que creo que mas beneficios está aportando es la orientación alimentaria, cuidados y prevención de la diabetes gestacional, llevada a cabo por enfermeros.

Porque el estudio del tema
El incremento en nuestra población de casos ha hecho que sea tan importante la investigación del tema, adoptando nuevos criterios diagnósticos.

La causa de diabetes gestacional es poco conocida, se consideran factores metabólicos y hormonales, otorgando un papel importante a la resistencia a la insulina con que reacciona, de forma normal, el organismo durante el embarazo. Seria un gran descubrimiento si conociéramos todas las causas.

Una intervención eficaz enfocada a reducir las complicaciones de la diabetes es un objetivo importantísimo de estudio. De igual manera el reducir las tasas de desventajas perinatales en un futuro muy próximo.

Pero el gran protagonista de estudio es como ya he dicho en varias ocasiones el “diagnostico precoz”.

Conclusiones
Las conclusiones a las que he llegado son extraordinariamente relevantes.

Solo unos años atrás gracias a un trabajo de investigación conocimos que la diabetes gestacional tenia grandes complicaciones en la madre y el futuro niño, y que solo con un análisis de sangre en un momento dado del embarazo se podría diagnosticar y bajar la incidencia de complicaciones.

La revisión sobre epidemiología de la diabetes en España pone de manifiesto la falta de información que existe sobre datos tan elementales como incidencia y prevalencia de los distintos tipos de diabetes y sus complicaciones, pese al incuestionable valor de las publicaciones encontradas.

La revisión de los aspectos más relevantes de la diabetes en España desde la perspectiva de la salud pública en los estudios y la disponibilidad de información sobre prevalencia, incidencia, mortalidad y costes económicos está lejos de cuál es la realidad de este problema de salud, y aun más de poder cuantificar cuál será su comportamiento en el futuro ante retos tan importantes como el progresivo envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de la obesidad y de otros factores de riesgo para la diabetes.

Aunque existe mucha información sobre los factores de riesgo frecuentes en la diabetes gestacional, es limitado el conocimiento medioambiental que influye en el riesgo.

La mayor parte de las complicaciones pueden ser reducidas a nivel de la población general mediante una atención médica adecuada, el alto porcentaje de inmigración que tenemos actualmente en nuestro país no se encuentra en este caso. Seria un tema muy interesante a tratar, las altas tasas de gestantes con diabetes y niños con problemas resultantes de la enfermedad en mujeres inmigrantes con una deficiente asistencia sanitaria.

Bibliografía
- *Leno González, D., **Leno González, J. L.,  **Lozano Guerrero Mª. J. .Enfermería Global ISN 1695-6141. Noviembre 2005.
- Pilar Cervera. Alimentación en la embarazada. Rol Enfermería Dietética. Nº47.2002. Pp81-82
- Dra. Montserrat Banqué Molas. La nutrición en el embarazo. Revista Rol de Enfermería. Nº 242, octubre de 1998.Pp 17-21.
- Mancera Romero J1, Muñoz Cobos F1, Paniagua Gómez F1, Fernández Lozano C2, Rodríguez Carrión T2, Ginel Mendoza L1. 1 Médico. 2 Enfermera. Centro de Salud Ciudad Jardín. Distrito Sanitario - Málaga. Málaga Medicina de Familia (And) Vol. 1, Nº 1, Junio 2000.
- Dr. Rosas Guzmán Juan. Diabetes Mellitus como problema de salud. Revista de Endocrinología y Nutrición. Volumen 13 Numero 1. Enero-Marzo 2005. Pp 47-50
- A. Goday y M. Serrano-Ríosa. Epidemiología de la diabetes mellitus en España. Revisión crítica y nuevas perspectivas. Medicina Clínica 1994 102: 306-315
- Miguel Ruiz-Ramosa / Antonio Escolar-Pujolarb / Eduardo Mayoral-Sánchezc / Florentino Corral-San Laureanob / Isabel Fernández-Fernándezc .La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades aConsejería de Salud de la Junta de Andalucía. Sevilla. España. bHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España. cPlan Integral de Diabetes. Gaceta -Sanitaria. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla. España.Pp15-24
- Herrador Quero José Antonio - Colegiado. Carrasco Marín Francisco . Colegiado. Enfermería de Jaén. Nutrición en el embarazo. Nueva época Nº29. Junio de 2004.Pp33-37
- Rivero M; Schinini J; García F; Ojeda E; Cibils ME; Ojeda JM; Quetglas Diabetes gestacional. Revista Médica del Nordeste – Nº 5 – Marzo 2004.Pp 6-10.
- Schirmer, Janine. Trabajo y gestación de alto riesgo por diabetes: dos circunstancias difíciles de conciliar. Rev Panam Salud Publica. [online]. 1997, vol. 1, no. 3 [cited 2007-04-01], pp. 235-240.
- Vinocour FornieriI, Mary V. Diabetes mellitus. Acta méd. costarric, jun. 2000, vol.42, no.2, p.47-47. ISSN 0001-6002.
- S Jiménez, F Contreras, C Fouillioux, A Bolívar y H Ortiz. Intervención de enfermería en el paciente diabético. Revista de la Facultad de Medicina ISSN 0798-0469 RFM v.24 n.1 Caracas mar. 2001

- Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas
ISSN 0864-0300 v.19 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2000
- Grupo Trabajo Diabetes SAMFyC 1996-2000
- Sánchez MI et al. Dolor, temor y ansiedad durante el parto, como diagnósticos de Enfermería. Metas de Enfermería dic 2001/ene 2002; 4(10): 31-38
- Index de Enfermería 2003; 40-41:89-90.
- *Leno González, D., **Leno González, J. L., **Lozano Guerrero, Mª. J. *Enfermero. Hospital Ciudad de Coria. Cáceres. **Enfermero. Hospital Virgen del Pilar. Almendralejo. Badajoz. Enfermeria Global. Issn 1695-6141. Nº 7. Noviembre 2005
- Inquietudes: Revista de enfermería, ISSN 1135-2086, Año 12, Nº. 34, 2006.
- Revista ROL de enfermería, ISSN 0210-5020, Vol. 27, Nº. 12, 2004
Mancera Romero J1, Muñoz Cobos F1, Paniagua Gómez F1, Fernández Lozano Rodríguez Carrión T2, Ginel Mendoza L1. 1Médico. 2Enfermera. Actividades de cribado en el control del embarazo. Medicina de Familia. Vol. 1, Nº 1, Junio 2000, Pp 42-46
- PESSOA, Sarah Maria Fraxe, PAGLIUCA, Lorita Marlena Freitag y MARTA MARIA COELHO, Damasceno. Teoría del Cuidado Humano: análisis crítico y posibilidades de aplicación a mujeres con diabetes gravídica. Rev. enferm. UERJ, sep. 2006, vol.14, no.3, p.463-469. ISSN 0104-3552.
- SCHIRMER, Janine. Work and pregnancy at high risk from diabetes: two incompatible circumstances. Rev Panam Salud Publica. [online]. 1997, vol. 1, no. 3 Pp. 235-240.
- MORALES BUENROSTRO LUIS EDUARDO. Rev Invest Clín 2002; Vol. 54(2):181-184