Objetivo:
Comparar el perfil neuropsicológico de sujetos con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) contra sujetos con Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) para identificar factores comunes a ambos que puedan actuar como marcadores de predisposición al suicidio de baja y alta letalidad.

Método:
Búsqueda en bases de datos MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, Lilacs desde 1985 en adelante con las palabras claves (en inglés) Trastorno Límite de Personalidad, Intento de Suicidio, Conducta Suicidia, Conducta Auto-destructiva, Neuropsicología, Función Ejecutiva. Se encontraron 25 estudios neuropsicológicos de TLP y 10 de CS/IS independientes del diagnóstico psiquiátrico.

Resultados:
El 80% de los estudios en TLP muestra deterioro neuropsicológico en uno o más dominios cognitivos independientes de otras comorbilidades asociadas, incluyendo déficits en corteza dorsolateral prefrontal y orbitofrontal. Las funciones afectadas con más frecuencia son a) inhibición de respuesta y velocidad de desempeño visuo-motor (78% de los estudios), b) toma de decisiones y memoria visual (71% de los estudios), c) atención, memoria verbal y organización visuo-espacial. Las menos afectadas son memoria de trabajo espacial, planificación y coeficiente intelectual (CI). El principal factor neuropsicológico común a TLP e CS/IS encontrado fue déficit en la toma de decisiones; mientras que el compromiso de Función Ejecutiva en Trail Making Test B; Test de Stroop y WCST fue mayor en TLP y el deterioro en fluencia verbal fue mayor en CS/IS.

Conclusiones:
Los deterioros en Funciones Ejecutivas e Inhibición de Respuesta, reflejados en tareas de Fluencia Verbal, Test de Stroop y Trail Making test, asociados con déficits en corteza prefrontal dorsolateral y orbitofrontal representan un área común a ambos trastornos que se asocia con mayor predisposición a CS/IS de alta letalidad. Mientras que la desregulación de vías inhibitorias que intervienen en toma de decisiones, reflexión y resolución de conflictos relacionadas con la región órbito-frontal, combinada con rigidez cognitiva, pueden ser decisivas en CS/IS de baja letalidad. Se sugiere una vulnerabilidad de rasgo específica para CS/IS. Procesos automáticos asociados a factores de riesgo conducen a conductas suicidas, poniendo en duda el concepto de propositividad. El reconocimiento clínico y la detección de deterioros neurocognitivos en TLP e CS/IS es necesario, pero surgen limitaciones por la escasez de estudios neuropsicológicos en suicidas independientes de otros diagnósticos psiquiátricos o co-morbilidades como TDAH y depresión.

Palabras clave. Neuropsicología, conducta suicida, intento de suicidio, Trastorno Límite de Personalidad, Funciones Ejecutivas, vulnerabilidad.

Introducción
Existe una alta frecuencia de Conductas Suicidas e Intentos de Suicidio (CS/IS) en Trastrono Límite de Personalidad (TLP), por lo que la identificación de rasgos neuropsicológicos comunes entre ambos puede revelar una vulnerabilidad específica para las conductas suicidas. Sin embargo, la mayoría de los estudios neuropsicológicos emprendidos hasta fechas recientes solo han arrojado resultados inconsistentes o superpuestos con otros trastornos clínicos, por lo cual no queda claro si los factores neuropsicológicos están en la base de la generación de los comportamientos suicidas (1,2); son la consecuencia funcional de estos últimos; son el resultado de una vulnerabilidad tanto física como del medio ambiente de desarrollo (3,4,5); o bien resultan de una combinación de todos o algunos de los factores antecedentes (6,7,8). La correlación de los estudios neuropsicológicos con imágenes funcionales y estructurales han permitido identificar algunos de los sustratos neurobiológicos implicados (9,10,11,12,13,14,15,16,17), pero aún siguen siendo muy escasos los estudios comparativos entre TLP y CS/IS (18,19). Reconocer las posibles asociaciones y diferencias sería importante ya que 1 de cada 10 pacientes con TLP se suicidan (26). Más escasas aún son las investigaciones sobre la relación entre trastornos neuro-cognitivos y comportamientos auto-agresivos, presentes en casi 75 % de los pacientes con TLP (20,21,22,23). La disociación entre los procesos cognitivos implicados en comportamientos auto-agresivos y CS/IS permitiría predecir los posibles resultados en el TLP a través de una adecuada valoración neuropsicológica.

Método de búsqueda
Se buscaron artículos publicados entre 1980 y 2009 en las bases de datos de MEDLINE, pubMED, PsycINFO, EMBASE, Lilacs. Los términos claves utilizados fueron borderline personality disorder, suicide attempt, suicide behaviour, executive function, auto-aggressive behaviour, neurocognitive assessment, neuropsychological function. Los estudios se incluyeron si tenían pruebas neuro-psicológicas estandarizadas o baterías de exploración neuropsicológica en las muestras de pacientes. Para ampliar la selección se revisaron las referencias de los trabajos incluídos. La búsqueda arrojó 29 investigaciones neuropsicológicas con TLP como diagnóstico primario o comorbilidad, y 7 con IS/CS (27,28,29,30,31,32,33). Las investigaciones difirieron en el registro de co-morbilidades como consumo actual o pasado de alcohol, abuso de sustancias, ansiedad, depresión, TDAH, y efectos de medicación, todos los cuales pueden potencialmente afectar la función neurocognitiva (34). Se encontraron déficits en dominios generales y específicos en 24 de las 29 publicaciones. Los estudios incluyeron muestras de mujeres entre 17 y 48 años, muestras mixtas y en sólo 2 estudios muestras masculinas. Hubo igual distribución de pacientes internados y ambulatorios. Los sujetos estaban apareados por edad, sexo, educación y solo en algunos estudios por su Coeficiente Intelectual. Sólo en 5 investigaciones no se encontró deterioro significativo en funciones neuropsicológicas en TLP (19,35,36,37,38). Los estudios se agruparon, según los métodos utilizados, en dos categorías: a) correlación de funciones neuropsicológicas con psicopatología mediante uso de baterías neuropsicológicas extensas; y b) correlación de funciones ejecutivas con alteraciones neurobiológicas mediante uso de técnicas de neuroimagen en TLP Y CS/IS.

a) en estos estudios se correlacionan los resultados de baterías neuropsicológicas extensas con medidas de psicopatología y rasgos de personalidad en TLP (35,36,37,38,39,44). Las limitaciones de estos estudios son el uso de muestras de población pequeñas, sin aclaración sobre la presencia de co-morbilidades en el eje I, o sin presencia de grupos control (35,42). Solo algunos tenían controles sanos apareados por edad y sexo (40,41,43,44). Dos estudios utlizaron grupos control con patología psiquiátrica (39,43). Las baterías neuropsicológicas utilizaron medidas de inteligencia general, atención, memoria y desempeño motor (39,41,43,44). En tanto que las funciones ejecutivas figuran de modo indirecto ya sea como pensamiento abstracto, resolución de problemas o procesamiento visual o verbal complejos.

b) en estos estudios se correlacionan las funciones ejecutivas con alteraciones en los sustratos neurobiológicos mediante el uso de técnicas de neuroimagen y convergencia de baterías neuropsicológicas manuales y computarizadas, incorporando muestras amplias y grupos controles sanos o con patología psiquiátrica, diagnósticos estandarizados, especificación de la presencia de co-morbilidades y exploración preferente de funciones ejecutivas y atencionales con valor de localización cerebral, en busca de compromisos neurobiológicos para TLP y CS/IS (4,19,37,45). Todos los ajustes anteriores permiten mayor control de los factores de confusión (3,18,36,38,46–57). Las limitaciones están dadas por el uso de muestras de sujetos con co-morbilidad neurológica o lesión cerebral (TDAH, epilepsia, daño cerebral traumático, dislexia) participantes como probandos o controles (5,19,37). Pocos estudios deslindan de manera específica los factores de confusión con respecto a TLP y Funciones Ejecutivas (3,5,18,43,47,51,58). En un estudio se encontró deterioro de la memoria lógica verbal (59), en 4 se encontraron alteraciones de la organización visuo-espacial (40,41,44,60)., en un estudio se destacan las limitaciones surgidas de la exploración de pocos dominios neuropsicológicos como función ejecutiva, atención, memoria verbal y visuo-espacial (42). En otro estudio se encontró disminución de 3 a 5 DE en el test de Sustitución de Dígitos del WAIS.

Variables neuropsicológicas en TLP.
Inteligencia
La Inteligencia (C.I.) se ha explorado en las investigaciones mediante el WAIS-R, tests de sustitución dígito-símbolo, diseño de bloques y armado de figuras y para estimación de inteligencia pre-mórbida el test de lectura. Los estudios muestran compromiso de C.I. en TLP con respecto a controles normales (40,41,44); otros dos estudios no encontraron cambios pero no presentaron grupos control (19,35). En un estudio se encontró un déficit en C.I. verbal usando 4 sub-tests de WAIS-R (39, 56). En 7 estudios se refiere un C.I. normal (3,19,36,37,48,50,51). Dadas estas discrepancias es posible que la escala del WAIS-R debiera ser tomada completa para evitar errores, teniendo en cuenta que los valores bajos en C.I. pueden ser debidos a la heterogeneidad en las pruebas usadas sumada a las características propias de los pacientes con TLP. El C.I. global parece estar más afectado que el C.I. verbal, reflejando un déficit visuo-espacial. El 48% de los estudios encuentra un bajo C.I. en TLP sugiriendo un deterioro pre-mórbido. Dado que muchos investigadores incluyeron el valor de C.I. como criterio de exclusión, es posible que de este modo se hayan eliminado erróneamente los más afectados.

Atención
La atención se evaluó en 15 estudios mediante atención sostenida y selectiva, digit span, tarea de performance continua, test de sustitución dígito-símbolo y enmascaramiento; en el 60% se halló un deterioro general o específico de la atención (3,4,18,40,42,47,49,53,54); en tanto que otros reportaron resultados negativos (19,38,41,44,45,65). Un estudio comparó la correlación entre afecto negativo y atención entre TLP y controles sanos, usando una tarea de tiempo de reacción simple valorando 3 redes atencionales (alerta, orientación y resolución de conflictos) (53). De las 3, sólo el peor desempeño en resolución de conflictos estaba relacionado positivamente afecto negativo y tiempo de reacción sugiriendo anormalidades específicas en el TLP. La resolución de conflictos está asociada con el giro cingulado anterior subcortical que se desarrolla normalmente entre los 2 y los 7 años, en un momento en el cual muchos pacientes con TLP refieren haber pasado por períodos de abuso o negligencia. En un estudio (3) se encontró deterioro en la atención en una muestra de 41 escolares con síntomas similares al TLP, en comparación cn controles psiquiátricos. Aún después de descartar otras comorbilidades como TDAH, seguían teniendo peor predisposición a la tarea, menor tiempo de reacción, respuestas inconsistentes y mayor tendencia a la toma de decisiones arriesgadas. En un estudio (4) se comparó el valor predictivo de los déficits atencionales y las Funciones Ejecutivas con historia previa de abuso sexual o violencia encontrando que el trauma ambiental explica 25% de la variación diagnóstica y que los déficits de atención y pensamiento abstracto contribuyen con el 33%. También se refieren alteraciones en test de sustitución de dígitos y digit span como medidas de atención gruesa (4, 39–42,44), asociación entre historia de abuso sexual o violencia en 30 mujeres con alteración de la atención selectiva y reducción de volumen de hipocampo (4). Otro autor estudiando muestra de 80 sujetos con TLP encuentra que el 66% tenian deterioro organico (trauma craneano, encefalitis, epilepsia, TDAH o dislexia). Tambien encontrón asociación entre problemas de funciones ejecutivas y historia de abuso de sustancias en el grupo de TLP organico, pero sin diferencias en memoria verbal o visual entre grupos organicos y funcionales (18). Estos resultados sugieren la posibilidad de que la organicidad no sea responsable de todos los déficits encontrados en pruebas neuropsicologicas. Tambien la depresion y la ansiedad tienen poco efecto en los resultados de los test. La atencion y fluidez vebal predicen el 70% de la pertenencia al grupo de TLP. Del total de 15 estudios, 9 (60%) identificaron deterior atencional selectivo o sostenido en TLP.

Memoria Verbal
Déficits en memoria se atribuyen normalmente a comorbididad de depresion en TLP, y se encontraron en 8 estudios (67%) deterior en aprendizaje verbal y memoria comparados con normales (40,42,44,49) y psiquiatricos (4,18,39,46). Kurtz and Morey evaluaron 20 pacientes con depresion y TLP, 20 con depresion y 20 sanos (46). Aun con igual depresion los pacientes con TLP tenian menor recuerdo verbal y reconocimiento que los depresivos solos y los controles. En otro estudio de esquizofrenia y TLP, esquizofrenia sola y controles sanos no se encontro relacion con TLP (65). En un estudio de TLP sin medicacion se encontró deterioro en memoria verbal inmediata y demorada, pero mejoria con recuerdo con claves (44). En otro estudio tambien se encontro deterior memoria comparado connlos rendimientos historicos de los mismos sujetos (42) y en otro estudio con 6 subtests de memoria en una muestra de 27 TLP comparados con sujetos control con esquizofrenia y controles con depresion encontraron déficits en atención y en memoria asociados con comportamientos auto-agresivos en el grupo TLP (39). No se encontro asociación dentro del grupo esquizofrenia con auto-agresion. Depresion no correlaciono con auto-agresion en ninguna de las comparaciones. Tambien se encontro deterioro de memoria verbal logica (4). En la mayoria de los estudios la alteracion de memoria en TLP excede la atribuida a la comorbididad de depresion, secundarios a disfuncion ejecutiva y deterior de atención, memoria de trabajo, formualcion de estrategias e inhibición de parte de recuerdos competitivos (62,67–69).

Memoria Visual
Hay deterior de memoria visual 71% (10 of 14) de los estudios (4, 18, 40–44, 49, 52, 60), mas marcada que memoria verbal, especialmente memoria visual del hemisferio derecho (49). El test de memoria visual de Rey requiere reproducir 18 elementos de una figura geometrica compleja sin aviso y con demora de 1 y 30 minutos. Seven studies found impairmentel total de estudios 7 encontraron deterioro en copia y recuerdo (4,18,40,42,43,49,52), y slo en recuerdo por un autor (44). 30 mujeres abusadas con LP con comorbididad en ejes I y II tuvieron menor corteza parietal derecha en 11% y menor corteza hipocampica derecha en 17% comparado con normales (4), asociados con mayor trauma, déficits en memoria visual inmediata y visuoespacial. Co morbididad cn anorexia, abuso alcoholico presente o pasado o depresion no predijeron déficits neuropsicologicos o cambios de volumen. TLP con comorbididad de TEPT tuvieron menores rendimientos neuropsicologicos, sin diferencias en volumen cerebral conuso de antidepresivos, neurolepticos o benzodiacepinas comparados con pacientes sin medicación. De los 30 sujetos en un estudio, 26 tenian depresion y los efectos de esta comorbididad no pueden descontarse pero sugieren que TLP es un deficit del neurodesarrollo en hemisferio derecho (13). En otro estudio se administraron baterias neuropsicologicas a 9 mujeres medicadas con intentos de suicidio, autoagresión y desorden esquizoafectivo y comorbididad con TEPT (49) y a 139 estudiantes universitarios sin TLP, encontrando iguales deterioros neuropsicologicos en ambos aunque con menos deficit en estudiantes. Memoria no verbal, funciones ejecutivas no verbales y habilidad visuoespacial asociadas con regiones prefrontales estaban mas deterioradas que las funciones orbitofrontales que miden impulsividad e inhibición de respuesta, la medicacion no habria contribuido a deteriorar las tareas no verbales respetando las verbales. Tampoco influyeron abuso de alcohol, ansiedad ni depresión. También se encontró resultados similares en recuerdo visual demorado (41); pero los TLP tienen mas discapacidad de aprendizaje deterior del desarrollo y menor CI teniendo iguales años de educación. El deterioro en memoria visual mas lesion hipocampal en TLP agrega distorsiones visuales perceptuales en tareas de la vida diaria (4,19).

Gnosias Visuoespaciales
Se encontro deterior en 65% de los estudios (11) medido por copia figura Rey, diseño de bloques, Corsi, figuras ocultas, sustitucion digito-simbolo, copia de figures, rompecabezas, dependientes de organización, procesamiento visual y memoria (4, 18, 40–44, 49, 52, 54, 55, 61). Este deficit puede afectar desempeños en funciones ejecutivas (70).

Funciones Ejecutivas
Casi el 86% (12 of 14) de los estudios confirma deterior de Funciones ejecutivas en TLP, incluyendo introspección, auto-conciencia, reflexion, iniciacion, evaluacion y control del curso del pensamiento y comportamiento, asociados con localizacion en corteza dorsolateral frontal, evaluadas con tests de habilidades visuomotoras, codificacion de digito-simbolo, trail making test A y B (61, 67). De 7 estudios, el 71% empleo trail test con deterioro (18,42,43,49,50), tambien en test sustitucion digitos (34, 35,40–42,47,59, 60, 71, 72). Tambien se encontro alteración planificación anticipatoria en TLP (18,48,49,51) y toma de decisiones (48,51), memoria de trabajo espacial (49,51,54). El comprtamiento auto-agresivo refleja alteraciones en toma de decisiones y planificación (48) demostrado en 42 TLP autoagresivos sin comorbididades, con 98 % exhibiendo auto-agresion comparados con normales. Solo se encontraron diferencias en medidas de toma de decisiones y planificacion con mayor tiempo de deliberacion, intentos y latencia hasta la solucion. Estos déficits fueron localizados en region orbitofrontal y dorsolateral asociados con menor tolerancia a la espera (73). Abstracción y flexibilidad, medidas con WCST en 13 estudios 8 (62%) demostraron deterioro (3,5,43,45,49,50, 54, 56). Otros autores testearon 24 mujeres con TLP en atenicon sostenida, memoria de trabajo espacial y funciones ejecutivas conocidas como procesamiento controlado de información (45) y 3 de los 4 subtests de WCST estaban alterados sin diferencias en memoria de trabajo espacial entre sujetos y controles y sin relacion con depresion, medicacion, afecto o ansiedad. Inhibicion de respuesta en 14 estudios de los cuales 12 (86%) tenian descontrol de la regulación en test go-no (36–38,41,43,45,47,48,51,54–56, 76). En ausencia de otras alteraciones aun persistian disregulacion en test de Stroop y solo 2 investigadores refieren respuesta intacta en GNGT (38,49). En 5 estudios fluencia verbal estaba deteriorada en 3 (60%) (18,49,59). Lo que puede contribuir a falta de iniciativa, deficit en resolucion de problemas y dependencia interpersonal, dificultando por la falta de regulacion psicomotora la actuacion en base a material aprendido, explicando la desconexion entre lo que se sabe y lo que se hace. La impulsividad en TLP no correlaciona con inhibición de respuesta o impulsividad (38,45,54,55). La memoria de trabajo espacial se estudio en 3 de 6 estudios con menor velocidad de percepción visual demostradas en 22 mujeres, donde impulsividad, disociación y afecto negativo no inluyeron memoria de trabajo (54) asociada con region prefrontal (49). En otro estudio se compararon 19 adultos con TDAH, 19 con TLP y 19 controles con mayor tiempo de deliberacion y sin diferencias en memoria espacial (51) resultado de disminucion metabolismo PFC (11,14). En estudios comparativos de cluster de personalidad, el grupo A fue peor en atencion y formacion de conceptos y grupo B peor en Stroop (38). Mostraron deterioro en Stroop 5 de 6 (83%) muestras de TLP. En general solo 5 de 29 estudios controlaron para dyslexia como co morbididad y TDAH (3,18,43,47,48). En 86% hubo descontrol de mecanismos de regulación, 71% deterioro flexibilidad, 71% deterioro memoria visual. Mas moderado el deterioro en procesamiento visuoespacial, abstraccion, fluencia verbal (67%) y menos afectadas la memoria de trabajo espacial y el CI, sin embargo podrian junto con menor tamaño hipocampal deteriorar afrontamiento y mayor riesgo de desarrollar TLP (77,78). La toma de decisiones alterada de manera inconsistente y la planificación de manera consistente involucran distintos mecanismos en TLP (34, 79) afectando lobulo prefrontal en mas del 86% de las muestras.

Conductas Suicidas
Solo 7 estudios investigan intentos de suicidio y neuropsicologia (80, 81, 82, 83) ademas de trastornos de aprendizaje con alteraciones de relaciones interpersonales, organización visuomotora y reaccion psicomotora (84,85). La fluencia verbal reducida en pacientes suicidas refleja disfuncion lobulo frontal (86,87). En 9 pacientes con depresion se encontro disminución razonamiento intelectual y fluencia verbal luego de 3 semans de intento de suicidio sin alteración de slucion de problemas, planificación o flexibilidad (28). En test de Porteus del Laberinto se encontro impulsividad, con disminución de generacion de neuvas ideas y soluciones. En RMf de fluencia verbal en pacientes suicidas no medicados se encontro disminucion de perfusion sanguinea en corteza prefrontal durante test de fluencia categorial y de letra con menor producción de palabras (32). Tambien se encontro menor ligadura de receptor de serotonina en suicidas pero menor aun la serotonina en pacients auto-agresivos (88). Los suicidas de alta letalidad tenian menor rendimiento en funciones ejecutivas que grupos control (27) mientras que los depresivos diferian en atencion y memoria, sugiriendo que disfuncion ejecutiva excede la disponible por depresion. Los suicidas de alto riesgo de letalidad se discriminaban por fluencia de palabra, test de recuerdo selectivo, falla en WCST para mantener el set y tiempos de trail making A mayores sugiriendo falla ejecutiva (27). En una muestra de 57 pacientes depresivos con y sin intento suicida internados se encontro como unica diferencia entre ambos el tiempo y secuencia de errors en trail B (31, 41). En otro estudio no hubo diferencias entre 20 suicidas y 27 no suicidas ambos grupos con resultados deteriorados en tests similares a pesar de igual indice de depresion (29). De los suicidas el 35% y el 44% de los no suicidas funciona por debajo delo normal en WCST, Trail y finger tapping, pero con influencia de la psicopatologia en los resultados (29, 31). Los suicidas no se afectan por palabras neutrales, positivas o negativas en test de stroop emocional comparados con controles pero tienen mayor tiempo de latencia para nombrar el color de las palabras asociadas a suicidio con sesgo atencional a estimulos suicidas (30), pero con correlacion positiva de severidad de suicidio. La toma de decisiones en suicidas versus normales y depresivos no suicidas era menor (33) sin relacion con edad, educaicon, inteligencia o severidad o numero de intentos. Se correlaciona positivamente con labilidad afectiva (89), mientras que en suicidas no violentos se asocia con hostilidad y expresión de enojo.

Comparación de funciones neuropsicologicas entre suicidas y TLP (Tabla 1)

Pacientes fronterizos con conductas suicidas
Se encontro que fluencia verbal estaba comprometida mas en suicidas que en TLP, mientras que traisl A y B y toma de decisiones estaban igualmetn alteradas en ambas poblaciones. Medidas de pensamiento abstracto y flexibilidad cognitiva estan intactos en suicidas (25%), mientras que 62% de TLP tienen deterioro en WCST, pero tambien en stroop con menor tiempo de respuesta. Si bien non todos los TLP son auto-agresivos, este hallazgo divergente en ambas poblaciones refleja un proceso cognitivo que permite distinguir entre las dos poblaciones a partir de su performance en WCST, test de asociación oral de palabras, figura de Rey-Osterrieth, test GO-noGo, Stroop y otros procesos de control inhibitorio que estan afectados de manera diferente entre aquellos con y sin intento conciente de muerte. La desregulación emocional en 86% de TLP incluye disrupción del control cognitivo de la accion y pensamiento necesarios para el ajuste social (90). Estos déficits inhibitorios ejecutivos actuan precediendo comportamientos autoagresivos en TLP, posiblemente determinados geneticamente (91). En tanto que comportamiento suicida y deficit neuropsicologico parecen ser independientes de depression, las inconsistencias entre los suicidas letales y no letales refleja la ambiguedad asociada con las caracteriticas de los comportamientos auto-agresivos. Un camino comun a ambos procesos seria el deterior en toma de decisiones tanto en suicidas como en TLP que conduce a riesgo suicida (33,47,48,73).

Discusión
Se han propuesto tres modelos para explicar la disregulacion del comportamiento: a) un modelo de activacion y desinhibicion que implica alerta y atencion para comprender la nueva información, siendo que el descenso de la activacion lleva a un deterioro en el procesamiento de información (92–95); b) un modelo de inhibición ejecutiva que requiere una supresión deliberada y voluntaria de una respuesta inapropiada aprendida previamente para alcanzar la meta. La accion es suprimida pero mantenida voluntaria y deliberadamente en la memoria de trabajo mientras se recibe nueva informacion. En este caso se suprimen las respuestas de ansiedad y miedo; c) un modelo de inhibición motivacional (96,97) que propone un proceso reactivo a estimulos emocionalmente salientes, incorporando una recompensa o castigo inmediato para evitar altos niveles de ansiedad. La hipersensibilidad a la recompensa inmediata con una respuesta aversiva a las recompensas más distales en el tiempo, junto a evitacion activa de la demora que genera ansiedad son los principios rectores de este proceso, asociado con hipocampo y amigdala y con respuestas motoras lentas y dificultades en el control motor. De manera comprensible la integracion de las inhibiciones motivacional y ejecutiva se ajusta de manera estrecha al comportamiento en la vida cotidiana (93). Estos modelos inhibitorios pueden ser activados a partir de diferentes regiones cerebrales y explicar por lo menos en parte las vias predominantes que conducen a los comportamientos suicidas. Uno de estos caminos o vias hacia el comportamiento suicida involucra déficits de activacion e inhibición ejecutivas, evidenciados en baja fluencia verbal, lentitud en procesamiento de tareas en el trail making y en Stroop, y resultados conflictivos en tareas de decision. El mayor riesgo de acting suicida puede ser el resultado de la incapacidad de expresion y represion de elecciones inapropiadas. Los pacientes con riesgo de suicidio muestran deficits de control de la activacion y la inhibicion ejecutiva evidenciados en la falta perseverativa de supresión de pensamientos y acciones de suicidio, junto con el compromiso de la capacidad de generar alternativas mas creativas y saludables para la resolucion de los conflictos, todo lo cual lleva a un sentimiento de ansiedad, impotencia y atrapamiento que se resuelve mediante la terminacion de la vida. Otra via de inhibición motivacional esta asociada a una aversión a experimentar afectos negativos intensos con la consecuente necesidad de satisfacción inmediata y evitacion de ansiedad, llevando a una falta de anticipación, deliberada o ambivalente, de las consecuencias futuras. El auto-castigo o agresión representa una forma de alivio emocional reflejando una deficiente percepción de las señales de recompensa y castigo en TLP con auto-agresion. Los conflictos en la toma de decisiones asociados con recompensas o castigos temporales en situaciones de riesgo o incertidumbre sobre los resultados, junto con deficits inhibitorios ejecutivos señalados en mayores scores de Stroop y WCST interactuan para producir una mayor disregulacion emocional y un comportamiento reactivo auto-agresivo. Esta via motivacional asociada con la region orbitofrontal y conexiones a la amigdala e hipocampo sugiere mecansimos involuntarios en el comportamiento auto-agresivo del TLP (99–101).

Conclusiones
El TLP presenta deterioro cognitivo primario asociado con hemisferio frontal derecho (dominancia visual) no relacionado con comorbilidad depresiva o TDAH, manifestado en multiples dominios tanto en estudios de primera y segunda generacion. Se requiere mayor investigación para clarificar el grado de compromiso de las alteraciones neuropsicologicas que contribuyen a los comportamientos auto-agresivos en TLP y en los suicidas, la fuente de las alteraciones neurobiologicas encontradas en ambos trastornos y el impacto de las alteraciones cognitivas en la vida cotidiana dado que no todos los TLP tienen deterioros cognitivos o comportamentales similares, descartando la posibilidad de una unica via explicativa causal (98) al igual que ocurre en el caso de los comportamientos de auto-agresion. Surge evidencia incipiente de una vulnerabilidad de rasgo neurocognitiva comun para suicidio y TLP con alteraciones de los procesos de regulación y de inhibición.

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