Resumen
Considerar que la Promoción de Salud constituye la piedra angular en la práctica de los profesionales de Enfermería no es algo raro o poco común; especialmente en el campo de la Enfermería Comunitaria. Existen una variedad de factores que influyen en como definir la Promoción de Salud; para ello es necesario analizar desde un punto de vista crítico cuales han sido los principales enfoques que han guiado la Promoción de salud y sus implicaciones en la práctica de la Enfermería Comunitaria. A nivel de la práctica de enfermería la promoción de salud aparece para darnos una visión más amplia a partir de los diferentes enfoques en cuanto al desarrollo de acciones específicas encaminadas a lograr estrategias que cambien el comportamiento individual, todo ello enfocado en la prevencion de la enfermedad.

Palabras Clave: Enfermería, Promoción de Salud, Estilo de vida,

Introducción
Desarrollar estrategias encaminadas a la Promoción de Salud es una respuesta válida que permite resaltar la importancia del entorno social como elemento indispensable para lograr la verdadera equidad en salud. La Promoción de salud tiene dentro de sus herramientas la comunicación y la educación para la salud las cuales están dirigidas a difundir y fomentar los estilos de vida teniendo como base la cultura, la política social y económica. Esto lleva a destacar la importancia de los procesos de construcción social de la salud y la necesidad de la participación de la sociedad en el alcance de los objetivos propuestos y esencialmente, para el logro de cambios de conductas y condiciones necesarias en el camino hacia una mejor salud.

Conjuntamente con los cambios que se vienen produciendo en el orden demográfico y epidemiológico; se han rediseñado y desplegado una serie de prioridades sobre la base de la calidad de la atención, la satisfacción de los servicios prestados, la eficiencia y la eficacia . En correspondencia con estos cambios, el trabajo se ha ido desplazando de la muerte a la enfermedad, de esta al riesgo y, de este último, a la salud; de las acciones terapéuticas a las preventivas y de esta a la promoción de salud. (1)

El fortalecimiento de las acciones de promoción de salud a nivel comunitario constituye una herramienta que brinda todos los elementos necesarios, en esta materia al personal que labora en este nivel de atención y, en especial, el profesional de enfermería, lo cual potenciaría su trabajo integral en la comunidad y permitiría lograr los cambios esperados en nuestros perfiles de salud. Así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender; el sistema de salud tiene la función de explicar, asesorar, y dar clara información sobre los diferentes problemas que existen, por ende, tiene que estar capacitado en aspectos de promoción y educación para la salud enfatizando en la comunicación interpersonal, grupal y social así como en diversos aspectos socioculturales.

Considerar que la Promoción de Salud constituye la piedra angular en la práctica de los profesionales de Enfermería no es algo raro o poco común; especialmente en el campo de la Enfermería Comunitaria, sin embargo algunos autores coinciden en que aún no existe un consenso acerca de lo que significa Promoción de Salud, mientras otros podrían suponer diferentes interpretaciones del concepto de Promoción de Salud entre la Enfermería y otras disciplinas; pero no podemos dejar de considerar que dentro de la propia profesión enfermera existe una diversidad considerable de criterios al analizar el concepto (Maben & Macleod Clark, 1995). Este fenómeno, se ha visto reflejado de una manera u otra en nuestras actividades profesionales al realizar la pregunta: ¿Qué significa el termino Promoción de Salud?, muchas y diversas han sido las respuestas encontradas, dentro de las mas comunes encontramos: “Promoción significa educar a las personas para que elijan estilos de vida saludables”; Realizar acciones para mejorar la salud o mantenerla”; “Todo lo que puede hacer un profesional de las ciencias medicas para promover salud”. Si analizamos cual de ellas es correcta o no, no podríamos tener una respuesta del todo completa, pues como veremos mas adelante existen una variedad de factores que influyen en como definir la Promoción de Salud; para ello es necesario analizar desde un punto de vista critico cuales han sido los principales enfoques que han guiado la Promoción de salud y sus implicaciones en la práctica de la Enfermería Comunitaria.

Describir los principales enfoques que han dominado el desarrollo de la Promoción de Salud y como han influido en la practica de la Enfermería Comunitaria constituye el objetivo de nuestro trabajo.

Principales Enfoques que han guiado la Promoción de Salud
El termino Promoción de Salud, adoptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1986, se refiere al proceso que facilita a los pueblos aumentar el control sobre su salud, así como, mejorarla. (2) La Promoción de Salud forma parte del rol de trabajo de los profesionales de la Salud y abarca en ello un amplio rango de actividades, que van desde iniciativas locales hasta interacción global con la comunidad; a nivel local las estrategias podrían comprometer e involucrar la participación gubernamental con el objetivo de obtener mayor sostenibilidad y ayuda a las diferentes instituciones encaminadas a mejorar o cambiar los esquemas adoptados; a nivel global la Promoción de Salud podría comprometerse convenientemente a resolver aquellos problemas de salud que afectan globalmente a los países como ejemplo: la disposición de deshechos tóxicos es un problema global que debe formar parte de la conciencia de cada persona; por las afectaciones a la salud que esto conlleva. (CHukuma, 1996).

La promoción de Salud en cualquier ambiente, cuidado, escuela, etc, esta basada en la premisa de que el desarrollo potencial de la salud puede ser fomentado a través de estrategias bien definidas. En algunos casos el foco principal de las actividades de promoción de salud podría estar dado en facilitar estructuras y asociaciones para el cambio mientras en otros el foco podría ser la Educación para la Salud el eje fundamental; por tanto las actividades de Promoción de Salud deben tener al menos algún componente educacional el cual nos permita entender la necesidad de conocer los factores que comprometen la planificación e implementación de Estrategias Educacionales apropiadas. Por todo lo anterior se hace imprescindible involucrar a la comunidad ayudándola a identificar y superar cualquier barrera o impedimento para mantener su salud y prevenir la enfermedad.

Para los profesionales de Enfermería poder cumplir con éxito su rol debemos; mediante el Método Científico de nuestra profesión, en la etapa de valoración, tratar de analizar de manera critica toda la información disponible acerca de los factores que pudieran comprometer la salud, trabajar en asociación con los miembros de la comunidad y entender como estos mediante el conocimiento local se trazan objetivos para el restablecimiento o mantenimiento de la misma.

Labonte (1993), proporcionó un camino útil para la organización de los diferentes enfoques que han guiado la Promoción de Salud, sugiriendo que se han realzado 3 enfoques fundamentales desde los comienzos del silo XX. El Enfoque Biomédico, El Enfoque Conductual \Estilo de Vida y el Socio-Ambiental. Aunque estos enfoques han emergido en diferentes puntos en el tiempo, aun continúan presentes en grado variable en el campo de la salud, dependiendo del área práctica. (3)

El Enfoque Biomédico
Las décadas de los 70 y 80 comenzaron con el descubrimiento de las enfermedades y los agentes patógenos causales; pero también con el ímpetu de aumentar inmensamente la expansión del conocimiento científico durante el siglo XX; desde entonces este enfoque a tomado realce y ha estado dominando el mantenimiento de la salud. Esencialmente pensar en este enfoque es sinónimo de cuidados preventivos de salud, ya que esta enfocado en prevenir la enfermedad o la discapacidad individual mediante la disminución de factores de riesgo fisiológicos Ej: la Hipertensión Arterial, la Hipercolesterolemia, falta o carencia de inmunidad. Aunque el enfoque Biomédico nunca ha sido el único camino a través del cual las personas han entendido el concepto de salud, solapando el enfoque del Estilo de Vida, esta conceptualización de salud y las acciones de promoción para mantenerla permanece aun como una perspectiva poderosa hoy en dia en nuestra sociedad. Su éxito consiste en la disminución de las tasas de morbi-mortalidad; así como la disminución de la prevalencia de factores de riesgo fisiológicos. Estrategias desde el punto de vista biomédico, tales como, la Inmunización y realización de pruebas para la detección temprana de enfermedades y su tratamiento, continúan siendo una parte importante en la práctica de la salud pública hoy en dia.

Enfoque Conductual \ Estilo de Vida
La mayoría de los autores han coincidido en que con el nacimiento de la era moderna han ocurrido cambios en las políticas de salud en el campo de todas las disciplinas de las Ciencias Medicas, el aumento de la morbi-mortalidad ocurridos prematuramente en épocas anteriores pudieron ser evitados con modificaciones en el estilo de vida de las personas (4). En este sentido el empeño de la Promoción de Salud debe estar en fomentar la adopción de estrategias que promuevan la capacidad de elegir un estilo de vida funcional y que promueva bienestar. Esta perspectiva de salud y Promoción de salud es lo que se conoce como Enfoque Conductual \ estilo de Vida, su esencia se basa en la prevencion de la enfermedad y la discapacidad de las personas que se exponen en sus estilos de vida a factores de riesgo tales como: Ingerir dieta elevada en grasa, practicas sexuales no protegidas, hábitos tóxicos como tabaquismo, alcohol, drogas. Varios autores coinciden en que este paradigma para lograr su objetivo, las estrategias principales que se incluyan en los programas de salud deben enfatizar en la Educación para la salud y esta a su vez influir en la modificación del estilo de vida; el hilo común de cada una de las estrategias que se asuma debe estar subordinada a la creencia de que la principal determinante de salud es el estilo de vida de cada individuo, por lo que, la información, la persuasión, así como el uso de otros métodos; van a fomentar la clave de la Promoción de salud para la adopción de conductas y estilos de vida saludables en las personas. En las últimas décadas el enfoque del estilo de vida a tomado muchísimo auge y popularidad en la comunidad internacional, las campañas de comunicación de salud han hecho posible transmitir mensajes que promuevan conductas y estilos de vida saludables, así como, el desarrollo de programas basados en teorías que favorezcan cambios en el estilo de vida.(5)

La promoción de salud utiliza como herramienta la Educación para la Salud, conocida como el proceso dirigido a informar, motivar y ayudar a la población a adoptar y mantener hábitos y estilos de vida saludables, promover cambios ambientales necesarios para mejorar las condiciones de vida y capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la comunidad. Educar implica transformar la personalidad del otro; es un proceso cíclico, dinámico que tiene que estimular el desarrollo pleno de la persona de manera auténtica, propia, para construir sus propios conocimientos y desarrollarse en diferentes planos como persona. Por todo ello la educación para la salud no es una tarea fácil.

Enfoque Socio-Ambiental
Este enfoque representa un cambio significativo en el pensamiento acerca de la promoción de salud; aquí el foco fundamental esta en los elementos que se encuentran en el ambiente y que contribuyen a favorecer el mantenimiento de la salud o la aparición de la enfermedad en un individuo o grupo. Este paradigma emerge del campo social- ecológico. Su premisa fundamental desde esta perspectiva es que la salud es producto de la interdependencia entre la persona y los subsistemas del ecosistema, tales como, la familia, la comunidad, la cultura y el ambiente físico y social. Para promover salud, estos ecosistemas deben ofertar condiciones económicas y sociales que conduzcan o contribuyan a estilos de vida saludables.

Desde una perspectiva ecológica los cambios en el comportamiento individual y ambiental o los sistemas de cambios son elementos que se requieren como iniciativa para la promoción de salud, ninguno de los dos por si solos es suficiente.

Dentro de sus características fundamentales podemos destacar; en primer lugar que el concepto de salud va mas allá del bienestar físico emocional para incluir el bienestar social a nivel individual y comunitario; podría ser visto más bien como un recurso para la vida diaria que un estado al cual se aspira. Las determinantes de salud que aborda son factores de riesgo psicosocial ej: la baja autoestima; condiciones de riesgo socio-ambiental dadas por la pobreza. Las principales estrategias que asume este paradigma están relacionadas con las asumidas en la Carta de Ottawa dentro de ellas se destacan:

1- Fortalecimiento de la acción Comunitaria
2- Creación de ambientes favorables
3- Desarrollar políticas de salud publica, habilidades personales, reorientar los sistemas de salud.
4- Estrategias de Empoderamiento, de tipo personal, desarrollo de pequeños grupos, organización y desarrollo comunitario, abogar por políticas de salud pública.

Su éxito consiste en mejorar o perfeccionar la percepción personal sobre la salud, el apoyo social, la acción de grupos comunitarios para crear más equidad social y distribución de los recursos, así como, Promulgar políticas de salud relacionadas con la equidad social y la sostenibilidad ambiental.

El enfoque del Estilo de Vida en la Practica de Enfermería
En las últimas décadas muchos autores han coincidido en sus declaraciones que los profesionales de Enfermería están jugando un fuerte rol de liderazgo en el desarrollo de la Promoción de Salud (Canadian Nurses Association, 1992, Lownburg, 1995), tampoco es raro encontrar en la literatura de enfermería la aceptación que es la comunidad el lugar mas estratégico para los profesionales de la salud poder llevar a cabo el objetivo de promover salud al paciente.

En los finales del siglo XIX, Florence Nightingale, quien fuera considerada la fundadora de la Enfermería Moderna, escribió acerca de la importancia de enseñar a las madres métodos sanitarios convenientes y prodigar cuidados hacia los niños bajo la supervisión de enfermería. En la temprana década de los 80, en la literatura de enfermería ya se podían apreciar los aspectos en los cuales se hacia énfasis al llevar a cabo la promoción de salud en la practica de enfermería, dentro de ello se destacan la responsabilidad personal, cambios en el estilo de vida y alto nivel de bienestar. Ya en la década de los 90 a pesar de que comienza a surgir el paradigma Socio-ambiental en pleno movimiento de la promoción de salud y cierta cantidad de teoría de enfermería, la conceptualización del comportamiento para la promoción de salud permaneció predominando en la practica de la profesión, especialmente en la practica de la enfermería en salud comunitaria.

¿Por qué las enfermeras adoptaron el paradigma del estilo de vida para promover salud?; podríamos argumentar que esto simplemente ha sido una extensión de lo que han hecho las enfermeras durante años; promover estilos de vida y conductas saludables han sido durante mucho tiempo un foco central de la práctica de enfermería, esto es cierto en el hospital donde las enfermeras proporcionan una enseñanza didáctica a los pacientes y sus familias en como lograr recuperar o mantener su salud, pero ha sido aún más cierto para las enfermeras que trabajan en la comunidad.

Ya en los inicios del siglo XX se aconsejaba e instruía a las personas en cómo evitar la enfermedad mediante la higiene personal, así como, fomentar el desarrollo saludable de los niños, estos fueron los primeros deberes a cumplir en la práctica de enfermería. (Novak, 1988)

Otra razón por la que el enfoque conductual \ estilo de vida aparece como predominante en la practica de enfermería podría ser, porque muchos de los modelos de enfermería utilizados en la educación y la práctica de la profesión desde 1970 han sido influenciados fuertemente por conceptos y teorías de otras ciencias, Ejemplo la Psicología, si tenemos en cuenta que el estilo de vida es una categoría socio-psicológica utilizada por los profesionales de la salud, en la cual lograr los cambios en el comportamiento individual constituye el resultado de interés.

En 1996 Nola Pender dio a conocer el Modelo de Promoción de salud, este fue el primer modelo de enfermería en concentrarse explícitamente en la Promoción de salud y sigue siendo un influyente modelo para la práctica de educación para la salud en la enfermería comunitaria. Fuertemente influenciado por el modelo de creencia en salud, el cual fue desarrollado para explicar por que los individuos toman o no acciones para prevenir la enfermedad, el modelo de Pender sugiere que los factores cognitivos tales como, percibir los beneficios y barreras para la acción, así como, la autoeficacia; combinado con la individualidad biológica, psicológica, experiencia y características socioculturales (edad, genero, estatus socio-económico, prioridades relacionadas con el estilo de vida, influencias situacionales e interpersonales), llevan al individuo a comprometerse con el plan de acción , cuyo resultado se traducirá en la Promoción de comportamientos de salud. En cuanto a la intervención de enfermería en la promoción de la salud se refiere, Pender se basa en gran medida en el modelo de autocuidado de Orem, que ha recibido una amplia aceptación por la comunidad de enfermería, en su modelo se identifican tres tipos de practicas profesionales de enfermería, una de las cuales ella la denomino El Sistema Educativo para el desarrollo de la Enfermería, el cual le da al paciente la responsabilidad primaria de la salud personal y donde el profesional de enfermería tiene un funcionamiento con carácter consultivo, o sea, la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado , pero aquellas que no podrían hacer sin ayuda de esta. Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad”. Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entorno para el desarrollo.(6)(7)

Según Pender, este sistema de desarrollo educativo para enfermería es el más apropiado para la Promoción de salud. Las principales áreas de desarrollo educativo de enfermería para el autocuidado, identificada por Pender que apoyan la Promoción de Salud incluyen realzar las capacidades del paciente para el ejercicio y actitudes físicas, control de la nutrición y el peso, manejar el stress, reducir los riesgos, mantenimiento de la familia y otros sistemas de apoyo, evitar comportamientos dañinos y violentos, así como modificar los ambientes del hogar, escuela, puesto de trabajo y en la comunidad para reducir los riesgos para la salud. El rol fundamental de los profesionales de enfermería es ayudar al paciente a llevar a cabo los cambios sugeridos en su estilo de vida, así como, evaluarlos, desde las percepciones individuales respecto a los beneficios y realce de las acciones para la salud son elementos centrales de este modelo; el rol de los profesionales de enfermería es cambiar aquellas percepciones y actitudes que se perciben como no relevantes para la salud.

El Enfoque Socio-ambiental y Enfermería
Aunque la estructura critica del enfoque conductual o del estilo de vida, para la promoción de salud emergió a mediados de la década del 80 por varios autores de enfermería, esto nunca representó mas que una posición marginal en enfermería hasta finales de la década del 90 (Mac Donald, 2002), estas criticas fueron articuladas en relación a lo concerniente a enfermería, en otras palabras, fue una critica general a la teoría y práctica tradicional de enfermería, en lugar de ser debatido en el marco de un modelo especifico o en el marco de la promoción de salud. Esta podría ser la explicación de por que la enfermería no ha tenido un reconocimiento pleno en el movimiento multidisciplinario de la promoción de salud, existiendo a nuestro juicio, contribuciones significativas desde el punto de vista práctico y teórico para el desarrollo de la promoción de salud. Sin embargo, la critica era coherente con los conceptos e ideas que son fundamentales para la perspectiva socio-ambiental en la promoción de salud; por ejemplo varios autores de enfermería propusieron una ampliación del concepto de medio ambiente en enfermería desde un enfoque psicosocial de la persona, familia y comunidad. Un punto importante es que en gran proporción el análisis crítico de la práctica tradicional de enfermería y su enfoque en los cambios en los comportamientos individuales surgió en el campo de la enfermería en salud comunitaria.

El desarrollo de las estrategias encaminadas a la promoción de salud en el enfoque socio-ambiental, tiene la relevancia de que usualmente no se llevan a cabo solo por los profesionales de enfermería, se necesita involucrar a otros sectores comunitarios como por ejemplo, la escuela, el centro de trabajo y otros ambientes de la comunidad. De manera general este enfoque sugiere establecer la relación individuo, familia y comunidad en cuanto a los temas salud-enfermedad se refiere, así como la respuesta de estos y el énfasis en los cambios en el estilo de vida; para ello es necesario identificar los factores sociales, económicos y ambientales que en la comunidad y la población favorecen el desarrollo de la enfermedad o fomentan el desarrollo de la salud.

En cualquiera de los casos las intervenciones de enfermería podrían recluir modificaciones sociales o ambientales y también modificaciones en el comportamiento individual que incluyen cambios en las percepciones de sus sistemas de creencias, percepción del tema salud enfermedad. Identificar el funcionamiento de la familia desde el punto de vista cognitivo, afectivo y del comportamiento seria el foco que nos daría la idea de cómo ayudar a la familia en cambiar sus percepciones y creencias acerca de sus problemas de salud, para poder reducir o aumentar las emociones que podrían bloquear los esfuerzos de la familia para resolver el problema.

Conclusiones
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expresado por varios autores, podemos decir que la definición de promoción de salud no es universal. La promoción de salud depende de varios factores y puntos de vista, lo cual incluye los antecedentes educacionales y profesionales, así como la cosmovisión del mundo que tenga la persona. A nivel de la práctica de enfermería la promoción de salud aparece para darnos una visión más amplia a partir de los diferentes enfoques en cuanto al desarrollo de acciones específicas encaminadas a lograr estrategias que cambien el comportamiento individual, todo ello enfocado en la prevencion de la enfermedad.

Bibliografía
1- Benson, A. Implementación de la Promoción de salud en enfermería. La integración de las habilidades interpersonales y la promoción de salud. 2000
2- Organización Mundial de la Salud. Promocion de Salud, conceptos y principios. 1984
3- Labonte,R. Promocion de salud y empoderamiento. 1993
4- McMURRAY A (2003). Community Health and Wellness a Socioecological Approach. Segunda Edición
5- TOMEY A Marriner (1995), Modelos y teorías de Enfermería. Sexta edición
6- Pender, N. health promotion in Nursing practice. 1996
7- Orem, D. Conceptos y Prácticas de Enfermería. 1985
8- MacDonald, M. Promoción de Salud, una perspectiva histórica, filosófica y teórica. 2002
9- Community health Nurses Association of Canada. Canadian community health nursing standards of practice.(2003)
10-Cohen, B. Promoción de Salud (2003)