Resumen.
Se presenta un caso de linfoma no Hodgkin de la vejiga urinaria en una paciente femenina de 64 años de edad con historia de hematuria macroscópica, diagnosticado en el Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, Granma, Cuba. Por la infrecuencia de los linfomas malignos primarios en la vejiga urinaria en ausencia de linfoma sistémico, constituyendo tan solo un 0.2% de todos los casos de linfoma maligno extranodal, fue considerado como un caso relevante. Se revisaron los aspectos clínicos, imagenológicos y morfológicos, así como su tratamiento y pronóstico.

Introducción.
La patología proliferativa linforreticular maligna se origina habitualmente en cadenas ganglionares linfáticas y no más del 10% afecta secundariamente el tracto urinario1, 2, correspondiendo clínicamente a linfomas no Hodgkin 3. Los linfomas no Hodgkin primarios en el aparato urogenital son excepcionales y < 1% del total 3. Son extremadamente infrecuentes, con caracteríscas clínico-radiológicas indistinguibles de las de los carcinomas uroteliales, por lo que para su diagnóstico es necesario estudio histopatológico, inmunohistoquímico y molecular7, 11. Presentamos un caso de este tipo de tumor.

Caso clínico.
Paciente (A.E.R.G.), femenina de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus para lo cual lleva tratamiento regular con captopril y glibenclamida. Acude al servicio de Urología por presentar sangramiento en la orina desde hace mas menos 3 meses (Diciembre 2008), siendo atendida en su área de salud policlínico Jimmy Hirtsel donde se le practican diferentes estudios:

Ultrasonido abdominal: Informó hígado graso con textura homogénea. Riñón derecho que mide 98 x 49 x13 mm con ligera colestasia. No se visualizó factor obstructivo. Riñón izquierdo no se visualizó.

Urograma descendente: Informó paciente preparado, no alteraciones en partes óseas ni blandas, no imagen sugerente de litiasis. Riñón derecho compensado con eliminación renal. Riñón izquierdo no se visualizó. Vejiga urinaria con imagen de defecto de lleno que ocupaba dos tercios al lado izquierdo, mal definida, compatible con tumor.

Se decide realizar cistoscopia para toma de biopsia, con una primera muestra (B-09-865) que informó: Escasísima muestra únicamente constituida por sangre y células leucocitarias. No se obtuvo tejido tumoral.

Luego se ingresa en el hospital provincial " Carlos Manuel de Céspedes"(Febrero 2009) para mejor estudio y tratamiento quirúrgico y se le realizan otros complementarios como: Hb: 14g/l Hto: 0.48 Segm: 0.65 Linf: 0.35, Glicemia: 5.5 mml/l y Coagulograma mínimo: T. sang: 2 min T.coag: 8 min Plaquetas: 169x 10 a la 9 g/l Coágulo: retractil.

Se le realiza la primera cirugía (4-02-09) dada por una cistectomia parcial. Es egresada para esperar resultados de la biopsia con número B-09-2102 que informó: Muestra consistente en numerosos fragmentos de mucosa vesical con pronunciado proceso inflamatorio crónico activo en el corion con atipías reactivas del epitelio transicional suprayacente. No se constatan signos fidedignos de carcinoma infiltrante, sugiriéndose exéresis quirúrgica de la lesión para diagnóstico concluyente.

Se reingresa en abril del 2009 practicándosele una segunda cirugía para un diagnóstico definitivo con nuevos complementarios: Hb: 123 g/l, Eritro: 99 mm/h, Luecos: 10.6 x 10 a la 9 g/l Hto: 0.40 Linf: 0.79 Glicemia: 11.8 mml/l.

Se toma nueva muestra para tercera biopsia con número B-09-2457 informando: Linfoma no Hodgkin de posible origen de células B monocitoide en vejiga urinaria. Se consultó con el hospital oncológico de Santiago de Cuba con igual diagnóstico por parte de ellos.

Se le realizan otros complementarios para completar el estadiamiento del linfoma vesical diagnosticado, tales como: Hb: 118 g/l Hto: 0.38 Leucos: 6.5x 10 a la 9 g/l Segm: 0.54 Eosn: 0.02 Linf: 0.44 Creatinina: 54 mml/l. TGO: 34.5 U Bilirrubina D: 7.0 mml/l. Bilirrubina I: 17.7 mml/l. Glicemias cuyos valores oscilaron entre los 2,6 y 6.2 mml/l. Rx de tórax: No alteraciones pluropulmonares, no imagen metastásica.

Tracto urinario simple: Patrón gaseoso normal. No imagen radiopaca sugestiva de litiasis o metástasis.

TAC abdominal: En los cortes practicados no se observaron alteraciones hepatopancreáticas, no ganglios para aórticos ni intraabdominales. A nivel de vejiga se observó imagen de 52 UH que mide 6 x 9 cms compatible con tumor de vejiga. No se observó riñón izquierdo.

TAC de Tórax: En los cortes practicados se observó área cardiaca aumentada de tamaño e hilios congestivos, no alteraciones pleuro pulmonares.

Medulograma: Médula ósea no infiltrada.
 

Laparoscopia: Hígado de tamaño normal, color rojo pálido con tinte anaranjado, superficie con nodulaciones y depresiones, lóbulo izquierdo con algunas zonas de aspecto granular. Vesícula biliar llena, color blanco verdoso. No se visualizó bazo. Cara anterior de estómago de color blanquecino.

Biopsia de hígado B-09-4259: Se examinó cilindro de tejido hepático con esteatosis macrovesicular moderada, discreto infiltrado linfomonocitario en espacios portas, discreta fibrosis periportal y focos de colestasis intracelular. Índice de Knodell: 1 punto. Hepatopatia crónica con actividad mínima y fibrosis ligera.

Una vez completado el estudio confirmándose que el proceso linfomatoso es primario y localizado en le vejiga urinaria se comienza con ciclos de quimioterapia CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisolona), con un esquema de linfoma no Hodgkin de cualquier localización y respuesta muy favorable hasta el momento.

Discusión
Desde la primera descripción por Eve y Chaffey en 1885, se han publicado en la literatura unos 100 casos de linfomas primarios de vejiga1-3, siendo los 2 tipos más frecuentes los linfomas B de células grandes y los linfomas de la zona marginal (también llamados linfomas MALT), con un 40% de casos para cada grupo, existiendo además descripciones aisladas de linfomas T, linfomas de Burkitt, linfomas linfoplasmocitoides y enfermedad de Hodgkin1, 2. Aunque no es infrecuente la afectación de la vejiga por un linfoma diseminado, el origen de la tumoración en ese órgano es extremadamente raro, representando un 0.2% de todos los linfomas extranodales6-12. La mayoría de los pacientes con linfoma primario vesical son mujeres (relación masculino: femenino 1: 6.5), usualmente sobre la séptima y octava décadas (edad media de 54 años). La mayoría de los pacientes tienen hematuria macroscópica, disuria o síntomas irritativos.2, 3, 6,11.

Los linfomas que afectan a la vejiga pueden clasificarse, desde el punto de vista clínico, en primarios (originados en la vejiga) y secundarios (el linfoma afecta a la vejiga en su proceso de diseminación por múltiples órganos). Dentro de este último grupo se incluyen los linfomas de vejiga no localizados, que son los que, afectando a varios órganos, debutan con síntomas vesicales4.

Los linfomas primarios de vejiga presentan un patrón de crecimiento sólido con caracteríticas similares al carcinoma urotelial habitual. Cistocópicamente, el tumor puede ser único o múltiple, sésil o polipoide, submucoso, liso, no ulcerado, edematoso, friable y aún hemorrágico. Ocasionalmente, una afectación difusa sin formación de una masa discreta puede ser observada. La presencia de mucosa intacta suprayacente a la masa es un dato útil para el diagnóstico. Histológicamente el tumor consiste en una proliferación infiltrativa difusa de células linfoides rodeando y penetrando las estructuras normales más que reemplazándolas5, 6, 7,11. (Figura 1)
Desde el punto de vista histopatológico, los tipos más comunes son el linfoma no Hodgkin difuso de células grandes y linfocítico pequeño. Menos comúnmente el folicular, plasmocitoide, de la zona del manto, y monocitoide son encontrados. Más recientemente, la ocurrencia de linfomas en mucosas asociadas a tejido linfoide (MALT) han sido descritos3, 6,10. Los principales diagnósticos diferenciales serían un carcinoma de células pequeñas, carcinomas linfoepitelioma-like o linfoma-like, además de melanoma o rabdomiosarcoma. Los estudios de inmunohistoquímica y las técnicas de biología molecular demostrando monoclonalidad del tumor confirman el diagnóstico, que puede ser realizado incluso con biopsias pequeñas, o mediante citología de orina5, sobre todo si en esta última se observa una población celular maligna poco cohesiva.

En la vejiga se ha postulado una posible relación de los linfomas con infecciones bacterianas crónicas, sobre todo en casos de linfomas MALT, ya que suelen verse asociados a cistitis crónica3, 6.

La tomografía computada de abdomen y pelvis y/o la resonancia magnética y el estudio de la médula ósea permiten estadificar la diseminación, y en conjunto con la cistoscopía y la patología evaluar la respuesta al tratamiento8, 9,11. (Figura 2)

A diferencia de los linfomas secundarios, que tienen mal pronóstico, probablemente asociado a un gran grado de diseminación, el linfoma primario de vejiga tiene un pronóstico excelente. Kempton, en un estudio retrospectivo, publica una serie de 6 casos de la Mayo Clinic sin muertes a causa del linfoma y sin recidiva luego del tratamiento 6.

Chaitin reporta una sobrevida de 50% a los 5 años, pero su casuística incluye 6 casos de linfoma primario de diversas localizaciones 7.

Al tratarse de tumores que por definición están confinados a un órgano, su pronóstico es relativamente bueno. El tratamiento de elección es un esquema de quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) junto con el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab. Otras opciones de tratamiento para estos tumores son la radioterapia o la cirugía, aunque son menos usadas11, 12.

Nuestro grupo empleó quimioterapia con un esquema de linfoma no Hodgkin de cualquier localización, y radioterapia. Con esta estrategia terapéutica se consiguie la preservación completa de la vejiga.

Referencias bibliográficas
1. Khaitan A, Gupta NP, Goel A, Safaya R, Kumar L. Primary non-Hodgkin´s lymphoma of urinary bladder. Report of a case and review of the literature. Urol Int 2004; 72:82-84.
2. Bates AW, Norton AJ, Baithun SI Malignant lymphoma of the urinary bladder: a clinicopathological study of 11 cases. J Clin Pathol 2000; 53:458-461.
3. Al-Maghrabi J, Kamel-Reid S, Jewett M, Gospodarowicz M, Wells W, Banerjee D. Primary low-grade cell-B lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type arising in the urinary bladder: report of 4 cases with molecular genetic analysis. Arch Pathol Lab Med 2001; 125 (3):332-336.
4. Eble J, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. 1st ed. Lyon: IARC press, 2004.
5. Froehner M, Haase , Hakenberg OW, Wirth MP. Urinary immunocytology for primary bladder B-cell lymphoma. Urology 2004; 63 (2):381-383.
6. Kemptom C.L., Kurtin P.J., Iriwards D.J., et al. Malignant lynphoma of the bladder: evidence from 36 cases that low grade lymphoma of the MALT-type is the most common primary bladder lymphoma. Am J Surg Pathol 2007 Nov; 21(11): 1324 33.
7. Chaitin B.A., Manning J.T., Ordoñez N.G. Hematologic neoplasm with manifestations in lower urinary tract. Urology 2004 Jan; 23(1): 35? 42.
8. Abrahan NZ Jr, Maher TJ, Hutchison RE. Extranodal monocytoid B-cell lymphoma
of the urinary bladder. Mod Pathol 1993, 6: 145-149.
9. Ohsawa M, Aozasa F, Huriuchi K, Kanamarva A. Malignant lymphoma of bladder: Report of three cases and review of the literature. Cancer 2003, 72: 1969-1974.
10. Al- Maghrabi J, Kumel- Reid S, Jewett M, Goapodarowicz M, Wells W, Banerjee D. Priamry low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type arising in the urinary bladder: report of four cases with molecular genetic analysis. Arch Pathol Lab Med 2001, 125: 332-336.
11. Seth PL, Mark PS, Cora NS. Malignant Lymphoma. Textbook of the bladder cancer 2006, 90-91.
12. Vesa Llanes J., Bielsa Galí O., Liado Carbonell C., et al. Afectación vesical por linfoma no Hodgkiniano. Diagnóstico y respuesta terapéutica. Actas Urol Esp 2002; 16:162.

Anexos


FIGURA 1: Infiltración difusa de la pared vesical por una población de células grandes (x100). Recuadro: las células tienen núcleos vesiculosos con uno o varios nucleolos prominentes, muchos de ellos en posición central (x400).


FIGURA 2: TAC abdominal que muestra un engrosamiento irregular y nodular de las paredes vesicales, sobre todo porción anterior y lateral derecha (flecha), perteneciente al proceso neoformativo.