Resumen
Se presenta un caso de hemangioma vesical difuso en una paciente femenina de 33 años de edad, haciendo hincapié en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de tumores, así como en el análisis anatomopatológico de dicha lesión. Se revisa la literatura.

Introducción
Los hemangiomas vesicales son tumores benignos que constituyen tan solo el 0.6% de todos los tumores vesicales. Son más frecuentes en la raza blanca y su pico máximo de incidencia es en la edad pediátrica, presentándose el 65% antes de los 15 años. Suelen asociarse con malformaciones vasculares a otro nivel, de forma aislada o formando parte de síndromes malformativos congénitos. Los episodios de hematuria total monosintomáticas e intermitente son su manifestación clínica clásica.

Caso Clínico
Paciente ATM, femenina, mestiza, de 33 años de edad, antecedentes de infección urinaria a repetición de 3 años de evolución. Presentó sintomatología urinaria baja con dolor bajo vientre acompañado por orinas coloreadas de sangre con mayor intensidad al final de la micción, que aparece espontáneamente.
A la exploración física se constató un abdomen doloroso a la palpación profunda en la zona de hipogastrio, no reacción peritoneal, no se palpó tumor.
Orina emitida: 150 ml hematúrica XXX con coágulos redondeados de mediano tamaño.

Exámenes de laboratorio:
Hemoglobina: 114 g/l.
Hematocrito: 0.39 vol %.
Eritro: 4mm/l.
Leucocitos: 7,6x 10/1.
Creatinina: 110mmol/l
Tiempo de coagulación: 7 minutos.
Tiempo de sangramiento: 2 minutos
Plaquetas: 194/10/1.
Urocultivos: Más de 100 000 colonias/ ml (enterobacter) sensible a la Amikacina.
Exudado vaginal: Negativo.

Ultrasonido renal y vesical: Ambos riñones de aspecto, tamaño, movilidad y parénquima normales. Vejiga urinaria con hipertrofia de su paredes y varias imágenes ecogénicas intravesicales.

Cistoscopia: Vejiga de Buena capacidad. Se observa a nivel del meato uretral izquierdo proceso tumoral expansivo de más o menos 6 cm de diámetro, alargado, enrojecido de base ancha y que sangra con facilidad. Existían otras imágenes de variado tamaño similares que ocupaban todas las paredes de la vejiga.

La paciente es intervenida quirúrgicamente realizándose una cistectomia subtotal con reimplantación del uréter con técnica antirreflujo.
Biopsia B-06-75

Descripción macroscópica: Se recibió formación tumoral de 6,3 cm de diámetro, color gris parduzco, superficie irregular, consistencia friable, que a los cortes mostró múltiples cavidades intramurales repletas de material hemático. Descripción microscópica: El examen histológico mostro una llamativa proliferación de canales vasculares tipo capilar y cavernoso en toda la lamina propia que en algunas zonas compromete la muscular propia en sus dos tercios de espesor con discreto engrosamiento fibrótico de sus paredes y tumefacción de sus células endoteliales de aspecto citológico benigno. (Figura 1, tinción H. E x 40).

Diagnóstico histopatológico: Hemangioma vesical difuso intramural que alcanza el borde de sección quirúrgico.
Evolución: Satisfactoria.

Discusión
Los hemangiomas vesicales son tumores benignos que se presentan con muy baja frecuencia, 0,6% de todos los tumores vesicales. H.Jahn y cols. (1) recogen un total de 106 casos publicados. Se considera una muy rara neoplasia mesenquimal benigna vesical con solo aislados reportes en la literatura médica. Los episodios de hematuria total monosintomaticas e intermitente son su manifestación clínica clásica. De tamaño variable, puede alcanzar hasta 10 cms de diámetro. Su extensión a la capa muscular ocurre en el 64% de los casos y en ocasiones, dejados a su crecimiento libre, se extienden a nivel extravesical e invaden otros órganos pélvicos ocasionando la descrita angiomatosis pélvica (2). Entre el 30% y el 40% de los hemangiomas vesicales, según los diferentes autores, se asocian con lesiones angiomatosas a otro nivel, de predominio subcutáneo y localización genital, hemiabdomen inferior y extremidades. En otras ocasiones forman parte de síndromes congénitos como el S. De Klippel-Trenaunay-Weber (angioma cutáneo, hipertrofia del miembro inferior y angioma en médula espinal) que asocia hemangioma vesical en un 3% a 6% de los pacientes, lo que obliga realizar, tanto en estos pacientes como a los pertenecientes al grupo anterior, los estudios urológicos adecuados para el diagnóstico de setos tumores vasculares (2, 3,7).

Las exploraciones radiológicas complementarias ayudan al diagnóstico. En la UIV se aprecian defectos de repleción múltiples en el pared vesical (3,4, 5) son multicéntricos y hasta un 60 % de localización trigonal. La ecografía y el TAC demuestran engrasamiento irregular de la pared vesical y fijación del contraste en fases tardías con valores en unidades Hounsfiel similares a las del músculo (4,5,8). La confirmación diagnóstica viene dad por la visualización endoscópica de las lesiones típicas, obviando la identificación históloga por el riesgo de hemorragia incoercible.

Aunque es una lesión benigna, su crecimiento puede desencadenar un cuadro crónico y el tratamiento de elección es la cistectomia parcial que nos permite la confirmación diagnóstica definitiva y descartar la existencia de un carcinoma urotelial, asociación, aunque rara, descrita en la literatura (1,6).

Como en el caso que presentamos, la existencia de una angiomatosis difusa de la pared vesical obliga a controles periódicos con el objeto de identificar posibles recurrencia que debido a su tamaño inicialmente mínimo, son susceptibles de ser tratadas mediante vaporización con láser de Neodimio-Yag, demostrado como tratamiento de elección en este tipo de lesiones (2, 5,6).

Bibliografía
1- Jahn N, Nissen HM: Haemangioma of the urinary trat: review of the literature. Br. J Urol 2001: 68 (2): 113-117.
2- García Ibarra F, Domínguez Hinajerros C. Tumores en la Infancia. En: Tratado de urología JR Proas Editores. Barcelona 2003: 1.361-1,362.
3- Robert de long G, Andans R: Anormalidades del desarrollo y congénitos del sistema nerviosos. En Harrison: Principios de medicina interna. ED. McGraw Hill, Inc.2475.
4- Andreo La y cols: TAC del hemangioma vesical (a propósito de un caso). Acya Urol Esp 2004, 10201.
5- Josep A, Smith Jr: Urologic laser surgery. En: Campbell’s urology 6th ed. Edited by Patrick C. Walsh et al. 2002:2. 930.
6- Okada K et al: Transuretral Nd-Yag laser surgery for bladder tumors. Urology 2002; 20: 404.
7- Litin RB, Donahue CD, Overstreet RM, and Starr GF: Haemangioma of the bladder report of two cases. JR. Urol 2001. 85: 556-558.
8- Llang DS. Haemangioma of the bladder.JR. Urol 2000.79:956-960.



Figura 1: Proliferación de canales vasculares tipo capilar y cavernoso en toda la laminar con discreto engrosamiento fibrótico de sus paredes y tumefacción de sus células endoteliales de aspecto citológico benigno.