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Carcinoma epidermoide en el pene. Presentación de un caso y revisión del tema

Resumen: El carcinoma epidermoide del pene es una neoplasia poco frecuente, que por su localización trae como consecuencias serias afectaciones de la calidad de vida de los pacientes, ocasionando daños tanto físicos, psíquicos como sexuales, por lo que su prevención resulta muy importante...
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Autor: Dr. William Louit Álvarez; Dr. José Luis Milanés Sánchez
Resumen
El carcinoma epidermoide del pene es una neoplasia poco frecuente, que por su localización trae como consecuencias serias afectaciones de la calidad de vida de los pacientes, ocasionando daños tanto físicos, psíquicos como sexuales, por lo que su prevención resulta muy importante. Su etiología es multifactorial, pero las infecciones por papiloma virus humano inducen la formación de este tumor en las mucosas. Por este motivo decidimos presentar un caso portador de lesión tumoral en el pene, que por demora en el diagnóstico, tuvo una evolución tórpida. El tratamiento consistió en la exéresis quirúrgica total del miembro con linfadenectomia regional.

Palabras Clave: Carcinoma epidermoide, Papiloma virus humano, linfadenectomia.

Introducción
El carcinoma peneano es relativamente raro ocupando entre el 0.2 y el 0.5% de todos los cánceres del hombre en los países desarrollados (1,2). En contraste es un cáncer muy común en algunas partes de Asia y África, donde puede representar el 13% de todos los cánceres del hombre (2) .Su etiología está relacionada con afecciones por papiloma virus, tanto en los hombres que lo padecen como en sus parejas sexuales. Otros factores intervienen en la etiopatogenia como hábitos sexuales, higiénicos, costumbres entre otras; ejemplo: en los países en que la circuncisión es un método habitual los hombres raramente desarrollan cáncer de pene (3). En los Estados Unidos, el cáncer de pene es un tipo de cáncer relativamente poco frecuente, probablemente debido a las condiciones sanitarias e higiénicas superiores del país, junto con la práctica común de la circuncisión. (4)

Sin embargo, los científicos actualmente están estudiando otras causas del cáncer de pene, en particular la participación del virus del papiloma humano (VPH), que ya tiene una fuerte conexión con el cáncer cervical. Se han encontrado anticuerpos contra el VPH-16, que es un tipo específico de virus del papiloma que también está relacionado con el cáncer cervical, en muchos pacientes con cáncer de pene. (5)

El tratamiento del tumor primario está muy bien definido, pero hay controversia en cuanto al manejo de los ganglios inguinales negativos. La linfadenectomía primaria se asocia a una mejor sobreviva, de 5 años (52% a 88%)(4, 5, 7), comparada a la linfadenectomía terapéutica (8% a 61%)(5-6,7). No obstante, se trata de una patología relevante ya que constituye un importante problema físico, psíquico y sexual (3) Por este motivo decidimos presentar este caso con el objetivo de diagnosticar precozmente esta neoplasia y evitar complicaciones.

Presentación del caso:
Paciente masculino de 35 años de edad, raza negra, antecedentes de buena salud y de haber sido circuncidado en la adolescencia por métodos tradicionales traumáticos que le dejo como secuela una fimosis cicatrizal residual. Se presenta a la consulta de urología con lesión ulcerada del pene de un año de evolución que había sido interpretada y tratada como un posible chancro sifilítico. Pero la lesión empeoro continuando su crecimiento con dolor y ardor ocasionales.

Examen urogenital: Se observan 2 lesiones tumorales ulceradas de 3,5 cm y 3 cm respectivamente en caras dorsal y lateral izquierda del pene, comprometiendo glande en su tercio inferior, corona y tercio superior del cuerpo, de bordes irregulares e indurados, severo edema del pene con borramiento. Las regiones inguinales mostraron la presencia de paquetes ganglionares pitreos. (Figuras 1 y 2)

Examenes complementarios:
- Hemoglobina ]:9.4g/l
- Eritrosedimentation.:54mm/h
- Serologia: No reactiva
- VIH: negativo
- Rayos X de torax: negativo
- Ultrasonido abdominal: Se observan adenopatías para aórticas abdominales.

La conducta fue quirúrgica con exéresis total del miembro (falectomia total) y linfadenectomia inguinal bilateral. (Figura 3)

Estudio histopatologico: En el examen histológico se observaron nidos, cordones y sabanas de células epiteliales escamosas atípicas infiltrando franca y profundamente el corion, con núcleos pleomorficos, cromatina gruesa, disqueratosis maligna con la presencia de abundantes perlas corneas, infiltración de los canales vasculares de los cuerpos cavernosos, uretra, premiación linfática y extensa necrosis licuefactiva central con abscedacion visualizándose colonias bacterianas. De los 23 ganglios linfáticos examinados, en 14 hubo metástasis con invasión capsular. Bordes quirúrgicos libres de infiltración tumoral. (Figura 4)

Conclusión:
Carcinoma epidermoide bien diferenciado del pene, ulcerado, abscedado, con amplia zona de necrosis central. Bordes quirúrgicos libres de tumor. Premiación linfática con metástasis a los ganglios linfáticos inguinales.

El paciente continúa el tratamiento oncológico en Dakar, Senegal, el cual incluye quimioterapia y radioterapia.

Comentario
El carcinoma peneano es relativamente raro en países industrializados y representa el 0,4-0,6% de todos los tumores malignos entre los hombres de Europa y EEUU. Sin embargo, su incidencia aumenta considerablemente en países del mundo menos desarrollados. Los factores de riesgo relacionados con dicho cáncer son el tabaco, la fimosis, la mala higiene genital, el virus del papiloma humano y la edad (mayores de 60 años). (3, 6,7)

Actualmente los científicos creen que los tumores de pene están causados por efectos cancerígenos de las secreciones que quedan atrapadas en el prepucio si no se lavan con frecuencia. Por lo tanto, no es sorprendente que esta enfermedad maligna en particular sea extraordinariamente común en América Central y América del Sur, así como en otros países del Tercer Mundo, en donde la salud pública y la higiene personal a menudo son escasas. Además, la circuncisión, que es una práctica que podría mejorar la higiene, normalmente no se hace. (1, 2,4)

El sitio usual donde el tumor se desarrolla es en el glande cerca de la punta del pene o parte interna del prepucio, formando un nódulo indurado o placa que luego se ulcera. Rara vez aparece en la superficie externa del prepucio o cuerpo del pene. La ulcera típicamente es indolora aunque ocasionalmente la lesión puede causar dolor. Se puede presentar sangrado y dolor en el pene en las etapas avanzadas de la enfermedad. (4,7)

El médico lleva a cabo un examen físico, el cual puede revelar una lesión insensible similar a un grano o verruga. Esta tumoración se encuentra típicamente cerca de la punta del pene y se necesita una biopsia de ésta para confirmar si se trata de cáncer. (6, 10,11)

El tumor es usualmente un carcinoma epidermoide bien diferenciado que invade el cuerpo cavernoso. La infiltración de la uretra ocurre tarde en su curso. Metástasis a los ganglios linfáticos regionales ocurre en etapas tempranas de la enfermedad. (1, 3,10)

El tratamiento depende de la localización del tumor y de qué tanto se haya diseminado. En general abarca: 1- ) Quimioterapia que utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas, 2- ) Radiación con la utilización de rayos X de alto poder para matar las células cancerosas y 3- ) Cirugía para cortar y extirpar el cáncer. (9,13)

La detección e identificación temprana del cáncer de pene son muy valiosas porque los tratamientos que pueden proporcionar resultados exitosos tienen un riesgo que es realmente bajo. Si el tumor aparece sobre la superficie de la piel, es posible que el urólogo pueda tratar el problema con una crema tópica que tiene efectos secundarios mínimos. (6, 10,13)

Si la lesión es más grande, pero sigue estando limitada a un área del tamaño aproximadamente igual al de un guisante, puede realizarse una pequeña resección local o un tipo de cirugía que continúe quitando capas de tejido anormal hasta llegar al tejido normal (cirugía de Moh). Con estos procedimientos, esencialmente no hay pérdida de la forma ni de la función del pene. Sin embargo, es de suma importancia realizar un seguimiento cuidadoso para identificar la recurrencia temprana. Al quitar estas pequeñas lesiones, es muy poco probable que el cáncer se haya extendido a los ganglios linfáticos y, por lo tanto, normalmente no es necesaria la resección de los ganglios linfáticos. (5, 7,9)

En el caso de las lesiones más grandes, es necesario resecar cantidades mayores de tejido, y considerar también la resección de los ganglios linfáticos de la ingle para poder lograr una curación. En estas circunstancias puede ser necesario realizar un tratamiento combinado con cirugía, radiación y quimioterapia. (5, 7,9)También es importante notar que la radiación con rayos externos es un tratamiento alternativo, específico para las lesiones pequeñas. Una vez más, es crítica la importancia de una detección temprana, ya que no sólo asegura un mejor resultado para el tratamiento recibido, sino que también proporciona mejores opciones de tratamiento. (5, 7, 9,13)

El pronóstico puede ser bueno con un diagnóstico y tratamiento oportunos y el índice de supervivencia a 5 años para este tipo de cáncer es del 65%. Las funciones urinaria y sexual con frecuencia pueden mantenerse, incluso después de la extirpación de una porción significativa del pene.(3,9,12)

Hasta hace poco, el consenso general era que el cáncer de pene era causado por una irritación química y no había que preocuparse por los contagios. Pero hay datos recientes que relacionan al VHP tanto con el cáncer de pene como con el cáncer cervical. Parece haber una mayor incidencia de estos cánceres en las parejas de personas con estas enfermedades de transmisión sexual. Por lo tanto, si bien el cáncer de pene no se transmite directamente, si usted o su pareja tienen VHP deben utilizar protección durante la actividad sexual, prestar atención a las lesiones que pudieran aparecer y, en el caso de las mujeres, hacerse exámenes cervicales con frecuencia. No sólo es importante intentar eliminar o minimizar la infección, también es necesario hablar con un urólogo u otro especialista acerca de su relación con el cáncer de pene. (3, 4,6)

La circuncisión puede disminuir el riesgo y a los hombres no circuncidados se les debe enseñar desde muy temprana edad la importancia de la limpieza del área que se encuentra por debajo del prepucio, como parte de su higiene personal. Una buena higiene personal y las prácticas de relaciones sexuales "seguras", como la abstinencia, la limitación de las parejas sexuales y el uso de condones para prevenir la infección por herpes genital, pueden disminuir el riesgo de desarrollo de este tipo de cáncer. (5, 6,9)

Referencias Bibliográficas
1-Agarwal P, Sharma D. Autodestruction of penis due to carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. Mar 2005; 19(2):220-2. [Medline].
2- Jaganmohan S, Khurana V, Nopajaroonsri C. Squamous cell carcinoma of the penis presenting as a sterile inguinal abscess. J Urol. Nov 2004; 172(5 Pt 1):1877. [Medline].
3-Scheiner MA, Campos MM, Ornellas AA, Chin EW, Ornellas MH, Andrada-Serpa MJ. Human papillomavirus and penile cancers in Rio de Janeiro, Brazil: HPV typing and clinical features. Int Braz J Urol. Jul-Aug 2008; 34(4):467-74; discussion 475-6. [Medline].
4-Pietrzak P, Hadway P, Corbishley CM, Watkin NA. Is the association between balanitis xerotica obliterans and penile carcinoma underestimated?. BJU Int. Jul 2006; 98(1):74-6. [Medline].
5-Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, Guazzoni G, Turini D, Lazzeri M. Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J Urol. Apr 2006; 175(4):1359-63. [Medline].
6-Saibishkumar EP, Crook J, Sweet J. Neonatal circumcision and invasive squamous cell carcinoma of the penis: a report of 3 cases and a review of the literature. Can Urol Assoc J. Feb 2008;2(1):39-42. [Medline].
7-Barnholtz-Sloan JS, Maldonado JL, Pow-sang J, Giuliano AR. Incidence trends in primary malignant penile cancer. Urol Oncol. Sep-Oct 2007; 25(5):361-7. [Medline].
8-Mistry T, Jones RW, Dannatt E, Prasad KK, Stockdale AD. A 10-year retrospective audit of penile cancer management in the UK. BJU Int. Dec 2007; 100(6):1277-81. [Medline].
9-Solsona E, Iborra I, Rubio J, Casanova JL, Ricos JV, Calabuig C. Prospective validation of the association of local tumor stage and grade as a predictive factor for occult lymph node micrometastasis in patients with penile carcinoma and clinically negative inguinal lymph nodes. J Urol. May 2001; 165(5):1506-9. [Medline].
10-Slaton JW, Morgenstern N, Levy DA, et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol. Apr 2001;165(4):1138-42. [Medline].
11-Ayyathurai R, Webb DB, Rowland S, Stephenson TP, Thomas AJ. Humoral hypercalcemia of penile carcinoma. Urology. Jan 2007; 69(1):184.e9-10. [Medline].
12-Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol. Apr 2004; 5(4):240-7. [Medline].
13-Kayes O, Minhas S, Allen C, Hare C, Freeman A, Ralph D. The role of magnetic resonance imaging in the local staging of penile cancer. Eur Urol. May 2007; 51(5):1313-8; discussion 1318-9. [Medline].

Anexos

Figura 1


Figura 2


Figura 3


Figura 4

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