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Afecciones vesiculares y su valor diagnóstico evaluado por ecografía en el año 2007 CDI Dr. Evaristo Rodríguez

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo analítico tipo caso-control en el Centro Diagnóstico Integral Dr. Evaristo Rodríguez, en el municipio Heres del estado Bolívar, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de las afecciones vesiculares y sus características Imagenológicas evaluadas por ecografía durante el año 2007...
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Autor: Dra. Amada Martorell Piñeiro; Dr. Pedro Luis Céspedes Fernández; Dra. Yulie Bello Cabrera; Dra. Annia Díaz Martínez; Dra. Carina Díaz Martínez.
Resumen

Se realizó un estudio prospectivo analítico tipo caso-control en el Centro Diagnóstico Integral Dr. Evaristo Rodríguez, en el municipio Heres del estado Bolívar, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de las afecciones vesiculares y sus características Imagenológicas evaluadas por ecografía durante el año 2007. El universo de estudio se conformó por todos los pacientes atendidos en dicha institución y a los cuales se le realizó ecografía, la muestra se obtuvo por medio de un muestreo aleatorio simple, totalizando un valor de 282 pacientes, se conformo un grupo control formados por pacientes a los que se le excluyo esta entidad, los cuales fueron apareado por edad y sexo, y en una proporción 2 / 1. Los resultado mas sobresalientes fueron: La tasa de incidencia fue de 10,24 por 1000 para la litiasis vesicular, de 2,63 para la colecistitis crónica y de 1,26 para la colecistitis aguda. La edad media fue de 59,6 años (10,9 DE); (IC 95% 43,6-65,8), el sexo femenino fue el mas afectado (66,7%; n=188). Los APP que mas incidieron fueron: las dislipemia (28,0%; n=79), la diabetes mellitus (15,6%; n=44) y la HTA (12,4%; n=35); La mutiparidad estuvo presente en el 34,0% (n=96). El 79,4% tenían un peso por encima de lo normal; el lípidograma anormal (90,4%; n=255). Las posibles causas de las afecciones vesiculares, las más significativas (p=001) fueron: los APP (RR-9,3), el estado nutricional (RR-10,7) y el lípidograma anormal (RR-7,6). Se concluye que el ultrasonido es mas sensible y especifico para el diagnostico de las afecciones vesiculares, alcanzando una sensibilidad y una especificidad superior al 90%.

Palabras claves: ultrasonido vesicular, cálculos vesiculares, litiasis vesicular.

Autores: Dra. Amada Martorell Piñeiro; Dr. Pedro Luis Céspedes Fernández; Dra. Yulie Bello Cabrera; Dra. Annia Díaz Martínez; Dra. Carina Díaz Martínez.


Indice
Introducción
Objetivos
Desarrollo
Método
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Referencias Bibliográficas


Introducción

La prevalencia de las afecciones vesiculares es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo, etnia edad, problemas médicos, y fertilidad. (1) En Estados Unidos, cerca de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen cálculos. Cada año 1-3% de las personas desarrollan cálculos y cerca de 1-3% de las personas llegan a ser sintomáticas. Los latinos tienen un riesgo elevado de cálculos. (2) (3) En un estudio Italiano un 20% de las mujeres tenían cálculos y 14% de los hombres también. En un estudio danés, la prevalencia de cálculos en la Vesícula Biliar en personas de treinta años de edad fue de 1.8% para hombres y 4.8% para mujeres; la prevalencia de cálculos en personas de 80 años de edad fue de 12.9% para hombres y 22.4% para mujeres. (4) (5)

En Alemania y otros países centroeuropeos en el 7% de la población tienes cálculos vesiculares; (6) entre los países latinoamericanos, en Bolivia, se reporta una frecuencia de 15,7%. (7) (8)

La frase “femenina, obesa y fértil” resume los mayores factores de riesgo para desarrollar cálculos. Además los cálculos y la colecistitis son más comunes en las mujeres.(9)(10)

Los cálculos biliares son dos a tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres, resultando en una alta incidencia de colecistitis calculosa en el sexo femenino. Los niveles elevados de progesterona durante el embarazo pueden causar estasis biliar, resultando en una alta proporción de enfermedades de la vesícula biliar durante el embarazo. (7)

Estudios metabólicos y epidemiológicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol. Paradójicamente, la aparición de cálculos se incrementa si el paciente obeso baja rápidamente de peso. Los indios Pima y la población escandinava tienen la más alta prevalencia de colelitiasis y consecuentemente colecistitis. (8)

La población con riesgo más bajo de colecistitis crónica reside en Africa Subsahariana y Asia. En Latinoamérica la población blanca tiene mayor prevalencia que la negra y la incidencia de colecistitis crónica calculosa aumenta con la edad. (8) (9) (10)

La patología de la litiasis biliar comprende, La litiasis vesicular simple y sus complicaciones y la litiasis coledociana. (11)(12)(13) La frecuencia de esta enfermedad es importante, la incidencia: en mujeres de > 50 años es de 25% y en hombres de > 50 años 10%. (14)(15)(16)

La raza juega un rol importante, más frecuente en latinoamericanos y raza india, en Chile y Bolivia > 50 % de mujeres de edad avanzada presentan litiasis en cambio es menos frecuentes en la raza negra. (17)(18)(14)

Entre los factores que favorecen esta enfermedad están: La historia familiar, obesidad y pérdida de peso, multiparidad, uso de estrógenos, diabetes, mala absorción, la alimentación parenteral prolongada, enfermedades hemolíticas, éxtasis vesicular y vagotomías. (19)

En el Hospital Clínico-quirúrgico Docente "Miguel Enríquez", por ejemplo, durante el año 2006, las operaciones por esta afección constituyeron el 15,7% del total de las operaciones mayores efectuadas, superadas sólo por las realizadas por hernia inguinal, que fueron el 24%. (21)

Entre los factores de riesgo se han señalado como los más importantes, el sobrepeso u obesidad, y la multiparidad. (17)

En lo referente al cuadro clínico, las personas que padecen de cálculos vesiculares pueden tener una sintomatología muy numerosa constituida principalmente por dolor en el hipocondrio derecho, a veces muy intenso (el llamado cólico hepático), vómitos o náuseas, intolerancia a alimentos como grasas, huevos, chocolate y carne de cerdo; diarreas postprandiales, etcétera; en cuyo caso su diagnóstico resulta fácil; pero otras veces presentan un cuadro dispéptico vago (digestiones lentas, pirosis, flatulencia, etcétera), (16) y un número considerable de ellas pueden ser sintomáticas; (12) situaciones estas 2 últimas en las que no suele hacerse el diagnóstico hasta que no sobreviene una de las complicaciones de la enfermedad.

La ecografía abdominal es actualmente el examen de elección para demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálculos mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidad mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnostico de colecistitis "aguda" es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presencia de calculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo (70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis, sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos. (24)(25)(26)

Con la ecografía no solo podemos realizar el diagnostico de estas afecciones sino detectar patologías asociadas y revelar datos precisos sobre el número, tamaño y composición de los cálculos, así como el tamaño de la vesícula, el grosor de su pared y si se encuentra dilatada, es decir, si hay signos sospechosos de coledocolitiasis. La ecografía también detecta complicaciones de la colelitiasis como la colecistitis aguda, la colecistitis crónica y la coledocolitiasis. (27)

La finalidad de este trabajo es la de determinar el comportamiento ecográfico de las afecciones que afectan la vesícula Biliar así como sus características clínicas y epidemiológicas así como el valor de este estudio para el diagnostico de estas

La verdadera incidencia de las enfermedades que afectan la Vesícula Biliar es desconocida .A pesar de ser enfermedades bastante frecuentes, no contamos con datos en nuestro medio que revelen la verdadera incidencia de estas enfermedades.

El presente trabajo se realiza en busca de contar con estadística propia acerca de las características clínicas y ecográficas de los pacientes con afecciones de la Vesícula Biliar, atendidos en el Centro Diagnóstico Integral Dr. Evaristo Rodríguez ubicado en el municipio de Heres, estado Bolívar durante el año 2007, utilizando como principal método diagnóstico la ultrasonografía además de la clínica.

Los hechos antes mencionados y el disponer de un medio diagnóstico no invasivo, de fácil ejecución y efectivo para el diagnóstico de la afecciones vesicular, como el ultrasonido, motivaron nuestro interés en realizar este estudio con el objetivo de caracterizar el comportamiento de las afecciones vesiculares en el CDI Dr. Evaristo Rodríguez.


OBJETIVOS.

General:
 
Caracterizar el comportamiento de las afecciones vesiculares y su valor diagnóstico evaluado por ecografía en el CDI Evaristo Rodríguez en el año 2007.

Específicos:

1-Identificar la incidencia de las afecciones vesiculares

2-Caracterizar en el universo de estudio variables de interés a saber: edad, sexo, APP, estado nutricional, niveles de colesterol y triglicéridos.

3-Identificar los síntomas presentes en los pacientes objetó de estudio

4-Determinar el valor diagnóstico del ultrasonido en las afecciones vesiculares y su relación con las mismas.


Desarrollo

MÉTODO

Se realizó un estudio que de acuerdo con su diseño se clasificó como observacional, descriptivo-analítico y tipo caso-control y con el diseño de un método estadístico, por su ubicación en tiempo como prospectivo y longitudinal. Con el objetivo de caracterizar el comportamiento de las afecciones vesiculares y su valor diagnóstico evaluado por ecografía en el CDI Evaristo Rodríguez de la Parroquia Sabanita, en el municipio Heres del estado Bolívar en el año 2007.

El universo del estudio se conformó por todos los pacientes que fueron atendidos de forma consecutiva con el diagnóstico de enfermedad vesicular en el Centro de Diagnóstico Integral Dr. Evaristo Rodríguez, de la Parroquia Sabanita, durante el período de tiempo que comprendió desde el 1 de Enero del 2007 hasta el 31 de Diciembre del 2007.

La muestra se estimó a partir de la fórmula del tamaño muestral, estimando una proporción para poblaciones finitas, tomando en consideración las siguientes asunciones: bajo el supuesto de un muestreo aleatorio simple para un error alfa 0.05 , una precisión de 0.03 (amplitud del intervalo de confianza IC de + 3%) y una estimación de “p” (proporción esperada) y “q” (1- “p”) igual a 0.5 (condición más desfavorable), pronosticando una tasa de pérdida de 27%. Estos totalizaron 282 pacientes y se agruparon como grupo estudio (casos); posteriormente conformamos un grupo control, el cual estuvo conformado por pacientes que acudieron a dicha institución, pero que no tenían el antecedente de afección vesicular o que no se le demostró por los estudios ultrasonograficos, estos fueron seleccionados de manera aleatoria, por medio de un muestreo aleatorio simple, en una relación 2:1 con el grupo estudio, de manera que el grupo control se conformó por 564 unidades de análisis, a su vez estos fueron apareados por edad y sexo con el grupo control

Para la recolección de la información implícita en este estudio se procedió de la siguiente manera: una vez seleccionado el paciente se procedió a realizar el interrogatorio por el autor del estudio; posteriormente se le realizo ultrasonografía con un ultrasonido marca Toshiba con transductor convexo de 3,5 Mega Hert. Se estableció coordinación con el departamento de Laboratorio Clínico, con el fin de realizarles estudios a todos los pacientes objeto de estudio.

Cumpliendo con todos los requisitos éticos y legales, con un Comité de Ética y una Comisión Médica local (ver anexo1) se efectuó un plan de concientización del estudio proyectado con los alcances e implicaciones pertinentes.

Las personas seleccionadas para entrar en el estudio, antes de llenar la encuesta debían ser informadas nuevamente acerca del mismo, y aceptar o no participar.

La información así recopilada se plasmó en una planilla de vaciamiento de datos, diseñada para el acopio de los datos que permitieran satisfacer los objetivos propuestos (ver Anexo2).

Para comprobar la asociación entre las variables y sus categorías con las afecciones vesiculares se formulo la hipótesis de nulidad (no existe relación de dependencia o asociación entre el factor evaluado y la aparición de la enfermedad) y la hipótesis alternativa (si existe relación de dependencia o asociación entre el factor evaluado y la aparición de la enfermedad), las que se validaron estadísticamente según la prueba de hipótesis para la diferencia de proporciones (Chi cuadrado de independencia y homogeneidad) y para las diferencias de media (t de students) (66)

Se hizo estimación del porcentaje del riesgo relativo (RR) (66) en los pacientes expuestos, el cual se interpreto como la proporción o porcentaje de riesgo que se produce bajo la acción del factor, considerado sobre la población expuesta, si se tiene en cuenta que el riesgo total de esta población será igual a la unidad debido al efecto de múltiples factores.

Se identifico los síntomas más frecuentes señalados por los pacientes, y con el objetivo de identificar el valor que tiene los mismo para el diagnóstico se calculo las siguientes variables estadísticas: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. (66) Se determinó además el valor del ultrasonido en el diagnóstico de las afecciones vesiculares

En el análisis descriptivo se estudió cada variable por separado, las variables cuantitativas fueron caracterizadas mediante la media aritmética, la desviación típica, máxima y mínima y las variables de tipo cualitativo mediante su distribución de frecuencia.

En el análisis bivariante se aplicó el contraste de la ji al cuadrado (X2) para tablas de contingencia en las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se ha utilizado el test de comparación de la t de student en poblaciones independientes, contrastando previamente la normalidad de la distribución con el test de Kolmogorov – Smirnov.

Las escalas son variables de tipo ordinal; para contrastar diferencias se ha utilizado el test no paramétrico de la U de Mann – Whitney. Posteriormente, estas variables se han categorizado, tratándolas con el contraste de la al cuadrado.

Cuando se consideró oportuno se calculo el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para media y proporciones.

Se establecieron prueba de hipótesis para docimar las asociaciones de interés en esta investigación, que fue la relación entre la variable en cuestión y el ser caso o control; para ello se utilizo la prueba de Chi-cuadrado de independencia o de homogeneidad y la t de Student, considerando para todos los análisis el nivel de significación siguiente:

P Interpretación

P > 0.05 no significativo
P < 0.05 significativo


RESULTADOS.

En la tabla 1 se muestra el número de pacientes atendidos por afecciones vesiculares y la incidencia de las mismas. De los 282 pacientes el 66.3% (n=187) tenían litiasis vesicular, 71 pacientes tenían procesos inflamatorios de la vesícula, de ellos 48 (17.0%) correspondió a la colecistitis crónica y 23 (8.1%) a la colecistitis aguda. De los procesos neoplásicos benignos encontramos 12 pacientes con pólipos para un 4.3% y 9 con adenomiomatosis para el 3.2%; solo encontramos 3 pacientes con carcinoma vesicular. En el periodo estudiado la tasa de incidencia fue de 15.45 por 1000 pacientes atendidos.

Según la distribución de los pacientes en edad y sexo (Tabla 2), el sexo más afectado fue el femenino con el 66.7% (n=188); la edad media para las mujeres fue de 61.8 años de edad y para los hombres fue de 57.4. De forma general la edad media de todos los pacientes atendidos fue de 59.6 años, estableciéndose con una confianza del 95%, que esta estaba comprendida entre 43.6 y 65.8 años de edad.

Del total de pacientes estudiados, el 28.0 % tenían el antecedente referido de dislipemia, el 12,4% de hipertensión arterial, el 15,6% de diabetes mellitus y el 8.1% de trastornos de malabsorción intestinal. Encontramos que 96 pacientes eran multíparas para un 34.0%, independientemente que este no es un antecedente patológico personal, decidimos incluirlo en esta tabla ya que el mismo se asocia con frecuencia con las afecciones vesiculares. Al comparar este resultado con el grupo control, este fue estadísticamente significativo (p<005) (Tabla 3).

El 34.0% presentaban obesidad mórbida; el 29.1% eran obesos, el 16.3 sobrepeso y un 9.6 estaban desnutridos, solo 31 pacientes estaban normopeso para un 11.0%. En el grupo control el 42,0% estaba normopeso, el 35.1% sobrepeso y el 16.0% obesos (p<005) (Tabla 5).

Según el resultado del lipidograma, de los 282 pacientes estudiados, a 255 pacientes este fue anormal, lo que represento el 90.4%. Por su parte en el grupo control el 69.7% el lípidograma estaba normal y en el 30.3 anormal, por lo que este resultado fue estadísticamente significativo (p<005) (Tabla 6).

En la tabla 7 se muestra las variables analizadas como posibles causas de afección vesicular y su significación. Las variables que resultaron estadísticamente significativos fueron; el sexo, los antecedentes patológicos personales, el estado nutricional, y los resultado del lipidograma. De igual forma a estas mismas variables les correspondió los mayores valores del riesgo relativo.

Los síntomas más sensible para el diagnóstico de las afecciones vesiculares fueron; el ictero con 79,2 %, el dolor en el hipocondrio derecho con 65,1%, las nauseas con 58,3% y los vómitos con el 23,0%, pero a su vez fue baja su especificidad. De forma general los síntomas seleccionados tuvieron una sensibilidad y especificidad baja ya que solo nos permitió definir como enfermos al 53,2% de los pacientes y como sanos al 35,8%. Por su parte el valor predictivo positivo y negativo fue bajo para los síntomas seleccionados (Tabla 8).

En la tabla 9 se muestra el valor diagnóstico del ultrasonido en las patologías presentadas por los pacientes y su valor diagnóstico. El ultrasonido permitió definir como enfermo de afecciones vesiculares al 98.8%, y como sano de esta afección al 99.1%, obteniéndose además un elevado valor predictivo positivo y negativo.

Discusión.

Las afecciones vesiculares son un grupo de enfermedades de interés permanente para las ciencias médicas por su alta incidencia y prevalecía y por su alto costo que para los sistemas de salud representa. (26) En Chile, esta patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales con una tasa de colecistectomía de 340¬ por 1000 000 habitantes. (27) Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandas de los pacientes, representando un real problema de salud pública. Las incidencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestros amerindios, siendo particularmente frecuente en Chile, Bolivia, Venezuela, donde estudios poblacionales demuestran una incidencia de 25.7; 37,5 y 15,4 respectivamente. (27) En nuestro estudio pudimos encontrar que del total de pacientes estudiados, la tasa de incidencia de la litiasis vesicular fue de 10.24 por 1000 habitantes, por su parte la colecistitis aguda y crónica obtuvieron tasas de 1,26; y 2,63 respectivamente, lo cual se corresponde con lo hallado en la literatura. Otros trabajo reportan las siguientes tasas: Japón y Egipto (3,0); Brasil (6,0); Alemania y otros países Europeos (7,0); EE.UU. (10); Bolivia (15,7), Cuba (6,2).(28)(29)(30)(31) La incidencia y la prevalecía de la colelitiasis es netamente inferior en África y los países orientales, hasta el extremo de la tribu Masai en África Oriental, donde la colelitiasis es desconocida. (32)
Se estima que más de 25 millones de norteamericanos tienen litiasis vesicular, cifra que representa aproximadamente el 10 % de su población adulta; y se diagnostica casi un millón de casos nuevos cada año. (33) (34) En Europa occidental aparece entre el 15 y el 18 % (35) y en América Latina se informa entre el 5 y el 15 % de la población. (36) En Cuba se encuentra entre las 3 primeras causas de intervenciones quirúrgicas electivas, aunque muchas personas cursan asintomáticas y se diagnostican de manera casual cuando les realizan un ultrasonido (US) abdominal por chequeos médicos. (37)

El cáncer de la vesícula es la neoplasia más frecuente de las vías biliares y la quinta más común del tubo digestivo. El 80% de los pacientes con carcinoma de vesícula tienen colelitiasis, lo cual sugiere una relación etiológica entre la presencia de cálculos y la posterior degeneración maligna del epitelio de la vesícula biliar. Su prevalecía en material de autopsia es del 0,5% y su incidencia anual es de 2,5-4,4 casos por 100.000 personas. Se encuentra 4 veces más en mujeres que en varones, en concordancia con la frecuencia relativa de colelitiasis en ambos sexos. Su prevalecía es también mayor en los grupos de población con elevada incidencia de colelitiasis, como las tribus indias del sudoeste norteamericano y los chilenos. Para el paciente con colelitiasis, sin embargo, el riesgo de degeneración maligna de la vesícula es pequeño, con una incidencia del 1%. Por razones desconocidas, este riesgo es sustancialmente mayor en pacientes con vesícula calcificada (vesícula de porcelana), por lo que en este grupo está indicada la colecistectomía profiláctica. La edad media de presentación clínica oscila alrededor de los 70 años. (38)(39)(40) En nuestro estudio la incidencia del carcinoma de vesícula fue de 0,16 por 1000 habitantes, lo cual no coincide con los hallazgos de este estudio, quizás esto se deba a lo pequeño de nuestra casuística, pero por lo demás si hay correspondencia.

En los países occidentales, su prevalecía en la población adulta es de alrededor del 12%, siempre mayor en el sexo femenino y aumentando con la edad, resultado que coincide con el hallado en este estudio. (33)

En este estudió la proporción entre hombres y mujeres difirió significativamente, ya que la relación entre ambos sexos fue 2:1 a favor del sexo femenino; la edad media para las mujeres fue de 61,8 años y para los hombres de 57,4 años, o sea que en la medida que aumento la edad, estas afecciones fueron más frecuente. Este resultado coincide con el hallado por otros investigadores que señalan que esta enfermedad es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre; más común en la edad media de la vida, sobre todo a partir de los 40 años. (31)

La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol. (41)

Romero Díaz y colaboradores (42) encontraron en un estudio sobre los factores de riesgo de la litiasis vesicular que 109 pacientes (39,5 %) la litiasis vesicular se asoció con obesidad, 2 de ellas endógenas; 88 pacientes (31,8 %) mostraban antecedentes familiares de primera línea de litiasis vesicular; 42 pacientes en edad fértil tomaban anticonceptivos orales que representan el 75 % de esas mujeres, y la diabetes mellitus estuvo asociada en el 19,5 % de los casos. Si bien en nuestro estudio no tuvimos en cuenta los antecedentes patológicos familiares de litiasis vesicular ni el uso de anticonceptivos orales, nos demuestra la gama de factores que se asocian con la posibilidad de desarrollar afecciones vesiculares y da la medida en que situaciones se puede presentar estas enfermedades ya que muchas veces el paciente esta asintomático.

La experiencia clínica sugiere que la litiasis vesicular aumenta su frecuencia en las mujeres que han parido, multíparas y particularmente jóvenes (43) Bocus (44) considera la importancia de la disminución de la actividad del músculo liso en el intestino y de la vesícula biliar de las embarazadas atribuidas a causas mecánicas, hormonales, psíquicas y a la reducción de la sensibilidad del sistema autónomo. En nuestro estudio existió una relación directa entre el número de partos y las litiasis, pero la mayoría de estas pacientes se encontraban entre la quinta y sexta década de vida

Se ha comprobado el aumento de las fracciones II y IV de las lipoproteínas en pacientes con litiasis vesicular y se reporta que es mucho mayor esta frecuencia en mujeres que en hombres (45) Otro hecho referido y confirmado en nuestro estudio es la relación entre las hiperliproteinemias y la litiasis de colesterol, y puede ser útil esta asociación en el pesquisaje de litiasis asintomáticas en pacientes en edades media y avanzada de la vida con tal alteración; con un tratamiento oportuno se podrán evitar complicaciones futuras de esta afección.

Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios y de colesterol. Los primeros se originan por una anomalía del metabolismo de la bilirrubina, mientras que los segundos están causados por una concatenación de alteraciones fisiopatológicas cuyo mecanismo desencadenante es la excreción excesiva de colesterol biliar. Ambos tipos de cálculos están compuestos por sustancias virtualmente insolubles en agua. Los cálculos pigmentarios contienen cantidades apreciables de bilirrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolismo de la hemoglobina, mientras que los cálculos de colesterol están formados casi exclusivamente por cristales de este lípido insoluble; existen cálculos mixtos, que contienen a la vez pigmentos biliares y colesterol, pero por lo común predomina el colesterol, por lo que pueden considerarse como una variante de la colelitiasis del colesterol. (41) En este estudio no se tuvo en cuenta, estas variables, pero explica el porqué aparece con tanta frecuencia, en la formación de las afecciones vesiculares, sobre todo si del total de pacientes, 224 se encontraban con un peso por encima de los valores considerados como normales.

Yera y colaboradores (31) encontraron que del total de personas encuestadas, el 30,7 % era de bajo peso; 22 % normopeso; 26,3 % tenían sobrepeso y 21 % eran obesas. De las 20 mujeres con litiasis vesicular, 17 (85 %) presentaban sobrepeso o eran obesas, 1 (5 %) era normopeso y 2 (10 %) tenían bajo peso. En nuestro estudio el 29,1% eran obesos, el 34,0% presentaban obesidad mórbida, el 11,0% estaban normopeso y solo el 9,6% estaban desnutridos este resultado no coincide con el hallado por estos investigadores, independientemente de esos resultado si estamos de acuerdo que la obesidad y la pérdida de peso juga un papel importante en la aparición de estas afecciones.

El porcentaje estimado de la población que presenta sobrepeso u obesidad depende en gran medida del método usado, de la definición de obesidad y de la edad, el sexo y el tipo de población. (46)(47) La prevalencia de sobrepeso u obesidad es superior en los países desarrollados, aunque existen grandes diferencias entre ellos. Considerando el sobrepeso como un exceso ponderal superior al 120% del peso ideal, su prevalecía en los países desarrollados varía del 15 al 40% de la población. Esta prevalencia aumenta considerablemente con la edad. El nivel socioeconómico influye de forma importante. En algunos países los niveles sociales más desfavorecidos presentan una prevalencia mayor, aunque puede darse la situación inversa en otros países o poblaciones. Cuanto mayor es el desarrollo económico, mayor es la prevalencia de obesidad grave. El 8% de los varones y el 10,8% de las mujeres de EE.UU. presentan obesidad grave (IMC superior a 35). Un estudio de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad realizado en 1997 sobre individuos de 25 a 60 años de edad, estima que el 19,4% de la población española presenta obesidad grado I (IMC entre 27 y 29,99), mientras que el 13,4% de la población presenta un IMC superior a 30 (48) (49); estos resultados concuerdan con el hallado por nosotros.

El aumento de los depósitos de triglicéridos ocasiona un aumento de la producción de colesterol y esto a su vez incrementa de la síntesis de colesterol produciendo un aumento de su excreción biliar y la saturación de la bilis. Por lo que el paciente obeso presenta un alto riesgo de padecer colelitiasis. La utilización de dietas muy hipocalóricas y pobres en lípidos puede desencadenar cólicos hepáticos. (49)(50)(51)(52)(53)

Se pudo comprobar que los pacientes con afecciones vesiculares el riego relativo a padecer esta entidad, fue 9,3 veces superior, en los que tenían antecedentes patológicos personales; 8,5 en el sexo femenino; 10,7 en lo que tenían un peso por encima del normal, y 7,6 en los que tenían un lipidograma anormal, lo que nos da una medida de donde se puede trabajar, en aras de disminuir esta entidad en nuestra población.

La expresión clínica de la colelitiasis es variada. Muchos casos permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo. (54) La obstrucción intermitente del conducto cístico puede causar cuadros dolorosos autolimitados (cólicos biliares) que con frecuencia determinan inflamación crónica de la vesícula biliar (colecistitis crónica) o bien, si la obstrucción persiste, una inflamación aguda de la vesícula (colecistitis aguda). La expulsión de un cálculo al colédoco (colédocolitiasis) puede causar dolor, ictericia, colangitis o pancreatitis. (55) La erosión de la pared vesicular por un cálculo puede perforarla y abrirla al intestino, produciendo un tipo infrecuente de obstrucción intestinal (íleo biliar). Las manifestaciones clínicas de las enfermedades de las vías biliares están causadas de modo casi exclusivo por la obstrucción biliar. En efecto, tanto la colelitiasis, principal entidad que afecta las vías biliares, como los tumores de éstas, segunda afección biliar en importancia, se manifiestan clínicamente sólo cuando obstruyen los conductos biliares. Así, la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar distiende la vesícula y causa dolor: lo mismo ocurre si el cálculo se impacta de modo agudo en el colédoco. (56)(57)(58) Por otra parte, la obstrucción de los conductos biliares, sea por un cálculo o por crecimiento tumoral, puede ocasionar ictericia, prurito, infección (colangitis) o cirrosis biliar. (59) En este estudio el 31,5% de los pacientes presentaban dolor en hipocondrio derecho, siendo la sensibilidad y la especificidad de 65,1% y 56,7% respectivamente, lo cual no nos sirve a la hora de realizar un diagnostico de certeza

El dolor se produce como consecuencia de la distensión brusca de las vías y/o la vesícula biliares. La distensión progresiva y gradual puede cursar de modo indoloro. Las vías sensitivas refieren el dolor a las metámeras dorsales 5 a 9 a través del territorio esplácnico y el nervio frénico; el dolor también puede irradiarse a otras zonas del abdomen y al flanco derecho por afección del peritoneo parietal o a través de la inervación del territorio esplácnico. (56)

La obstrucción brusca del conducto cístico o del colédoco ocasiona el cólico biliar. Sus características cronológicas suelen distinguirlo del cólico intestinal, cuyo ciclo se repite periódicamente con un comienzo progresivo y un final brusco. En cambio, el cólico biliar se inicia de forma súbita, alcanza rápidamente la máxima intensidad de dolor y se mantiene por un lapso de tiempo prolongado, que puede durar varias horas. Si el cálculo vuelve al fondo vesicular o supera el cístico, el dolor remite en seguida, pero persiste un dolorimiento en la zona. El dolor no se modifica con los movimientos, pero el paciente puede adoptar posiciones antiálgicas. Con relativa frecuencia el dolor del cólico biliar no es tan característico y se describe como dolor sordo o sensación de peso, que puede localizarse tanto en el hipocondrio derecho como en la región epigástrica. La irradiación del dolor es variable, aunque lo más frecuente es que se refiera a las zonas frénicas, al hombro y a la punta de la escápula derechos, así como a la zona interescapular. Las náuseas son frecuentes: los vómitos, aunque pueden estar presentes, no constituyen la regla. (60)(61)(62)
En las fases tardías de la colecistitis aguda el dolor puede ser secundario a la irritación peritoneal y a la afección del territorio de inervación esplácnica: en esta circunstancia suele coexistir fiebre. En caso de infección de las vías biliares (colangitis), además de dolor, ictericia y fiebre (tríada de Charcot), suelen presentarse escalofríos debidos a episodios bacteriémicos. (63)(64)

En este trabajo la ictericia fue el síntoma que alcanzó valores mas elevados de sensibilidad y especificidad así como del valor predictivo positivo y negativo. La ictericia es secundaria a la disminución del flujo biliar, ya sea por la presencia de cálculos o tumor en el colédoco, compresión extrínseca por una vesícula distendida e inflamada o un gran cálculo impactado en el cístico (síndrome de Mirizzi), procesos inflamatorios pericoledocales o alteraciones en la ampolla de Vater (65) (66)

La dispepsia biliar es un término que se presta a confusión y sirve para describir un grupo de síntomas poco definidos, asociados con frecuencia a la colelitiasis, pero presentes también en individuos sin cálculos. Los síntomas comprenden intolerancia a las comidas grasas, aerofagia, flatulencia, sensación de peso e hinchazón abdominal posprandial, pirosis, regurgitaciones, náuseas y vómitos. Aunque la mayoría de pacientes litiásicos presentan uno o más de estos síntomas, muchos mejoran con antiácidos, normas dietéticas u otros tratamientos que en absoluto influencian la fisiopatología biliar. (67)(68)(69)

La falta de especificidad de los síntomas de colecistitis crónica obliga en muchos casos a descartar otros procesos, aun en presencia de una ecografía patológica. La demostración de una vesícula ocupada no excluye la posibilidad de que los síntomas del paciente se deban a otras enfermedades, por lo que puede ser útil un estudio endoscópico del tubo digestivo y una urografía intravenosa. (70) En el diagnóstico diferencial de la colelitiasis sintomática no complicada deben incluirse la esofagitis por reflujo y la úlcera péptica, la angina de pecho, la pancreatitis crónica, el síndrome del intestino irritable, la urolitiasis y la pielonefritis y, más raramente, la radiculitis a partir de un pinzamiento vertebral. (66)

El 20% de los pacientes con colecistitis aguda presentan ictericia, en general leve (bilirrubina menos de 4,0 mg/dL). (66) Al explorar las vías biliares se encuentran cálculos en el colédoco en menos de la mitad de los casos con ictericia, siendo ésta atribuible al edema secundario a la inflamación de proximidad en la mayoría de los pacientes. En casos excepcionales, la formación y posterior extensión de un absceso perivesicular puede determinar el englobamiento de la vía biliar principal y causar ictericia obstructiva. (69)(71)(72)

El diagnóstico de las enfermedades de las vías biliares requiere siempre la utilización de técnicas complementarias de exploración morfológica, básicamente la ecografía y la exploración radiológica con medios de contraste yodados. En el diagnóstico de las afecciones biliares postoperatorias y/o cuando las técnicas morfológicas habituales no ofrecen resultados satisfactorios, pueden ser útiles los métodos de exploración funcional como la gammagrafía hepatobiliar (73) (74) (75). De todos modos, una técnica tan sencilla como la ecografía y la radiografía simple de hipocondrio derecho puede ya orientar el diagnóstico sin necesidad de otras exploraciones.

El principal método diagnóstico de la colelitiasis es la ecografía abdominal. La radiografía simple de abdomen revela el 15-20% de cálculos radiópacos (56). En un número reducido de pacientes existen síntomas claros de colelitiasis con ecografía negativa; en estos casos el juicio clínico puede complementarse con un drenaje biliar y análisis microscópico de la bilis en busca de cristales de colesterol. (76)

La ecografía juega hoy en día un papel fundamental en el estudio de pacientes con dolor en el hipocondrio derecho, donde constituye la técnica de elección, al tiempo que puede distinguir con una efectividad diagnóstica de aproximadamente un 95-99% colecistitis aguda de la crónica, evaluando al tiempo otras posibles causas de dolor en el hipocondrio derecho de origen no biliar. (77) Nosotros encontramos que la sensibilidad y la especificidad del ultrasonido para el diagnostico de la colecistitis aguda fue de 95,5% y 99,8 respectivamente, por su parte en el caso de la colecistitis crónica fue de 96,3% y 97,6% lo cual coincide con los resultados anteriormente expuesto

El criterio ecográfico más sensible para el diagnóstico de colecistitis aguda es la presencia de cálculos con un signo de Murphy ecográfico positivo que es superior al Murphy clínico, ya que la posición de la vesícula es determinada con mayor exactitud, alcanzando ambos un valor predictivo positivo del 92%. (78)(59)(56)

También posee un alto valor predictivo la presencia de un cálculo impactado en el cuello o en el conducto cístico, determinado tras la realización de maniobras gravitacionales. Otros criterios secundarios utilizados son la presencia de distención vesicular, engrosamiento de la pared, colecciones perivesiculares, no siendo ninguno de ellos específicos ya que pueden verse en múltiples entidades. (179)(180)

El engrosamiento difuso de la pared vesicular se halla presente en aproximadamente el 50- 70% de los pacientes con colecistitis aguda y solo en un 25% de pacientes con colecistitis crónica. (56) El engrosamiento superior a 3 mm es visible como una zona hipoecoica entre dos hiperecoicas aunque puede también observarse en otras múltiples entidades como hipoalbuminemia, ascitis de origen no neoplásico, Sida, sepsis, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. (181)

El engrosamiento focal de la pared vesicular es mas especifico para el diagnostico de patología vesicular primaria, (76) pero no necesariamente implica la presencia de colecistitis ya que puede observarse en carcinomas vesiculares, pólipos, metástasis locales (melanomas), adenomiomatosis.

Los carcinomas biliares son tumores malignos infrecuentes, pero no excepcionales, cuyo pronóstico es generalmente ominoso a corto plazo por un doble motivo: su carácter clínicamente silencioso hasta fases avanzadas de invasión tumoral y su extensa invasión local en áreas de difícil abordaje quirúrgico, como el hilio hepático y la zona pancreaticoduodenal. (38)(39)(40) La obstrucción al flujo biliar es la consecuencia principal de su desarrollo en estas localizaciones anatómicas, y su resolución suele mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia aun en ausencia de resección tumoral. En los últimos 20 años se ha progresado notablemente en las técnicas de radiología intervencionista destinadas a paliar la obstrucción biliar mediante inserción de catéteres transbiliares percutáneos o endoscópicos; el drenaje biliar interno así conseguido evita la intervención quirúrgica, que sólo es curativa en casos excepcionales y está gravada con una importante morbilidad y mortalidad en la ictericia tumoral. (39)

La falta de semiología específica impide la detección del carcinoma de vesícula en un estadio precoz y, por tanto, resecable quirúrgicamente. El cuadro clínico suele ser superponible al de la colelitiasis y sólo cuando aparecen manifestaciones claramente tumorales puede sospecharse el diagnóstico correcto; éste se obtiene sólo en una minoría de casos antes de la cirugía. (38)

El síntoma más frecuente es el dolor (75%), seguido de síndrome tóxico (40%) e ictericia (35%). La exploración física puede revelar una masa dolorosa en el hipocondrio derecho, en cuyo caso la lesión es indefectiblemente irresecable en el acto quirúrgico. Los datos de laboratorio pueden demostrar anemia y evidencia de colestasis o lesión hepática ocupante de espacio (elevación de las fosfatasas alcalinas y de la GGT, con hiperbilirrubinemia conjugada o sin ella). Con frecuencia los antígenos tumorales CEA y CA 19-9 están elevados. La ecografía puede revelar el tumor de vesícula, aunque lo habitual es que muestre la colelitiasis concomitante y/o una masa hiliar o del lóbulo derecho hepático; en caso de invasión de la vía biliar principal habrá un patrón de obstrucción biliar extrahepática. Datos similares pueden obtenerse con la TC. El diagnóstico de certeza, sin embargo, es muy difícil antes de la intervención quirúrgica. (40)

El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusión con la colecistitis aguda es la apendicitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades. La progresión de los síntomas y signos suele ser más rápida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la intervención quirúrgica es más peligroso en la apendicitis, si ésta no puede descartarse, está indicada la laparotomía, que resolverá el dilema. (56)

La pancreatitis aguda puede ser difícil de distinguir de la colecistitis aguda, sobre todo porque ambas enfermedades pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades, el aumento de aclaramiento renal de amilasa parece ser más específico de la pancreatitis. La ecografía apoya este diagnóstico si se observa el aumento del tamaño del páncreas. (77)

Los tumores primitivos de las vías biliares deben considerarse en el diagnóstico diferencial de toda ictericia obstructiva. La ecografía es la primera técnica diagnóstica que se debe utilizar; una vez comprobada la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y ante la sospecha de la naturaleza tumoral de la obstrucción biliar, es útil obtener un examen radiológico del tubo digestivo alto, el cual puede indicar la presencia de un tumor periampular. La duodenoscopia es diagnóstica en los ampulomas y carcinomas primitivos del duodeno y puede serlo en el tumor de la cabeza de páncreas si hay invasión duodenal. La colangiografía por RM se está revelando como la mejor técnica topográfica para visualizar las estenosis biliares. La CRE y la coledoscopia tienen también un gran valor diagnóstico, permitiendo delinear la lesión y efectuar además biopsia y estudio citológico de muestras de bilis y de cepillado. En la estadificación de la extensión tumoral se utiliza habitualmente la TC, pero la ecoendoscopia es probablemente más precisa tanto para la detección del tumor como para evaluar su tamaño y extensión local, prediciendo así su resecabilidad. (82)(83)

La popularidad de la ecografía en el estudio de los pacientes con sospecha de litiasis biliar hace que se detecten casualmente otras lesiones de la vesícula biliar, genéricamente denominadas pólipos, en alrededor de un 5% de exploraciones. El término pólipo sirve para describir un grupo heterogéneo de anomalías, incluyendo pólipos verdaderos (papilomas), tumores polipoides como los adenomas y lesiones seudotumorales, que pueden ser pólipos inflamatorios (adenomiomatosis) o cúmulos de macrófagos cargados de lípidos en situación subendotelial, denominados pólipos de colesterol. En series que han correlacionado los hallazgos ecográficos con los de la colecistectomía subsiguiente se ha podido comprobar la existencia de un 7% de falsos positivos y un 10% de falsos negativos de la ecografía, en este último caso por estar los pólipos enmascarados por litiasis biliar concomitante. (84)(85)

Se trata de verdaderos tumores epiteliales benignos. Son lesiones poco frecuentes, asociadas generalmente a colelitiasis, y que aparecen en la ecografía como pequeñas lesiones ecogénicas dependientes de la pared vesicular y sin sombra acústica. Existe una controversia sobre la evolución de adenoma a carcinoma en la vesícula biliar. Se han descrito lesiones adenomatosas con transformación focal en adenocarcinoma, y en algunos casos se ha podido observar mediante ecografías seriadas un crecimiento acelerado de un pólipo a un cáncer de vesícula biliar. Las posibilidades de que un pólipo vesicular sea canceroso aumentan en pacientes lesiones superiores a los 10 mm de tamaño, circunstancia en la cual hay acuerdo en indicar la colecistectomía. (83) Evidentemente, éstos serían los casos de cáncer de vesícula biliar detectados precozmente y con buenas posibilidades de curación. El seguimiento ecográfico hasta 6 años de pacientes con pólipos vesiculares revela que el 85% no se modifican, el 4% disminuyen de tamaño y el 12% crecen; estos últimos son claros candidatos a colecistectomía. (73)

La adenomiomatosis de la vesícula biliar tampoco es un auténtico proceso tumoral, sino que se trata de una lesión reactiva secundaria a inflamación y/o a litiasis. Consiste en músculo liso hiperplásico mezclado con cavidades epiteliales, sin potencial cancerígeno alguno. Se trata de una lesión poco frecuente y que tiende a localizarse en el fondo de la vesícula, proporcionando una imagen característica en la colecistografía oral y, a veces, en la ecografía. Como en el caso de otras lesiones polipoides, es poco clara la relación entre la anomalía vesicular y los síntomas del paciente. (81)(84)

No son neoplasias verdaderas, sino concreciones de colesterol formadas por macrófagos cargados de lípidos en la lámina propia del epitelio vesícular, y son las lesiones polipoides más comunes de la vesícula biliar. (86) Suelen coexistir con cálculos y aparecen en la ecografía como engrosamientos focales de la pared vesicular, en general múltiples, de pequeño tamaño e hiperecogénicos debido a su contenido lipídico, sin sombra pero con interferencia acústica posterior. Cuando se detectan en una vesícula sin cálculos, es difícil precisar si los eventuales síntomas del paciente les son atribuibles y si la colecistectomía será beneficiosa. (87)


CONCLUSIONES.

    - Dentro de las afecciones vesiculares la que mas incidieron fueron, la litiasis vesicular, la colecistitis crónica y posteriormente la colecistitis aguda.

    - La mayoría de los pacientes afectados pertenecían al sexo femenino y la edad media de todos los pacientes se encontraba entre la quinta y sexta década de la vida.

    - Los antecedentes patológicos personales que más incidieron en los pacientes fueron, las dislipemia, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la malabsorción intestinal; la mayoría de las pacientes eran multíparas.

    - Según el índice de masa corporal la mayoría de los pacientes se encontraban en el grupo de la obesidad mórbida, obesos y sobrepeso respectivamente; y en la casi totalidad de ellos el lípidograma fue anormal.

    - Las variables analizadas como posibles causas de afecciones vesiculares, las más significativas fueron, el estado nutricional, el lípidograma y los antecedentes patológicos personales, pero el riesgo relativo fue mayor en el estado nutricional, los antecedentes patológicos personal y en el sexo femenino.

    - Los síntomas más frecuentemente presentado por los pacientes fueron: el dolor en el hipocondrio derecho, la inapetencia, las nauseas, las diarreas y el icteró. Pero de forma general fue baja la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo y negativo.

    - Por su parte el ultrasonido fue más sensible y especifico para el diagnostico de la afecciones vesiculares, alcanzando una sensibilidad y una especificidad superior al 90%


Anexo 1

Modelo de consentimiento dirigido al paciente para participar en la investigación.
El (La) _______________________________________________________
Estoy de acuerdo en participar en la investigación ____________________
Por lo que doy mi consentimiento para que se me formulen todas las preguntas que el investigador considere necesarias, una vez que se me han explicado los objetivos y los beneficios y la misma reportará para mi comunidad y para mí en el orden personal.

Se me garantiza que la intimidad y la confidencialidad de la información quedaran resguardadas y que solo se utilizará con fines investigativos. Tengo además la oportunidad de retirarme de la investigación si lo considero oportuno sin que esto constituya medidas represivas contra mi persona.

Para así contar y por mi libre voluntad firmo el presente documento a los días de _______ del mes ___________________ del año. _______________



-------------------------- --------------------------
Firma del Paciente Firma del Medico


ANEXO 2.

PLANILLA DE VACIAMIENTO DE DATOS

Titulo Afecciones vesiculares y su valor diagnostico evaluado por ecografía en el año 2007.CDI Dr. Evaristo Rodríguez.

1- Nombre del Paciente ___________________________

2- Dirección Particular _____________________________

3- Cédula _______________________________________

4- Edad en Años __________________________________

5- Sexo

5.1 Femenino _____________
5.2 Masculino _____________

6- Antecedentes Patológicos Personales

6.1Hipertencion Arterial ________
6.2Diabetes Mellitus __________
6.3Dislipemia ________________
6.4 Insuficiencia Renal Crónica ____
6.5 Otros _______________________

7- Índice de Masa Corporal

7.1 Grado 0 ______
7.2 Grado 1 ______
7.3 Grado 2 ______
7.4 Grado 3 ______

8- Niveles de Colesterol

8.1 Colesterol…………..3,87 a 6,50 mmol/L _______
8.2 Lípidos totales………4,5 a 10.0 g/L ___________
8.3 LDL colesterol……….1, 30 a 4,90mmol/L ______
8.4 HDL colesterol……….hombre: menor de 0,91 mmol/L ________
Mujer: menor de 1,16 mmol/L ________
8.5 Triglicéridos………….0, 34 a 1,70 mmol/L _________
8.6 B- lipoproteinemia……3,6 a 6,4 g/L ______________

10- Alimentación.

10.1 Adecuada __
10.1 Inadecuada ________

11. Síntomas referidos:
_______________________________________________


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