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Condiloma acuminado múltiple en pene. Presentación de un caso y revisión del tema

Resumen: Los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales, son una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). Están causados por el papiloma virus humano (VPH)...
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Autor: Dr. José Luis Milanés Sánchez;Dr. William Louit Álvarez
Resumen:
Los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales, son una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS). Están causados por el papiloma virus humano (VPH). Los agentes etiológicos más frecuentes son los tipos 6 y 11 del VPH, los cuales se asocian con lesiones benignas. El objetivo primordial del tratamiento es eliminar las lesiones papilomatosas. En algunos casos se hacen necesarios los tratamientos quirúrgicos, sobre todo cuando las verrugas han alcanzado un tamaño considerable. Presentamos un caso de lesiones condilomatosas extensas en pene que fue tributario de esta modalidad terapéutica.

Palabras clave: Condilomas acuminados. Papiloma virus humano. Tratamientos quirúrgicos.

Introducción:
La infección por VPH es muy frecuente. Las verrugas genitales son la manifestación visible de la infección por los serotipos 6 y 11. La prevalencia más alta, se encuentra entre los 20 y los 28 años de edad, tanto en varones y mujeres2, 4. Además, el VPH tiene un rol importante en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas del pene, como el cáncer espinocelular del pene, papulosis bowenoide, eritroplasia de Queyrat1,3,5. Los tipos más severos se asocian con abultamiento y aspereza, generando verrugas genitales fácilmente reconocibles, conocidas como verrugas en coliflor2,4. Habitualmente se localizan en la región anogenital (pene, vulva, vagina, uretra, cuello del útero, y alrededor del ano) y suelen ser asintomáticos, aunque a veces cursan con dolor o prurito1,3. El área genital húmeda es un medio propicio para el crecimiento de condilomas, que tienden a reproducirse rápidamente porque es difícil mantener seca el área infectada2, 5,6. El tamaño es muy variable. Generalmente crecen rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico "aspecto de coliflor", aunque en ocasiones el tamaño de la lesión se estabiliza o decrece hasta desaparecer por completo2, 3,5.

El objetivo primordial del tratamiento es eliminar las lesiones papilomatosas. Los resultados indican que los tratamientos que existen en la actualidad pueden reducir, pero probablemente no puedan impedir la infectividad ni reducir el riesgo de contagio posterior. No existe un antivírico específico para el tratamiento de estas lesiones4, 6,7.

Caso clínico y manejo:
Paciente del sexo masculino, 40 años de edad, con antecedentes de practicar la poligamia y promiscuidad sexual. Acudió a nuestro servicio tras presentar lesiones verrugosas en pene de un año de evolución, indoloras, las cuales progresivamente aumentaron en número y tamaño. Negaba síntomas urinarios. Al examen físico se aprecian múltiples lesiones verrugosas, friables, en glande, cuerpo y raíz del pene en su cara ventral (Fig. 1 y 2). Dada la extensión de las lesiones se decide realizar una exéresis en bloque con su completa eliminación (Fig. 3 y 4). La biopsia reporta condiloma acuminado en pene (Fig. 5).

Discusión:
Condiloma acuminado es un tumor benigno causado por el papilomavirus humano (HPV) 1, 3,4. Está relacionado con la verruga común (verruga vulgar) y puede aparecer sobre cualquier superficie muco-cutanea de los genitales externos en ambos sexos. Hay una amplia evidencia de que el HPV y enfermedades asociadas son sexualmente transmitidas4, 5. De los varios antigénicamente y genéticamente distintos tipos de HPV que han sido identificados, el tipo 6, y menos frecuentemente el tipo 11 han sido claramente asociados con condiloma acuminado. Los antígenos y genoma de estos serotipos pueden ser demostrados por inmunoperoxidasa y técnicas de hibridación de DNA, respectivamente3, 5.

Las lesiones sobre los genitales externos se reconocen fácilmente (verruga en coliflor). En el pene, estas lesiones aparecen más frecuentemente alrededor del surco coronal y superficie interna del prepucio. Consisten en una o múltiples excrecencias papilares rojas, sésiles o pedunculadas que varían de 1 mm a varios milímetros en diámetro4, 5,6. En nuestro caso cabe apuntar lo extensa de estas lesiones por toda la piel de la cara ventral del pene hasta su raíz.

El diagnostico es clínico. Sólo se requiere la confirmación histológica (biopsia) en determinadas situaciones: existencia de duda diagnóstica, lesiones que no responden al tratamiento habitual, lesiones que empeoran durante el tratamiento, pacientes con compromiso inmunitario, lesiones pigmentadas, induradas, fijas o ulceradas en su superficie6,8,10. Histológicamente, un arborescente, papilar, y velloso estroma de tejido conectivo es cubierto por un epitelio que puede tener considerable hiperqueratosis superficial y engrosamiento de la epidermis subyacente (acantosis) (Fig. 5). La maduración ordenada de las células espinosas es preservada. Vacuolizacion clara de las células espinosas (coilocitosis), característica de la infección por HPV, es observada en esta lesión (Fig. 6). La membrana basal está intacta, y no hay evidencia de la invasión del estroma. Son lesiones que tienden a recurrir pero sin transformación carcinomatosa11.

En algunos casos se hacen necesarios los tratamientos quirúrgicos, sobre todo cuando las verrugas han alcanzado un tamaño considerable. Puede hacerse con escisión tangencial, curetaje o electro cirugía. Esta opción terapéutica tiene la ventaja de que usualmente elimina las verrugas en una única visita. Sin embargo requiere entrenamiento clínico, equipo adicional y un mayor tiempo de consulta. Es preciso controlar la profundidad de la electro cauterización para prevenir la aparición de cicatrices. El tratamiento quirúrgico se considera especialmente beneficioso para pacientes con gran número de lesiones y/o una extensa área afecta, también en el caso de verrugas intrauretrales, particularmente para aquellos pacientes que no han respondido a otros tratamientos. Otra posibilidad quirúrgica que ha demostrado ser tan efectiva como la resección de las lesiones es el láser con dióxido de carbono4, 10.

Bibliografia:
1- Kirby P, Dunne A, King DH, Corey L. Double-blind randomized clinical trial of self-administered podofilox solution versus vehicle in the treatment of genital warts. Am J Med 1990; 88:465-469. [PubMed]
2- Lowy DR, Androphy EJ. Warts. En: Fitzpatrick´s dermatology in general medicine. 5ª ed. New York: McHraw Hill; 1999. p.2484-2497
3- Syed TA, Hadi SM, Qureshi ZA, et al. Treatment of external genital warts in men with imiquimod 2% in cream. A placebo-controlled, double-blind study. J Infect 2000;41:148-51 [PubMed]
4- Wiley DJ. Genital warts. Clin Evid 2002;(8):1620-1630 [PubMed]
5- Workowski KA, Levine WC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002 May 3;51(RR06);1-80. [Texto completo]
2004
6- Lafuma A, Monsonego J, Moyal-Barracco M, Pribil C. A model-based comparison of cost effectiveness of imiquimod versus podophyllotoxin for the treatment of external anogenital warts in France. Ann Dermatol Venereol. 2003; 130(8-9 Pt 1):731-736.
7- Cox JT. Extensive condyloma acuminata treated with imiquimod 5% cream: a case report. Clin Exp Dermatol. 2003;28(Suppl 1):51-54.
8- Weinberg JM, Stewart A, Stern JO. Successful treatment of extensive condyloma acuminata of the inguinal area and thigh with topical imiquimod cream. Acta Derm Venereol. 2001;81(1):76-77.
9- Moore RA, Edwards JE, Hopwood J, Hicks D. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis. 2001;1:3. Epub 2001.
10- Sauder DN, Skinner RB, Fox TL, Owens ML. Topical imiquimod 5% cream as an effective treatment for external genital and perianal warts in different patient populations. Sex Transm Dis. 2003;30(2):124-128.
11- Horenblas S, von Krogh G, Cubilla AL, Dillner J, Meijer CJ, Hedlund PO. Squamous cell carcinoma of the penis: premalignant lesions. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2000;(205):187-888.



Figura 1


Figura 2


Figura 3


Figura 4


Figura 5


Figura 6
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