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Caracterización de los pacientes asmáticos menores de 19 años

Resumen: La crisis asmática es la emergencia médica más común en niños. Se asocia con una tasa de morbilidad y mortalidad significativa por lo que impone una tremenda carga social mundial...
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Autor: Dr. Raúl Daniel Lagar Martínez; Dra. Irene Álvarez Alonso
RESUMEN
La crisis asmática es la emergencia médica más común en niños. Se asocia con una tasa de morbilidad y mortalidad significativa por lo que impone una tremenda carga social mundial. La presente investigación tiene como objetivo caracterizar a niños y adolescentes asmáticos no controlados. Para lograr este objetivo se realizó un estudio descriptivo, transversal en la comunidad atendida por el Consultorio Médico Popular Vista Alegre de la Parroquia Petare, Municipio Sucre, Caracas, Venezuela, en el período comprendido desde enero 2008 a octubre 2009. En el estudio se incluyeron los 51 niños y adolescentes dispensarizados como no controlados. La mayoría de los pacientes eran menores de 5 años (52,5%), de la muestra estudiada 38 niños y adolescentes presentaron antecedentes familiares de la enfermedad lo que representó el 74,5%, convivían con fumadores mas del 50% de los pacientes, residían en hogares donde existían animales domésticos el 64,7%, el antecedente de atopia en estos pacientes fue un dato distintivo (58,8%) que los convierte en asiduos visitantes a las consultas de emergencias pediátricas y reiterados ingresos. La mala clasificación de estos pacientes unido a la poca educación sobre la enfermedad que presentaban tanto pacientes como familiares influyeron en la tórpida evolución de esta enfermedad.

Palabras claves: Asma, clasificación, dispensarizados, niños.

INTRODUCCIÓN
A pesar de que la palabra asma se remonta a la Antigua Grecia; Homero fue el primero que utilizó el término en su obra “La Ilíada”, todavía en el siglo XXI los conocimientos científicos sobre este trastorno no han sido esclarecidos. Algunos expertos empiezan a proponer que se abandone el concepto de enfermedad y se empiece a pensar en el asma como un síntoma de diferentes patologías. (1)

El siguiente rastro histórico de esta enfermedad lo ofrece Hipócrates, del siglo IV antes de Cristo, quien utilizó la palabra asma en un sentido médico. Más adelante, Maimónides, el teólogo judío y médico nacido en Córdoba en 1135, dio otro gran paso con su "Tratado de Asma" en el que narraba que los síntomas de esta enfermedad con frecuencia comenzaban con un resfriado. Por entonces este pensador ya avisaba que el paciente debía evitar los entornos contaminados. (1)

Según la Global Iniciative for Asthma (GINA), el asma es "la inflamación crónica de los bronquios en la que desempeñan un papel destacado algunas células y mediadores (linfocitos Th2, eosinófilos, mastocitos). Este proceso se asocia a una hiperrespuesta de los bronquios que produce episodios de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento". (2;3)

Los estudios epidemiológicos sugieren que el asma bronquial se produce por una interrelación entre individuos genéticamente susceptibles y un ambiente que favorece el desarrollo de la enfermedad, de ahí que no sólo se caracterice por las amplias variaciones en la expresión de la misma, sino por la frecuencia con la que se encuentran en el mismo paciente múltiples factores implicados. De hecho, es poco probable que un sólo factor causal sea responsable de todas las alteraciones que acompañan al asma, aunque, por supuesto, un agente concreto puede ser el responsable de los síntomas en un momento de la evolución. (4)

A nivel mundial el asma es la enfermedad crónica más común de la edad pediátrica.(5) El 80% de los casos aparece antes de los cinco años, previo a la adolescencia y afecta más los varones que a las hembras en una proporción de 2:1, pero después se hace más frecuente en las mujeres.(6)

Los estudios internacionales de prevalencia puntual son escasos. Con el fin de reducir la prevalencia de asma en países donde la misma es muy elevada, en años recientes se han reportado los estudios de prevalencia de síntomas a través del estudio Internacional de Asma y alergia en Niños (ISAAC)(7) y el Estudio de Salud de la Comunidad Respiratoria Europea (EERCS)(8). Ambos estudios son de un alto grado de confiabilidad y reportan una prevalencia de asma entre 5 y 30%. En general, se puede resumir que los síntomas de asma son infrecuentes en Europa Oriental y Asia, y más elevados en el reino Unido, Australia Nueva Zelanda, Irlanda y América, con una diferencia de hasta 15 veces entre estos países. (9)

Por los altos niveles de morbilidad y mortalidad que produce, ha sido considerado un problema sanitario a nivel mundial. La discapacidad en pacientes mal manejados y los años de vida potenciales perdidos que aporta; la repercusión que tiene sobre el paciente, sus familiares y la sociedad a lo que se añaden los costos sociales que provoca, más su vulnerabilidad y posibilidad de modificación, la hacen susceptible de acción, consecuencias que se acrecientan cuando las crisis se hacen recurrentes. (5)

La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor de 150 millones de personas en el mundo sufren de Asma, lo que ocasiona un enorme costo en salud y es una de las causas principales de hospitalización por enfermedad crónica en niños y adultos. (10)

Investigaciones realizadas en América Latina y el Caribe informan altas tasas en Chile. En Cuba, la prevalencia del asma es de 8.24 % (8.5 % en la población urbana y 7.5 % en el área rural); de 8,6 % en adultos y de 14 % en menores de 15 años. (5)

En la década de los 90 del siglo pasado se apreció un incremento significativo del número de consultas por asma en Venezuela ocupando unos de los primeros lugares como causa de consulta en toda la red ambulatoria nacional y en los últimos años se ha considerado como un problema de salud pública nivel nacional., dada la magnitud, impacto, trascendencia y vulnerabilidad que ha generado en la población, en su mayoría constituida por pacientes pediátricos, lo cual ha llevado a controversias en lo que respecta al criterio diagnóstico, clasificación de la crisis y lo que es peor, error en el manejo adecuado de ataque y mantenimiento.(11)

Actualmente unos ocho millones de venezolanos padecen de alergia y el 25% sufre de Asma, ubicándose a esta como la quinta causa de consulta médica en Venezuela.(12)

Este tipo de enfermedad tiene un amplio impacto sobre la actividad de los niños y adolescentes. Diferentes estudios señalan que las personas con algún tipo de padecimiento crónico tienen que permanecer un promedio de 3,4 días en cama o faltar hasta 4,4 días a la escuela. (13)

De acuerdo a los datos aportados por Landaeta-Jiménez, se encontró que el asma es una enfermedad que no discrimina por estrato social, sin embargo, los porcentajes de morbilidad para este caso, experimentaron un incremento al descender de estrato y en consecuencia, los niños más pobres resultaron con una prevalencia más alta en todas las edades.(12)

En abril del año 2003 con la llegada de los primeros médicos cubanos a la República Bolivariana de Venezuela y la posterior conformación del subsistema de salud de Barrio Adentro comenzaron a realizarse disímiles acciones en el terreno de la salud con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por diferentes patologías, siendo una de ellas las enfermedades respiratorias y dentro de ellas el Asma Bronquial, causa de cientos de asistencias a las consultas médicas, tanto en infantes como en adultos, sin distinción de sexo, composición étnica y condición social, surgiendo una interrogante a responder ¿Quién padece el asma y por qué, como controlarla?

La experiencia ha demostrado que acciones de promoción de salud, unida a medidas específicas de prevención, atención médica y rehabilitación, pueden lograr un buen impacto en la reducción de la morbilidad y sus complicaciones, así como en la mortalidad.

La Parroquia Petare, del Municipio Sucre en Caracas no ha quedado exenta de este fenómeno, en los últimos años se ha observado un incremento en las consultas médicas por Asma Bronquial en período de crisis, sin identificarse las condiciones asociadas a tal comportamiento, lo que nos motivó a plantear el siguiente problema científico:

En el Consultorio Médico Popular de Vista Alegre, Municipio Sucre, Caracas, se desconoce sobre bases científicas la caracterización de niños y adolescentes asmáticos no controlados.

Sobre esta situación se ha venido trabajando de forma general en el estado y en el país, pero las investigaciones sobre este tema son escasas, no existiendo un estudio donde se caracterice esta enfermedad en niños y adolescentes ya diagnosticados como asmáticos no controlados. Con el fin de identificar los factores determinantes en su aparición, se realiza este trabajo clínico - epidemiológico en el Consultorio Médico Popular de Vista Alegre, Parroquia Petare, Caracas, Venezuela en el período de enero del 2008 a octubre del 2009.

MARCO TEÓRICO
El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica que resulta de la interacción compleja de muchas células: mastocitos, basófilos, linfocitos, eosinófilos, neutrófilos y sus mediadores respectivos, con otras células y tejidos propios de la vía aérea (14).

Puede considerarse como una hiperreactividad de las vías aéreas ante una variedad de estímulos, básicamente virales y ambientales, que invariablemente se acompaña de inflamación y producen limitación del flujo aéreo como consecuencia de la disminución del calibre de los bronquios por espasmo de la musculatura lisa, edema de la mucosa y obstrucción del lumen por hipersecreción de mucosidad y taponamiento, con la consecuente aparición de episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular por la noche y madrugada; con un alto grado de reversibilidad. (15; 16; 17)

La crisis asmática es la emergencia médica más común en niños. Se asocia con una tasa de morbilidad y mortalidad significativa por lo que impone una tremenda carga social mundial. Estudios epidemiológicos realizados en América Latina sustentan incremento de la prevalencia de asma en la década de los noventa de 5.7% a 16.5% en varios países, en gran medida producida por la contaminación del aire en las zonas urbanas. (18)

Esta enfermedad es causante de grandes problemas sociales, provocados por repetición imprevista de sus cuadros paroxísticos y por los diferentes grados de invalidez transitoria, que representan una pérdida de valores de producción por ausencias al trabajo o a los centros educacionales, todo lo cual repercute negativamente en la psiquis del individuo.

Es considerada una enfermedad multifactorial, y aunque se presenta con mayor frecuencia en los individuos que tienen predisposición genética como, historia familiar de asma o personal de atopia, sobre estos sujetos actúan factores causales y contribuyentes como son el sexo, el antecedente de reflujo gastroesofágico y de bronquiolitis, factores dietéticos (duración de la lactancia materna exclusiva por menos de cuatro meses y la ablactación temprana) y factores ambientales (convivencia con animales domésticos y exposición al humo del tabaco antes y después del nacimiento), entre otros(19), todos estas condiciones se agrupan bajo el término de factores desencadenantes. Existen numerosos factores desencadenantes que pueden agravar los síntomas del asma y con frecuencia varían de una persona a otra. Pudiéndose clasificar en: inmunológicos y no inmunológicos. Los inmunológicos comprenden los alergenos inhalantes como el polvo, polen, el pelo y la caspa de los animales, y los hongos de los ambientes húmedos. De estos son especialmente alergénicos los pelos de gato y los ácaros que habita en el polvo casero. También, alimentos como la leche no materna, huevos, naranja, tomate, fresa, chocolate, mariscos, colorantes, esencias y preservantes, y medicamentos como antibacterianos (penicilinas, sulfas y cefalosporinas), antiinflamatorios no esteroideos y contrastes yodados. (20)

Entre los desencadenantes no inmunológicos se encuentran algunos contaminantes ambientales, que son irritantes de la vía aérea, como el humo del tabaco, de lámparas de queroseno, de chimeneas o de leña u otras sustancias químicas como los desinfectantes y pinturas, los cambios climáticos, las infecciones de las vías respiratorias, el ejercicio físico y psicológicos, así como los cambios emocionales.(21)

También se han investigado ciertos factores como los anatómicos que favorecen el asma en este grupo de edad, encontrándose que hay un estrechamiento desproporcionado de las vías aéreas periféricas, con propiedades elásticas pulmonares disminuidas, con una conductancia aérea disminuida, un incremento cuantitativo del músculo liso bronquiolar y una hiperplasia de las glándulas mucosas.(22)

Está claro que las infecciones pueden, bajo ciertas condiciones, influir en la instalación, mantenimiento y exacerbación de las enfermedades alérgicas. El tipo de infección respiratoria juega un papel crítico en la inducción del perfil de citocinas Th1 o Th2 en asociación con los factores genéticos del huésped y el momento biológico en el que ocurre la infección (23). Existen varios datos que no apoyan esta posibilidad, pero sí se han encontrado fuertemente relacionados con eventos de bronquiolitis ocasionados por virus que su manifestación principal son sibilancias, secundarios a la hiperreactividad bronquial. (24)

El epitelio de la vía aérea, sitio donde ocurre la replicación viral, genera una respuesta antiviral, produciendo una cascada de respuestas que involucra factores subepiteliales e inmunes. Una respuesta inmune es generada tanto local como sistémica para impedir la invasión viral, y señales neurales son generadas en respuesta para o en intentos de controlar la inflamación. Varios de esos elementos están alterados en los asmáticos, y se produce hiperreactividad de la vía aérea contribuyendo al desarrollo de la exacerbación. (25)

El daño epitelial producido por el virus causa obstrucción por la caída de células muertas en la luz, disminución del aclaramiento mucociliar, exposición de los terminaciones nerviosas a irritantes y disminución de la producción de broncodilatadores (PGE2, NO y endopeptidasas) y/o disminución del metabolismo de sustancias broncoconstrictoras (sustancia P, neurokinina A). (26; 27)

Es mucho lo que se ha trabajado en los diferentes grupos de investigación, sobre la importancia de los virus como elementos iniciadores de cuadros sibilantes recurrentes en los niños y adolescentes. Se han planteado varias hipótesis para explicar la potencial relación entre infección viral, en especial la infección por sincitial respiratorio (VSR) y episodios sibilantes recurrentes, dentro de las cuales están: (28)

- Alteración de la vía aérea generada por agresión viral, e inducción de respuesta inflamatoria, en las que participan factores desde alteración del epitelio, con acceso de terminaciones nerviosas para estímulo broncoconstrictor, alteraciones en repuesta colinérgica generada por liberación de productos de eosinófilo, activación de diferentes tipos de mediadores, como adhesinas e interleuquinas que al final participan en el proceso de obstrucción bronquial recurrente.

- Inducción de una respuesta inmune atípica con una alteración en la relación de los linfocitos TH1 y TH2 y a través de ello pueda generar la evolución hacia asma.

- Presencia de un fondo atópico y predisposición genética a desarrollar asma con una especial sensibilidad para el VSR y una respuesta inmune para generar un cuadro ya continuado de sibilancias recurrentes.

- Vías aéreas más pequeñas en un grupo de niños, como un riesgo para que la infección por VSR, desencadene el cuadro clínico de sibilancias recurrentes.

Un nivel socioeconómico bajo y el hacinamiento se correlacionan inversamente con el desarrollo de enfermedades alérgicas. (29) Sin duda tiene importancia en la evolución de la enfermedad, la pobreza. Se sabe que los niños que viven en estas condiciones acuden cuatro veces más a los servicios de urgencias, que su contraparte económica, pues para sus familias es más difícil mantener un tratamiento adecuado a través de asistencia a consulta regular y de utilización continua de medicamentos que representan gastos familiares importantes. También la pobreza se ha relacionado con la mayor exposición a ciertos alergenos como cucarachas y ácaros, que al parecer en zonas marginadas son más abundantes. (30)

Para indicar las medidas de control ambiental es indispensable en el manejo a largo plazo del asma la identificación de los factores disparadores y los alergenos causales en cada caso, lo que se logra con una cuidadosa historia clínica y mediante una evaluación alérgica por medio de pruebas específicas de alergia (IgE específica en suero o pruebas cutáneas de alergia). (31)

La inmunoterapia fue planteada sobre bases empíricas en 1911, pensando que estaba creando inmunidad contra una eventual toxina. La experiencia desde entonces ha demostrado utilidad en la rinitis alérgica pero resultados conflictivos en el asma bronquial, por lo que actualmente no recomendamos su empleo, ya que estimamos que los pacientes pueden lograr un control adecuado con otras formas terapéuticas simples, de resultados predecibles y de costo razonable. El control ambiental, en cambio, es una de las medidas terapéuticas más importantes en los asmáticos, ya que suele permitir una reducción de las necesidades de fármacos. A la inversa, la dificultad para lograr el control en un paciente determinado puede deberse a un control inadecuado de los factores ambientales. (32)

Algunas medidas específicas que deben ser orientadas son:
- Ácaros: Los Dermatophagoides (ácaros del polvo casero) se alimentan de las escamas de piel humana depositadas sobre los colchones húmedos y calientes, en el tapiz de los muebles o en alfombras. Los pacientes alérgicos a Dermatophagoides deben cubrir almohadas y colchones con fundas de plástico para reducir su exposición. Otra forma de control de ácaros es la disminución de la humedad ambiental dentro de casa, con una buena ventilación o aparatos deshumidificadores. Pueden utilizarse, además, acaricidas, como el benzoato de bencilo (Acarosan), o el ácido tánico para desnaturalizar este alergeno, sin embargo el uso de acaricidas no ha demostrado que reduzca el grado de síntomas en pacientes sensibles.

- Cucarachas: El alergeno principal de la cucaracha Bla g II contribuye en forma importante para la hiperreactividad de las vías respiratorias. Lo más efectivo para su control son las medidas de limpieza, principalmente en la cocina. Pueden intentarse además trampas para cucarachas y el uso rutinario de insecticidas, teniendo cuidado de evitar excesivos olores irritantes.

- Mascotas: Los alergenos de la saliva y glándulas sebáceas del gato (Fel d I) y del perro (Can f I), han mostrado positividad en pruebas cutáneas de alergia, con relación a la clínica aun en ausencia de mascotas en la casa. Es importante hacer hincapié en que aun que la mascota se mantenga fuera de casa, la concentración de los alergenos principales dentro de casa se incrementa con el tiempo, y se mantiene incluso después de haber eliminado de casa al animal. Es necesario el lavado de pisos, paredes y cubiertas de cama. Una solución de ácido tánico al 3 % pudiera ayudar a desnaturalizar los alergenos. Lo mejor es no tener mascotas.

- Hongos: Debido a que la mayoría de ellos necesitan también de una humedad relativa ambiental alta (60 – 70 %), un deshumidificador puede ser útil; también cualquier medida que ayude a ventilar e iluminar el hogar. El uso de fungicidas puede ayudar a reducir la concentración de hongos.

- Contaminación ambiental: Durante los períodos de alta contaminación, hay que evitar la actividad física innecesaria y permanecer en casa. Los pacientes asmáticos no deben vivir y/o trabajar cerca de industrias productoras de irritantes conocidos como isocianatos o ácidos anhídricos.

- Infecciones respiratorias: Debido a que la inflamación alérgica de la vía respiratoria disminuye cualitativamente la respuesta inmune local, los asmáticos alérgicos tienen un índice alto de infecciones respiratorias virales y bacterianas, en comparación con individuos sanos de la misma edad, principalmente en la etapa de lactante y pre-escolar. Se sugiere por lo tanto evitar en lo posible el contacto con personas que sufran infecciones respiratorias. Esto puede ser prácticamente imposible cuando los niños acuden a centros de atención o guarderías.

- Pólenes: Es recomendable evitar tener plantas de ornato jardines dentro del hogar, se debe recomendar no tener patio con pasto o maleza. Las concentraciones de pólenes en el polvo de casa suelen ser bajas, y es buena idea evitar abrir puertas y ventanas durante el día, cuando las concentraciones de pólenes son mayores.

- Humo de tabaco: Como ya se ha comentado, los productos de combustión del tabaco son altamente irritantes para un epitelio respiratorio sensible, y es necesario hacer todo el esfuerzo por evitar que los padres fumen. No es suficiente que no se fume en casa o cuando el niño no está presente. Las partículas se acarrean en pelo, piel y ropa y van contaminando el hogar. No almacenar cosas que guarden polvo en el armario (mantas, tejidos de lana, sombreros de fieltro) o encerrarlas en bolsas de plástico. Mantener cerradas las puertas de los armarios. Las puertas y ventanas deben ajustar estrechamente.

- Evitar sillas tapizadas, alfombras, tapices. Son preferibles los pisos de madera o linóleo, muebles de madera o metal y persianas de metal o plástico. Todos los objetos de la habitación deben ser lavables.

- Se deben mantener cerradas las ventanas de la habitación durante las estaciones de polinización importante y cuando existan niveles elevados de contaminación.

- Cubrir totalmente los colchones y tapicería con una funda impermeable (de plástico o telas ahuladas apropiadas) con cierre hermético.

- Usar almohadas de relleno sintético, evitando almohadas de plumas o hule espuma, y lavarlas una vez al mes, permitiendo su secado completamente.

- Limpiar frecuentemente el polvo con trapo húmedo (el paciente no debe entrar en la habitación durante la limpieza ni en las 3 - 4 horas siguientes).

- Lavar frecuentemente las sábanas; estas deberán ser de algodón.

- Evitar muñecos de peluche, o trapo en las habitaciones. Preferir juguetes sólidos, no permeables a polvo, ya sea de madera, plástico o material no alérgico.

- Procure evitar en lo posible irritantes, desodorantes ambientales, naftalina, insecticida en aerosol, olores de cocina, perfumes ambientales en productos de limpieza, y humo de fogones o chimeneas. Se recomienda el empleo de extractores de humos y tapaderas.

La clasificación del asma ha sido revisada con la intención de simplificarla en numerosos consensos, pero los neumólogos infantiles se han mostrado siempre muy críticos con estas clasificaciones, ya que han sido dirigidas fundamentalmente al asma del adulto, y no han logrado una adecuada adaptación al asma del niño. (34)

La clasificación actual utilizada en el asma bronquial se basa en los criterios establecidos por Iniciativa Global para el Asma (GINA): frecuencia de los síntomas diurnos, número de exacerbaciones y síntomas nocturnos, de esta forma puede ser intermitente o persistente. En el asma intermitente los síntomas se presentan menos de una vez por semana, ausencia de síntomas entre crisis, menos de cuatro exacerbaciones al año con menos de un día de duración y los síntomas nocturnos se presentan menos de dos veces por mes. El asma persistente puede clasificarse como leve, moderada y severa, forma leve generalmente es subvalorada por el paciente, sus padres o el médico tratante, lo que condiciona riesgo de exacerbaciones severas. Todo paciente que ha requerido hospitalización por una exacerbación severa se clasificará como severo durante un período mínimo de un año, la moderada y la severa son clasificaciones que alarman más a los familiares y médicos pues la aparición de los síntomas es con una mayor frecuencia en comparación con las anteriores. (5)

No basta clasificar bien a un enfermo asmático, pues el asma es una enfermedad eminentemente dinámica y variable, por ello en los últimos años gran parte de los esfuerzos han estado dirigidos a determinar cómo definir un paciente asmático controlado. Lo que a diferencia de otras enfermedades crónicas en el asma es extremadamente complejo, pues no existe un parámetro clínico, funcional o de laboratorio de fácil acceso que nos permita establecer cuando un paciente está bien controlado. GINA en su última versión agrega un aspecto a la clasificación de los asmáticos tratados, que según nivel de síntomas o función pulmonar, determina el grado de control de estos. Así, por ejemplo un paciente con un asma persistente severa deberá llevar el “apellido” de controlado cuando exista ausencia o presencia de síntomas menor o igual a 2 en una semana, además de presentar pruebas funcionales respiratorias normales, parcialmente controlado cuando presente una ó más crisis de exacerbaciones en un periodo menor ó igual a un año o que presenta una característica como son: síntomas diurnos, limitaciones de sus actividades, síntomas nocturnos, con una frecuencia superior a dos veces en la semana y no controlado cuando exista presencia de tres o más características: síntomas diurnos, limitaciones de sus actividades, síntomas nocturnos, en cualquier semana o una exacerbación en cualquier semana.(33)(Anexo I)

La mayoría de los niños asmáticos presentan asma leve, con episodios de obstrucción bronquial más ó menos frecuentes y con periodos intercrisis asintomáticos. Según sea esa frecuencia, se establecen dos niveles de gravedad, el asma episódica ocasional y el asma episódica frecuente. Se considera que el 75 % de los niños con asma son del tipo esporádico ocasional y el 20 % episódica frecuente. (34)

Varios autores coinciden que para evaluar correctamente la intervención del asma bronquial se deben utilizar varios criterios (evolución de la función pulmonar, número de crisis, número de visitas imprevistas en un mismo episodio, síntomas nocturnos, en especial tos), esto deriva en una buena clasificación del paciente con esta enfermedad, por lo que se concluye que de una buena clasificación un mejor tratamiento y un mejor control de la enfermedad. (5)

El asma es una enfermedad crónica que requiere tratamiento y control permanente con el fin de permitir la mejor calidad de vida posible, el mismo consta de tres pilares fundamentales: Educación y auto manejo (Se debe educar a pacientes de todas las edades, enfocándose en los padres cuando el niño es pequeño. En los adolescentes es importante el apoyo familiar para mantener la adherencia al tratamiento) de esta forma tanto el paciente como la familia paciente y a su familia aprende sobre la enfermedad la cual como su nombre lo indica es crónica y si no es curable si controlable. El control sobre los factores desencadenantes y/o agravantes reduce las exacerbaciones y la necesidad de medicamentos.

No existe una definición exacta de la pauta de seguimiento de estos niños, pero se puede recomendar que las revisiones sean periódicas, cada tres meses, o más a menudo si es necesario, en las que hay que valorar los siguientes aspectos: Evolución clínica: interrogar si el paciente ha tenido crisis, episodios de agudizaciones, o si ha tenido que asistir a urgencias. Durante los períodos de intercrisis, debemos valorar si el paciente está libre de síntomas o presenta tos, dificultad respiratoria o intolerancia al ejercicio. Preguntar por el ausentismo escolar, y si los episodios se acompañan de rinitis u otros síntomas alérgicos. (35;36)

La educación sanitaria al niño con asma y su familia debe ser el motor para conseguir un control adecuado de la enfermedad y mejorar la calidad de vida, y es el punto clave para cualquier plan de intervención en el manejo del niño y adolescente con asma. (37)

En cada consulta deben evaluarse los siguientes aspectos.
- Conocimiento del tratamiento y de las técnicas de inhalación: el paciente y la familia deben ser capaces de distinguir entre los fármacos antiinflamatorios y los que son broncodilatadores, recordándoles la utilidad de estos últimos como medicación de rescate, para aliviar rápidamente los síntomas. Una vez que conozca la utilidad de la medicación, se pasará a enseñar la correcta técnica de inhalación, que se debe recordar en cada visita. Tenemos pues que asegurarnos de que realiza siempre una técnica adecuada, sobre todo, cuando con un correcto tratamiento no logramos un control de los síntomas y de la función pulmonar.

- Cumplimiento del tratamiento: debido a los bajos índices de cumplimiento del tratamiento en los pacientes asmáticos, es muy importante insistir en el mismo, informando con exactitud el plan terapéutico a seguir, tanto del tratamiento de mantenimiento como de rescate, dando la información verbal y un plan de acción por escrito.

- Seguimiento de las medidas de control ambientales y evitación alergénica: El control ambiental constituye uno de los pilares en el manejo del asma. Debemos hacer comprender a la familia y/o niño de la conveniencia de las mismas, procurando que sean fáciles de seguir, y no cambien demasiado el estilo de vida familiar. Dentro de las medidas generales que debemos recomendar es fundamental el consejo antitabáquico, con la prohibición de fumar en el domicilio del niño y delante del paciente, aunque se encuentren en ambientes abiertos. Asimismo, se deben evitar irritantes, productos de limpieza, humos industriales etc. Dentro de las medidas específicas, es la evitación de alergenos como los ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales, cucarachas, hongos y pólenes.

- Reevaluar la enfermedad: siempre que acuda el paciente a consulta de seguimiento debemos valorar su situación clínica desde la visita anterior, para ubicarlo en el escalón de gravedad que le corresponda según sus síntomas y su función pulmonar, y actuar terapéuticamente, reduciendo o aumentando el tratamiento de base, para lograr el control de la enfermedad.

Los objetivos del tratamiento del asma tratan de lograr, la ausencia de síntomas del asma o disminución ostensible de los mismos, conseguir el control del asma, la ausencia de limitación de las actividades habituales (escolar, deportiva, social) y la ausencia de empeoramiento del asma: crisis agudas, visitas a urgencias, ingreso hospitalario, nula o mínima medicación de rescate. (38; 39; 40)

El cumplimiento del tratamiento es de vital importancia para mantener controlada la enfermedad, en el caso del asma intermitente los fármacos solo se utilizan según la presencia de crisis, pero en el asma persistente se aconseja mantener los medicamentos por largos periodos de tiempo.(41)

OBJETIVO
Caracterizar los menores de 19 años asmáticos no controlados pertenecientes al Consultorio "Vista Alegre" del Municipio Sucre, Caracas. Venezuela. Enero 2008 a Octubre del 2009.

MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, transversal en la comunidad atendida por el Consultorio Médico Vista Alegre de la Parroquia Petare, Municipio Sucre, Caracas, Venezuela, con el propósito de caracterizar a los menores de 19 años asmáticos no controlados, durante el período de tiempo comprendido entre enero 2008 y octubre del 2009.
Universo:

En el estudio se incluyeron 51 niños y adolescentes asmáticos menores de 19 años, pertenecientes al Consultorio Médico Popular Vista Alegre de la Parroquia Petare, Municipio Sucre, Caracas, Venezuela, en el período comprendido entre enero 2008 y Octubre del 2009.

Reuniendo el siguiente criterio:
• Dispensarizado como asmático no controlado.
Operacionalización de variables:

• Grupo de Edad:
Tipo Cuantitativa contínua.

Descripción: Se establecieron 4 grupos de edades.
- Menor de 5 años
- 5-9 años
- 10-14 años
- 15-18 años

Indicador: Frecuencia y porciento por grupos de edades.

• Antecedentes patológicos familiares:
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Se tuvo en cuenta la presencia de la enfermedad en algún familiar de primer grado y segundo grado de consanguinidad como padres, hermanos y abuelos.
Escala: Sí, No.
Indicador: Frecuencia y porcentaje de niños asmáticos con y sin antecedentes familiares de asma.

• Antecedentes personales de atopia.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Presencia de alguna manifestación de atopia: como la rinitis alérgica y la dermatitis atópica.
Escala: Sí, No.
Indicador: Frecuencia y porciento de asmáticos con y sin antecedentes personales de atopia.

• Convivencia con familiares fumadores.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Presencia en la vivienda de fumadores que convivan con el niño asmático.
Escala: Sí, No.
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos que conviven y no con fumadores.

• Animales domésticos.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Presencia en la vivienda del niño asmático de animales como perro y gato.
Escala: Sí, No.
Indicador: Frecuencia y por ciento de niños asmáticos que en su vivienda tienen o no animales domésticos.

• Factor desencadenante.
Tipo: Cualitativa nominal politómica.

Descripción: Condiciones que dan lugar a la broncoconstricción o inducen la inflamación de mucosa de la vía aérea
Escala: Infecciones respiratorias
Cambios Climáticos
Alergenos
Ejercicio físico
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos agrupados por factores desencadenantes.

• Educación sobre su enfermedad.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Se consideró suficiente cuando existieron conocimientos sobre el uso y dosis de los medicamentos y medidas de control ambiental e insuficiente cuando no cumple con los requisitos anteriores tanto en los niños y adolescentes asmaticos como en sus familiares.
Escala: Suficiente.
Insuficiente.
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos con educación para su control suficiente e insuficiente.

• Tratamiento profiláctico Farmacológico.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Se evaluó el cumplimiento del tratamiento profiláctico farmacológico intercrisis.
Escala: Sí, No.
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos que cumplieron o no el tratamiento.

• Clasificación del niño asmático.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción. Se realizó la evaluación teniendo en cuenta los parámetros de clasificación. Correcta cuando se cumplió con los aspectos recomendados por la GINA.(Anexo II), incorrecta cuando no se cumplió con los aspectos de clasificación.
Escala: Correcta, Incorrecta.
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos clasificados correcta o incorrectamente.

• Control higiénico ambiental.
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Se evaluó por el cumplimiento de las medidas higiénicas ambientales indicadas por su médico. Adecuado cuando se desempeñaron y cumplieron todas las medidas de control ambiental indicadas, Incorrecto cuando al menos se incumplió en una medida.
Escala: Adecuado, Inadecuado
Indicador: Frecuencia y porciento de niños asmáticos que cumplieron adecuadamente o no las medidas de control higiénico ambiental.

• Valoración especializada por el Médico General Integral (MGI).
Tipo: Cualitativa nominal dicotómica.

Descripción: Se evaluó si fue valorado por el MGI, sistemático cuando el seguimiento se realizó como mínimo cada 3 meses considerándose de esta forma, no sistemático cuando incumplió con la consideración anterior.
Escala: Sistemática, No sistemática.
Técnicas y procedimientos.
Recolección de la información:

Se procedió a revisar las hojas de cargo del Consultorio Médico Popular Vista Alegre ubicado en la Parroquia Petare, del Municipio Sucre, Caracas, Venezuela, para la identificación de los pacientes que asistieron para control de su enfermedad (Asma Bronquial) y aquellos que lo hicieron por descompensación de la misma, identificada la población, se revisaron las Historias Clínicas individuales de los niños y adolescentes asmáticos para la obtención de los datos, que fueron evaluados por el autor. (Anexo III)

Se realizó revisión documental del tema en libros de texto, revistas, prensa y artículos publicados en Internet para comparar los resultados obtenidos con otras investigaciones similares a nivel nacional e internacional. Se utilizó un registro de vaciamiento de datos, que contenía las variables a investigar, teniendo en cuenta los objetivos de la investigación. Fue llenado a los 51 pacientes por el autor y el médico del Consultorio Popular, para una mayor confianza en la recogida de los datos. Para ello se utilizó 1 hora diaria de los días laborables.

Procesamiento de la información:
La información almacenada se procesó de manera manual y computarizada para un mejor procesamiento de los datos utilizándose Microsoft Office Excel 2007 para la tabulación, confección de tablas, y cálculos estadísticos de porcentajes y distribución de frecuencias. Para una mejor comprensión Microsoft Office Word 2007 para el desarrollo de los textos.

Los resultados se representaron en tablas para su mejor análisis y comprensión, se confrontó con la bibliografía estudiada llegando a conclusiones y recomendaciones.

Consideraciones bioéticas:
Los resultados de la investigación mantendrán la confidencialidad y solo serán utilizados en el contexto del trabajo.

CONTROL SEMÁNTICO
Área Integral de Salud Comunitaria: Un sistema de unidades asistenciales y docentes de la atención primaria, donde se cumplen las cuatro funciones básicas de la salud pública: promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, se ofertan servicios de salud gratuitos y accesibles a toda la población, se forman recursos humanos de pre y postgrado en ciencias de la salud; y se resuelven, con participación social e intersectorial los problemas sanitarios identificados en las comunidades.

Alergeno: Es una sustancia que puede provocar una reacción alérgica. Los alergenos son sustancias que, en algunas personas, el sistema inmunitario las reconoce como "extrañas" o "peligrosas", pero que en la mayoría de las personas no causan ninguna respuesta.

Atopia: Manera de ser que condiciona, en determinadas familias, el desarrollo de procesos de hipersensibilidad frente a sustancias ambientales, afectándose epitelios como son la piel y las diferentes mucosas y que suele asociarse a un incremento de la producción de la inmunoglobina E (IgE) y/o a una reactividad no especifica alterada.

Paciente parcialmente controlado: Presencia de 1 ó más crisis de exacerbaciones en un periodo menor ó igual a un año o que presenta una característica como son (síntomas diurnos, limitaciones de sus actividades, síntomas nocturnos) con una frecuencia superior a dos veces en la semana.

Paciente no controlado: Presencia de tres o más características (síntomas diurnos, limitaciones de sus actividades, síntomas nocturnos) en cualquier semana o una exacerbación en cualquier semana.

Paciente controlado: Ausencia o presencia de síntomas menor o igual a 2 en una semana, además de presentar pruebas funcionales respiratorias normales.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La distribución de los niños y adolescentes menores de 19 años con Asma Bronquial no controlada incluidos en el estudio, según edad y sexo queda representado en la Tabla Nº1 donde se puede se puede observar que el mayor grupo de pacientes con asma se encuentra en los menores de 5 años con 27 casos (52.9 %) predominando en el sexo masculino con 17 (33.3%), 14 se encontraban en el grupo entre 5-9 años (27.5%) con una diferencia no significativa entre ambos sexos dentro del mismo grupo de edad.

El resultado encontrado en esta investigación coincide además con el reporte de un estudio realizado en Cuba por Camacho y colaboradores que señala que 67.3 % de los niños asmáticos atendidos eran menores de 5 años. (42)

García y Huerta informan que dentro de la población pediátrica, el asma en menores de 5 años representa hasta el 44 % de los casos, y es el grupo donde mayor número de crisis se presenta por año.(30)

Investigaciones realizadas en Latinoamérica señalan que los problemas con el control del asma bronquial se presentan con mayor frecuencia en la primera década de la vida.(43)

Un estudio realizado en Chile por Vicuña y colaboradores señala que el 66 % de los asmáticos con manifestaciones recurrentes eran menores de cinco años, todo esto debido a que la conductancia de las vías aéreas periféricas es baja en los primeros 5 años de la vida y luego aumenta 4 veces en base a un crecimiento de recuperación. Hay mucha similitud entre los pulmones de los niños pequeños y los del anciano. La mayor complianza de la caja torácica de los lactantes, una disminución de la ventilación colateral y la mayor fatiga diafragmática contribuyen al desarrollo de sintomatología obstructiva.(44)

Tabla Nº1. Distribución de los menores de 19 años con Asma Bronquial no controlada según grupos de edades. CMP Vista Alegre. Caracas.


La Tabla N°2 muestra que 38 pacientes de los estudiados (74.5%), tenían antecedentes familiares de Asma Bronquial y sólo 13 (25.5%) no presentaron antecedentes. Estudios realizados en diferentes países han revelado resultados similares coincidiendo con nuestros estudio mostrándose que los antecedentes maternos de asma están asociados con un riesgo elevado de sibilancias / asma durante los primeros 12 meses de vida.(45)

El factor más importante estadísticamente asociado al desarrollo de enfermedades alérgicas es la presencia de otros miembros de la familia afectados. Un niño sin padres alérgicos tiene un riesgo del 9 al 18% de ser atópico, mientras que el riesgo se incrementa al 50% cuando uno de los padres es alérgico, y al 70% cuando ambos padres son atópicos.(46)

En los resultados de una investigación realizada por Hernández encontró que la historia familiar de asma bronquial fue uno de los factores de riesgo que influyó en la evolución de la enfermedad.(47)

En Cuba, en el área de salud del Policlínico “Joaquín de Agüero” del Municipio Camaguey, se realizó una investigación por Lamas reportándose una asociación significativa entre historia familiar de la enfermedad y riesgo para el asma bronquial en los menores de 15 años.(48)

Estudios bioquímicos específicos han sido efectuados en sujetos asmáticos comparándolos con sujetos normales, tales como: Incremento en el número de eosinófilos hipodensos, disminución de la actividad supresora de macrófagos alveolares, etc.; encontrando enormes diferencias al comparar dichos grupos. Lo que ha llevado a fortalecer la evidencia de un rasgo hereditario que sumado a los elementos ambientales y de otro tipo puede llegar a desencadenar la enfermedad.(49;50)

Stone y colaboradores plantean que la historia familiar de asma es uno de los aspectos considerar para el diagnóstico y evolución de la enfermedad, por la frecuencia de este antecedente entre los asmáticos.(51)

Tabla N°2. Menores de 19 años asmáticos no controlados según los antecedentes familiares. CMP Vista Alegre, Caracas.


Como se observa en la Tabla N°3, en 30 (58.8%) de los pacientes se presentaron antecedentes personales de otras manifestaciones atópicas representando una analogía con otros estudios de cohortes, como el (German Multicenter Allergy Study (MAS), han permitido correlacionar íntimamente atopia y asma, profundizado en el papel de la sensibilización precoz, no solo a neumoalergenos, sino también a alimentos. El MAS ha observado como los niños con sensibilización precoz (dos primeros años de vida) a alergenos alimentarios, proteínas de leche de vaca y sobre todo huevo, presentaban a los cinco años entre tres y cuatro veces más sensibilización a neumoalergenos, asma y rinitis que los niños no sensibilizados a alimentos (marcha atópica),

Concluyendo que los niños menores de 6 años que presentan un asma moderado o grave, y/o antecedentes personales de atopia (sensibilización demostrada, clínica de rinitis o eccema) y/o antecedentes en los padres de asma seguirán siendo, con casi total probabilidad, asmáticos de adultos.(52)

Brook al respecto considera que si el paciente ha manifestado otras manifestaciones de atopia, es muy probable que la enfermedad alcance un mayor grado de severidad, con mayor número de crisis y de ingresos.(53)

Peter encontró un aumento significativo de la incidencia de atopia en los pacientes asmáticos que presentaron mayor número de crisis y complicaciones de la enfermedad.(54)
Investigaciones en el campo de la genética han demostrado la existencia de un gen que determina la existencia de la atopia, el cual se ha localizado en el brazo largo del cromosoma 11.(55)

La marcha alérgica describe la historia natural de la enfermedad atópica con diferentes síntomas pero una idéntica patogénesis que sigue un camino definido, relacionado con la edad del paciente. En pediatría se caracteriza por el carácter cronológico de las manifestaciones clínicas: se inicia desde la manifestación gastrointestinal (expresión de alergia alimentaria) y cutánea (dermatitis atópica) progresando hacia las formas que afectan la vía respiratoria (enfermedades sibilantes, rinitis, rinosinusitis y asma bronquial), todas ellas son expresiones de un idéntico proceso patológico de naturaleza inflamatoria, crónica y recurrente en diferentes aparatos y regiones corporales que tienen una superficie de contacto con los alergenos.(56)

Resultados similares también se han encontrado en un estudio realizado en Chile donde sus resultados señalan que el 53% de los pacientes asmáticos con ingresos múltiples tenían antecedentes de atopia.(57)

Tabla Nº3. Antecedentes personales de atopia en menores de 19 años asmáticos no controlados. CMP Vista Alegre. Caracas.


La presencia de familiares fumadores que conviven en el hogar se detectó en 29 de los pacientes estudiados con crisis recurrentes de asma bronquial representando el 56.9 %, como se presenta en la Tabla Nº4.

El tabaquismo pasivo, en particular el tabaquismo materno, en un medio ambiente mal ventilado, está asociado a un aumento del riego relativo de desarrollo de asma.(58)

Otros estudios realizados sobre tabaquismo pasivo y Asma Bronquial arrojan resultados similares a los encontrados en nuestra investigación poniendo de manifiesto el riesgo que supone la exposición al humo del tabaco para el desarrollo del asma infantil, determinando una mayor prevalencia de asma en los hijos de mujeres fumadoras –sobre todo si fumaron durante la gestación– y quizás coadyuvando para desencadenar obstrucción bronquial en los que se expusieron al tabaquismo de otras personas en ese período.(59)

Este resultado coincide con el reporte de una investigación realizada en Guáimaro y publicada en España por Coronel sobre el “Comportamiento del asmático que convive con fumadores”, donde refleja la influencia del tabaquismo en la aparición y desarrollo del asma bronquial, y destaca el mayor número de crisis entre los asmáticos fumadores pasivos.(60)

Otro estudio realizado en el área de salud del policlínico “Joaquín de Agüero” muestra que la convivencia con fumadores y la práctica del tabaquismo materno durante el embarazo fueron factores de riesgo para el desarrollo del asma bronquial en los menores de 15 años.(51)

El daño pulmonar que provoca el tabaquismo pasivo y su influencia en la aparición y evolución del asma bronquial, han quedado demostrados en otras investigaciones realizadas.(61)

Una vez desarrollada la alergia o el asma bronquial, el contacto con el tabaco puede desencadenar agudizaciones, aumentar la gravedad, el número de atenciones urgentes u hospitalizaciones, así como provocar que la respuesta al tratamiento sea peor.(62)

En los niños el humo del tabaco, produce daño del epitelio respiratorio, deterioro de la función pulmonar y eleva los niveles de IgE, efectos nocivos que repercuten en el control de la enfermedad.(63)

Tabla Nº4. Distribución de menores de 19 años asmáticos no controlados según convivencia con familiares fumadores.


En la Tabla Nº5 se puede apreciar que en 18 (35.3%) de los niños y adolescentes estudiados no tenían la presencia de animales domésticos en sus viviendas, y 33 (64.7%) de los asmáticos que presentaron más de cuatro crisis en seis meses convivían con animales domésticos (gatos y perros).

Los niños que conviven con un animal doméstico son 24 veces más propensos a desarrollar esta enfermedad. Los resultados del estudio indican que cada año se pueden atribuir más de 530.000 casos de asma a riesgos asociados al hogar. "La eliminación de estas exposiciones podría tener un profundo efecto sobre el gasto médico en Estados Unidos, y lo que es más importante, sobre la salud de nuestros niños", señalan los investigadores del Children's Hospital Medical Center de Cincinnati (Estados Unidos).(64)

Otros autores precisan la importancia de evitar el contacto de los asmáticos con animales domésticos; como el caballo, perro y gato, los cuales liberan mayor cantidad de sustancias que pueden desencadenar crisis de asma.(65;66)

La exposición a la piel de animales domésticos en edades temprana incrementa el riesgo de sensibilización alérgica y la aparición de asma en la infancia tardía. Los alergenos de animales pueden ser liberados por la saliva, excretas y caspa; el más importante es el gato, perro y caballo. Estos alergenos sensibilizan al sujeto estimulando el desarrollo de linfocitos T y la producción de anticuerpos IgE específicos. Una vez sensibilizado desarrollan memoria y ante la reexposición al mismo alergeno se produce la enfermedad.(67)

Tabla Nº5. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según presencia de animales domésticos.


Como se observa en la Tabla Nº6, el mayor porciento dentro de las causas desencadenantes se encontró en el grupo de las infecciones respiratorias con 52.9 % de los pacientes, los alergenos fueron el segundo grupo que más influyó, donde se identificaron 11 casos (21.6 %) y los cambios climáticos con solo 9 pacientes, seguido del ejercicio físico con 4 (7,8%) fueron los desencadenantes que menos influyeron en este grupo. Al revisar la literatura sobre estas relaciones se pudo observar analogismo en muchos de los resultados donde se plantea que el principal factor desencadenante o facilitador son las infecciones respiratorias dándole gran importancia a las mismas como es el caso de Coronel el cual en su investigación sobre desencadenantes del asma concluye que las infecciones respiratorias desencadenaron la crisis en 84.0% de los casos.

Las infecciones virales tales como resfriados o neumonías virales pueden desencadenar o agravar el asma, especialmente en niños pequeños. Estas infecciones pueden irritar las vías respiratorias, la nariz, garganta, los pulmones y los senos nasales, además esta mayor irritación a menudo desencadena ataques de asma. Por otro lado, la sinusitis (una inflamación de las cavidades que se hallan alrededor de los ojos y detrás de la nariz) puede desencadenar el asma. Los síntomas de sinusitis pueden incluir silbido al respirar, goteo postnasal, tos, dolores de cabeza, presión o dolor sinusal, o nodos linfáticos agrandados. El exceso de drenaje de mucosa en la nariz, garganta y tubos bronquiales causado por la sinusitis puede desencadenar o agravar el asma.(24;68)

Las infecciones respiratorias son el desencadenante más frecuente de las crisis; en todas las edades, aunque otros desencadenantes: como los cambios climáticos, ejercicio, irritantes, “aeroalergenos” y reacciones emocionales, cobran importancia a partir de lo cinco años.(69)

Huerta y colaboradores dan gran importancia a los alérgenos destacándose dentro de este grupo (polen, acaro del polvo doméstico, humo del cigarrillo, alérgenos de cucarachas y animales domésticos).(70)

Condiciones meteorológicas cambiantes, tales como cambios de temperatura y humedad, presión barométrica o vientos fuertes, son factores que influyen en menor grado en estos pacientes, sin dejar de ser un problema.

Estudios epidemiológicos y virológicos han demostrado que la mayoría de las crisis de asma en los menores de cinco años son precipitadas por infecciones de las vías respiratorias altas, muchas veces constituyen el único desencadenante de la exacerbación. Una respuesta rápida y eficiente dirigida a la eliminación del patógeno invasor ocurre durante la infección respiratoria viral. Los elementos que conforman esta respuesta son: el respiratorio, el inmune y el sistema nervioso.(71)

Investigaciones epidemiológicas de confirmación virológica han demostrado convincentemente que la mayoría de la crisis de asma, son precedidas por las infecciones respiratorias superiores, por lo que las infecciones respiratorias virales representan la causa más común de exacerbaciones del asma y de la pérdida del control de la enfermedad.(72)

Tabla Nº6. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según factor desencadenante.


En la Tabla Nº7 se puede observar como la educación sobre su enfermedad fue insuficiente en 39 de los pacientes estudiados lo que represento un 76,5%, este resultado coincide el informe de un estudio que reporta un mayor número de crisis en asmáticos que tenían un bajo nivel de educación acerca de la enfermedad.(73)

Un estudio realizado en Canadá arrojó que los niños que tenían menos de 6 años y sus condiciones socio económicas eran malas educación tuvieron un control peor del asma y más probabilidades de acudir a las consultas de emergencias, según informaron investigadores canadienses. De hecho, tenían 55% más probabilidades de informar que habían acudido consulta durante el año anterior, todo esto asociado a la pobre educación de la familia y la pobre asimilación de la enfermedad que presentaban los pacientes de edades inferiores a los 6 años, que al mismo tiempo, pueden estar expuestos a ambientes insalubres, al humo del tabaco, al moho y a la contaminación urbana.(74)

Un estudio australiano ha revelado que una buena intervención educativa, constituida por un programa integral de atención al niño asmático y sus cuidadores, podría reducir de forma significativa las visitas al hospital, así como su coste sanitario. Una intervención educativa adecuada en niños con asma puede reducir en un 27% el riesgo de visitas a los servicios de urgencias y en un 21% la tasa de hospitalizaciones. Es la conclusión a la que ha llegado un grupo de investigadores del Royal Children's Hospital de Herston (Australia), encabezado por Michelle Boyd. El control y gestión de esta enfermedad registra costes muy elevados, aseguran los investigadores. Sin embargo, las evidencias del estudio sugieren que las hospitalizaciones podrían disminuir con una educación efectiva sobre esta enfermedad bronquial crónica y su manejo para padres y niños.(75)

Tabla Nº 7. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según educación sobre la enfermedad.


Se aprecia en la Tabla Nº8, que 29 niños para un 56,9 % de los pacientes no cumplían el tratamiento preventivo en el momento de la entrevista. Resultado que coincide con el de un estudio que señala que el 53.4% de los pacientes entrevistados no llevaban tratamiento profiláctico; de ellos la mayoría no estaban clasificados (40%) o la intensidad de su enfermedad era severa (27%) o moderada (18%). Las causas que adujeron los no cumplidores (5 pacientes) fueron: no disponibilidad del fármaco prescripto, problemas económicos, despreocupación, no mejoría de la enfermedad y ausencia de síntomas.(76)

En un estudio realizado en Santiago de Cuba a 119 pacientes que fueron ingresados por asma bronquial en el Hospital “Emilio Bárcenas Pier”, se concluyó que el tratamiento profiláctico era conocido en la mayoría de los pacientes y sólo un pequeño porcentaje lo ejecutaron. El resto de los pacientes lo desconocían. (77)

El tratamiento farmacológico intercrisis coadyuvado con una buena educación sobre la enfermedad evita la aparición y agravamiento de las crisis así como la progresión de la enfermedad en el tiempo, por lo que su incumplimiento favorece la aparición reiterada de las crisis de asma de complicaciones irreversibles de la enfermedad como: la remodelación pulmonar.(78)

Pérez Garza y colaboradores señalan la importancia del cumplimiento del tratamiento para mantener un control adecuado de la enfermedad. Varios estudios destacan la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico para el control del asmático.(79)

En un 70 % de los pacientes con visitas reiteradas al servicio de urgencias por manifestaciones agudas de la enfermedad según informa Vicuña y colaboradores el factor común fue la baja adherencia al tratamiento preventivo.(80)

Tabla Nº 8. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según la actitud ante el tratamiento preventivo.


Las crisis de asma recurrentes se presentaron con mayor porcentaje en 37 menores de 19 años (72,5%), Tabla Nº9. La clasificación del asma bronquial se basa en la severidad de la enfermedad, dada por términos clínicos y funcionales respiratorios, y no en su etiología, pues esta última generalmente no se puede definir claramente,(5) y de esta depende la conducta y el tratamiento que se aplicará a los pacientes.

Un estudio realizado en el Hospital Universitario de Caracas a 137 niños que ingresaron por crisis asmática durante cuatro meses se concluyó que para su manejo adecuado es necesaria una valoración exacta de su severidad, el manejo del niño con crisis asmática debe incluir una historia que permita establecer tanto la gravedad de la crisis para indicar la medicación, así como la clasificación de la enfermedad para prescribir el tratamiento ambulatorio.(81)

Otro estudio realizado en Mexico presenta resultados similares donde altas tasas de incidencia por crisis asmáticas estaban asociados principalmente a la mala clasificación del paciente, lo que conllevó a un subdiagnóstico con el consecuente mal manejo de estos pacientes.(82)

Tabla Nº 9. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según clasificación del asmático.


Los estudios epidemiológicos sugieren que el asma bronquial se produce por una interrelación entre individuos genéticamente susceptibles y un ambiente que favorece el desarrollo de la enfermedad. Los alergenos parecen ser los más importantes. Desde el siglo pasado se conoce que los pólenes y el polvo de habitación son capaces de gatillar crisis de rinitis y de asma, lo que llevó al desarrollo de los conceptos de control ambiental, para evitar las sustancias desencadenantes, y de inmunoterapia, con el fin de modificar la reactividad del organismo a ellas. En la Tabla Nº 10 muestra los resultados con respecto al control ambiental, observándose 43 (84,3 %) de los pacientes con crisis recurrentes tenían un control inadecuado y sólo 8 para aún 15,7 % con un control adecuado, mostrando analogismo con la investigación realizada por Banov.(32)

La presencia de alergenos en un niño que esta sensibilizado, la contaminación intra o extradomiciliaria y factores psicológicos (familias disfuncionales) hacen que el asma sea más difícil de controlar. La exposición repetida a dosis bajas de alérgenos en pacientes sensibilizados hace que aumente la hiperreactividad bronquial. (83)

En Cuba se realizó un estudio referente a la repercusión que tiene el medio ambiente y su control en la evolución del asma, exponiéndose a la vez como en zonas con altos niveles de pobreza se hace imposible un control adecuado del medio ambiente, ya que las casas son improvisadas, de cartón, de madera o de metal, las que están llenas de polvo, cucarachas y vectores de todo tipo, donde además se fuma y se cocina en la misma habitación. Concluyéndose que el buen control del Medio Ambiente del paciente alérgico es una medida preventiva que evita en gran medida el progreso de la enfermedad alérgica. (84)

Estos resultados también muestran consonancia con los obtenidos en los artículos sobre asma en la infancia donde se plantea que el inadecuado control del medio ambiente perjudica el manejo del paciente implicando un mayor uso de fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores.(85)

Tabla Nº 10. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según control ambiental.


Como se observa en la Tabla Nº 11, el mayor por ciento 43 (84,3 %) de los pacientes con pobre control de la enfermedad tenían un seguimiento irregular por el médico de la comunidad.

Estos resultados coinciden con estudios realizados en varios países de Europa (estudio AIRE) donde a pesar de que se dispone de un arsenal terapéutico adecuado y guías claras para el manejo del asma, los resultados sobre el seguimiento por parte de los médicos tratantes se limita al tratamiento de la crisis (86), tanto en los países desarrollados como subdesarrollados, la evaluación "real" de los resultados deja mucho que desear, otro estudio en Estados Unidos, demostró que las metas fijadas por el Instituto de Salud de EE.UU. para controlar el asma, estaban lejos de cumplirse (87).

En el cuidado y manejo del niño y adolescente con asma cada vez se da más relevancia al papel que desempeña la educación sanitaria en el control de dicho proceso, subrayando la importancia que tiene la participación del propio niño y su familia en la toma de decisiones y adquirir cierto grado de suficiencia en el manejo y control de su enfermedad. Para ello, los modelos de intervención basados en la comunidad han demostrado ser de gran utilidad, tanto para la mejora clínica del proceso y de la calidad de vida del niño y su familia, como del gasto generado en la utilización de los recursos sanitarios y consumo de fármacos.

Tabla Nº 11. Distribución de los asmáticos menores de 19 años no controlados según seguimiento por el Médico de Familia.


CONCLUSIONES.
Con el desarrollo del trabajo se dio cumplimiento al objetivo del mismo al obtener los siguientes resultados de la investigación:
• La mayoría de los pacientes con Asma Bronquial no controlada eran menores de 5 años, con antecedentes familiares de la enfermedad, convivían con fumadores y residían en hogares donde existían animales domésticos.
• Las crisis recurrentes o exacerbaciones predominaron en los pacientes que presentaron la infección respiratoria como desencadenante, seguida de la exposición a aeroalergenos, con educación insuficiente y que no cumplían el tratamiento preventivo.
• Se encontró que la mayoría de los pacientes estudiados estaban clasificados incorrectamente, con control ambiental y uso de fármacos inadecuados, y con un seguimiento irregular.
• Los antecedentes personales de atopia y la convivencia con animales domésticos mostraron una alta incidencia entre los asmáticos con pobre control.

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