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CONSIDERACIONES ETICAS EN EL TRASPLANTE PULMONAR

Resumen: El tema esta relacionado con algunos aspectos eticos en relacion con el trasplante pulmonar en nuestro pais .
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DATOS  GENERALES.

Dra. Marlen Mesa  González.

Edad. 42 años

Especialista de 1er Grado  en   Medicina General Integral.

Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.

Centro de trabajo: Hospital CIMEQ, La  Habana, Cuba.
Email .sissyrivero@yahoo.com , mmesaglez@infomed.sld.cu



Resumen:

El ser humano siempre ha estado interesado en reemplazar partes del cuerpo. La posibilidad de sustituir un órgano enfermo por otro sano es uno de los eventos más sobresalientes del siglo XX en el campo de la medicina, tanto por sus méritos terapéuticos como por su significación sobre nuestros conocimientos del universo biológico. Este logro es resultado de una larga serie de investigaciones desde diferentes horizontes.

Los casos científicamente comprobados surgen recién el siglo XIX, acompañados de otros avances médicos que permiten su desarrollo. Sin embargo, es en los inicios del siglo XX cuando el procedimiento para irrigar los órganos injertados abre la posibilidad técnica y quirúrgica de realizar un trasplante. Este es el inicio de la trasplantología moderna y los trasplantes comienzan a convertirse en una práctica terapéutica habitual. 

Palabras  claves: Trasplante, Trasplantologia.


MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

AREA  DE DOCENCIA E INVESTIGACIONES


PROBLEMAS FILOSOFICOS DE LAS CIENCIAS


Título:

“Consideraciones  éticas  en el  trasplante pulmonar”


  Autor: Dra. Marlén Mesa González

             Especialista de I  Grado en Medicina General Integral

              Especialista de I Grado  en Anestesiología y Reanimación

                                      Hospital CIMEQ, La  Habana, Cuba

                                                               2012

Índice

Introducción: 4

Objetivos. 7

Desarrollo: 8

Conclusiones: 29

Referencias bibliográficas: 30

Introducción


El tratamiento preferente para una gran parte de las personas con insuficiencia terminal de órganos importantes, es el trasplante de órganos.


Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la humanidad, a su deseo irrefrenable de perpetuarse y no morir. Su tremenda eficacia y su capacidad de salvar vidas  o de mejorar sensiblemente el grado de rehabilitación del paciente con insuficiencia hepática, cardiaca, pancreática, pulmonar o renal esta fuera de toda duda.


 Los programas de trasplante de órganos para personas con insuficiencia terminal de los riñones, el corazón, los pulmones o el hígado se vienen realizando desde hace muchos años y hoy tienen un alto índice de éxito. Un número cada vez mayor de trasplantados sigue viviendo veinte años después de la operación, y la mayoría sobrevive por lo menos cinco años. Más recientemente se han venido realizando trasplantes de intestino y de páncreas. También se conocen bien los trasplantes de tejidos como la córnea y el hueso.

Hay enfermedades que hacen que uno o más de los órganos vitales de una persona (riñones, corazón, pulmones, hígado, páncreas o intestinos) dejen de funcionar, es lo que se denomina una insuficiencia terminal del órgano. A menos que se pueda sustituir el órgano, o por lo menos reemplazar su función, la persona afectada muere. En el caso de la insuficiencia terminal de riñón, por ejemplo, el trabajo de los riñones ¾ es decir, la eliminación del exceso de agua y productos de desecho del cuerpo puede ser asumido por una técnica denominada diálisis renal. En el caso de una insuficiencia terminal del intestino, se puede mantener a la persona con vida mediante la alimentación artificial, pero, una vez más, se trata de un sistema complicado que interfiere considerablemente en la vida normal del paciente. En la actualidad constamos con el llamado pulmón artificial (Oxigenación con membrana extracorpórea) más utilizado en edades pediátricas, técnica especial que permite dar un tiempo para que un corazón o pulmón enfermo descanse y mejore mientras se realiza la circulación de su sangre  a través de una bomba y pulmón artificial (Oxigenador de membrana) con el objetivo de mejorar la entrega de oxigeno  los tejidos y la remoción del anhídrido carbónico.


En la gran mayoría de operaciones de trasplante se usan los órganos de personas que han muerto. Pero también una persona en buen estado de salud puede donar uno de sus riñones, y en casos poco comunes, se ha dado parte del hígado, pulmón o intestino, sin que ello representara un riesgo inaceptable para la propia salud del donante.


Los avances de la Medicina hacen ahora posible la sustitución de varios órganos lesionados. Se han hecho grandes adelantos para solucionar los problemas de trasplante de hígado, páncreas, corazón y pulmones. Por tanto, desde hace algo más de veinte años, el número de personas que viven gracias al trasplante de un órgano vital es cada vez mayor.


Desde el comienzo, han habido dos grandes obstáculos para el éxito de los programas de trasplantes de órganos, y ambos pueden describirse con un solo término: "rechazo". La mayoría de las veces, dicho término se aplica metafóricamente al obstinado rechazo de un organismo a aceptar como propios órganos de otro; y debido a que tales reacciones son puramente somáticas, psicológicas y químicas, sus soluciones se buscan y algunas veces se encuentran en el laboratorio. En el uso ordinario, sin embargo, "rechazo" implica volición, una respuesta psicológica que no es posible solucionar por medios mecánicos. Menos metafóricamente, entonces, dicho término puede ser utilizado para describir el fracaso de la mayoría de nuestra población en aceptar ser donantes de órganos, lo cual ha causado una disparidad cada vez mayor entre la oferta y la demanda que mortifica a los auspiciadores de los programas de trasplantes de órganos.


Tratar con este tipo de "rechazo" requiere realizar cambios no en el soma sino en la psiquis. Esto ya sería de por sí difícil en cualquier caso, pero el factor que lo hace especialmente problemático es que las actitudes subyacentes a él están enraizadas en temores y fantasías que están por debajo del nivel de la conciencia total. Clara evidencia de esto se puede hallar en el hecho de que en los sondeos, un 90 por ciento de la misma población que se resiste al trasplante de órganos indica no sólo una voluntad, sino incluso una avidez de hacerlo. Es decir, existe una enigmática contradicción entre lo que la mayoría de los donantes potenciales dicen que están dispuestos a hacer y lo que terminan haciendo.


El doctor James Hardy practicó el primer trasplante de pulmón en la Universidad de Missisippi en 1963(1). El receptor tenía carcinoma broncogénico. Desafortunadamente, el paciente sobrevivió solo 18 días. Los intentos subsiguientes de trasplante de pulmón se complicaron por dehiscencia bronquial y rechazo temprano debido a la isquemia del bronquio del pulmón donante y a una inadecuada inmunosupresión. En 1978, el doctor Frank J. Veith publicó un trabajo en el que recopila los resultados de 38 pacientes trasplantes en los 20 años siguientes al primer trasplante, de los cuales sólo 2 sobrevivieron a mediano plazo, 10 y 6 meses; los demás murieron tempranamente. Sólo 12 sobrevivieron más de 2 semanas y 7 de ellos murieron por problemas de cicatrización bronquial. Durante los últimos 15 años los adelantos en la preservación de órganos, en la recuperación de los mismos y las nuevas técnicas quirúrgicas encaminadas a disminuir la isquemia y mejorar el aporte vascular para la anastomosis bronquial, redujeron considerablemente las complicaciones postoperatorias tempranas. Además, el mejor entendimiento y manejo de la inmunología del trasplante de órganos sólidos contribuyendo al éxito actual del trasplante de pulmón.


El trasplante de pulmón se ha convertido por tanto en el tratamiento de elección de numerosas insuficiencias respiratorias terminales. Los estudios estadísticos se cuentan ya por centenares y los resultados positivos han sido mundialmente confirmados. Al aumentar la experiencia de los distintos centros, se está asistiendo además a una reducción de las complicaciones postoperatorias y a largo plazo, con un progresivo aumento de la supervivencia a corto, medio y largo plazo.


Esta creciente experiencia ha llevado a una ampliación de las indicaciones del trasplante pulmonar y dicha medida terapéutica se aplica hoy día con éxito también a pacientes que hasta hace pocos años se consideraban fuera de los límites de operatibilidad.


Objetivos

Objetivo general:

  1. Argumentar el valor de los principios fundamentales de la bioética en el trasplante  pulmonar.

Objetivos específicos:

  1. Destacar los principales problemas éticos que implica la donación y la recepción del trasplante pulmonar.
  2. Exponer las ventajas que ofrece la realización  del trasplante pulmonar.
  3. Señalar la importancia de la protección del donante y el otorgamiento  de su consentimiento informado en la realización del   trasplante pulmonar.
  4. Destacar la influencia de los factores socio-económicos en el desarrollo del proceso donación trasplante.
  5. Problemas  éticos  con el desarrollo del trasplante en el futuro.

Desarrollo


La sustitución de un órgano enfermo por otro sano, constituye la forma más espectacular de la medicina reparadora, por ello ha sido un sueño largamente acariciado por la humanidad y que tiene ya su representación en ciertas formas de la mitología.


Actualmente hay pocas dudas sobre la utilidad real de la terapéutica de muchos trasplantes de órganos. Superados los problemas técnicos y controlados el rechazo como principal dificultad clínica, muchos trasplantes de órganos constituyen una opción válida en el arsenal terapéutico, resolviendo situaciones que comprometen la vida del paciente y mejorando su calidad de vida; todo  ello con una característica singular: para poder realizarse necesitan de toda la sociedad echando mano de la solidaridad como elemento insoslayable.


Por tanto, es fácil pensar que existen innumerables problemas éticos respecto a las diferentes formas de trasplantes y que solo con la resolución adecuada de los mismos podemos obtener calidad en los resultados.


A medida que han caído las barreras para el trasplante de órganos (tanto de donantes en muerte encefálica  como de vivos), han aparecido obstáculos legales y éticos que limitan considerablemente la disponibilidad de órganos. Como esos obstáculos necesitan la toma de decisiones sociales fundamentales, las perspectivas de tratamiento mediante el trasplante de órganos dependerán cada vez más de las reglamentaciones que establezcan los gobiernos nacionales.


En 1987, la OMS reconoció la necesidad de desarrollar pautas para el trasplante de órganos y la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución 40.13, que instaba al estudio de los aspectos legales y éticos relacionados con esta delicada intervención médica, en este sentido  el 13 de julio de 1983, se aprobó la Ley 41 que rige en nuestro país para la donación de órganos.


Dada la importancia de establecer una normativa legal acerca del trasplante es perentorio que las legislaciones traten a fondo este procedimiento para que garanticen el respeto de los derechos del donante y el receptor, reconocidos como pacientes en la Declaración sobre Trasplantes Humanos de 1987 y que se cumplan con los aspectos éticos del trasplante.


Nuestro país no escapa a este proceso de avance en la medicina contemporánea y en este sentido, a inicios del año 1997 el MINSAP dictó una resolución creando el Sistema Nacional de Rescate de Órganos para Trasplante y se destinaron 7 centros para esta actividad en la capital y otros 16 en el resto del país.


Historia de los problemas bioéticos:

Históricamente, en los trasplantes aparecen problemas éticos agrupados en las diferentes etapas por las que han pasado, estas son:

1. Experimental: (1950-1975) se plantean todos los problemas éticos de la experimentación en humanos. Los criterios de Muerte Encefálica (ME) no estaban bien establecidos y tampoco legislados, considerándose mutilación la obtención de órganos de donantes vivos.

2. Consolidación: (1975-1983) se legisla acerca de la ME y sobre las condiciones que debe cumplir el proceso de donación y trasplante, mejora la relación riesgo-beneficio y costo-beneficio, pero se cuestiona la aplicación de fondos para los mismos.


3. Terapéutica: aparece la ciclosporina A y con ella una efectiva inmunosupresión, comenzando a ser el trasplante un tratamiento efectivo.

Los problemas planteados tienen que ver con la escasez de recursos y órganos, los altos costos y la justa elección de los receptores.


Experimentación en humanos:


El problema ético en estos casos no difiere sustancialmente con la experimentación en humanos en general, existen 3 principios fundamentales:


  • El procedimiento debe estar avalado por una importante investigación científica.
  • Los cirujanos y demás integrantes del equipo deben tener experiencia suficiente.
  • La institución donde se practiquen debe tener reconocimiento por su trayectoria científica y ética.


Los actuales problemas éticos de los trasplantes de órganos surgen en torno a los siguientes aspectos:


Aspectos éticamente conflictivos en los trasplantes:

  1. Diagnóstico de la muerte.
  2. El estatuto del cuerpo humano y el comercio de órganos
  3. Disponibilidad del cadáver: consentimiento para la donación.
  4. Principio de justicia: distribución de recursos y de órganos.
  5. Donantes vivos.
  6. Trasplante de tejido fetal.
  7. Consentimiento informado del receptor de órganos.
  8. Xenotrasplantes

Los trasplantes de órganos comenzaron  haciéndose desde donantes vivos , más adelante  fue introducida la donación de donantes en muerte encefálica , pudo parecer que al generalizarse esta, la donación de vivo iría reduciéndose en todos los países, pero con el paso del tiempo se ha visto que no se ha comportado así, la donación de donantes en muerte encefálica tiene limitaciones evidentes que hace que la donación de vivo cobre importancia y vaya en aumento, lo cual  es fuente de bastantes problemas éticos, si bien la donación de donantes en muerte encefálica  plantea algunos muy graves es claro que la donación de vivo plantea muchos más ¿Quién puede ser donante y que requisitos tiene que cumplir?. El modo para dar respuesta  a esta interrogante depende de la actitud que se tenga respecto a la relación del ser humano con su cuerpo.


Ética y trasplante de órganos.

La ética cuando incluye el análisis biopsicosocial del ser humano, su relación y los aspectos del medioambiente, constituye la bioética, y sus principios son de aplicación en  todos los procesos médicos, en la toma de decisiones y particularmente en los trasplantes, debido a la complejidad del acto y al número de personas que afecta el proceso.


Los principios básicos son autonomía: en la toma de decisiones, no maleficencia: no hacer daño, justicia: distribución equitativa, y beneficencia: procurando hacer el bien. En este proceso, el paciente debe ser considerado el sujeto ético. En el tratamiento de la enfermedad, la atención al paciente, implica poner en práctica actitudes éticas del profesional, el cual debe o debería respetar el principio de respeto por la dignidad y autonomía de los sujetos implicados, particularmente el paciente.


Es preciso siempre revisar los factores técnicos del trasplante de órganos y tejidos antes de abordar los aspectos bioéticos involucrados, ya que cualquier análisis ético debe hacerse una vez que están resueltos  los problemas técnicos,” una mala ciencia” (en lo metodológico y lo técnico ) es una “ciencia mala” (en lo ético , lo moral ), por el principio fundamental de la no -maleficencia (no hacer daño).Proponer un trasplante de órganos o tejidos sin tener , desde el punto de vista técnico, un fundamento sólido y consistente ( con investigación previa), o las capacidades profesionales suficientes, o la infraestructura  y recursos materiales  necesarios, es antiético a priori.


Los procedimientos de trasplante han debido de cumplir las exigencias técnicas y éticas, para procurar los mayores resguardos posibles a la persona que será sometida  a ese acto médico.


Los trasplantes se realizan como un acto terapéutico, ya valido por experimentación suficiente. Aunque para algunos trasplantes aún no se resuelven totalmente los problemas técnicos inherentes y es necesario ponderar el riesgo–beneficio que signifiquen para las personas .En todo caso, al considerarlos ya como procedimientos terapéuticos comprobados, el problema ético pasa a ser otro .Nos referimos con esto al diagnóstico de muerte, a la obtención de órganos que en el caso del pulmón se dificulta mucho y  a la utilización de recursos escasos.


La persona es sujeto, nunca objeto es un ser social que nace, se cría y reproduce en un marco de convivencia con otros. En este contexto la dignidad se constituye en un valor, interno, intrínseco y constitutivo de la  especie humana, apunta a sustraer a los seres humanos del campo de los objetos de comercio. La dignidad es el valor moral máximo de la especie humana, y se materializa en la autodeterminación consciente, libre y responsable de la vida de las personas, y al mismo tiempo en la valoración y respeto por los demás como pares.


Autonomía: Significa el respeto absoluto a la voluntad del individuo como persona, el respeto al ser humano en sí mismo y a las decisiones que haya tomado. En los trasplantes se documenta la voluntad, tanto en el momento de donar el órgano como al someterse a un trasplante.


El principio de autonomía afirma que cada sujeto tiene la capacidad y derechos propios y no puede ser usado o manipulado por otros. Estos principios se afirman en el siglo XIX y especialmente en el XX, ya que influyeron positivamente en la orientación de las actitudes hacia el hombre sano, de tutelar para que pueda mantenerse en esa condición, y hacia el hombre enfermo, de curar y de rehabilitar para que pueda recuperar la plenitud de sus facultades, y con respecto al bien de la salud, de promover con la participación de todos. Entendemos a la autonomía como la capacidad de los sujetos para poder decidir y obrar sobre su vida en el marco de las interacciones sociales.


El sistema de atención médico y la práctica misma intenta socavar la autonomía del paciente, sustituyéndola por un paternalismo tendiente al autoritarismo propio del modelo de atención medico hegemónico. El médico es quien tiene el saber y el poder sobre el cuerpo, se objetiva al paciente en post de la eficacia del diagnóstico  y la terapia. El rol que el enfermo debería representar en el encuentro con el medico es el de un sujeto pasivo paciente por ser atendido, sentirse exonerado de su normal responsabilidad social, aceptar que es imposible curarse por sí mismo, desear estar mejor y obligarse a pedir ayuda competente. Consideramos que el paciente aunque se encuentre en condiciones psíquico – físicas disminuidas, es de todos modos el único dueño de las informaciones que ofrece al médico  o que el médico descubre por sí mismo y quien decide sobre su tratamiento, es un sujeto de poder y acción. El consentimiento informando, correctamente obtenido, es la garantía del respeto a la autonomía del paciente.


No maleficencia: Es uno de los principios éticos más históricos y preceptivo en todas las actuaciones médicas.


Beneficencia: Principio ultimo y finalidad a conseguir con el proceso. El hacer el bien a otras personas, que puede variar desde el seguir viviendo ante la necesidad de un órgano vital, hasta cambiarle su vida con un trasplante de pulmón. El beneficio va implícito en la acción, pues para ello se procede al trasplante.


El tema que nos ocupa, el trasplante de órganos, posee características que lo diferencian del resto de los temas médicos. En primer lugar, excede los límites de la relación médico-paciente al depender de un tercer elemento exterior a la misma, el donante de órganos. Por lo tanto, si bien actualmente el trasplante de órganos es una técnica terapéutica común gracias a los acelerados avances tecnológicos, el mismo no es posible sin la donación de órganos. Es importante destacar que para la comprensión e incorporación de la actividad trasplantológica, y del proceso de la donación de órganos por parte de la comunidad en general, se requieren además cambios socio - culturales.


En un primer momento parecía que el médico podría proceder a ablacionar a una persona sana por el principio de autonomía del donante que es la capacidad de autodeterminación del donante. Este último supuestamente puede consentir libremente gracias a gozar de competencia plena. Su competencia le permitirá evaluar la información sobre los riesgos y beneficios que le ocasionaría la donación. Claro está, el ejercicio de la autonomía y su dificultosa operacionalización a través del consentimiento informado, es – en este caso- complejo debido a la presión emocional a la que se encuentra sometido el donante.


Es preciso aclarar que en el caso del receptor no existiría una  obligación moral de beneficencia. La beneficencia de un donante hacia un receptor estaría justificada en un ideal, en su deseo de salvar la vida del receptor, lo cual, por tratarse de un acto supererogatorio, no sería moralmente obligatorio para el donante. El médico debería actuar prudentemente al analizar la situación del receptor y el dador. Si se considera solo el principio de beneficencia, obligación de ayudar al otro y eliminar los daños, no podrá evaluar objetivamente los riesgos a los que se ve sometido el dador. Si considera solo el principio de no maleficencia entonces decidirá no proceder a realizar el trasplante con donante vivo para evitar causarle daño a una persona sana, el dador. En el caso del donante vivo la aplicación del principalismo el mismo nos colocaría frente a un dilema moral ya que el médico debe cumplir ambas obligaciones al mismo tiempo: beneficiar al receptor y no dañar al dador, lo cual no es posible.


Justicia: Principio ético más aplicable al trasplante con donante cadavérico ya que está vinculado a la escasez de órganos y a la distribución de los mismos. 


En el trasplante con donantes vivos, nos preguntamos si se justifica el riesgo de hacer una operación a una persona sana para ayudar a una persona que sufre de enfermedad pulmonar. La mayoría de los centros de trasplante realizan estas operaciones utilizando donantes en muerte encefálica  pero la disponibilidad es escaza es por ello que se  considero el trasplante pulmonar desde donante vivo, muy empleado en edades pediátricas, siendo  muy  importante que la donación sea voluntaria y que el donante entienda el riesgo de la donación.


Calidad de vida de los pacientes trasplantados:


La calidad de vida fue definida por la Organización Mundial de la Salud en 1994 como la “percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que el vive y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses”. Es pues un concepto multidimensional que incluye tanto la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia, las relaciones sociales y con el entorno y las creencias religiosas. Cuando se toma esta multidimensionalidad desde el punto de vista de la salud, puede hablarse de dos factores: uno directamente relacionado con la salud, que constituye lo que se denomina “calidad de vida relacionada con la salud”, y otro, no directamente relacionado con ella, o factor no médico, constituido por la familia, las amistades, las creencias religiosas, el trabajo, los ingresos y otras circunstancias de la vida. La calidad de vida relacionado con la salud representa la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para tener un nivel de funcionamiento que le permita seguir aquellas actividades que le son importantes y afectan a su bienestar dentro del concepto de calidad de vida.


La oportunidad  de aproximarse al proceso de donación y trasplante no solo en términos de supervivencia, ha impulsado el desarrollo de investigaciones que han permitido comprobar como aumenta de forma radical la calidad de vida de los enfermos tras el trasplante.


Las diferentes situaciones clínicas y sociales, y la distinta gama de estadios en los que se encuentran los pacientes cuando llegan al trasplante, condicionan sus expectativas tanto hacia el propio trasplante como hacia el futuro. La incapacidad física, las molestias y el dolor cuando han sido progresivas y crecientes, la lógica ansiedad que se produce durante la espera, hacen que, en general, la calidad de vida percibida después del trasplante, a los pocos meses, tenga un efecto “maximizado”, de tal modo que el paciente, al salir del hospital, vive en un estado de euforia que le permite disfrutar de una nueva vitalidad y hacer proyectos; necesita encauzar esos sentimientos manteniendo una actitud activa. Suele tener también gran necesidad de dar y recibir afecto y de ser generoso, como tributo al regalo recibido, del que de alguna manera no se siente merecedor; se creen en deuda. En cambio, cuando el paciente llega al trasplante por un proceso más rápido, este tipo de sentimiento es menos fuerte.


Aspectos éticos del donante pulmonar:


Manejo del donante:

La oferta insuficiente de órganos  para satisfacer la demanda  de la población no solo en nuestro país sino a nivel mundial ha provocado  la aparición  de engorrosas listas de espera, en las cuales  los pacientes corren el riesgo de fallecer, antes de que aparezca un órgano biocompatible  que se les pueda injertar .Esto ha condicionado  la necesidad de aprovechar al máximo cada donante, quedando establecido  la extracción multiórganica  como la operación de elección ha realizar en estos pacientes, situación que hace más complejo el proceder, pero permite trasplantar a varios enfermos a partir de un solo donante, relegando la extracción individual  de algún órgano  a situaciones puntuales. De lo antes expuesto  se desprende que la utilización inadecuada  de un donante por un determinado grupo quirúrgico  o la no integración  de un posible donante a la red nacional de obtención  de órganos por mal manejo, desconocimiento o indiferencia  hacia esta actividad  constituyen actitudes  éticamente  inaceptables  que impiden la curación  de uno o varios enfermos .


Trasplante con donante en muerte encefálica:

Guolon y Mollarest descubrieron en Francia en 1959, un cuadro clínico caracterizado por la ausencia total de conciencia, arreactividad cerebral y ausencia de reflejos del tronco encefálico, en el cual, para conservar el estado hemodinámico y la función respiratoria se necesitaban medidas artificiales extremas, con recuperabilidad neurológica nula y que de forma irremediable conducía  a la asistolia irreversible en un tiempo que fluctuaba desde algunas horas  a pocos días. Las lesiones histopatológicas  que se producían, evidenciaban una descomposición y necrosis del sistema nervioso central, semejante a la existente en casos de muerte por parada  cardiorespiratoria. Este hallazgo dio paso al concepto actual de muerte cerebral y que ha sido la clave en el devenir del proceso donación – trasplante.


En la actualidad para ser donante de órganos postmortem existen dos opciones. Ambas supuestamente dan prioridad a la decisión de que el fallecido hubiera tomado en vida,  si bien difieren  en la forma  en que la persona exteriorice su voluntad sobre la donación. Son los llamados consentimiento explicito (opción utilizada en nuestro país) y consentimiento presunto. En  el primero la persona en vida debe manifestar su voluntad de que después de muerto sus órganos sean utilizados con fines terapéuticos y en el segundo se puede proceder a la extracción, si la persona fallecida, no ha dejado  en vida constancia expresa  de su oposición a la donación. No obstante en la práctica, en ambas formas de consentimiento se cuenta con la familia para la obtención del permiso  y en definitiva ellos son los que autorizan o no.


Nosotros los profesionales de salud tenemos una gran responsabilidad ante este problema pues nosotros somos los encargados de fomentar la donación. Este es un problema de educación y que esa educación debe comenzar por los profesionales de la salud. Muchos mitos se desmoronarían en una población bien educada, siendo un paso adelante en la donación.


Trasplante pulmonar con donante vivo:


El crecimiento  continuo  de las listas de espera y la escasa disponibilidad de donantes ha provocado que en casos de órganos dobles o tejidos regenerables  se acuda al donante vivo como forma de mejorar la situación .Los requisitos  para aceptar un donante vivo son:

-El donante debe ser mayor de edad, goce de plenas facultades mentales y de un estado de salud adecuado.

-Que se trate de un órgano cuya extracción sea compatible  con la vida del donante sin disminuir  de forma importante  su capacidad funcional.

-Que  el paciente haya sido previamente informado  de las consecuencias  de su decisión y otorgue su consentimiento de forma consciente, libre y desinteresada.

-Que el destino del órgano extraído sea el trasplante a una persona que pueda mejorar sustancialmente su esperanza de vida.

-Que el donante este en entera libertad  de revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la extracción.

A pesar que muchas series publicadas sobre trasplante pulmonar intentan minimizar las complicaciones, lo cierto es que a la intervención a que es sometido el donante no está libre de riesgos que pueden ocasionarles problemas físicos y psíquicos, por tanto, desde el punto de vista de la ética de este tipo de trasplante, es imposible respetar todos los principios del acto médico ya que inevitablemente, al donante, tenemos que causarle cierto daño. Sin embargo, a pesar de todo, esta maleficencia es mínima comparada  con el beneficio que recibe  el receptor de órgano donado. El acto de ceder una parte del cuerpo para el mantenimiento de una vida ajena choca con los esquemas intuitivos de cualquier persona, pero por otra parte, la visión de un hijo  o un hermano enfermo, que puede ser salvado mediante el sacrificio personal de donar un órgano, no precisa ninguna consideración moral o filosófica que se interponga  a su decisión.


En la década de los noventa algunos centros de Estados Unidos iniciaron la alternativa del trasplante de donante vivo para afrontar la escasez de donantes.


Uno de los especialistas que ha  participado  en debates sobre la alternativa del trasplante de pulmón de donante vivo, el doctor Antonio Román, explicó que en éste se emplea el lóbulo pulmonar de un donante emparentado. Y en caso de trasplantarse dos lóbulos pulmonares -lo más habitual-, el segundo lóbulo procede también de un donante emparentado, aunque el lazo familiar entre donante y receptor no es obligado.


A pesar de todos los problemas y sus indudables repercusiones éticas, el donante vivo  es una práctica que gana adeptos por día, especialmente en aquellos países en que por motivos religiosos la obtención de órganos a partir de donante en muerte encefálica no es aceptada. La posibilidad de realizar estudios de histocompatibilidad para determinar las personas de mayor semejanza inmunológica (donante  vivo emparentado) que permitan garantizar desde el punto de vista genético  una mayor tolerancia al injerto, ha sido una motivación adicional para el desarrollo de esta actividad en la que sin dudas, en contraposición  con las practicas mercantilistas realizadas en algunos sitios, están envueltos  los más elevados principios  éticos de la medicina contemporánea.


Un reducido tiempo de isquemia

El trasplante de donante vivo, se desarrolla de forma simultánea la intervención de extracción del órgano donante y la de su trasplante al receptor. Ambas operaciones se practican en quirófanos contiguos o muy próximos "a fin de reducir al máximo el tiempo de isquemia, es decir, el tiempo en el que carece de riesgo sanguíneo el órgano desde su extracción hasta su trasplante".


En el caso de la extracción del lóbulo pulmonar del donante vivo, se practica mediante una lobectomía, que es una intervención quirúrgica reglada a tórax abierto. La tasa de mortalidad durante esta intervención es del tres por mil.


Los trasplantes de lóbulo de pulmón se realizan actualmente en centros médicos de países como los Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Japón, España y  Brasil, entre otros. Japón es, por sí mismo, un caso aparte, porque en este país hay muy  poca cantidad de órganos donados de personas fallecidas, debido a la negativa de aceptar la muerte cerebral como indicativa de fallecimiento. Por eso la investigación y el uso de trasplante de órgano a partir de donantes vivos tienen un desarrollo mayor que en otros lugares del mundo.

Los médicos deben explicarles a los donantes potenciales que se trata de un procedimiento relativamente nuevo y que a pesar de la donación de un lóbulo, el receptor aún puede morir. A los donantes se les debe brindar la oportunidad de cambiar de opinión en cualquier momento desde la discusión inicial hasta la cirugía. Por ejemplo en el caso de trasplante renal si se pierde el órgano, el receptor vuelve a diálisis, el donante hepático tiene la gran ventaja de que el hígado se regenera pero en el caso del pulmón el receptor pierde la vida, si no es satisfactorio.


Este es un importante problema en casi todos los países del mundo. Las donaciones siguen siendo insuficientes. Lo ideal sería establecer un mecanismo para aportar todos los medios para aumentar las donaciones, tanto del donante vivo como la del donante en muerte encefálica  pero siempre intentando recurrir menos al donante vivo, como es  el caso del  trasplante pulmonar, donde el donante pierda aproximadamente un 20 % de su capacidad funcional respiratoria.


Hay países que han alcanzado una alta tasa de donación basando su éxito no solo en educar a la sociedad, sino en la mejor detección y manutención de los donantes a cargo del coordinador de trasplantes. La confianza en la buena técnica y la ética de toda la red de trasplantes es fundamental para la donación.


En cuanto a la distribución de los órganos, esta es una de las funciones más importantes de las organizaciones de trasplante. Estas organizaciones son las encargadas de asegurar la justa distribución de órganos. Deben existir claros criterios de inclusión en listas de espera, así como criterios de exclusión de las mismas.


Los criterios deben ser consensuados entre todos los equipos de trasplante, para cada órgano, de acuerdo a los conocimientos médicos actuales. Además deben ser revisados cada año.


La asignación ante una donación debe estar presidida por el principio de justicia. Se trata de repartir un recurso escaso, de la manera más justa posible. Dichos criterios deben ser públicos, es decir, está al alcance de cualquier persona que quiera conocerlas. Solo una organización de trasplante puede asegurar esto.


Las cuestiones éticas que se plantean son si algunas donaciones comprometen en cierta manera el principio de no maleficencia dados los riesgos que debe afrontar la persona que dona. Debería estar reservada para aquellas situaciones en que no existe otra alternativa aceptable, como cuando existe escasez de órganos desde donantes en  muerte encefálica.

También hay que destacar que los trasplantes son muy costosos.  Las sociedades son las que deben decidir, en virtud del principio de justicia, si considerarlas o no necesario en sus organizaciones de salud. También hay que tener en cuenta que este tipo de terapéutica es un desafío para todos los estamentos de una organización de salud por lo que en general redunda en beneficio de mucho más que los propios trasplantados, sino en mejorar la calidad de la atención en general.


Por último lo que es difícilmente aceptable es que existe la posibilidad técnica de los trasplantes y la imposibilidad práctica de realizarlas por escasez de órganos desde donantes en muerte encefálica  y tener que recurrir al donante vivo en los casos en que se puede o en el caso del pulmón, morir esperándolo.


¿Qué puede motivar a una persona a querer ser donante vivo?


Las motivaciones son un compendio de sentimientos subjetivos. La decisión está basada principalmente en emociones más que en una evaluación de riesgos/beneficios. Estas motivaciones podrían resumirse en:


  • Deseo de ayudar.
  • Aumento de la autoestima.
  • Identificación con la situación del receptor.
  • Beneficio propio: al mejorar la salud del receptor mejora la calidad de vida de toda la familia y del propio donante.
  • Lógica: analizar de forma racional los riesgos y beneficios.
  • Sentimientos de deber moral.
  • Presiones externas y aspectos económicos.


¿Está justificado poner en riesgo la vida de una persona para salvar la vida de otro?


Esta ha sido siempre la cuestión más problemática en la donación de vivo, ya que entran en conflicto dos principios básicos de la ética: el de beneficencia y el de no maleficencia. Beneficencia implica hacer el bien y este principio sobrepasa el de maleficencia si la probabilidad de beneficio supera con creces el riesgo de la lesión a infligir.

La idea debe ser apelar al altruismo de las personas  y esto no se hace por la fuerza, aunque legalmente nadie es dueño del cadáver, al menos afectivamente le pertenece a la familia.


-Principio de beneficencia: Los beneficios deben ser superiores a sus riesgos. El equipo asistencial validara el beneficio-riesgo para determinar la viabilidad de la operación.


-Principio de autonomía: El paciente decide el tratamiento a seguir aunque por diversas razones puede delegar la decisión en el equipo médico.


-Principio de justicia: La donación debe estar disponible para todos aquellos que la precisan.


Es aquí donde cobra importancia el “consentimiento presunto” según el cual se puede hacer un uso terapéutico de una persona fallecida sin consentimiento expreso salvo que el fallecido o su familia se niegue. Actualmente antes de realizar cualquier extracción se consulta a la familia aunque este sea donante declarado de órganos.


La OMS  recomienda la solicitud de la donación a los familiares o allegados del fallecido. Cuando se trata de un donante vivo dos son las condiciones de honestidad: el consentimiento informado y la racionalidad del mismo, o sea que tenga una razón de ser.

Debe respetarse el anonimato del donante por parte del equipo sanitario y medios de comunicación. En caso de donantes vivos, es lógico que se conozcan donante y receptor.



¿Qué es el consentimiento informado?


El consentimiento informado es una expresión de la autonomía de las personas, como señalamos anteriormente uno de los principios básicos de la ética en biomedicina, que implica que la persona elige y actúa libre y racionalmente.


El consentimiento informado constituye un elemento integrador de la confianza que debe reinar en el encuentro médico-paciente para efectivizar el tratamiento. No es un acto jurídico sino una declaración de voluntad no negociable. Respecto al acto trasplantológico es utilizado como herramienta que equilibra la relación entre los equipos de procuración y trasplantes y los pacientes con sus familias.


Todo acto médico o quirúrgico debe de realizarse bajo los presupuestos de la teoría ética del consentimiento informado. Este derecho es el que mejor expresa la potestad el paciente de participar en la toma de decisiones sanitarias. Es curioso que mientras en muchas facetas de la actividad sanitaria está ausente el tema del consentimiento informado, aparece como requisito fuertemente vigilado en todas las legislaciones reguladoras de los trasplantes, probablemente debido a la trascendencia y riesgos para la vida del receptor que posee esta técnica.


Los problemas éticos que plantea el consentimiento informado del receptor de un trasplante no son muy diferentes de los de cualquier intervención de alto riesgo.


Trasplante pulmonar. Pronóstico:


Resulta más complejo aún que los anteriores, pues se trata de un órgano par pero no regenerable y con riesgos quirúrgicos significativos. Todos han sido realizados en niños, empleando un lóbulo de uno de los padres  ó dos  por cada uno de ellos. Los resultados a largo plazo no son tan satisfactorios. Alrededor de cuatro de cada cinco personas aún están vivas al año después del trasplante y aproximadamente dos de cada cinco receptores de trasplantes están vivos a los 5 años. Los pronósticos son similares para los trasplantes pulmonares solos o dobles. El mayor riesgo de muerte se da durante el primer año, principalmente a raíz de problemas como el rechazo. La lucha contra el rechazo es un proceso continuo. El sistema inmunitario del cuerpo considera al órgano trasplantado como un invasor (muy similar a una infección) y puede atacarlo.


Para prevenir el rechazo, los pacientes con trasplante de órganos deben tomar fármacos contra esto (inmunodepresores), como ciclosporina y corticoesteroides. Estos fármacos inhiben la respuesta inmunitaria del cuerpo y reducen la probabilidad de rechazo. Sin embargo, como resultado, estos fármacos reducen también la capacidad natural del cuerpo para combatir las infecciones.

A los 5 años después de un trasplante de pulmón, al menos una de cada cinco personas desarrolla cánceres o tiene problemas con el corazón. Estas dos afecciones causan la mayoría de las muertes a los 5 años.


Para la mayoría de las personas, la calidad de vida mejora después de un trasplante de pulmón. Tienen mejor resistencia al ejercicio y son capaces de hacer más diariamente.




Trasplante pulmonar en Cuba:


Profesionales de un hospital cubano realizan su primer trasplante de pulmón tras formarse en el Reina Sofía. Un convenio de colaboración entre el centro cordobés y el cubano ha permitido exportar el programa de trasplante pulmonar.


Un grupo de médicos del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ), en La Habana (Cuba), ha llevado a cabo con éxito el primer trasplante pulmonar que se realiza en la isla caribeña tras pasar un período de formación en el Hospital Reina Sofía, en Córdoba. Después de realizar este implante, pionero en Cuba, el programa de trasplantes pulmonar se abrirá a toda la isla y así estará disponible para una población de 12.000.000 habitantes.


La receptora de este primer órgano es una mujer de 45 años que padecía enfisema pulmonar y ahora, gracias a la generosidad de una donación anónima registrada en Cuba, se recupera favorable y respira de manera espontánea sin necesidad de ventilación mecánica después de someterse al trasplante del pulmón izquierdo.


La Dirección Gerencia del complejo hospitalario cordobés ha mostrado su satisfacción por el éxito de la intervención y por haber sido el centro elegido por los médicos cubanos para aprender y luego exportar el modelo de realización de esta compleja intervención trasplantadora.


Con el fin de estrechar lazos y ampliar conocimiento, el proyecto de colaboración hispano-cubano compromete a los dos hospitales a colaborar estrechamente en materia científica y académica, a intercambiar conocimientos y profesionales, así como a desarrollar trabajos de investigación conjuntos.

El Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas lleva a cabo trasplantes de otros órganos entre los que se incluyen los de hígado, cuya implantación también nació en virtud de un convenio de colaboración firmado con Hospital Reina Sofía y Virgen del Rocío de Sevilla.


El primer trasplante de pulmón en Cuba se realizó en el año 1989 en el Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Amejeiras, por un equipo multidisciplinario. También fueron realizados en ese hospital, entre los años 1986 y 1990, tres  trasplantes combinados corazón - pulmón liderados por el Dr. Noel González.


En enero de 2005 se inició el Programa de Trasplante Pulmonar del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, habiéndose realizado dos  con supervivencia actual. El equipo multicéntrico, está  dirigido por el Dr. Manuel Cepero Nogueira.


Juventud Rebelde

digital@juventudrebelde.cu
3 de Diciembre del 2008 0:42:35 CDT



Influencia de los factores socio-políticos  en el proceso donación –  trasplante:


El  análisis filosófico del proceso donación – trasplante no es un problema sencillo , alrededor del mismo se debaten  múltiples criterios, sustentados  sobre la bases económicas, políticas , ético morales y religiosas  que ejercen una gran influencia sobre la posición que se tome  al respecto.


El carácter ideológico, religioso y sentimental del conflicto, unido a su vinculación con la familia, aferrada  en ocasiones a viejas concepciones muy arraigadas en la tradición popular hacen poco probables que el mismo pueda ser resuelto exclusivamente por legislación jurídica. Un intenso trabajo de educación de masas, de elevación del nivel cultural de la población, de profundización en los aspectos político - ideológico que influyan en la aplicación de un pensamiento más racional que ayude a superar los factores afectivos relacionados con este tema, es necesario para lograr resultados satisfactorios.

Con una política de estado basada en estos criterios, nuestro país ha sido ejemplo para el mundo expresar voluntariamente la inmensa mayoría de su población adulta su disposición de donación y hacerlo constar en su documento de identificación personal.


Hace más de 32 años, en 1982, durante la clausura de IV  Congreso de la UJC  refiriéndose a este tema, en un llamado público de masas, el comandante en jefe expreso:


…”Nosotros tenemos derecho a donar algo de nosotros mismos .Es lo mas legitimo, bueno hay que crear una cultura, porque por encima del dolor de la muerte surgen sentimientos en relación al cadáver, pueden ser muy explicables y muy humanos, muy naturales, todo lo que se quiera, pero no son racionales y el comunista tiene que luchar contra todo lo que sea racional cuando se basa en un objetivo noble y humano.”



El aspecto económico juega también un rol principal en este proceso. Nuestro país que en la década de los ochenta ocupada una posición puntera en el mundo en el desarrollo de estos programas, tuvo que interrumpir su ejecución durante los noventa como consecuencia de la crisis económica originada por la caída del campo socialista.


En la medida que se ha ido logrando la recuperación  económica se ha reiniciado estos programas, todavía Cuba disfruta de una posición privilegiada en el ámbito latinoamericano, donde las desigualdades sociales existentes y la extrema pobreza a que está sometida la mayoría de la población limitan su realización.


Aunque la puesta en marcha de un programa de trasplantes tiene indudablemente un costo económico elevado, es válido señalar que la mayor erogación  de dinero en los países capitalistas que realizan esta actividad proviene de salarios que perciben el personal médico  y para medico actuante, situación imprescindible para garantizar la continuidad de la actividad en sociedades de consumo donde todo se mide a través del dinero. A diferencia de estos países, en nuestra sociedad, priman los valores éticos diferentes que permiten el desarrollo de estos programas sin recurrir la dinero como motivación principal, logrando de esta manera abarcar considerable el costo de los mismos.

De todo lo antes expuesto se desprende que mas allá  de los problemas económicos , religiosos y sociales que influyen sobre esta actividad, la voluntad política  de los gobiernos y las posiciones éticas que asuman a este respecto son los factores que verdaderamente permiten el desarrollo del proceso donación – trasplante.


El papel  de los medios de difusión masiva, muy útiles cuando ejercen una función educativa para la población, debe distanciarse de prácticas  sensacionalistas o politiqueras, expresión de intereses comerciales  que traducen posiciones éticas inaceptables  que nada tienen que ver con el desarrollo  de una actividad en la que están envueltos  principios éticos  de la medicina contemporánea, respaldando uno de los gestos más solidarios de la sociedad moderna,  la donación de órganos para trasplantes .



¿Nuevos problemas en comienzo  del tercer milenio?


No  cabe duda  que con el desarrollo acaecido en el mundo de los trasplantes durante la segunda mitad del siglo XX  ha poseído una gran coherencia, y que al final de  su última fase, el modelo  se puede decir, que ha alcanzado una coherencia interna. Hoy la teoría y práctica  de los trasplantes esta completa no hay duda que en los últimos años y décadas se irán introduciendo novedades  en todos o casi todos sus ámbitos, y que el trasplante se convertirá cada vez en un procedimiento terapéutico de creciente importancia.


El problema  está en saber si estas novedades afectaran al núcleo de   la teoría de los trasplantes o por el contrario tendrán un carácter periférico, en el sentido que no cambiaran los principios básicos de la doctrina elaborada a lo largo de medio siglo . Y aunque no es fácil predecir el futuro, hay indicios de que durante las próximas décadas puede producirse una autentica revolución que coloque todo este tema a un nivel completamente nuevo y distinto al anterior. El punto central  está en la posibilidad, hoy aun remota, pero desde luego mucho menos que solo hace una década, de que los órganos procedan de animales manipulados genéticamente  o sean de origen completamente artificial, como es el caso del modelo de corazón artificial interno. Estos procedimientos, tan distintos entre sí, tienen un punto en común, y es que permitirán convertir los órganos para trasplante en productos sanitarios como cualquier otro, como los fármacos o los aparatos diagnósticos, y por tanto la comercialización por las empresas productoras exactamente igual que hace con cualquier otro producto sanitario. Esto significaría el final de la doctrina altruista, y obligaría a elaborar normas completamente nuevas de manejo de estas situaciones.


La otra posibilidad, no menos remota que la anterior, pero tampoco menos prometedora, es que el mejor conocimiento de las posibilidades de las células madres existente en órganos adultos permitiera elaborar con células del propio paciente, y por tanto con idéntico sistema HLA, tejidos que permitan reparar las pérdidas sufridas, por ejemplo trasplante de piel, e incluso órganos.


De lograrse, los órganos serán genéticamente idénticos a los del propio individuo, hasta el punto de poder afirmar que es un sentido muy profundo serian suyos. Esto también daría al traste, por motivos casi opuestos a los anteriores, a la doctrina de la donación. Pero todo eso  son, hoy por hoy, meros futuribles.


En la situación en que nos encontramos lo correcto es continuar perfeccionando el funcionamiento de la actual organización de trasplantes, mejorando la formación de profesionales y de la población en general y buscando cotas cada vez más altas de calidad y excelencia.


La tarea lo merece, aun más, lo exige.








Conclusiones


  • El complejo proceso médico que supone la realización de un trasplante, implica la aceptación y seguimiento de una serie de principios éticos que deben ser respetados en cualquier trasplante.


  • El tratamiento óptimo para un enfermo con insuficiencia respiratoria terminal, es el trasplante pulmonar.


  • El trasplante de órgano con donante vivo es una práctica médica aceptada universalmente bajo el principio del altruismo y el voluntarismo.


  • El donador de órgano vivo debe ser informado previamente de las consecuencias de su decisión y otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y desinteresada.


  • Cuando se cumplen todos los requisitos establecidos, en el donante vivo se expresan los principios éticos más elevados de la sociedad moderna y aunque en su realización es necesario ocasionar cierta maleficencia al donante, esta resulta mínima  comparad con la beneficencia que recibe el receptor.


  • A pesar  de la influencia de los factores socio-económicos  y religiosos, la voluntad política de los gobiernos es el factor que determinan el desarrollo de los programas de trasplante incluido el de pulmón.










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