En capítulos anteriores hemos verificado la importancia que tiene el peso y la edad gestacional en para el riesgo de morbimortalidad del recién nacido. Por esta razón es importante tener una edad gestacional confiable, una estimación del crecimiento intrauterino y una evaluación de la adecuación del crecimiento, en especial del peso, a la edad gestacional.

1. Evaluación de la edad gestacional

1.1. Evaluación prenatal:

• Por la fecha de la última regla: Se calcula por el tiempo de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación. El tiempo transcurrido se expresa en semanas. Esta es la estimación mas utilizada y es muy apropiada en la medida que la fecha de la última regla es confiable.
• Por ultrasonografía: Su precisión diagnóstica para la edad gestacional es máxima si esta se efectúa antes de las 20 semanas de gestación con un error de ± 7 días.
• Información obstétrica complementaria: aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales se sienten entre 16 y 18 semanas; detección de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio.

El control precoz de la madre embarazada es por lo tanto, fundamental para poder hacer una buena estimación prenatal de la edad gestacional

1.2. Evaluación pediátrica de la edad gestacional.

Esta se efectúa después que el niño nace. Hay signos del examen físico y del desarrollo neurológico que tienen buena correlación con la edad gestacional. Es un examen muy útil cuando no es posible tener una evaluación prenatal confiable.

• Signos físicos de maduración:
  • - firmeza del cartílago de la oreja
  • - grosor y transparencia de la piel
  • - palpación y diámetro del nódulo mamario
  • - presencia de pliegues plantares
  • - aspecto de los genitales
  • - cantidad y distribución del lanugo
• Signos neurológicos:
  • Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a cefálico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores.
  • Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido céfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succión y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y extensión cruzada de las extremidades inferiores.

Hay varios esquemas para estimar la edad gestacional que consideran los parámetros recién mencionados. En la parte neurológica la descripción original corresponde a la Dra. Saint Anne Dargassies y el la parte de signos físicos al Dr. Usher. Dubowitz y col desarrollaron un puntaje que combina ambos aspectos y Ballard y col. han desarrollado un test abreviado de este que es el que muestra la Figura 3.1.

2. Evaluación del crecimiento intrauterino.

Para evaluar el crecimiento intrauterino se requiere tener una curva de crecimiento intrauterino (CCIU) que refleje el crecimiento normal del feto en una determinada población. Estas curvas se elaboran en base a un número suficiente de niños nacidos a diferentes edades gestacionales y se determinan los percentiles 10, 50 y 90. Los niños que tienen su pesos entre los percentiles 10 y 90 se consideran adecuados para la edad gestacional (AEG), los que lo tienen bajo el percentil 10 se les considera pequeños para la edad gestacional (PEG) y los que están sobre el percentil 90 se les considera grande para la edad gestacional (GEG). Las curvas también incluyen el crecimiento de la talla y de la circunferencia craneana, lo que permite pesquisar a niños que tengan una talla fuera de los rangos normales (bajo el percentil 10 o sobre el percentil 90) y en el caso de la circunferencia craneana, cuando los valores están fuera de los percentiles 10 y 90 es necesario estudiar si tienen microcefalia o macrocefalia anormales. La primera CCIU utilizada fue la elaborada por la Dra. Lubchenko. Sin embargo, esta fue realizada con niños que nacieron en un lugar de mas de 1000 m de altitud y en una época en que no se excluyeron recién nacidos que tenían causas ahora conocidas de retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Por esta razón es que la OMS ha recomendado que cada país o región elabore sus propias curvas de crecimiento intrauterino de manera de tener un diagnóstico mas preciso del RCIU.

Para estos efectos en la Unidad de Neonatología se confeccionó en base a un estudio prospectivo una CCIU (Figura 3.2) que resultó ser más precisa que la de Lubchenko en el diagnóstico del RN PEG con posible RCIU y también de los RN GEG (Figura 3.3).

Esta curva ha sido considerada apropiada para Chile por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Ministerio de Salud ha recomendando su uso en Chile.

El rango normal de crecimiento para un niño determinado es difícil de precisar. Las CCIU dan un elemento estadístico de la dispersión de una población aparentemente normal. Esta información debe complementarse con los antecedentes clínicos perinatales que nos proporcionan información sobre el crecimiento intrauterino y se habían factores conocidos que lo podían alterar.

En la curva recomendada en Chile, para una mayor precisión se determinaron los percentiles 5 y 2. Aquellos recién nacidos que caen bajo el percentil 2 tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad que los que se encuentran sobre este percentil. Aquellos que están entre los percentiles 2-5 tienen un riesgo moderadamente más alto que los AEG. En los que están entre los percentiles 5 y 10, el riesgo no es significativamente mas alto que los AEG, aunque si se constató una tendencia a que fuera mayor. En todos los casos la evaluación individual de cada niño debe completarse con información de la historia perinatal y del examen físico y comportamiento clínico.

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