SEPTIEMBRE-OCTUBRE DE 1993, VOL.35, No.5

TITULO:

PREVENCION DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Y SIDA

MEDIANTE EL USO DEL CONDON

AUTORES:

CARLOS DEL RIO-CHIRIBOGA, M.C., M.S.P.-1

PATRICIA URIBE-ZUÑIGA, M.C., ESP. PED.-2

En este artículo se hace una revisión de la bibliografíaexistente y un análisis de los estudios más relevantes de los últimos añossobre la eficacia del condón en la prevención de enfermedades de transmisiónsexual, con modelos experimentales, epidemiológicos y de seroconversión. Estosestudios permiten afirmar que, si bien el condón no es 100 por ciento eficaz, síse aproxima mucho a esta cifra, cuando se usa correctamente y en forma sistemática.La posibilidad de ruptura de los condones informada en algunos estudios fue del0.5 por ciento para relaciones heterosexuales y del 3.6 por ciento al 10.5 porciento en relaciones homosexuales. La mayoría de los estudios refieren tasasbajas de falla adjudicables a problemas de fabricación y control de calidad decondones. Debido a las dificultades que existen para que una mujer puedanegociar el uso del condón masculino, en los últimos años se ha desarrolladoel condón femenino . Proporcionar información sobre los condones y ofrecerlosbaratos en todos los lugares posibles, no basta si no se toman en cuenta todoslos factores que facilitan o dificultan su promoción. La educación sexual esfundamental como estrategia de prevención de ETS y embarazos no deseados.

Palabras clave: condones; uso y eficacia del condón,

HIV/SIDA, prevención, enfermedades de transmisión sexual

Prevención de enfermedades de transmisión sexual y SIDAmediante el uso del condón Salud Publica Mex 1993; 35: 508-517.

Carlos I de Inglaterra, de apellido Condon, quien propuso al monarca que incorporara este elemento en sus prácticas sexuales, con el fin de tratar de limitar su ya numerosa descendencia. Sin embargo, existe evidencia del uso del condón entre los egipcios hacia el año 1350 a.C.

Apareció, por vez primera, un tratado sobre uso del condón para prevenir enfermedades de transmisión sexual en el libro titulado Morbo Gallico, del anatomista italiano Gabriel Fallopio y publicado en 1564. Fallopio hace referencia a la sífilis y recomienda utilizar un condón de lino como medida de protección contra esta enfermedad.

En un trabajo publicado en 1989, Potts y Short(1) afirmaron que el uso del condón surgió como medio de protección ante el contagio de las enfermedades de transmisión sexual y no como un método anticonceptivo, utilidad que se le dio posteriormente.

A pesar de que el condón ha sido utilizado durante mucho tiempo, el puritanismo característico de la sociedad occidental lo ha mantenido en la obscuridad y como un tema intocable en sociedad. Sin embargo, con la aparición de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) a principios de la década de los ochenta, el condón se ha convertido en uno de los principales métodos para prevenir la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Las otras medidas para prevenir las enfermedades sexualmente transmisibles son: la abstinencia sexual; tener relaciones sexuales sólo con una pareja y además que ésta no padezca alguna enfermedad de transmisión sexual; practicar el "sexo seguro".

Si bien los métodos anteriores constituyen teóricamente una alternativa, en la mayoría de las culturas y por diferentes razones, no se utilizan con la frecuencia necesaria. Varios estudios han mostrado que en diversas sociedades los hombres, y cada vez más las mujeres, tienen durante su vida más de una pareja sexual. Es mayor el porcentaje de hombres con más parejas sexuales que el informado entre las mujeres.(2)

El término "sexo seguro" con frecuencia se utiliza como sinónimo de "sexo con condón", pero las únicas prácticas sexuales que pueden incluirse en ese concepto son aquéllas en las que no existe penetración ni intercambio de secreciones sexuales (semen, líquido pre-eyaculatorio, secreciones vaginales) o sangre. Así, dentro de ese método se incluyen, entre otras, la masturbación, las caricias y los abrazos. Por ello, al referirse al uso del condón o de cualquier otra barrera mecánica durante una relación sexual con penetración, es preferible hablar de "sexo protegido".

Se puede afirmar que ante la amenaza de las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el sida, la educación es la piedra angular de cualquier programa o estrategia de prevención.

A lo largo de los años se han dado diferentes enfoques a la educación sexual , que van desde el reproductivo hasta la educación basada en el rechazo y el miedo a la actividad sexual, tácticas muy utilizadas por distintos grupos conservadores de la sociedad; sin embargo, éstas nunca han sido eficaces para disminuir las tasas de infecciones de transmisión sexual o los embarazos no deseados. Hasta el momento no se ha demostrado que la falta de información o de educación sexual formal retrase o evite el inicio de las relaciones sexuales entre los jóvenes y, por el contrario, sí lo ha favorecido sin que se tomen las medidas preventivas necesarias.

Los datos sobre frecuencia de uso del condón son difícilesde obtener y comparar de un estudio a otro, pero se sabe que es uno de lo métodosanticonceptivos menos utilizados en planificación familiar a nivel mundial. Enun estudio realizado en Tailandia, en 1987, menos del dos por ciento de los quepracticaban algún método anticonceptivo usaba condones.(3) Sin embargo, apartir del surgimiento del sida, y a pesar de la dificultades para obtenerinformación, se observa un incremento en su uso.

La Organización Mundial de la Salud estima que diariamentese llevan a cabo 100 millones de relaciones sexuales, de las cuales 910 milterminan en embarazos, 356 mil en enfermedades de transmisión sexual y unasseis mil en infecciones por VIH.

Por otro lado, se calcula que en 1990 se usaron en el mundoaproximadamente seis mil millones de condones.(3) Pero esta cantidad dista muchode los 13 mil millones que se estima hubieran sido necesarios para todas lasrelaciones en las que se corría riesgo de exposición al VIH, a otrasenfermedades transmisibles sexualmente, o de embarazos no deseados. Vale la penamencionar el importante papel que ha jugado la Agencia de los Estados Unidospara la Ayuda y el Desarrollo Internacional (USAID), que en 1991 proporcionó unbillón de condones a países en desarrollo y que mundialmente es uno de losprincipales distribuidores de condones gratuitos.

Por lo que toca a México se calcula que en 1990 se vendieronde 30 a 32 millones de condones (J.M. Urrutia. Comunicación personal). Si ademásse suman los 15 millones que distribuyó el sector público de manera gratuita,se puede concluir que se usaron aproximadamente de 45 a 50 millones de condonesen 1990, asumiendo que todos fueron utilizados en las relaciones sexuales.

Sin embargo, es evidente que esa cantidad es insuficientepara evitar en México, en forma significativa, las enfermedades transmisiblessexualmente y las infecciones por vih. Si se calcula que existen de 35 a 40millones de hombres en edad sexualmente activa, entonces esos 50 millones decondones servirían para que cada individuo utilizara de uno a dos por año.Asimismo, con los datos anteriores se calcula que el condón se utilizaregularmente en menos del 5 por ciento de las relaciones sexuales cada año.

También es evidente que no todos los hombres sexualmenteactivos tienen prácticas de riesgo para la adquisición de enfermedadessexualmente transmisibles. Por ejemplo, un estudio realizado en Kinshasa, Zaire,mostró que el 35 por ciento de los 1 063 hombres monógamos casados y el 2 porciento de las 1 084 mujeres monógamas casadas informaron haber tenidorelaciones sexuales extramaritales en el año anterior al estudio.(4) En lainformación que se ha recabado en las investigaciones con mujeres dedicadas ala prostitu- ción en la Ciudad de México, de 1987 a 1990 se encontró que el56.2 por ciento de los clientes eran casados.(5)

Varios estudios basados en los modelos actuales de transmisióndel vih sugieren que si tan sólo el 15 por ciento de hombres en poblacionesurbanas que tienen múltiples parejas sexuales usaran condones consistentemente,la seroprevalencia del VIH en dicha población no aumentaría.(6) Por ello lascampañas de distribución y uso de condones deben hacer énfasis en laconveniencia de usar el condón, con el fin de disminuir en forma significativael riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, VIH y embarazos nodeseados. Asimismo, deben dirigirse a las poblaciones con más alto riesgo,concretamente en los hombres con más de una pareja sexual, trabajadores delsexo comercial y adolescentes.

Desde su aparición, el condón masculino ha sido producidocon diversos materiales: desde tejidos animales, como el intestino ciego decordero, hasta productos químicos, como el látex de diverso grosor. Esimportante señalar que los condones elaborados con tejidos animales no sonrecomendables para prevenir enfermedades de transmisión sexual, incluyendo elVIH/SIDA.

En el laboratorio se ha demostrado que los condones de látexconstituyen una barrera mecánica eficaz contra los agentes causales de gran númerode enfermedades de transmisión sexual como gonorrea, citomegalovirus, herpesvirus, sífilis, hepatitis B, clamidia y VIH. Sin embargo, en la práctica esdifícil demostrar la eficacia de los condones, debido a la dificultad derecabar información fidedigna sobre la exposición al virus, su uso, losposibles errores humanos en su utilización y, en menor medida, las fallas defabricación. Pese a ello, existen varios estudios epidemiológicos que hanencontrado una asociación directa entre el uso correcto y sistemático del condóny una menor frecuencia de infección por vih, enfermedades transmisiblessexualmente y embarazos no deseados.

No obstante, es conveniente que al revisar dichos estudios

se haga una diferenciación clara entre los que se dirigen al

enfermedades transmisibles sexualmente, ya que varían los porcentajes de eficacia dependiendo del objetivo de su uso.

Otro punto que cabe recordar, es que existe una diferencia entre la eficacia del método y la del uso del método; es decir, entre la eficacia teórica y la práctica. La eficacia del método es la que existe cuando el condón se utiliza de manera correcta y sistemática; por tanto, sólo considera las fallas técnicas. La eficacia del uso es la eficacia del método cuando se utiliza en la práctica diaria, teniendo en cuenta las fallas técnicas y los errores por la falta del uso sistemático y correcto por parte del individuo. Por ejemplo, la eficacia del condón como método anticonceptivo es de 0.4 a 1.4 embarazos por cada 100 parejas por año de uso, pero la eficacia del uso es de 10 a 15 embarazos por cada 100 parejas por año de uso.

Como la principal falla del condón se debe a su utilización incorrecta e inconstante, es claro que para aumentar su eficacia es necesario enseñar a usarlo. Entre los errores más frecuentes están la ruptura por utilizar lubricantes de base oleosa, por utilizar anillos prominentes o al dañar el condón con las uñas cuando se abre el empaque. Otras fallas potenciales ocurren cuando los condones se almacenan en un sitio cálido, cuando se exponen a la luz directa o cuando el condón no se retira inmediatamente después de la eyaculación.

Es importante subrayar que los únicos condones que protegen de enfermedades sexualmente transmisibles son los de látex y, actualmente, los condones femeninos de plástico. No así los condones de tejidos de animales, que presentan poros que permiten el paso de gérmenes; por lo mismo, éstos no deberán ser utilizados para este fin.

Los estudios realizados en los años setenta y a principios

de los ochenta demostraron que los condones ayudan a proteger

investigaciones no son a gran escala.

Pese a estos problemas es posible hacer un análisis de la información, mismo que se resume a continuación.

En un estudio de la Food and Drug Administration (FDA), se

probaron 89 condones de látex en un sistema diseñado para

medir el paso de partículas virales en condiciones similares

a las que suceden durante una relación sexual; concluyeron

que el condón reduce diez mil veces la transferencia de

fluido, por lo cual disminuye significativamente el riesgo de

experimental que reproducía condiciones de presión interna que pueden suceder durante una relación sexual humana, se observó que sólo había paso de virus en condones de tejidos de animales y no en los de látex. Además se vio que el VIH era inactivado por alguna sustancia del condón, que no se logró identificar.(19)

Asimismo, un grupo de investigadores de la fda, Baxter Health and Biocon probó otro modelo experimental, en el que se observó que la cantidad de virus que pasan a través del condón de látex depende de varios factores, como: la unión de partículas virales al material del condón; la inactivación viral; la unión a las proteínas de los filtros, o diferencias de penetración debidas al tipo de virus que se está utilizando en el modelo. Los investigadores encontraron también que un candidato estable para probar estos modelos, en relación al vih, es el virus Yx174.(20)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó un análisisdonde se combinaron datos de nueve estudios publicados. Se observó que losusuarios de condones tenían dos tercios menos del riesgo de contraer gonorrea,tricomoniasis o infección por clamidia que los no usuarios. En ese mismo análisis,se descubrió que los usuarios de condones tienen un riesgo relativo de contraerVIH del 0.4, o sea menos de la mitad del riesgo a que se exponen los nousuarios.(21)

En informes publicados en varios países, se encontró que laposibilidad de infección del vih disminuía considerablemente entre laspersonas que usaban condón, al compararla con la de las que no lo hacían. Porejemplo, un riesgo del 3.43 por ciento disminuyó al 0.74 por ciento;15 de un71.43 a 46 por ciento;13 de un 2.38 a 0.72 por ciento;22 y de un 85.7 a 10 porciento.(12) En síntesis, de estos estudios se desprende que el riesgo deinfección disminuyó de 1.5 a 8.5 veces en los que usaron condón, contra losque no lo usaron.

Las personas que padecen otras enfermedades de transmisiónsexual, especialmente las que causan úlceras genitales -sífilis, herpes,chancroide-, tienen una probabilidad de dos a siete veces mayor de infectarsecon el VIH que quienes no las han tenido.(23-27)

Cabe señalar que se ha demostrado que el uso adecuado ysistemático del condón sí protege; en cambio, el uso adecuado pero no sistemáticono protege completamente. En un estudio realizado en 563 parejas heterosexualesestables de personas con VIH/SIDA, 24 de ellas no se infectaron al usar demanera sistemática el condón, pero sí se infectaron 44 que lo usaron demanera no sistemática.28 En otro estudio en el cual se trabajó durante 2.2 añoscon 53 parejas hombre-mujer, donde uno de ellos tenia VIH/SIDA, sólo ochopersonas resultaron infectadas. El uso del condón disminuyó la seroconversiónde las parejas sexuales de pacientes con VIH, de una manera significativa. Entodas las parejas que se infectaron influyó de manera importante la ingestiónde alcohol en la decisión de los varones para no utilizar el condón. Seencontró que la tasa de transmisión del virus en un contacto sexual sinprotección fue en hombres de 1/286 y en mujeres de 1/350.(29)

En un estudio realizado en Rwanda en 1986, se elaboró unprograma para promover el uso del condón entre reclutas militares; durante suaplicación, que incluía la distribución de condones, disminuyó la incidenciade enfermedades de transmisión sexual de 12 por ciento a sólo 5 por ciento.Asimismo en Zaire, en un estudio entre prostitutas donde se promovía el uso delcondón, disminuyó la incidencia de VIH del 18 al 13 por ciento.(30) En otroestudio realizado en el mismo país entre parejas de personas infectadas conVIH, y con un seguimiento de 2.2 años, hubo seroconversión en dos de 23hombres y seis de 30 mujeres, con una tasa de cuatro a nueve casos por 100personas/año. El uso del condón fue menor entre los que se infectaron: cincocontra 100 por ciento en hombres (p= 0.01), y de 25 a 67 por ciento en mujeres(p= 0.14).(29)

También en Zaire se realizó un estudio prospectivo en 149parejas casadas, en las cuales uno de sus integrantes no estaba infectado y elotro tenía VIH-1; se realizó un seguimiento durante 382.4 personas/año.Inicialmente, sólo el cinco por ciento de las parejas usaba condón y despuésde la intervención el 70.7 por ciento lo usaba en todas sus relacionessexuales. Hubo seroconversión en 3.1 por cada 100 personas/año de observación.(31)

En México el Instituto Nacional de Salud Pública en elConsejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA y cuatro hospitales dela Ciudad de México realizó un estudio de seguimiento de 239 parejasheterosexuales de personas con VIH/SIDA. Se compararon las características delas parejas discordantes con las concordantes, tratando de determinar losriesgos asociados a una mayor posibilidad de adquirir VIH; de 154 personasseronegativas que se siguieron durante tres años, tres mujeres tuvieronseroconversión, lo cual representó una tasa de 7.5 x 100 000 días/personas.No se identificaron factores de riesgo para la transmisión entre los hombres.En las mujeres se detectaron riesgos significativos ante la presencia deleucorrea, con una razón de momios (RM) de 2.2, así como en úlceras genitales(RM 4.9). Con la información recolectada no se pudo encontrar asociación conel uso o no del condón.(32)

Estos estudios, aunque criticados algunos de ellos por elpequeño tamaño de la muestra y por problemas metodológicos, permiten concluirque, si bien no se puede afirmar que el condón tenga una eficacia del 100 porciento para evitar infecciones sexualmente transmisibles, incluyendo SIDA, síparece evidente que se aproxima mucho a esta cifra, cuando se usa correctamentey en forma sistemática.(33)

En varios estudios se ha intentado cuantificar la tasa defalla del condón durante el coito. En uno llevado a cabo en dos prostíbulos dehombres y uno de mujeres en Sidney, Australia, en 1988, se encontró una tasabaja: se rompieron tres de los 664 (0.5%) preservativos usados duranterelaciones anales y cinco de los 605 (0.8%) usados en relaciones vaginales.

La posibilidad de ruptura de los condones informada en otrosestudios fue del 0.5 por ciento para relaciones heterosexuales y del 3.6 al 10.5por ciento en relaciones homosexuales.(34,35)

En un estudio realizado por Gregory Jay y colaboradores, seobservó, a través de microscopia electrónica, la presencia de irregularidadesen los condones de látex que podían favorecer la velocidad de deteriorosecundaria a diversos agentes físicos y/o químicos y la salida posterior departículas virales, sobre todo en condiciones de intenso estiramiento.(36)

Sin embargo, en la mayoría de los estudios se informan tasasbajas de falla, adjudicables a problemas de fabricación y de control de calidadde los condones. La mayoría se deben a errores que comete el usuario alutilizar este método de prevención. Por ejemplo, los lubricantes oleosos o laexposición al calor o a la humedad, favorecen la ruptura de los condones de látex.Durante la relación sexual, al no retirarse el hombre inmediatamente despuésde la eyaculación, se favorece el deslizamiento accidental del condón y lasalida del semen. Es fundamental evitar estas condiciones y errores en el uso,para evitar fallas de los mismos.

La experiencia ha demostrado que, en parte, el éxito de losprogramas de planificación familiar se debe a que la responsabilidad sobre lareproducción la ha asumido la mujer y los principales métodos utilizados nointerfieren con las relaciones sexuales, lo cual ha logrado disminuir las tasasde natalidad. Tomando en cuenta lo anterior, mientras el condón siga siendo sólomasculino y la mujer carezca de poder de negociación, su uso sistemático semantendrá bajo.

Las posibilidades de la mujer de tomar decisiones o de

jurídico, así como a las escasas opciones económicas que se le ofrecen y la consecuente dependencia de la pareja masculina.

Aunado a lo anterior, la utilización del condón en un contexto de prevención de enfermedades sexualmente transmisibles, se encuentra asociada a la desconfianza de la pareja y a la posibilidad de aceptar una realidad que frecuentemente se niega, como la infidelidad del compañero, lo cual dificulta aún más su negociación y uso.

En este sentido, cabe señalar que si bien tardaron mucho en desarrollarse, actualmente existen por lo menos tres diseños de condón femenino: uno de plástico (Reality, bolsa vaginal, Wisconsin Pharmacal) y dos de látex (Women’s choice condon, MD Engineering; y Bikini, Ready Health Care).(37) Para evaluarlo se han realizado diversas pruebas entre mujeres de varios países; se ha probado su alta eficacia en la prevención de ets y VIH, la seguridad en su uso y la aceptación por parte de la mujer y del hombre.(38)

Actualmente el costo del condón femenino es tres veces superior al masculino; sin embargo, su uso presenta algunas ventajas como es una mayor protección genital, ya que además de cubrir mucosa vaginal y pene, abarca los genitales externos femeninos. Por otro lado, a pesar de que existen estudios que refieren que el varón no se dio cuenta de que la mujer tenía colocado un condón femenino (particularmente en estudios realizados en mujeres dedicadas a la prostitución), ésta no es una ventaja que se pueda generalizar, ya que una parte del condón sobresale de la vagina y además se ha notificado un sonido particular en el momento de la penetración, lo cual obliga a una negociación con la pareja.

Sobre el condón femenino, en México se realizó un pequeño análisis entre mujeres dedicadas a la prostitución en la capital del país; se observó que a pesar de existir una impresión inicial negativa, no hubo molestias físicas en la mujer y la reacción del cliente fue favorable; en ocasiones éste pagaba mayor cantidad de dinero para que la mujer lo volviera a utilizar.(39) Al presente se requiere que, a la brevedad posible, se promueva su disponibilidad y uso, no como sustituto del condón masculino, sino como una opción más para la mujer, ya que la negociación sobre su uso con el varón se facilita al depender este método de la mujer. En Estados Unidos de Norteamérica y en Europa ya se encuentra disponible el condón femenino con los nombres comerciales de Reality y Femidom.

Importancia de la prevención de las ets en el control del

SIDA

El SIDA es, a todas luces, una enfermedad sexualmente trasmisible, por lo que cualquier acción para prevenirla repercutirá en la prevención de otras ETS.

El padecimiento de una ets que se manifieste con úlceras genitales, puede aumentar la transmisión del VIH, hasta 2.5 veces más en un solo coito. La mayoría de estas enfermedades son curables y se pueden prevenir. Por eso, es importante realizar el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de cualquier enfermedad causante de úlceras, tales como la sífilis y el chancro blando. Es por ello que las estrategias para diagnosticar y tratar las ets bacterianas, paralelamente son preventivas del SIDA.

Se conocen más de 20 agentes patógenos que se propagan por contacto sexual: 11 bacterias, seis virus (incluyendo VIH), tres protozoarios y dos ectoparásitos; con esta base se puede concluir que las ets son un grupo heterogéneo de enfermedades. Esto complica mucho el diagnóstico específico, por lo que la oms propone un enfoque basado en "síndromes", en vez de agentes etiológicos específicos.

Debido a que la conducta determinante para que el paciente adquiera una ets es la misma que le puede acarrear la infección por VIH, es indispensable que cada vez que se diagnostique y trate una ets se informe sobre HIV/SIDA y se promueva el uso del condón. Esto incluye que el paciente cuente con la información necesaria para usar un condón correctamente y que se le proporcione uno en la clínica o sepa dónde conseguirlo.

Por otro lado, investigaciones realizadas en zonas urbanas de México indican que los programas de información sobre SIDA no perjudican la imagen del preservativo como método de planificación familiar. Gracias a una campaña informativa de alto impacto y penetración, aumentó el conocimiento del preservativo como método anticonceptivo y de prevención contra el SIDA. Ambos tipos de conocimiento estaban estrechamente relacionados.(40)

Entre las razones que refieren las personas para no usar

condones, a pesar de realizar prácticas de riesgo, se

funcionan; olvidan llevarlos; están demasiado avergonzados para hablar del asunto; tienen miedo de que la pareja se ofenda; se encuentran afectados por el alcohol y las drogas para recordar, querer o poder ponerse un condón; sienten que interfiere con las relaciones sexuales, disminuyendo la sensación y la espontaneidad.41 Pero también otros autores han informado que la falta de uso de condones se debe a que no hay autocontrol, por la embriaguez, las drogas o por la simple locura. El mundo no es tan sencillo y tras los impedimentos para usar el condón puede encontrarse un gran anhelo de amor o de cercanía.(42) Cabe tomar en cuenta todos estos elementos en cualquier programa de promoción del uso de condones.

Finalmente, debido a la estigmatización a la que se asocian las ETS y al inadecuado manejo de la información sobre sexualidad en los centros de salud, no todos los afectados solicitan la atención de este tipo de enfermedades y por cada persona que busca tratamiento para una ets hay por lo menos otra persona más expuesta o infectada. Es necesario ofrecer espacios de atención donde las personas acudan con confianza, con la seguridad de contar con la confidencialidad y el respeto de su intimidad necesarios para favorecer la asistencia que requieren.

Para aumentar el uso de los condones es necesario instrumentar estrategiasinnovadoras, como puede ser la del mercadeo social, donde se busca crear unambiente favorable a la aceptación de la información sobre condones, ideandouna promoción apropiada para los públicos y venciendo diferentes obstáculosque dificultan su aceptación y uso.

No basta proporcionar información sobre los condones u ofrecerlos a bajoprecio en todos los lugares posibles, si antes no se toman en cuenta todos losfactores que facilitan o dificultan su promoción. Algunos elementos aconsiderar son:

Solicitud de Sobretiros: Dr. Carlos del Rio Chiriboga, Director Ejecutivo del CONASIDA, Comercio y Administración 35, colonia Copilco Universidad.

Fecha de recibido: 3 de marzo de 1993.

Fecha de aprobado: 18 de mayo de 1993.

A) Es bien conocido que los preservativos se rompen y seresbalan, incluso en las mejores manos, por así decir. Hay dos estudioscontrolados recientes de Trussel et al. que informan de frecuencias de rotura yde deslizamiento del 14,6%. En el primer estudio, los autores resumen: "Unestudio prospectivo empleando dos marcas de preservativos encontró que, de 405preservativos empleados para las relaciones sexuales, el 7,9% o se rompiódurante las relaciones o al retirarse, o se resbaló durante las relaciones;ninguno de estos hechos está relacionado con el tipo de preservativo. El 7,2%se resbaló al retirarse; no se encontró relación entre el deslizamiento delpreservativo y su marca o el uso anterior de preservativos, pero erasignificativamente más alto cuando se usó algún lubrificanteadicional".(2) En el segundo estudio, un comentario en la revista FamilyPlanning Perspectives(b), se lee: "Los investigadores observan que la altafrecuencia con que los preservativos se resbalan y se caen al retirarse -17% delos preservativos que no se habían roto o caído durante las relaciones-indicaun alto nivel de uso inadecuado. Indican que un mejor empleo puede ser difícilde conseguir, pues todas las mujeres que participaron habían recibidoinstrucciones escritas y verbales sobre su empleo adecuado".(3)

B) Control de Calidad de la FDA©. En la primavera de 1987,la FDA empezó a usar una prueba de pérdida de agua, en la que "elpreservativo se llena con 300 ml de agua y se verifica si pierde" ..."Se acepta que tienen un nivel de calidad aceptable cuando, en cualquierlote dado, la tasa de fallo por permeabilidad al agua no excede 4 preservativospor 1000. Los lotes que exceden este criterio específico de rechazo sonretirados o excluidos de la venta. Entre los lotes de preservativos que teníanun nivel de calidad aceptable, la tasa de fallos observada estaba en el2,3/1000". En el estudio de febrero del 88 había una tasa de fallo globalde todos los lotes del 12%, y hubo 16 rechazos de preservativos defectuosos.(4)Rechazos relativamente recientes incluyen las marcas "Ramses ExtraStrength" (marzo de 1991) debido a "cantidad inaceptable de orificiosy fisuras del anillo"(5), "Saxon Wet Lubricated" (mayo de 1991)por no pasar el control de calidad de la FDA(6), y otro rechazo numeroso fuecitado por The New York Times en noviembre de 1991.

La prueba de la permeabilidad ha mostrado que el látex no esimpermeable a las partículas del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).(7)Los guantes quirúrgicos de látex, necesarios para el control de la infección,a menudo son permeables: no es raro encontrarse sangre en manos, y la soluciónpráctica es llevar dos pares de guantes. Esta técnica no parece práctica niaceptable con los preservativos.

C) Sexo anal. A pesar de nuestra preocupación por el asunto,no tenemos noticia de que existan preservativos para el sexo anal ampliamentedisponibles. Es posible que los fabricantes estén renuentes a anunciar talesproductos. "A causa del mayor roce durante la relación anal, lospreservativos deben ser más fuertes de lo normal" afirma un estudio sobreseguridad y aceptabilidad de los preservativos por hombres homosexuales. Cuantomás seguro (más grueso) es el preservativo, menor es su aceptación.(8) Y latasa de fallos en el sexo anal es mucho más alta que en el sexo vaginal ya que,por razones anatómicas y fisiológicas, el recto y la vagina no son homólogos.Dadas las cifras proporcionadas por la Sección de SIDA del Departamento deSalud de la Ciudad de Nueva York, por el tipo y modo de transmisión, el sexoanal es particularmente peligroso entre las personas jóvenes: antes de los 30 años,implica contagio a una edad temprana. En diciembre de 1992, en Nueva York había4587 casos de SIDA en hombres. Se había determinado el modo probable detransmisión en 4352 casos. De éstos, 2687 mantenían relaciones sexuales conhombres pertenecientes a grupos de riesgo, 261 habían usado drogas por víaintravenosa y tenían relaciones sexuales con hombres, y 2 habían mantenidorelaciones sexuales con mujeres pertenecientes a grupos de riesgo. El problemaes bastante diferente en las mujeres: El número del total de casos con menos de29 años era de 1454, de los que 1298 tenían buena información y, de éstos,511, casi el 40%, habían tenido relaciones sexuales con hombres pertenecientesa grupos de riesgo.(9) Es importante fijarse en estas cifras, porque parece queel aumento registrado del "SIDA del heterosexual" es, básicamente, unproblema de la mujer. Las cifras no son tan extremas en los datos recogidos porel CDC(d), pero hay una diferencia clara y enorme entre el riesgo querepresentan las relaciones heterosexuales para las mujeres y para loshombres.Fracaso atribuible al usuarioSe ha informado de que el fallo de lospreservativos empleados como contraceptivos por la población adolescente puedeser hasta del 50%.(10) Aunque es cierto que un porcentaje muy alto de estosfallos es debido a no haberlos usado, tenemos que reconocer que hay numerosaspublicaciones científicas que afirman que la educación sexual/VIH ha fracasadosistemáticamente en su intento de producir cambios significativos en laconducta de los adolescentes, sobre todo por lo que se refiere a uncomportamiento que reduzca el riesgo de contagio.(11-16)

Los datos están bien resumidos por A. R. Shiffman, queafirma lo siguiente: "El conocimiento acerca de SIDA o de la infección porVIH y su prevención no se asoció con ningún cambio en las conductas deriesgo, ni tampoco lo estuvo con el número de fuentes de información acerca dela epidemia, ni con el conocimiento directo de pacientes infectados, ni con laestimación del riesgo personal, ni con el consejo de someterse a una prueba deVIH. De hecho, los jóvenes cuyas conductas del riesgo aumentaron más fueronlos tuvieron más probabilidades de conocer a alguien que había muerto de SIDAy que estimaron su propio riesgo como alto. La mayoría de los jóvenes dijeronque no usaban preservativos regularmente, que no les gustaban, y que teníanpoca confianza en su capacidad protectora".(17)

Un obstáculo serio para que los adolescentes usenpreservativos reside en que, frecuentemente, sus relaciones sexuales tienenlugar a raíz de un impulso repentino. Una encuesta muy conocida de Harris,comisionado por Planned Parenthood(e) en 1986, registró que el 83% de los jóvenesentre 14 y 15 años declaró que su primera experiencia sexual fueinesperada.(18) El Dr. D. Kirby escribió en Family Planning Perspectives que,en estudios controlados realizados en dispensarios de escuelas, no se habíaobtenido ningún impacto en su uso como contraceptivos. Halló que las dosrazones más comunes dadas por las jóvenes era que "no esperaba tenerrelaciones sexuales" y que "simplemente no pensaba que pudieraquedarme embarazada". La mayor parte de las razones, continúa diciendo,"no estaba relacionada con el acceso a los contraceptivos".(19) Unestudio más reciente, en la misma publicación, no encontró ninguna disminuciónde la tasa de nacimientos entre quienes acudían al dispensario.(20)

Varios autores que han estudiado factores psicosociales ypredictivos de uso del preservativo entre estudiantes encontraron que el usoinadecuado del preservativo era muy prevalente, y estaba asociado con conductasde alto riesgo (promiscuidad, drogas) que, a su vez, estaban asociadas concircunstancias vitales adversas: poca ayuda de los padres, abuso demedicamentos, problemas académicos.

Por ejemplo, Anderson encontró que el empleo inadecuado o elno empleo de preservativos afectaba al 65,6% de los niños a quienes se habíahablado acerca del SIDA y al 66,6% de aquellos a los que nunca se les habíahablado. El empleo del preservativo "siempre" era del 34,4% y 33,4%respectivamente. También halló que la enseñanza sobre el VIH/SIDA no seasocia a un comportamiento sexual menos peligroso.(2l)

Weisman ha registrado que la frecuencia media de uso correctodel preservativo en adolescentes era del 16%, algo más alta para"relaciones monógamas" y baja para casos de relaciones noestables.(22) H. Walter halló, en un estudio en la ciudad de Nueva York y enlas escuelas del condado de Rockland, que, del 36% de los alumnos de 10º gradoque eran sexualmente activos, 25,2% usaban los preservativos incorrectamente, yeste mal uso estaba asociado con promiscuidad y drogadicción.(23) Y DiClementehalló que el número de compañeros sexuales durante la vida era inversamenteproporcional a la frecuencia de uso del preservativo.(24)

D. Orr encontró que sólo el 22% de las muchachas queparticiparon en su estudio había usado preservativo durante la última vez quetuvieron relaciones sexuales. 55 de las del grupo "siempre" no lo habíausado la última vez. De éstas, el 23% ya había estado embarazada y el 19% teníaa la vez una ETS(f) (Chlamydia).(25) Y, según la Revista de Morbilidad yMortalidad de enero del 92, menos del 50% de los estudiantes usaron unpreservativo durante sus últimas relaciones sexuales.(26) Un informe previo deD. Orr sobre "Actividad sexual prematura como indicador de riesgopsicosocial" afirma que sus datos "apoyan la idea de que la actividadsexual está asociada de modo significativo a otras conductas peligrosas para lasalud y que, con el aumento de la edad, las relaciones sexuales se asocian másfrecuentemente con el empleo del alcohol o la marihuana, y esta asociación esmayor en las muchachas".(27) Gillmore et al. informaron de que la conductasexual peligrosa se asocia con abuso de medicamentos y alcohol, tabaquismo ydelincuencia. En cambio, en su estudio, los adolescentes comprometidos con losvalores, actividades e instituciones convencionales, tales como la familia y laiglesia, tenían menos probabilidad de emprender una conducta sexual peligrosa"presumiblemente porque piensan más en el futuro".(28) Un comentarioreciente en Family Planning Perspectives titulado "Sexo entre adolescentesy otras conductas peligrosas" afirma que los adolescentes raramenteemprenden una sola conducta problemática (drogas, violencia, robo, fracasoescolar o expulsión de la escuela). Por contra, tienden a llevar a caboconductas con múltiples problemas.(29)

Los preservativos "pueden ayudar a reducir elpeligro" pero se deben usar correcta y consecuentemente. Esto no es lo másprobable entre adolescentes, y tampoco sucede en la población adulta, alcontrario: estudios recientes entre estudiantes de Universidad han mostrado que,aunque están preocupados por el riesgo de adquirir una ETS, y conocen las técnicaspara un "sexo más seguro", pocos las siguen. Sólo el 23% usapreservativos "siempre".(30) Incluso entre varones homosexuales jóvenes,como señala Klepinger et al., sus percepciones sobre la severidad de laenfermedad parecen tener poco impacto en su conducta sexual, y no existe unarelación clara entre su conocimiento del SIDA, su número de relacionessexuales recientes, su uso del preservativo o su participación en relacionessexuales anales o casuales".(31) Los hemofílicos y sus esposas constituyenun grupo especial: la mayoría de los pacientes se infectó por el uso dehemoderivados contaminados antes del desarrollo de pruebas de detección delVIH. Un grupo grande de estas parejas, usualmente de relaciones estables y monógamas,fueron aconsejados sobre las técnicas para un "sexo más seguro". Apesar del riesgo obvio, el incumplimiento fue un problema común, y alcanzó unafrecuencia del 45% - 55%.(32,33)

El empleo de preservativos requiere habilidad, madurez,autodisciplina, planificación, motivación. Los adolescentes, inmaduros,impulsivos y arriesgados, que buscan la satisfacción inmediata, no parecenbuenos candidatos para adquirir y practicar esas cualidades. Y si pudiéramosenseñárselas, no tendríamos la actual crisis educativa, con la elevadafrecuencia de fracasos que experimentamos.

La cuestión de fondo es que los adolescentes emprenden laactividad sexual debido a problemas más profundos, y ninguna cantidad deeducación sexual los persuadirá para que usen preservativos correcta yadecuadamente.

1. Noble RC. The Myth of "Safe sex". Newsweek,April 1, 1991.

2. Trussel J, Warner DL, Hatcher R, et al. PreservativoSlippage and Breakage Rates. Fam Plann Perspect 1992; 24: 20-23.

3. Digest. Study Finds Low Preservativo Breakage Rate, tiesmost Slippage to Improper Use. Fam Plann Perspect 1992; 24: 191.

4. CDC. Preservativos for Prevention of Sexually TransmittedDiseases. MMWR 1988; 37:

133-134.

5. National Recall Alert center. Recall warning Alert #842(preservativos). March 26,1991 p.8.

6. Recalls, an Update List. Good Housekeeping May 1991, p.121.

7. Carey RF, Herman WA, Retta SM, et al. Effectiveness ofLatex Preservativo As a Barrier to VIH Sized Particles under Conditions ofSimulated use. Sex Transm Dis 1992; 718: 230-234.

8. Wigersma L, Oud R. Safety and Acceptability ofPreservativos for use by Homosexual Men as a Prophylactic against Transmissionof VIH During Anogenital Sexual Intercourse, Br Med J 1987;

295: 94.

9. AIDS Surveillance Update, New York, NY: New York cityDepartment of Health; January 1993.

10. Jones EE, Forest JD. Contraceptive Failure Rates Based onthe 1988 NSFG. Fam Plann Perspect 1992; 24:12-19.

11. Strunin L, Hingson R. Acquired Immunodeficiency Syndromeand Adolescents: Knowledge, Beliefs, Attitudes and Behaviors. Pediatrics 1987;79: 825-828.

12. Kegeles SM, Adler NE, Irwin ChE. Sexually ActiveAdolescents and Preservativos: Changes over one Year Knowledge, Attitudes andUse. Am J Public Health 1988; 78: 460-461.

13. Stout JW, Rivara FP. Schools and Sex Education: Does itWork? Pediatrics 1989; 83: 375-379.

14. Goodman E, Cohall AT. Acquired Immunodeficiency Syndromeand Adolescents: Knowledge, Attitudes, Beliefs, and Behaviors in a New York CityAdolescent Minority Population. Pediatrics 1989; 36-42.

15. Kann L, Anderson JE, Holtzman D, et al. VIH Knowledge,Beliefs, and Behaviors among High School Students in the United States: Resultsfrom a National Survey. J School Health 1991; 61:

16. Millstein SG, Irwin ChE, Adler NE, et al. Health RiskBehaviors and Health Concerns Among Young Adolescents. Pediatrics 1992; 89:422-428.

17. Stiffman AR, Earl SF, Dore P, et al. Changes in AcquiredImmunodeficiency Syndrome -Related Risk Behavior After Adolescence:Relationships to Knowledge and Experience Concerning Human ImmunodeficiencyVirus Infection. Pediatrics 1992; 89: 950-956.

18. Harris and Associates Survey "American Teens Speak:Sex, Myths, TV and Birth Control", conducted for Planned Parenthood, 1986.

19. Kirby D, Warza KC, Ziegler J. Six School Based Clinics:Their reproductive Health Services and Impact on Sexual Behavior. Fam PlannPerspect 1991; 23: 6-16.

20. Kirby D, Resnik MD, Downes B, et al. The Effects ofSchool Based Health Clinics in St. Paul on School Wide Birth Rates. Fam PlannPerspect 1993; 25: 12-16.

21. Anderson JE, Kann L, Holtzman D, et al. VIH/AIDSKnowledge and Sexual Behavior Among High School Students. Fam Plann Perspect1990; 22: 252-255.

22. Weisman C, Plichta S, Nathanson CA, et al. Consistency ofPreservativo Use for Disease Prevention Among Adolescent Users of oralContraceptives. Fam Plann Perspect 1991; 23: 71-74.

23. Walter HJ, Vaughan RD, Cohall AT. Psychosocial Influenceon Acquired Immunodeficiency Syndrome - Risk Behaviors Among High SchoolStudents. Pediatrics 1991; 88: 846-852.

24. DiClemente RJ, Dubin M, Siegel D, et al: Determinants ofPreservativo Use Among Junior High School Students in a Minority, Inner CitySchool District. Pediatrics 1992; 89:197-202.

25. Orr DP, Langefeld CD, Katz BP, et al. Factors Associatedwith Preservativo Use Among Sexually Active Female Adolescents. J Pediatrics1992; 120: 311-317.

26. CDC. Sexual Behavior Among High School Students - UnitedStates, 1990. MMWR 1992; 40:

885-887.

27. Orr DP, Beiler M, Ingersoll G. Premature Sexual Activityas an Indicator of Psychological Risk.

Pediatrics 1991; 87: 141-147.

28. Gillmore MR, Butler SS, Lohr MJ, et al. Substance Use andother Factors Associated with Risky Sexual Behavior Among Pregnant Adolescents.Fam Plann Perspect 1992; 24: 255-268.

29. Digest. Teenage Sex and Other Risky Acts. Fam PlannPerspect 1993; 25:3.

30. Joffe GP, Foxman B, Schmidt A, et al: Multiple Partnersand Partner Choice as Risk Factors for Sexually Transmitted Disease Among FemaleCollege Students. Sex Transm Dis 1992;19: 272-278.

31. Klepinger DH, Billy J, Tanfer K, Grady WR. Perceptions ofAIDS Risk and Severity and Their Association With Risk Related Behavior Among USMen. Fam Plann Perspect 1993; 25: 74-82.

32. Laurian Y, Peynet J, Verroust F. VIH Infection in SexualPartners of VIH Seropositive Patients with Hemophilia. N Engl J Med 1989; 320:183.

33. Lusher JM, Operskalski EA, Alerdot LM, et al. Risk ofHuman Immunodeficiency Virus Type I Infection Among Sexual/non Sexual HouseholdContacts of Persons With Congenital Clotting Disorders. Pediatrics 1991. 88:242-249.

34. Fischl MA, Dickinson G, Scott GB, et al. Evaluation ofHousehold Partners, Children and Household Contacts of Adults with AIDS. JAMA1987; 257:640-644.

35. Padian N, Marquis L, Francis DP. Male to FemaleTransmission of Human Immunodeficiency Virus. JAMA 1987; 253: 788-790.

36. Detels R, English P, Visscher BR, et al. Seroconversion,Sexual Activity, and Preservativo Use Among 2915 VIH Seronegative Men FollowedFor Up to 2 Years. J Acquired Immun Def Syn 1989; 2: 77-83.

37. Frosner GG. How Efficient is "Safer Sex" inPreventing VIH Infection? Infection 1989; 17:3-5.

38. Kreiss JK, Kitchen LW, Prince HE, et al. Antibody toHuman T Lymphotropic Virus Type III in Wives of Hemophiliacs. Ann Intern Med1988;148:1299-1301.

39. Brettler DB, Forsberg AD, Levine PH, et al. HumanImmunodeficiency Virus Isolation Studies and Antibody Testing. Arch Intern Med1988;148:1299-1301.

40. CDC. VIH Infection and Pregnancies in Sexual Partners ofVIH Seropositive Hemophilic Men-United States. MMWR 1987. 36: 593-595.

41. Jackson JB, Kwok SY, Hopsicker JS, et al. Absence of VIHI Infection in Antibody Negative Sexual Partners of VIH I Infected Hemophiliacs.Transfusion 1989; 29: 265-267.

42. Brettler DB, Somasunduran M, Forsberg AF, et al. SilentImmunodeficiency Virus Type I Infection: A Rare Occurrence in a High RiskHeterosexual Population. Blood 1992; 80: 2396-2400.

43. Kreiss J, Ngugi E, Holmes K, et al. Efficacy of Nonoxynol9 Contraceptive Sponge Use in Preventing Heterosexual Acquisition of VIH inNairobi Prostitutes. JAMA 1992; 268: 477-482.

44. Hearst N, Hulley SB. Preventing the Heterosexual Spreadof AIDS. JAMA 1988; 259:

2428-2433.

45. Cohen DA, Dent C, MacKinnon D, et al. Preservativos forMen, Not Women. Sex Transm Dis 1992;19:245-251.

46. Weller SC. A Meta-Analysis of Preservativo Effectivenessin Reducing Sexually Transmitted VIH. Soc Sci Med 1993. 36: 1635-1644.

47. Archer WR II, (former) Deputy Assistant Secretary forPopulation Affairs, in a letter to HC McCall, President, New York City Board ofEducation, December 1992.

48. McCray E, Onorato IM. Sentinel Surveillance of HumanImmunodeficiency Virus Infection in Sexually Transmitted Disease Clinic in theUnited States. Sex Transm Dis 1992; 19: 235-24 1.

49. McIlhaney Jr. JS: Safe Sex. A Doctor Explains theRealities of AIDS and other STD’s. Grand Rapids Michigan: Baker Book House,1990.

50. Wendell DA, Onorato IM, McCray E, et al. Youth at Risk.Sex, Drugs, and Human Immunodeficiency Virus. Am J Dis Children 1992;146: 76-81.

51. Cates W, Stone KN. Family Planning, Sexually TransmittedDiseases and Contraceptive Choice: a Literature Update- Part 1. Fam PlannPerspect 1992; 24: 75-84.

52. Samuels S. Clamydia: Epidemic Among America’s Young.Med Aspects Hum Sex 1989; Dec:

16-24.

53. Richart RM. Oncology Times 1992; June, p 50, and personalcommunication.

54. Dervin JV. Preservativo Won’t Prevent Transmission ofHuman Papillomavirus. Family Practice News 1992; 22: 12.

55. Kasun J. The War Against Population. San Francisco CA:Ignatius Press, 1988.

56. Rogers JL, Boruch RF, Stoms GB, et al. Impact of theMinnesota Prenatal Notification Law on Abortion and Birth. Am J Public Health1991; 81: 294-298.

57. Newman HH. Does Sex Education in School Help of Hurt?Medical Economics 1992; May 24:35-37.

58. Marsiglio W, Mott F. The Impact of Sexual Activity,Contraceptive Use and Premarital Pregnancy Among Teenagers. Fam Plann Perspect1986;18: 151-161.

59. Dawson DA, The Effects of Sex Education on AdolescentBehavior. Fam Plann Perspect 1986;18:162-170.

60. Washington Times 3/8/91.

61. USA Today 5/19/92.

62. CDC. Premarital Sexual Experience Among Adolescent Women- United States, 1970-1988.

63. Kost K, Forresr JD. American Women’s Sexual Behaviorand Exposure to Risk of STD’s. Fam Plann Perspect 1992; 24: 244-254.

64. CDC: VIH/AIDS Prevention-Adolescents and VIH. September1992.

65. Hopkins E. Special Report. Why Sex Ed Fails. ParentsMagazine September 1993.

66. Kirby D, Barth RP, Leland N, et al. Reducing the Risk.Fam Plann Perspect 1991; 23: 253-263.

67. Howard M, McCabe JB. Helping Teenagers postpone SexualInvolvement. Fam Plann Perspect 1990; 22: 21-26.

68. Community of Caring. Joseph P Kennedy Jr. Fnd. 1350 NYAv. Washington DC. 20005

69. Teen Aid. Me, My World and my Future. N 1330 Calispel,Spokane WA 99201

70. Sex Respect. Project Respect. PO Box 97 Golf IL 60029

71. Teen Choice. 6201 Leesburg Pike, Falls Church VA 22044.

72. Free Teens. 7 Park Av. Westwood NJ 07675.

73. Funderburk Patricia, (former) Director of the Office ofAdolescent Pregnancy Programs in the USA. "Abstinence Education and PublicPolicy". Teaching Abstinence in the Public Schools. Jacob Javits ConventionCenter New York, NY. September 19,1992. Ms Funderburk is presently Director ofEducational Services, Americans for a Sound AIDS Policy.