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Enfoque farmacológico del tratamiento del Insomnio, Ansiedad y Depresión para la Atención Primaria de Salud

Resumen: Los trastornos psiquiátricos representan uno de los principales problemas de salud. Así el insomnio, la ansiedad y la depresión son motivos frecuentes de consulta en la atención primaria de salud. El Medico General Integral y la Licenciada en Enfermería en el nivel primario como guardianes de la salud están preparados para tratar diversos desordenes psiquiátricos, pero deben estar alertas a las consecuencias negativas como la dependencia física y los efectos adversos tóxicos que pueden llevar a la muerte por sobredosificación. Palabras claves: psicofármacos, atención primaria de salud, enfermería.(V)
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Autor: Dra. Ariana Fernández García y Otras Autoras

Resumen: Los trastornos psiquiátricos  representan uno de los principales problemas de salud. Así el insomnio, la ansiedad y la depresión son motivos frecuentes de consulta en la atención primaria de salud. El Medico General Integral  y la Licenciada en Enfermería en el nivel primario como guardianes de la salud están preparados para tratar diversos desordenes psiquiátricos, pero deben estar alertas a las consecuencias negativas como la dependencia física y los efectos adversos tóxicos que pueden llevar a la muerte por sobredosificación.

Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica  donde se describen las características farmacológicas de los agentes ansiolíticos e hipnóticos y los agentes antidepresores utilizados fundamentalmente en atención primaria para ampliar la calidad en el servicio medico y fundamentalmente de enfermería. Se menciona la clasificación, acciones terapéuticas, indicaciones,  efectos adversos e  interacciones de estos psicofármacos; así como se orientan las acciones de salud del personal de enfermería en estos pacientes.

La ansiedad, el insomnio y la depresión son manifestaciones sintomáticas de estados generales que pueden o no acompañar cuadros psiquiátricos. En el tratamiento de estos síntomas las benzodiacepinas constituyen fármacos ampliamente utilizados al igual que los antidepresivos tricíclicos. Las benzodiacepinas son fármacos seguros y bien tolerados, pero con el consumo continuo causan farmacodependencia física. Los antidepresivos tricíclicos pueden producir sedación, efectos anticolinérgicos, hipotensión postural y síntomas serotoninérgicos. Las contraindicaciones e interacciones de estos fármacos son pocas, pero es imprescindible tenerlas presente en la practica clínica habitual. El papel de la enfermera resulta vital para lograr el éxito del tratamiento.

Palabras claves: psicofármacos, atención primaria de salud, enfermería. 

El uso de los fármacos de eficacia confirmada para trastornos psiquiátricos se generaliza a partir de mediados del decenio de 1950. Diferentes países reportan que entre el 25 y el 40% de los pacientes que concurren a la Atención Primaria de Salud (APS) presentan afecciones que requieren  la utilización de recursos terapéuticos psiquiátricos.

Los trastornos de ansiedad representan uno de los principales problemas de salud en la comunidad. En España la  prevalencia es de 13.8% en APS, en Canadá es de 19.2% y en Estados Unidos de un21.8%. Otros trastornos frecuentes en las consultas de APS son la depresión y el insomnio. Se estima que aproximadamente el 20% de la población presenta al menos un episodio de depresión en algún momento de su vida. (1, 2)

El Medico General Integral (MGI) y la Licenciada en Enfermería de APS como guardianes de la salud están preparados para tratar diversos desordenes psiquiátricos, pero deben estar alertas a las consecuencias negativas como la dependencia física y los efectos adversos tóxicos que pueden llevar a la muerte por sobredosificación.

Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica  donde se describen las características farmacológicas de los agentes ansiolíticos e hipnóticos y los agentes antidepresores utilizados en APS con la finalidad de ampliar la calidad en el trabajo, fundamentalmente de enfermería. Se menciona la clasificación, acciones terapéuticas, indicaciones,  efectos adversos e  interacciones de los fármacos ansiolíticos e hipnóticos y los antidepresivos utilizados en APS; así como se orientan las acciones de salud del personal de enfermería en los pacientes tratados con psicofármacos.

Clasificación:

ANSIOLITICOS E HIPNÓTICOS

1.      Benzodiacepinas (BZD):

v     Con tiempo de vida 1/2 prolongado (> ó = 12 horas):  alprazolam, bromazepam, clordiazepoxido, clobazam, diazepam, flunitrazepam, lorazepam, nitrazepam.

v     Con tiempo de vida 1/2 corto  (<12 horas): brotizolam, clonazepam, clorazepato, estazolam, midazolam, oxazepam, temazepam, triazolam.

2.      Nuevos agonistas de los receptores de BZD: zolpicona, zolpidem, zaleplón.

3.      barbitúricos (BBT): amobarbital, aprobarbital, butabarbital, mefobarbital, pentobarbital, secobarbital, fenobarbital.

4.      Diversos: meprobamato, buspirona, prometazina.

ANTIDEPRESIVOS (AD)

1.        Antidepresivos tricíclicos o Clásicos (ATC):

v     Primera generación (aminas terciarias): amitriptilina, clomipramina, doxepina, lofepramina, imipramina, trimipramina.

v     Segunda generación (aminas secundarias): amineptina, amoxapina, maprotilina, desipramina, nortriptilina, protriptilina.

2.      Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram.

3.       Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN): venlafaxina.

4.       Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO): los clásicos como fenezina y tranilcipromina, y los reversibles como moclobemida.

5. Antidepresivos atípicos: trazodona, nefazodona, bupropión y mirtazapina.

Acciones Farmacológicas (3, 4)

v     Los ansiolíticos e hipnóticos interactúan con el receptor del ácido gamma amino butírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervosos central (SNC), intensificando las corrientes  de cloruro inducidas por el neurotasmisor. Al parecer las BZD aumentan la frecuencia de apertura de los canales del cloruro y los BBT prolongan los periodos durante los cuales ocurren las apertura, generando un potencial post-sináptico inhibitorio. Se supone que la eficacia terapéutica de los nuevos agonistas de los receptores de BZD se deben a sus efectos sobre estos receptores. Los ansiolíticos e hipnóticos comparten acciones ansiolítica, sedantes e hipnóticas y anticonvulsivantes, además las BZD tienen efecto miorrelajante. La buspirona cuenta con propiedades farmacológicas diferentes a las BZD. No interactúa con los sitios de fijación para la acción del GABA. Sus acciones antidopaminérgicas están limitadas in vivo. Experimentalmente tiene afinidad selectiva por los receptores de serotonina del tipo 5-HT1A , de los cuales parece ser agonista parcial.

v     En la patogenia de los trastornos afectivos se implican múltiples neurotransmisores cerebrales: serotonina (5-HT), noradrenalina (NA), dopamina (DA), acetilcolina (ACH). Actualmente se sitúa a la 5-HT y NA como el soporte bioquímico de la depresión. Las drogas antidepresoras usadas tienen efectos sobre la deficiencia de los neurotransmisores por 3 vías: inhiben los efectos de la monoaminooxidasa (MAO), aumentan la NA o 5-HT en espacios sinápticos; bloquean la recaptación de neurotransmisores aumentando sus concentraciones en el espacio sináptico; y regulan el sitio receptor y se acumula neurotransmisor en el espacio sináptico.  Los ATC alteran de forma no selectiva las diferentes aminas cerebrales. Los ISRS y IRSN actúan sobre los neurotransmisores implicados principalmente en la depresión, pero respetan el resto de las aminas cerebrales que alteran los ATC.  Las drogas antidepresivas en pacientes deprimidos mejoran el estado de animo y atenúan la idea depresiva.

Indicaciones (5, 6, 7, 8)

v     Los usos terapéuticos de una BZD determinada dependen de su vida media. Las que resultan útiles como anticonvulsivos tienen una vida media prolongada, y se requiere que entren con rapidez en el cerebro para que sean eficaces en el tratamiento del estado epiléptico. Es conveniente una vida media breve en el caso de los hipnónicos, en cambio los agentes que combaten la ansiedad deben tener una vida media prolongada. Las BZD imparten un grado de seguridad que ha motivado el desplazamiento de todos los demás tranquilizantes, incluyendo los barbitúricos. Sin embargo su utilización continuada puede conducir a ciertos riesgos. Son las BZD con tiempo de vida ½ corto las que más producen farmacodependencia y causan fenómeno de rebote al suspender el tratamiento.  Para evitar la dependencia física debe ser utilizada solo durante cortos periodos de tiempo de hasta 3 meses e intermitente, cuando sean totalmente necesarias, a la dosis mínima eficaz. Siempre que sea posible acudir a remedios menos agresivos como las plantas tranquilizantes como Tilo, Manzanilla y Pasiflora. Otras indicaciones de las BZD son como ansiolítico pre-operatorio, convulsiones y relajante muscular.

     En la actualidad las BZD y los ISRS son los tratamientos farmacológicos más frecuentes para los trastornos de ansiedad. Un aspecto controvertido del uso de BZD es el tratamiento prolongado en pacientes con síntomas recurrentes o sostenidos. En estos casos se ha observado beneficios durante varios meses, pero no esta claro en que grado pueden distinguiese los beneficios a largo plazo de los efectos inespecíficos (²placebo²) después de originarse tolerancia. Otra clase de agentes con efectos beneficiosos en los pacientes ansiosos, en particular los que presentan ansiedad generalizada de gravedad leve o moderada es la buspirona.

     Los fármacos que actúan al nivel de las BZD, entre ellos las propias BZD, lo mismo que los nuevos agonistas de receptores de BZD son apropiados para el tratamiento del insomnio. El zaleplón y zólpidem son eficaces para aliviar el insomnio de inicio del sueño. Hay pruebas de que tiene eficacia hipnótica sostenida, sin insomnio de rebote cuando se suspenden de manera repentina. Deben evitarse medicamentos más antiguos como los barbitúricos y el meprobamato, para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Entrañan un potencial alto de consumo excesivo y su sobredosificación es peligrosa. 

v     La depresión es la indicación principal de los fármacos antidepresivos. La eficacia global es similar para todos estos fármacos bien utilizados. El perfil de efectos secundarios y ausencia de interacciones alimentarías son las principales aportaciones de los  nuevos AD frente a los clásicos, tanto ISRS, como RIMA e IRSM presentan un perfil de efectos indeseables distinto y mejor tolerado por el enfermo. Antes de la prescripción se debe realizar un electrocardiograma (ECG), especialmente si se van a utilizar ATC en menores de 18 años o por encima de 40 años en mujeres o de 30 años en hombres, además valorar la necesidad de asociar medicación ansiolítica y/ o hipnótica sobre todo  las primeras semanas, ya que la sintomatología ansiosa es vivida por el enfermo como más urgente e invasiva, y la mejoría sintomática favorecerá la confianza y el cumplimiento terapéutico.  En algunas situaciones clínicas los ATC se consideran de primera elección en base a su eficacia antidepresiva, que es la mas documentada. Sin embargo los ISRS de aparición mas reciente y menos tóxicos y de otros compuestos atípicos se aceptan como fármacos de primera elección en particular en sujetos con enfermedades médicas o potencialmente suicidas y en personas de edad avanzada. Se sugiere que los nuevos antidepresivos son de elección en APS si están contraindicados los ATC o si no se toleran sus efectos adversos, los IMAO clásicos no se indican en APS. No se justifica en APS el tratamiento de la depresión con varios AD simultáneamente. Es necesario iniciar el tratamiento con dosis bajas, fraccionadas en el transcurso del día, aumentándolas gradualmente. Se debe esperar el tiempo de latencia (2-3 semanas) para la primera evaluación de la respuesta AD y se puede concluir ineficacia si no ha habido respuesta a las 6 semanas. La duración del tratamiento AD es de 6 meses en APS, en otros niveles de atención el tratamiento suele durar varios años.

Existe un gran riesgo de recurrencia de la depresión después de interrumpir un tratamiento antidepresivo con buenos resultados. Para reducir este riesgo, se recomienda proseguir con los antidepresivos durante no menos de 6 meses después de la recuperación clínica total manifiesta, aunque la tolerancia y aceptación por parte de los pacientes tal vez requiera flexibilidad en este aspecto. Cuando se va ha detener la continuación de la terapéutica dentro de los meses que siguen a la recuperación de una crisis aguda de depresión, se debe indicar la reducción muy gradual y vigilancia clínica estrecha durante muchas semanas. Otras indicaciones no siempre aprobadas son los trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de personalidad, abuso de sustancias, trastornos obsesivo-compulsivo, bulimia, enuresis nocturna, analgésico coadyuvante, trastornos de hiperactividad con déficit de atención en niños y adultos, y trastornos de estrés postraumático.

Efectos adversos y contraindicaciones (2, 3, 9)

Benzodiacepinas:

v     Puede aparecer somnolencia , mareos, sedación e incoordinación motora. En los ancianos puede observarse un aumento del riesgo de caídas.  Se puede presentar abuso, dependencia física y síndrome de abstinencia con el empleo crónico. Grandes dosis ingeridas justo antes del trabajo de parto o durante el mismo causan efectos en el neonato. El abuso durante el embarazado puede causar síndrome de abstinencia en el recién nacido y durante el primer trimestre del embarazo pueden causar malformaciones fetales.

v     Los nuevos agonistas de los receptores de BZD pueden diferir en sus efectos consecutivos residuales, la administración de zolpidem a horas avanzadas de la noche se ha relacionado con sedación matutina, retraso del tiempo de reacción y amnesia anterógrada, en tanto el zaleplón no ha generado más efectos adversos que el placebo.

v     Contraindicadas en pacientes con psicosis, glaucoma de ángulo estrecho, shock, coma, intoxicación alcohólica aguda y miastenia grave. Se deben evitar durante el embarazo,  lactancia e individuos farmacodependientes y alcohólicos y tener precaución en pacientes con deterioro de la función renal o hepática, en ancianos y en niños.

Antidepresivos tricíclicos:

v     Causan sedación y aumento o perdida de peso. Efectos anticolinérgicos como sequedad de la boca, visión borrosa y otros. Efectos cardiovasculares como hipotensión ortostática, taquicardia, alteraciones del electrocardiograma. En sobredosis son arritmogénicos. Efectos serotoninérgicos como nauseas, vómitos, insomnio, irritabilidad y cefalea. Además tienen el riesgo teórico de desencadenar un viraje a episodios maniacos, lo que es indicación de retirada de AD. Los AD reducen el umbral convulsivo.

v     Tiende a aparecer algo de tolerancia a los efectos sedantes y en el Sistema Nervioso Autónomo con el uso continuo de ADT. En ocasiones los pacientes muestran dependencia física de los ADT, la supresión repentina en particular de dosis altas, va seguida por malestar general, escalofríos, coriza, dolorimiento muscular y trastornos del sueño.

v     Contraindicados en pacientes con afecciones cardiovasculares, antecedentes de IMA reciente, glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, hipertrofia prostática, trastornos gastrointestinales y en presencia de alergia a alguna droga de este tipo. Se deben evitar durante el embarazo, la lactancia y tener precaución en pacientes con daño renal, hepático, en niños y en epilépticos.

Interacciones (3, 8)

v     El riesgo de depresión del SNC aumenta cuando las BZD se administran con otros agentes depresores del SNC. 

v     La fijación a la albúmina de los ADT, puede reducirse por competencia con diversos fármacos como,  fenilhidantoina, ácido acetilsalicilico y fenotiazinas.

v     Los barbitúricos, carbamacepina y el tabaquismo aumentan el metabolismo hepático de los ADT.

v     Varios ISRS son inhibidores potentes del metabolismo hepático, potenciando la acción de: ADT, antagonistas de los receptores β-adrenérgicos, carbamacepina, BZD y varios antibióticos. 

v     Los ISRS con los IMAO pueden causar el "síndrome por serotonina", que pueden de manera clásica comprenden inquietud, contracciones musculares espasmódicas y mioclono, hiperreflexia, sudación, erección del pene, estremecimiento y temblor. La reacción a menudo se limita sola si el diagnostico se efectúa con rapidez y se suspenden los fármacos lesores.

Orientaciones de Enfermería (10, 11)

v     Recomendaran al paciente medidas no farmacológicas como: tratar de localizar la causa que lo hace sentirse mal, tener una actitud mental positiva, nada es definitivo ni imprescindible en la vida, todo puede ser y todo se puede hacer. Reducirán las dosis de analgésicos narcóticos en pacientes que reciben una BDZ para disminuir la sedación.  Mantendrán al paciente que recibe una BDZ parenteral en cama por un periodo de hasta 3 horas. No permitirán al paciente ambulatorio operar un vehículo motor después de una inyección para asegurarse de que el paciente este seguro. Proporcionaran medidas confortables al paciente para ayudarlo a tolerar los efectos de la droga, como administrar con alimentos las drogas que producen trastornos gastrointestinales. Ofrecerán instrucciones detalladas de la droga, esquema terapéutico, efectos adversos y signos que indiquen al paciente un posible problema. Si es necesario usar flumazenil, el antídoto benzodiacepínico para el tratamiento de sobredosis. Limitar el acceso a las drogas ATC a pacientes con intento suicida por la posibilidad de sobredosificación. Mantener la dosis inicial del ATC por 4 a 8 semanas para evaluar el efecto terapéutico. Reducirán la dosis si ocurre un efecto adverso leve y suspenderán el fármaco si ocurre un efecto adverso severo.

La ansiedad, el insomnio y la depresión son manifestaciones sintomáticas de estados generales que pueden o no acompañar cuadros psiquiátricos. En el tratamiento de estos síntomas las BZD y los ADT constituyen los fármacos de ampliamente utilizados. Puede presentarse como efectos adversos la tolerancia, dependencia y otros que los caracterizan. Las contraindicaciones e interacciones de estos fármacos son pocas, pero es imprescindible tenerlas presente en la practica clínica habitual. También pueden orientar las medidas no farmacológicas que son menos agresivas. Utilizar adecuadamente los psicofármacos ayuda a lograr la salud mental, y una vida más placentera y feliz.. 

Bibliografía

1.      Vega AT, Larrañaga PM, Zurriaga Ll O, Gil CM, Urtiaga M, Calabuig P. Trastornos de ansiedad. Variabilidad y condicionantes de la atención primaria. Atención Primaria 1999, 24(10): 569-578.

2.      Manejo de la ansiedad, el insomnio y la depresión. Boletín de información terapéutica para la APS. CDF 1998 Enero-Febrero, 7: 8-1.

3.      Goodman Ag, Rall TW, Nies AS, Palmer T. Las Bases farmacológicas de la terapéutica. 9na ed. México: Panamericana, 1996.

4.      tratamiento antidepresivo en atención primaria. Boletín terapéutico de atención primaria. Vallaldolid Este. 1997, 4(15): 6-1.

5.      Cordova D, Debesa GF, Sosa L, García R, Bonet G, Fernández L. Estado de la prescripción de medicamentos en la Atención Primaria de Salud de Ciudad de la Habana, 1997.  Rev. Cubana Med Gen Integr 1999, 15 (2): 140-50.

6.      Charón M, Vargas FE, Mesa LE. Análisis comparativo de la conducta suicida en un área de salud. Rev. Cubana Enferm 2001, 17(1): 51-5.

7.      Pando MM, Salazar EJ, Aranda BC, Alfaro AN. Salud Mental en la tercera edad. Rev Med IMSS 1999, 37(4): 273-278.

8.      Hadman GJ, Limbird LE, Gilman GA. Las Bases farmacológicas de la terapéutica. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A de C.V. 10 ed. 2003.

9.      Fernández A, González A, Peña MA. Bases Científicas para el uso de las Benzodiacepinas. Rev. Cubana Med Gen Integr. 2003, 19(1).

10. Karch MA. Focus on Nursing Pharmacology. Philadelphia: Lippincott, 2000.

11. Gutierrez K. Pharmacotherapeutics. Clinical Decision-Marking in Nursing. Philadelphia: W.B.SAUDERS COMPANY, 1999.

 Autores:

Dra. Ariana Fernández García1 , Dra. Tamara Vilches Juanes2,  Lic. Natacha Martínez Chaviano 3.

  1. Especialista de Primer Grado en Farmacología. Asistente. Facultad de Ciencias Medicas “Julio Trigo López”.

  2. Especialista de Primer Grado en Farmacología. Asistente.  Facultad Tecnología de la Salud.

  3.  Licenciada en Enfermería.  Policlínico de Urgencia “Mulgoba”.

Dirección:

Facultad de Ciencias Medicas “Julio Trigo López”. Calzada de Bejucal, kilómetro 71/2, municipio Arroyo Naranjo. Ciudad Habana.  Ariana.fdez@infomed.sld.cu

 


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