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Efectividad de la profilaxis antibiótica en los Pacientes Pediátricos con anemia Drepanocítica

Resumen: Con el objetivo de valorar el comportamiento de las infecciones en pacientes pediátricos con Anemia Drepanocítica, tratados o no con antibiótico profiláctico, se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” en el período comprendido de enero del 1999 a enero del 2004. La muestra estuvo constituida por todos los niños con diagnóstico de Anemia Drepanocítica, atendidos en nuestro Hospital. Para la realización del trabajo se tomaron 40 pacientes menores de cinco años de edad, que se dividen en dos grupos; un grupo de estudio de 20 pacientes que llevaron tratamiento antibiótico profiláctico y un grupo control que no recibió profilaxis antibiótica.
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Autor: Danieuris Hernández Perdomo y Otros Autoras

RESUMEN 

Con el objetivo de valorar el comportamiento de las infecciones en pacientes pediátricos con Anemia Drepanocítica, tratados o no con antibiótico profiláctico, se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” en el período comprendido de enero del 1999 a enero del 2004. La muestra estuvo constituida por todos los niños con diagnóstico de Anemia Drepanocítica, atendidos en nuestro Hospital. Para la realización del trabajo se tomaron 40 pacientes menores de cinco años de edad, que se dividen en dos grupos; un grupo de estudio de 20 pacientes que llevaron tratamiento antibiótico profiláctico y un grupo control que no recibió profilaxis antibiótica. Se comprobó que el 95% de los pacientes no tratados tuvieron más de un ingreso anual por infección y el 75% de los tratados sólo tuvo un ingreso. La Neumonía constituyó la infección más frecuente en ambos grupos; el 90% de los pacientes sin tratamiento antibiótico desarrollaron infecciones graves y crisis vasooclusivas. El Neumococo fue el Germen más frecuentemente aislado en ambos grupos. La letalidad fue del 10% en el grupo control. 

SUMMARY

With the objective of evaluating the behaviour of infections in paediatric patients with Drepanocitic anaemia, a prospective study was realized in the Provincial Paediatric Hospital “Mártires de Las Tunas” in the period January 1999 to January 2004. The sample was constituted by all the children diagnosed with Drepanocitic anaemia who attended the hospital. To realize this study, 40 patients less than 5 years old were taken and were divided into two groups, one study group of 20 patients received prophylactic antibiotic treatment. It was proven that 955 of the patients not treated were hospitalized in more than one occasion annually and 75% of these treated with antibiotics were hospitalized in only one occasion. Pneumonia was the most frequent infection in both groups. 90% of the patients without antibiotic treatment developed severe infections and vasoocclusive crisis. Streptococcus pneumoniae was the most frequent bacteria isolated in both groups. The mortality rate was 10% in the control group. 

INTRODUCCIÒN 

La drepanocitosis es una enfermedad determinada genéticamente en la que existe una anormalidad en la cadena Beta de la hemoglobina. La forma mas frecuente y severa es la anemia Drepanocítica (AD), seguida por la hemoglobinopatía SC y la SBeta talasemia. Es una anemia hemolítica crónica con episodios agudos de oclusión vascular, oclusión vascular crónica y subclínica, que ocasiona a lo largo del tiempo daño en todos los órganos (1). Su distribución es mundial, con alta prevalencia en África ecuatorial, pero se encuentra también en la cuenca del mediterráneo, en regiones de la India, Arabia Saudita, en poblaciones de origen africano de los Estados Unidos de Norteamérica, América Central  el Caribe y algunos países de América del Sur (2-3).

El cuadro clínico de la anemia Drepanocítica es severo, pero muy variable, la causa de esta variabilidad no se conoce con exactitud pero sin duda alguna influyen factores genéticos y ambientales. Entre los genéticos el mas importante es el nivel de hemoglobina fetal elevado que determina un cuadro clínico mas benigno (4), en la actualidad se plantea que aunque la alteración molecular de la HbS es siempre la misma existen varios polimorfismos del bloque de genes B que constituyen diferentes haplotipos, que pueden influir en la severidad de las manifestaciones (5). El estado socio-económico de los padres, su nivel cultural y la calidad de la atención médica se destacan entre los factores ambientales más relevantes (6).  

Los pacientes con anemia Drepanocítica tienen el riesgo mayor de padecer  de infecciones bacterianas lo que se debe fundamentalmente a una función esplénica disminuida, actividad de opsonización  anormal y una activación de la vía del complemento en el suero (9). Esta es la causa más frecuente de muerte  en el niño pequeño particularmente durante los tres primeros años de vida. El neumococo es el germen más frecuentemente incriminado y el responsable de la sepsis y la meningitis sobreaguda (10, 11, 12,13). La mortalidad por sepsis neumocóccica  representa un 35% (14, 15,16).

Después de los cinco años de edad la mayor incidencia de infecciones es por bacterias Gram negativas (15-16). Las localizaciones más frecuentes son el tracto urinario (E. Coli) y las osteomielitis que pueden presentarse a cualquier edad, afectan con mayor frecuencia los huesos  largos  y los gérmenes mas involucrados en su  aparición son el estafilococo  y  la salmonella (17, 18,21).

El diagnóstico de la enfermedad se realiza con la electroforesis   de la hemoglobina, pero es necesario estudiar siempre que sea posible a los padres del enfermo con electroforesis de Hb y pruebas de solubilidad, con el objetivo de realizar el diagnóstico prenatal de la enfermedad y poder  ofrecer   asesoramiento genético (19, 20, 21,22).

En los últimos años  se han producido adelantos sustanciales en el manejo de los pacientes con anemia Drepanocítica.

En esta provincia y en particular en nuestro hospital  se ha venido utilizando el tratamiento antibiótico profiláctico desde la creación del protocolo en la década del 90, pero de forma sistemática y controlada durante los últimos cinco años, lo que nos motivó a realizar un estudio comparativo del comportamiento de las infecciones en pacientes pediátricos con anemia Drepanocítica  tratados  o no con antibiótico profiláctico.

OBJETIVOS

  General: 

1.     Evaluar el comportamiento de las infecciones en pacientes pediátricos con Anemia Drepanocítica tratados con antibiótico profiláctico. 

  Específico: 

2.     Determinar la influencia del tratamiento profiláctico en pacientes pediátricos con Anemia Drepanocítica en las siguientes variables. 

·        Frecuencia de ingresos por infecciones.

·        Localizaciones más frecuentes de las infecciones.

·        Gravedad de la infección.

·        Relación de infecciones graves con la aparición de crisis vasooclusivas.

·        Gérmenes aislados con mayor frecuencia.

·        Letalidad por infecciones. 

MATERIAL Y MÈTODO 

Se realizó un estudio prospectivo de tipo caso control en el Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas” en el periodo comprendido de Enero de 1999 a Enero del 2004.

El universo del trabajo estuvo constituido por todos los pacientes con anemia Drepanocítica (AD)  (HbSS) atendidos en el Hospital Pediátrico Provincial.

Para la realización del mismo se tomó un grupo control constituido por 20 pacientes menores de cinco años que no llevaron tratamiento profiláctico con antibiótico, y un grupo estudio constituido también por 20 pacientes pero que   cumplieron el protocolo de  tratamiento antibiótico. El grupo control se tomó del archivo de nuestro hospital teniendo en cuenta que su edad correspondiera con el grupo de estudio, de años anteriores al inicio del tratamiento antibiótico profiláctico, porque en nuestros días todos los niños con anemia Drepanocítica menores de cinco años cumplen con el esquema de tratamiento.

             Criterios de exclusión:

 1. -Niños con cinco años o mas al inicio de le investigación.

 2. -Pacientes con otras variantes de hemoglobinopatías.

     -Hemoglobinopatías SC.

     -Hemoglobinopatías Sbeta  Talasemia.

 3. –Uso de tratamiento antibiótico por otras causas:

     -Fiebre reumática

     -Endocarditis bacteriana.

     -Infecciones por estreptococo.

     -Malformaciones renales.

Para efectuar el trabajo se revisaron  todos los expedientes clínicos individuales de cada enfermo, en el periodo antes mencionado a los que se les aplicó un modelo de formulario previamente diseñado al efecto y que responde a los objetivos trazados.

El formulario fue completado mediante el seguimiento de los pacientes en consulta de hematología especial.

El criterio para diagnosticar la anemia Drepanocítica fue la realización de la electroforesis de Hb y la prueba de solubilidad al niño y a ambos padres, que en los últimos permitió determinar el estado de portadores (AS)  o enfermo y ofrecer asesoramiento genético.

El antibiótico profiláctico se aplicó a todos los pacientes con anemia Drepanocítica entre los tres meses y cinco años de edad, etapa en la que el niño es más susceptible para desarrollar infecciones. El medicamento de elección fue la penicilina oral, 125mg c/12h   hasta los tres años y 250mg c/12h después de esta edad y  hasta los cinco años, en los niños alérgicos a la penicilina se usó como alternativa la eritromicina  con igual dosis  y vía de administración. 

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 

El uso de antibiótico profiláctico en la anemia Drepanocítica, constituye un protocolo de tratamiento que se aplica a todos los niños menores de cinco años desde la década de los 90, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por infecciones, (21,22)  en la tabla 1 se demuestra la eficacia de este tratamiento, donde  la mayoría de los pacientes tratados ingresaron  solo una vez al año,  mientras que los no tratados tuvieron múltiples ingresos. Los resultados concuerdan con los reportados por E. Svarch y Winfred  C, T. García que señalan disminución de la morbilidad infecciosa en los pacientes tratados con antibiótico profiláctico; aunque no se ofrecen resultados en cifras (23, 24,25).

Los pacientes con anemia Drepanocítica tienen una elevada susceptibilidad a desarrollar infecciones en relación con su defecto inmunológico, sobre todo infecciones bacterianas, pulmonares, óseas, meningitis, sepsis,   así lo reportan Colombo y Col en Genética Clínica de las hemoglobinopatías humanas, (26) y George B. Harring autor del capítulo correspondiente del Tratado de Pediatría de Nelson (27). En estudios realizados por la Dra. T.García presentados en el Congreso Internacional de Hematología  señala la localización pulmonar de las infecciones como la más frecuente (28). Al comparar nuestro estudio con estos autores, se aprecia que la neumonía, sepsis, osteomielitis y meningitis   son las infecciones mas frecuentes, pudiendo existir cierta discrepancia en el orden de los últimos.

El uso de penicilina profiláctica no solo disminuye el número de procesos infecciosos que sufren estos pacientes, sino también hace disminuir notablemente la gravedad de los mismos (26,27,28) ;  lo cual concuerda con nuestros resultados donde las manifestaciones graves en los pacientes tratados con antibiótico profiláctico solo se observó en 4 casos y entre los no tratados 16. Es de señalar que en este grupo dos pacientes desarrollaron cuatro infecciones consideradas  graves.

La calidad de vida del paciente con anemia Drepanocítica  se ve afectada por el constante estrés psicosocial que padecen, al tener  una enfermedad crónica incurable entre cuyas manifestaciones clínicas dominan el cuadro las  crisis vasooclusivas (CVO), causa frecuente de dolores que los limitan a desarrollar sus actividades normales (3,26,27,28,29),  estas crisis se ven precipitadas por la presencia de infecciones .(28,29) La antibióticoterapia  profiláctica al disminuir la frecuencia y gravedad de las infecciones, permite descender de forma proporcional las crisis vasooclusivas. (29,30) Los resultados obtenidos en el presente trabajo se corresponden con la bibliografía consultada (R. Villaescusa Banco y Colaboradores; E. Svarch).

La fiebre en todo paciente con anemia Drepanocítica debe ser considerada una urgencia médica debido al riesgo potencial que representa de ser la primera manifestación de un proceso séptico grave. En el grupo control el aislamiento microbiológico coincide con lo reportado por todos los autores, tanto en los gérmenes  como en su frecuencia relativa (neumococo, haemophylus, salmonella). (1, 3, 26, 27, 30,31)

En el grupo de estudio el neumococo a pesar de su notable disminución a causa de uso profiláctico de la penicilina, (26, 27,31) continuó siendo el microorganismo predominante;  no se reportó infección por haemophylus posiblemente a causa de la vacunación en este grupo de edad. El aislamiento en un caso de  E. Coli se correspondió a una infección del tracto urinario y en el caso del estreptococo con una infección cutánea, lo cual se corresponde con el sitio habitual de colonización de estas bacterias.

Las infecciones en los enfermos menores de cinco años son más frecuentes y presentan más alta mortalidad que en el niño mayor. (26,27,28,31,32) Hugles señala que la sola adopción de un protocolo estandarizado de tratamiento redujo la mortalidad por anemia Drepanocítica en niños de hasta cinco años de 3.2% al 1.4% anual y que el pico de incidencia de mortalidad se encuentra entre 1-3 años de edad a causa de infecciones mayormente.(26,27,31,32) La disminución de la mortalidad observada en nuestro estudio es el resultado de un diagnóstico  temprano, la profilaxis de las infecciones con penicilina y el tratamiento precoz de las complicaciones que comprometen la vida , lo que se demuestra al no reportarse fallecidos en los primeros cinco años de vida en los pacientes tratados con antibiótico profiláctico. 

CONCLUSIONES

1.     El 95% de los pacientes con Anemia Drepanocítica no tratados tuvieron más de un ingreso anual por infección y el 75% de los tratados sólo tuvo un ingreso.

2.     La Neumonía constituyó el proceso infeccioso más frecuente en ambos grupos.

3.     El 90% de los pacientes sin tratamiento antibiótico profiláctico desarrollaron infecciones graves, mientras que en los pacientes con profilaxis se observaron las infecciones graves en un 20%.

4.     Se comprobó una relación estrecha entre la severidad de las infecciones y la aparición de crisis vasooclusivas.

5.     El Neumococo continúa siendo el Germen más frecuentemente aislado en los pacientes con Anemia Drepanocítica.

6.     La letalidad fue del 10% en el grupo control y 0 en el grupo estudio. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS

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2.     Leggiadro   Rs.  The clinical impact of resistence in the management of pneumococcus disease. Infect Dis clin north   an 1997; 11:867-74

3.     Steinberg MH. Management of sickle cell disease: Newt Engl J Med 1999; 340:1021-30.

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5.     Serjeant Gr. The geography of sickle cell disease: opportunities for understanding its diversity. Ann Saudi; Med 1998.

6.     Castro O. Management of sickle cell disease. New Engl J Med 1999; 107:2-11.

7.     Chang   Y C, Maier-Redelsperger M , Smith KD ,Control DR, De Montalembert  M. the development of hematological changes in homocigous sickle cell disease: a cohort study from birth to 6 years.Br  J Haematol 2001; 96:806-14.

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Abnormal adherence of sickle erythrocytes to cultured vascular endothelium: possible mechanism for microvascular occlusion in sickle cell disease. J Clin Invest 2001; 65:154-60.

      11. Barabino GA, Mc Jntire   LV, Eslein SG, Sears DA, Udden   M. Endothelial cell    interactions with sickle cell, sickle trait, mechanically injured, and normal erythrocytes under controlled flow. Blood 2000; 70:152-7.

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14.  Schechter AN, Rodgers GP: sickle cell anemia basic research reaches the clinic. N Engl J Med   332: 1372-1374; 2001. 

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16. Britannia GM, Schechter AN, Nogushi LT: Hemoglobin S polymiorzation: Primary determinant of the hemolytic and clinical severity of the sickling symdroms.Blood 65:183-89, 1999.

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Sickle cell disease: Basic principles and clinical practice – New York: Raven Press; 1999:33-51.

19. Serjiant GR. Sickle cell disease. Z and ded. New York: Oxford University Press 1999; 24-26.

20. Platt OS, Torrington BD, Branbille DJ, et all. Pain in sickle cell disease: rate and risk factors N Engl   J   Med   1999; 325:11-6.

21. Olivieri  O, Vitoux D,Galacteros F, et all. Hemoglobin variants and activity of the (K+ Cl-)  cotransport system in human erythrocytes. Blood 2000; 79:33-7.

22. Hebbel RP, Boogaerts MAB, Eaton JW, Steinberg MH . Erythrocytes adherence to endothelium in sickle cell anemia: a possible determinant of disease severity N Engl   J Med   2001; 302:992-5.

23. Benjamin LJ, Swinson GJ, Nagel RL. Sickle cell anemia day hospital: on approach for the management of in complicated painful crisis. Blood 2000; 95:1130-37.

24. Gill FM, Sleeper LA, Weiner SJ, Brown AK, Bell iucie R, Grover R, et all. Clinical counts in the first decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Blood 2001; 86:776-83.

25. Eaton WA, et all. Delay time of gelatim: A possible determinant of clinical severity in sickle cell disease. Blood 2000; 47:621.

26. Colombo et all. Hemoglobinopatic  SS. EN. Genetica y clinica de las hemoglobinas humanas  ed  Jahabema,  Editorial  científico técnica,  1993 p 176. 

27. Herrín, Anemia Drepanocítica. En tratado de Pediatría  Vol. 2 .Cap  ed  in habana, Editorial Científico  Técnica, 1997.p.

28. Gill FM, Sleeper LA, Weiner ST, Brown AK, Bellewell, 6200, er    R   , et all. Clinical events in the first decade in a cohort of infants with sickle cell disease. Blood 2000; 86:776-83.

29. E. Swarch, M Wade, A. Nuñez et all. Mortalidad en la anemia drepanocítica en niños. VI  congreso Iberoamericano de hematologia. La Habana. Cuba.2001 pag. 57.

30. R. Willascua  Blanco, AA  Arce Hernández, et  all. Alteraciones inmunológicas en pacientes con anemia drepanocítica  en estado basal. VI congreso Iberoamericano de hematologia. La Habana. Cuba. 2001:p 85.

31. Rogers MC, Patience    M, Leistering W, Eckmen   JR, Scott JP, Mentzer WC,   et all. Bone marrow transplation for sickle cell disease. N  Engl   J   Med 1999; 335:369-76.

32. Harris JW, et all. Studies on the destruction of red blood cell by the biophysics and biology of sickle cell disease. Arch Intem  Med 2000; 97:145. 

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA 

Cuadro No. 1 

Titulo: Niños con Anemia Drepanocítica según uso de profilaxis antibiótica y frecuencia de ingresos.

                                                         

 

Frecuencia de Ingresos

       Con   

 Sin

 antibiótico profiláctico

antibiótico profiláctico

 

 

 

 

 

- 1 vez al año

15

75%

1

5%

2 – 5 veces al año

5

25%

7

35%

Más 5 veces al año

0

0

12

60%

 

 Fuente: Historias clínicas 

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA 

Cuadro No. 2 

Tìtulo: Niños con Anemia Drepanocítica, según uso de profilaxis antibiótica y localización más frecuente de la infección 

                                                            

 Localización

Con antibiótico profiláctico

Sin antibiótico profiláctico

 

 

 

 

 

§       Sepsis.

0

0

7

35%

§       Neumonías.

3

15%

15

75%

§       Osteomielitis.

0

0

5

25%

§       Meningitis.

0

0

4

20%

§       Infección Urinaria.

1

5%

1

5%

§       Otras

3

15%

19

95%

 Fuente: Historias clínicas 

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA 

Cuadro No. 3 

Título: Niños con Anemia Drepanocítica, según uso de profilaxis antibiótica y gravedad de la infección                                                                

Gravedad

 

 Con antibiótico profiláctico

Sin antibiótico profiláctico

Graves

4

20%

18

90%

No Graves

16

80%

20

100%

 

Fuente: Historias clínicas

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA 

Cuadro No.  4

Título: Niños con Anemia Drepanocítica, según uso de profilaxis antibiótica y desarrollo de crisis vasooclusivas                                                                                   

 Con antibiótico profiláctico

Sin antibiótico profiláctico

Infecciones graves   

4 16

Crisis vasooclusivas

4 18

Fuente: Historias clínicas

* Dos casos desarrollaron más de una infección grave. 

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA 

Cuadro No. 5 

Título: Niños con Anemia Drepanocítica, según uso de profilaxis antibiótica y Gérmenes más frecuentes 

Gérmenes

Con Profilaxis

Sin Profilaxis

§        

 

 

 

 

§       Neumococo.

2

10%

12

60%

§       Haemophylus.

0

0

5

25%

§       Micoplasma.

0

0

2

10%

§       E.Coli.

1

5%

1

5%

§       Estreptococo.

1

5%

2

10%

§       Salmonella.

0

0

3

15%

§       Otros.

18

90%

20

100%

 

Fuente: Historias clínicas 

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ANEMIA DREPANOCITICA

Cuadro No. 6

Título: Fallecidos por infección según uso de profilaxis antibiótica en niños con Anemia Drepanocítica

 

  

 

Mortalidad

Con Profilaxis Antibiótica

Sin Profilaxis Antibiótica

No. Pacientes

Falle

cidos

%

No. Pacientes

Falle

cidos

%

 20

 0

 0

 20

 2

 10

Fuente: Historias clínicas

Hospital Pediátrico Provincial Docente “Mártires de Las Tunas”

Las Tunas, Cuba 

Autora: Danieuris Hernández  Perdomo.

             Especialista de I Grado en Pediatría

Coautores:

Ø     Dra. María Teresa  Álvarez Rodríguez.

         Especialista de II Grado en Pediatría

Ø     Dra. Alicia Velázquez Pérez

       Especialista de II Grado en Pediatría

       Profesor Auxiliar.

Ø     Dra. Teresa Rodríguez Torres.

      Especialista de II Grado en Pediatría

      Profesor Asistente.

Ø     Dra. Orelvis Pérez Duerto

    Especialista de II Grado en Pediatría

    Profesor Instructor.

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