RESUMEN

Motivados por la letalidad tradicional de la isquemia mesentérica aguda decidimos revisar su comportamiento retrospectivamente en el HCQ 10 de Octubre desde julio de 1998 a julio del 2003. Pretendimos identificar los retos a que nos enfrentamos y sentar las bases para el diagnóstico precoz como única alternativa de reducir la mortalidad. Se estudiaron 24 pacientes. Formamos dos grupos según el departamento que admitió el caso, el grupo 1 (n = 12) en servicios clínicos y el grupo 2 (n =6) en servicios quirúrgicos. Concluimos que es una entidad típica de la población senil. El índice de sospecha inicial es muy bajo por lo que el diagnóstico es tardío. Los estudios diagnósticos disponibles no son suficientes para enfrentar su desafío. La cirugía se decide casi siempre cuando el infarto intestinal está presente. La mortalidad se relaciona significativamente con el tiempo de demora diagnóstica y con la extensión del infarto.  

DESCRIPTORES: Isquemia mesentérica aguda, infarto intestinal, trombosis mesentérica.

INTRODUCCIÓN

A casi medio siglo de cirugía vascular moderna el síndrome de isquemia mesentérica aguda (IMA) sigue siendo un desafío clínicamente a pesar de décadas de experiencia quirúrgica. Las causas de IMA son bien conocidas, y su complicación mayor, el infarto intestinal, se reconoce bien por todos los cirujanos. No obstante, el diagnóstico y tratamiento eficaz se tarda a menudo en estos pacientes. Cuando el infarto ocurre, la mortalidad se eleva a un 50-80%, lo cual la hace uno de los problemas vasculares más letales. Aún cuando los pacientes sobreviven tales catástrofes viscerales, sufren una pérdida permanente de la continuidad del tracto gastrointestinal o una pérdida de longitud del intestino, lo suficiente para hacer la alimentación normal imposible y poder requerir alimentación parenteral durante largo tiempo ^{(1, 2)}.

En los EU, actualmente, la incidencia global de IMA es el 0.1% de todas las admisiones de los hospitales; puede esperarse que esto suba por las edades de la población. Internacionalmente no se han demostrado proporciones de IMA significativamente diferente a la de los Estados Unidos. Sin embargo, como es principalmente una enfermedad de individuos viejos, la incidencia probablemente baje en los países cuyas poblaciones tienen la esperanza de vida más corta ^(3,4).

Nosotros motivados por la alta letalidad tradicional de esta entidad, el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas menos agresivas, avances perioperatorios que reducen el riesgo quirúrgico, nos dimos a la tarea de analizar su comportamiento dentro de nuestro medio y hacemos una revisión actualizada sobre las perspectivas para el manejo futuro de dicha enfermedad.

OBJETIVOS

1. Identificar los retos a los que nos enfrentamos con este síndrome.

2. Reconocer tempranamente a estos pacientes.

3. Prevenir el infarto intestinal y aplicar el tratamiento quirúrgico precoz.

4. Reducir las elevadas proporciones de mortalidad.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en el servicio de cirugía del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre” desde julio de 1998 a julio del 2003. La muestra incluyó todos aquellos pacientes vivos con diagnóstico operatorio de IMA y aquellos muertos con informe de necropsia para un total de 18 pacientes, 12 fallecidos y 6 sobrevivientes. Se excluyó de la muestra los pacientes fallecidos sin confirmación anatomopatológica. Formamos dos grupos de pacientes según el departamento que admitió inicialmente el caso, el grupo 1 (n = 12) quedó integrado por los casos admitidos en servicios clínicos y el 2 (n =6) por los que ingresaron en servicios quirúrgicos.

La información se recogió en formato digital para su posterior análisis e interpretación. Se prestó particular atención al análisis de un grupo de variables para determinar su grado de significación con relación a la mortalidad con la ayuda del paquete estadístico SPSS (Statistical Pachage for Social Sciences) versión 10.0 para Windows. También se utilizaron en el análisis estadístico medidas de tendencia central como medias y proporciones. Los resultados se exponen en gráficos y tablas de contingencia.

ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa que los antecedentes patológicos personales más importantes son la HTA en n=12 (67 %) y la cardiopatía isquémica en n=10 (56 %). Esto evidencia los trastornos cardiovasculares subyacentes en estos pacientes que predisponen a la IMA. La manifestación clínica más frecuente de la IMA es el dolor abdominal de aparición súbita y gran intensidad como se muestra, n=18 (100 %). Puede asociarse a náuseas, vómitos y diarrea, sobre todo en la isquemia extensa. El dolor abdominal característicamente no se corresponde con los resultados físicos en esta población de edad avanzada usualmente. La exploración física inicial suele mostrar únicamente sensibilidad a la palpación abdominal, luego se pueden hallar claros signos de peritonitis, n=15 (83 %).y la distensión abdominal es frecuente ^{(3, 4)}, n=15 (83 %). Los signos generales ponen de manifiesto una gran deshidratación, mucosas secas en n=15 (83 %).

Tabla 1. Aspectos clínicos de los pacientes con IMA.

Fuente: Datos tomados de HC (Departamento de Archivo HCQ 10 de Octubre).

El diagnóstico exacto se tarda porque estos síntomas se interpretan mal, a menudo como una condición benigna como vemos en Tabla 2. Los diagnósticos presuntivos y diferenciales planteados tanto en áreas clínicas como quirúrgicas muestran este detalle, aunque por lo menos en los servicios quirúrgicos se logra clasificar como abdomen agudo quirúrgico. Esto pone de manifiesto que el índice de sospecha inicial para esta enfermedad es muy bajo. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, probablemente ya es demasiado tarde y la mortalidad asociada será de hasta el 90 % ⁽⁵⁾.

Tabla 2. Relación de diagnósticos presuntivos por servicios en la IMA.

Fuente: Datos tomados de HC (Departamento de Archivo HCQ 10 de Octubre).

En la Tabla 3 se muestran el resultado de las investigaciones practicadas. Como vemos los resultados obtenidos son variables e inespecíficos en su gran mayoría, desde los estudios humorales hasta los imagenológicos, concordando con lo reportado por la literatura internacional. En la analítica puede haber leucocitosis profunda, aumento de fosfatasa alcalina, creatincinasa, lactato deshidrogenasa y amilasa ^(1-4). El EKG reafirma el terreno de riesgo de estos pacientes para el evento isquémico a nivel de la circulación mesentérica.

Desde el punto de vista imagenológico la radiografía simple de abdomen es normal o inespecífica en la mayoría de casos. La presencia de neumatosis intestinal o de gas intraportal son signos muy sugestivos, aunque no exclusivos, de isquemia intestinal, los cuales se encuentran muy pocas veces. En ocasiones, se puede observar asas de intestino delgado dilatadas y con pared engrosada, neumatosis intestinal, gas intraportal, distensión de colon, o el típico signo de thumb-printing (impresiones del pulgar) del luminograma intestinal debido a edema y hemorragia de la submucosa ^(1-4).

El ultrasonido convencional muestra resultados inespecíficos debidos generalmente a la interposición de gases. El US Doppler permite diagnosticar lesiones oclusivas arteriales o venosas mayores con una sensibilidad de 92% y una especificidad de 96%, es un medio útil para seleccionar a los pacientes para el estudio arteriográfico ⁽⁶⁾. La TAC y RMN son técnicas bastante sensibles para detectar tales oclusiones vasculares además de los signos radiológicos inespecíficos ya citados, tienen una sensibilidad de 70% y una especificidad de 92-100% ⁽⁷⁾. La arteriografía es el examen más útil, pues su sensibilidad es de un 88% y su especificidad de un 95-100% ⁽⁷⁾.

La punción lavado peritoneal es un proceder invasivo que siempre tenemos a nuestro alcance, típicamente informa la presencia de líquido cetrino fétido cuando el infarto está bien establecido, lamentablemente para ese entonces solo nos queda la opción de intervenir para resecar el segmento no viable de intestino.

Como vemos el principal problema radica en que las técnicas requeridas para el diagnóstico oportuno de la IMA, según la revisión del tema, no están disponibles de manera general en nuestras instituciones de salud, y en los centros donde se concentran quedan poco disponibles de manera urgente.

Tabla 3. Investigaciones complementarias empleadas en la IMA.

Fuente: Datos tomados de HC (Departamento de Archivo HCQ 10 de Octubre).

En la Tabla 4 mostramos el tratamiento empleado en los casos operados (n=14). Durante el preoperatorio se efectuó descompresión nasogástrica, estabilización hemodinámica y empleo de antibióticos de amplio espectro en todos los pacientes, n=14. Los anticoagulantes (heparina) se utilizaron en n=4, los vasodilatadores arteriales (papaverina) por vía endovenosa se uso en n=2. La literatura propone la infusión intra-arterial continua de papaverina a la dosis de 30-60 mg/h, en el tratamiento de la isquemia arterial no oclusiva, y también en las formas embólica y trombótica para mejorar el vasoespasmo asociado ⁽⁸⁾. La administración intra-arterial de fibrinolíticos se ha utilizado en casos de embolia o trombosis arterial con resultados prometedores, pero no concluyentes ⁽⁹⁾, mientras en la trombosis venosa el tratamiento de elección es a base anticoagulantes (heparina) ⁽⁸⁾.

Tabla 4. Tratamientos disponibles y empleados en los casos operados (n=14).

Fuente: Datos tomados de HC (Departamento de Archivo HCQ 10 de Octubre).

El tratamiento quirúrgico está indicado en la IMA debida a embolia o trombosis, y en cualquier forma de presentación siempre que la presencia de signos de peritonismo o la mala evolución del paciente sugieran infarto intestinal ⁽⁸⁾. Durante el acto quirúrgico lo ideal es restaurar el flujo mesentérico antes de evaluar la viabilidad intestinal mediante embolectomía en caso de embolia, o derivación aortomesentérica en caso de trombosis arterial ⁽¹⁰⁾. Algunos realizan una reevaluación quirúrgica a las 24-48 h de la resección intestinal, con el fin de asegurar que todo el intestino es viable, otros sólo la realizan si la evolución es desfavorable ^(1-4). En nuestra serie se efectuó resección a los 14 casos operados. En ningún paciente se aplicó revascularización. Se efectuó relaparotomía programada a 3 casos.

Cuando analizamos las variables que mayor significación con respecto a la mortalidad en la Tabla 5, se destaca la extensión del infarto intestinal con un X² de 5.727 y un p valor de 0.01, seguida por el tiempo de demora diagnóstica con un X² de 8.743 y un p valor de 0.03. La edad sin embargo no mostró significación.

Tabla 5. Análisis estadístico de la mortalidad por IMA (SPSS).

Fuente: Datos tomados de HC (Departamento de Archivo HCQ 10 de Octubre).

Leyenda: *Valores altamente significativos para p ≤ 0.05.

CONCLUSIONES

1. El índice de sospecha inicial de IMA es muy bajo y por lo tanto el diagnóstico es casi siempre tardío.

2. Los estudios diagnósticos disponibles en nuestro medio no son suficientes para enfrentar su desafío.

3. La exploración quirúrgica se decide casi siempre cuando el infarto intestinal se ha establecido.

4. Los esfuerzos terapéuticos se dirigen más a resecar el intestino no viable que a los intentos de su revascularización.

5. La mortalidad se relaciona significativamente con el tiempo de demora diagnóstica y la extensión del infarto.

BIBLIOGRAFIA

1. Brandt LJ, Smithline AE. Ischemic lesions of the bowel. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6.ª ed. Filadelfia: WB Saunders Company, 1998;2.009-2.034.

2. Jacobs JE, Birnbaum BA, Maglinte DDT. Vascular disorders of the intestine. En: Herlinger H, Maglinte DDT, Birnbaum BA, eds. Nueva York: Springer-Verlag, 1998;439-465.

3. McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997;77:307-318.

4. Ruotolo RA, Evans SR. Mesenteric ischemia in the elderly. Clin Geriatr Med 1999 Aug;15(3):527-57.

5. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J Surg 1995;82:1.446-1.459.

6. Moneta GL, Lee RW, Yeager RA, Taylor LM, Porter JM. Mesenteric duplex scanning: A blinded prospective study. J Vasc Surg 1993;17:79.

7. Rubin GD, et al. Three-dimensional spiral computed tomographic angiography: An alternative imaging modality for the abdominal aorta and its branches. J Vasc Surg 1993;18(4):656.

8. Levy PJ, Krauz MM, Manny J. Acute mesenteric ischemia: Improved results—A retrospective analysis of ninety-two patients. Surgery 1990;107:372.

9. Yamaguchi T, Saeki M, Iwasaki Y. Local thrombolytic therapy for superior mesenteric artery embolism: complications and long-term clinical follow-up. Radiat Med 1999 Jan-Feb;17(1):27-33.

10. McMillan WD, McCarthy WJ, Bresticker M. Mesenteric artery bypass: Objective measurement of primary patency. J Vasc Surg 1995;21:729.

11. Harward TS, Brooks DL, Flynn TC, Seeger JM. Multiple organ dysfunction after acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 1993;18:459.

Hospital Docente Clínico Quirúrgico “10 de Octubre”.

Facultad de Ciencias Médicas “10 de Octubre”.

isquemia mesentérica aguda. retos y perspectivas.

*Dr. Jaime Rocney Lobaina Rodríguez. Calle Calixto García # 434, entre Yumurí y Guasimal, Párraga, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana. Teléfono: 44-28-35. Correo: rocney@infomed.sld.cu

*Dr. Rafael González Ponce de León. Arroyo # 63, entre Julio Sánchez y Tamarindo, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana. Correo: ponce@infomed.sld.cu

***Dr. Carlos Díaz Mayo. Cervantes # 118, apto 3, entre Goicuría y Destrampes, Sevillano, 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Correo: carlos.diaz@infomed.sld.cu

****Dr. José Manuel Hernández Gutiérrez. Mangos # 61, apto 2, entre Delicias y Marqués de la Torre, Lawton, 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Correo: josem@infomed.sld.cu

*Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

**Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

***Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.

****Especialista de Primer Grado en Cirugía General.