Desarrollo:

La obesidad y las anormalidades de los lípidos son importantes factores predictores o predisponentes de la diabetes o trastornos cardiovasculares.

La nutrición afecta el grado de aterogenesis en geriátricos con diabetes. El exceso de calorías altera la tolerancia a la glucosa. Recientes estudios relacionan la ingestión de grasa con los niveles de colesterol sérico en la población y el desarrollo de trastornos coronarianos. El tratamiento con drogas y dietas para la hipercolesterolemia a demostrado que reduce el grado de trastornos coronarios. Algunos alimentos también elevan la presión sanguínea y por lo tanto aceleran la aterogénesis en los diabéticos. Para  los geriátricos diabéticos que tienen este riesgo de trastornos arteroescleróticos cardiovasculares, el control de la diabetes debe incluir además del control de azúcar en sangre, la corrección de los lípidos sanguíneos, el control del peso de la presión sanguínea.

Con el aumento de la edad los trastornos cardiovasculares han devenido en un problema urgente de Salud Pública en muchas partes del mundo.Los trastornos cardiovasculares constituyen la 1ra causa de muerte en los geriátricos, ellos son los responsables del 70% de todas las muertes más halla de los 75 años y es la mayor causa de mortalidad e incapacidad en los geriátricos a pesar de que la diabetes contribuye a los trastornos arteroescleróticos, ni la diabetes ni sus secuelas cardiovasculares son consecuencias inevitables del aumento de la edad. Los geriátricos “ hacen un pico “ en la pendiente de la curva de la mortalidad por trastornos cardiovasculares  durante los pasadas dos décadas, la cual indica una poderosa influencia de problemas ambientales. Esos factores ambientales como el sedentarismo, sobrealimentación y la mala nutrición contribuyen todos a la obesidad, a la diabetes y la  aterogénesis. La dieta es probablemente el mayor determinante de la progresión de la aterogénesis a causa de su efecto sobre los lípidos aterogénicos en sangre,  la presión sanguínea y ( por la obesidad ), alteraciones en la tolerancia a la glucosa. A causa de que hay una ligera  o muy pocas  evidencias  sobre la forma en que estos factores operan en el viejo nosotros necesitamos extrapolar los datos que existen en los jóvenes y de los adultos de la mediana edad.

Diabetes y trastornos cardiovasculares:

Los diabéticos de cualquier edad tienen un incremento de los riesgos de trastornos cardiovasculares arterioescleróricos.

La mortalidad cardiovascular es más del doble en los diabéticos, y múltiples análisis indican que no todo el exceso de riesgo es directamente atribuible a los altos niveles de riesgos cardiovasculares que existe en los geriátricos  diabéticos. Algunos investigadores piensan que esta única contribución de riesgo se deriva de factores de trastornos cardiovasculares en geriátricas ( hembras ) que en los hombres de la misma edad así como el riesgo de coronariopatías en mujeres diabéticas es mayor que en hombres no diabéticos.

La diabetes también provoca daño directo al miocardio predisponiendo al geriátrico diabético a la insuficiencia cardiaca.

Diabetes y factores de riesgo:

Los diabéticos tienden a tener muchos de los mismos factores de riesgos(FR)  como los candidatos a trastornos cardiovasculares.

Los lípidos en pacientes de diabetes tienen tendencia a alterarse caracterizándose por bajos niveles de colesterol   y  los triglicéridos de las lipoproteínas de muy baja densidad. La presión sanguínea tiende a elevarse y los diabéticos son en general de sobrepeso. La asociación de factores de riesgos  cardiovasculares no son una consecuencia directa de la intolerancia a la glucosa ya que ellos se han encontrado que están   presentes una década o más  antes de la aparición de la diabetes clínica.

La obesidad, la elevación de los niveles de triglicéridos, y , presumiblemente, un bajo nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad son predictores independientes de la diabetes. La Hipertensión Arterial (HTA) es también un problema común en los geriátricos con diabetes. En estos pacientes la HTA está primariamente relacionada con la obesidad.

En el estudio de Framingham sobre el corazón, aproximadamente el 70 % de los nuevos diagnósticos de HTA eran atribuidos a la obesidad. Los mayores FR cardiovascular en pacientes diabéticos no son ni más ni menos potentes contribuidores a la ateroesclerosis  cardiovascular en los diabéticos que en los no diabéticos. De importancia preventiva, los pacientes diabéticos con bajos niveles de estos riesgos cardiovasculares “ la pasan mucho mejor “  que aquellos con altos niveles.

Factores de riesgos y trastornos cardiovasculares:

Aunque datos relacionados específicamente con geriátricos escasean hay muchos que sugieren que el control de los FR cardiovasculares en diabéticos geriátricos deben ser gratificantes: como en los adultos jóvenes los FR coronarios tienen un mayor impacto sobre la evidencia de trastornos cardiovasculares en los geriátricos diabéticos. La reducción del impacto de algunos de estos FR en la edad avanzada, predictivo de trastornos cardiovasculares es tan correcto en los viejos como lo es en los adultos jóvenes.

Los riesgos cardiovasculares varían ampliamente en  geriátricos diabéticos. En geriátricos con altos niveles de FR, significa mayor desarrollo de trastornos cardiovasculares que en aquellos con bajos niveles de FR. Un alto nivel de FR tiende a un brusco aumento con la edad de incidencias de trastornos cardiovasculares en los jóvenes y en un mayor riesgo similar en los viejos.

Existen evidencias sustanciales, de que los lípidos séricos, influenciados fundamentalmente por la dieta y la obesidad, constituyen un importante FR en los geriátricos. Los niveles de lípidos aterogénicos ( por ejemplo  el colesterol sérico total y el colesterol de las lipoproteinas. de baja densidad (LDL) se incrementan con la edad pero solo hasta los 60 años en los hombres, después de lo cual ellos declinan. En mujeres, el incremento es más gradual con la edad; con la avanzada edad, esos valores exceden a los del hombre.  Los máximos niveles del “ protector” colesterol  de los lipoproteinas de alta densidad (HDL) no disminuye con la edad en hombres, pero si en la mujer.

Sin embargo, en los ancianos los principales niveles de colesterol en HDL en  son 10 mg/ dl más alto que en los hombres.  El índice entre colesterol sérico total aterogénico y el colesterol de HDL, se incrementa en las mujeres hasta los 80 años. EL hombre hace un pico a los 45 y permanece estable posteriormente a niveles más altos que las mujeres.

Esos lípidos continúan ejerciendo una influencia  en la incidencia de coronariopatia en la edad avanzada. Basado en los resultados de 30años de seguimiento el colesterol sérico total ahora aparece relacionado con la ocurrencia de  coronariopatias igual  en el  viejo , sin embargo, la tendencia en hombre no fue significativamente estadísticos. La capacidad de los niveles de colesterol sérico como predictivo de riesgo de coronariopatia en los viejos es  solidamente improbable  ya que es un participante o componente las LDL  aterogénicos y la protectora de las HDL..

El índice entre el colesterol total y de las  HDL  es un mayor predictivo de trastornos coronarios, particularmente en los viejos muestra como el riesgo de coronariopatia entre los años 50 y 90 sube y se incrementa con ese índice.

En la población general sin embargo, la adicción de los triglicéridos a la información sobre lípidos no parece tener importancia. Esto sugiere que la elevación  de los valores de los triglicéridos en diabéticos no son por ellos mismo importantes para incrementar el riesgo de coronariopatia. Sin embargo, niveles elevados de triglicéridos están asociados con la concentración de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y el valor del colesterol de las LDL  los cuales son aterogénicos.

Puesto que  estudios epidemiológicos muestran  claramente la relación positiva entre las LDL y el colesterol seríco total y el índice de ocurrencia de trastornos coronarios en el viejo, la relación de estos lípidos con la apoplejía y sobretodo, la mortalidad es menos  clara. Una no positiva   relación entre el colesterol seríco y la ocurrencia de infarto celebral aterotrombotico  ha sido demostrado .

En mujeres esta es igualmente sugerente de una inversa  relación. Estudios epidemiológicos un exceso de muerte en ambos extremos de la distribución del colesterol. Reportes recientes sugieren que esto puede ser debido a un incremento de la mortalidad por enfermedad coronarias a valores altos de colesterol y un exceso de mortalidad por cáncer a bajas niveles: El incremento de la mortalidad por cáncer esta aparentemente confinado al cáncer de colon en el hombre. Estos hallazgo presentan un enigma altas ingestiones de grasa han mostrado la predisposición a ambos casos, cancer de colon y trastornos coronarios.

DIABETES Y OBESIDAD

La obesidad es una condición común a la mediana edad y en la vejez en Americanos. Entre los hombres de mediana edad en el estudio de Framingham mas del 80% de los no fumadores tenían pesos que excedían al deseable al menos en un 10% .El peso deseable de los hombres en el estudio de Framingham ganaron de 6 a 8 libras durante los 26 años de seguimiento, alcanzando el peso máximo entre las edades de 55 y 60 años. El peso relativo en las mujeres era inicialmente inferior al de los hombres. Con la edad el peso de las mujeres se incrementa mas rápidamente y , en edades posteriores excedían de los hombres. Sin embargó hay una tendencia distinta para ganar peso sustancialmente, el peso de ambos , hombres y mujeres tiende a permanecer estables en las edades avanzadas y declinan en la vejez. Sin embargo, el peso total tienDe a permanecer estable en los 60 y cercano a los 70, la composición del cuerpo tiende a cambiar durante ese periodo, con un incremento de la grasa a  expensas del músculo. Esto puede dar como resultado una sub- estimación de la importancia del peso sobre los factores de riesgo en el viejo. Los jóvenes y hombres de la mediana edad son mas pesados inicialmente y las mujeres  mas ligeras. Datos sobre la secular tendencia en el peso son escasos en los viejos .

La obesidad es poderoso e independiente factor que contribuye a la ocurrencia de diabetes y el riesgo esta relacionado con el grado de obesidad Si esa obesidad esta localizada en la parte superior del tronco es particularmente  peligroso. Todos los tipos de obesidad están asociados con un incremento de los niveles de azúcar en sangre y un deterioro de la intolerancia a la glucosa.

Los efectos de la obesidad sobre los lípidos son de particularidad importancia en la propensión a la ateroesclerosis en pacientes diabéticos. La obesidad agrava todas las características  aterogénicas , y estas factores de riesgos  no son menos  peligrosos en pacientes con diabetes. La obesidad causa una elevación en el colesterol serico y en su aterogénico componente de las LDL  , una reducción en el colesterol protector de las HDL , un incremento de los triglicéridos y una elevación  de la presión sanguíneas y el acido úrico en adición a un incremento en la relación entre el colesterol total y el colesterol delas HDL. Todos estos acompañantes aterogénicos de la Diabetes Mellitus(DM)  y la intolerancia a la glucosa pueden ser corregidos mediante la reduccion del  peso. Con la reducción de peso las células grasa sobrecargadas, pierden su resistencia a la insulina, lo cual modifica el índice entre el colesterol total y el colesterol de las HDL..

Los riesgos cardiovasculares asociados con la hipertensión están también disminuidos con la disminución del peso.

Una persona vieja obesa-con o sin diebetes tiene un incremento del riesgo de trastorno coronario, apoplejía e insuficiencia cardiaca. Algunos, pero no todos de estos incrementos de riesgos en individuos obesos pueden ser atribuidos a los efectos de obesidad sobre las FR cardiovasculares asociándos a ella .

La relación directa de la obesidad con la mortalidad no esta clara como lo es con la enfermedad cardiovascular .Los datos del estudio de Framingham indica un efecto adverso de la adiposidad con la sobrevida de los hombres de todos las edades. El hombre con sobre peso no fumador tiene riesgo de mortalidad sobre las cuatro veces por encima de los no fumadores de peso ideal . Entre las mujeres con sobre peso hay un exceso similar en la mortalidad.

No hay indicaciones en que ganar peso después de la edad mediana sea saludable o de que el peso ideal se incremente con la edad. En otros palabras no hay un nivel seguro de sobre peso. El grado de sobre peso fue severamente relacionado con la mortalidad en los siguientes 30 años, con una mínima mortalidad en los pesos entre 100% y 10g por ciento de los pesos ideales. Cuando la línea de base relacionada con el peso ( en el examen inicial) abarcaran  pesos  intermedios, una fuerte relación positiva entre el peso inicial y la mortalidad persiste, a pesar de eso una relación inversa entre el peso intermedio relativo y la muerte.

DIETA

La obesidad y los  niveles de lípidos en la sangre están muy influenciados por la dieta. Aunque la composición nutricional de la dieta es ligeramente diferente en el obeso comparado con aquellos en peso normal, la obesidad es debida en el viejo, en parte al exceso de calorías como resultado del nivel de ejercicios y la reducción del metabolismo basal en relación a las calorías ingeridas.

Si bien los errores innatos del metabolismo de los líquidos son comunes, la dieta es el determinante de los altos niveles de lípidos encontrados en la población en general . ningún otro factor ambiental influye  sobre el colesterol serico total y sobre su aterogénica fracción de colesterol de las LDL   con el alto , grado de la dieta. Ambos factores lípidicos se ven incrementados  por el exceso de calorias, grasas saturadas y colesterol dietético, y ellos pueden ser reducido mediante la disminución de peso y el incremento de los niveles de grasas polín saturadas y fibras y reduciendo las grasas  saturadas de la  dieta. La influencia  de la dieta sobre la fracción del colesterol de las LDL estan actualmente bajo intensa investigación . La disminución de la proporción de calorías derivados de las grasas saturadas y en la cantidad de colesterol de la dieta reducirá el colesterol serico total así como incrementará la proporción de calorías de las grasas poli-insaturadas.

Dietas: lípidos y trastornos coronarios

Comparaciones interrelacionadas han demostrado con creces la relación entre el consumo percapita de grasas saturadas, el colesterol serico y los índices de mortalidad por trastorno coronarios. A causa de que la asociación entre la cantidad de grasa y colesterol en la dieta y  el nivel del colesterol serico, entre la población común, hasta recientemente fue difícil demostrar, la eficiencia del control de los lípido en la sangre con la dieta y las drogas. Sin   embargo el estudio de la Western Electric, demostró una relación prospectiva entre los nutrientes ingeridos y los niveles del colesterol serico, y la relación de ambos,en cada caso , con la mortalidad por enfermedades coronarias. El estudio Irelond-Boston también demostró una relación entre la “dieta saturada de grasa” y el colesterol y el desarrollo de coronariopatia, y una inversa relación entre las enfermedades de los coronarias y la cantidad dietaria de fibra. El estudio de Ztuphen demostró un efecto protector de consumo de pescado sobre las enfermedades coronarias .El aceite de pescado es rico en ácido eicosopentonoico, el cual incrementa la producción de prostaciclina y colesterol de HDL, el uso de pescado como plato principal en la dieta reduce la ingesta de grasas saturadas .

Estudios controlados recientes también han demostrado la eficacia de las grasas modificada en la dietas combinadas con droga antilipemias reducen en ambos casos el colesterol y la mortalidad y morbilidad por enfermedades coronarias.

El estudio de Oslo incluye sujeto hipercolesterolemicos no hipertensos que lograron o en los cuales lograron reducir la incidencia de enfermedades coronarias en  un 40 % por medio de una dieta especial y el abandono del habitó de fumar. Las investigaciones atribuye que el mas del 60% de la reducción se deben a la disminución de los niveles del colesterol serico. La investigación “la prevención primaria de la coronariopatia” incluye la investigación de la clínica de los lípidos consiguiendo el 19% de reducción en las enfermedades coronarias, la morbilidad y mortalidad con colesteramina comparado este tratamiento con dieta sola.

La mejoría en los riesgo coronario fue proporcional en ambos casos al control con la droga y el grado de disminución con el colesterol alcanzado .

Cierta fibras en las dietas aparentemente benefician al retener colesterol en el intestino y en mejorar la tolerancia a los carbohidratos. La proteína vegetal puede proteger contra las enfermedades coronarias a causas de que tiene fibras y ácidos grasos poli-insaturados, y carbohidratos complejos, junto con potasio

y magnesio y selenio los cuales también son protectores contra las enfermedades coronarias.

Las dietas con grasas saturadas elevadas, calorías y sodio, con insuficiente potasio y magnesio también eleva la T.A. aunque pruebas pertenecientes específicamente a los viejos son limitados, estos resultados son probablemente aplicables a los geriátricos.

Nutrición adecuada:

La recomendación de dietas de grasas modificadas que reducen la arterioesclerosis son particularmente importante para los diabéticos y son protectores de los diabéticos viejos. El nivel recomendado de grasa es tan alto como el consumido por los japoneses a los pueblos mediterráneos, cuya esperanza de vida excede los de los EU. No hay evidencias sin embargo que las dietas bajas en grasas saturadas tengan efectos perjudiciales sobre los niños en crecimiento y adolescentes en esos paises.

Por lo tanto, esas dietas no deben ser dañinas en los viejos, cuyos requerimientos nutricionales son bajos, aparte de la disminución de la capacidad de absorción.

Implicaciones preventivas:

La disminución del índice de mortalidad cardiovascular en el viejo, junto con la reducción de los niveles de factores de riesgo y el consumo de grasas saturadas en la población general, sugieren que la enfermedad arteriosclerótica es controlada en el viejo. Entre los varios factores contribuyentes a las enfermedades cardiovasculares en el viejo están las HTA, Hiperlipoproteinemia (HLP), hábito de fumar cigarrillos y tolerancia a la glucosa alterada. Hay una gran prevalecía entre los viejos y pueden tener influencia favorable en ello los cambios dietéticos y el control del peso.

La obesidad relacionada con diabetes hiperinsulinemicá de las personas de avanzada edad rara vez es cetogénica y no tiene tendencia a producir acidosis y coma. Las secuelas cardiovasculares de la arteriosclerosis, por lo tanto constituye el mayor peligro. Para el viejo diabético el cual tiene un alto riesgo de trastornos cardiovasculares y arterioescleróticos, la atención pero las dietas son particularmente importantes. En la práctica clínica el control de la diabetes debe ser extendido para incluir no solo la normalización de los niveles de azúcar en sangre, sino también para corregir los niveles de lípidos en sangre, reducir la HTA, abandonando el cigarro y consigo la obesidad.

Autores:

-        Dr. José L. Herrera Pérez*

-         Dra. Alicia P. Fajes Alfonso*.

    _   Dra. Nora Lourdes Novoa Puerto**

    _   Dr. Juan Manuel Fajes Alfonso***

*Especialista de 2do grado. Profesor Auxiliar en Medicina.

**Master en Urgencias.

***Especialista de 1er grado en Cirugia.

Hospital Docente Clinico Quirurgico 10 de Octubre.

Email.jherrera@infomed.sld.cu