RESUMEN

Se presentan algunas reflexiones sobre la ética en la Pediatría. Se define la ética y la bioética médica. La bioética abarca la ética médica pero no se limita a ella, relacionándose con los valores que surgen de la relación del médico y la enfermera. Fueron abordados los conceptos sobre beneficencia,  autonomía

y justicia como los principios básicos o paradigma de la bioética y su aplicación a la práctica pediátrica. Se plantean algunos de los dilemas éticos a los que se enfrenta el Pediatra y el papel del Profesor en la formación del futuro egresado de la Carrera de Medicina.

INTRODUCCIÓN

La ética médica está siendo objeto de gran atención en la comunidad científica y profesional en los últimos años. Goza de aceptación general la idea de que sólo la técnica se muestra insuficiente para dar respuesta satisfactoria a las necesidades de salud de las personas.

La salud como percepción humana, tiene un valor inestimable y aún a pesar de los avances del desarrollo humano; en múltiples esferas de la vida, devolverle la salud a una persona enferma, albergar la esperanza del restablecimiento o aliviar en parte el sufrimiento, alcanza una extraordinaria connotación para los enfermos y familiares que han depositado toda su confianza en la noble y humana labor del médico.

Pero el concepto de salud – enfermedad no puede abarcar solamente la dimensión biológica, sino además la síquica, social, cultural, espiritual y ética y ello dependerá por supuesto de la concepción que del hombre se tenga. (1)

Cada sociedad tiene su sistema de valores en correspondencia con el momento histórico en que vive y ellos cobrarán sentido en cuanto satisfagan las necesidades materiales y espirituales de los hombres. De esos valores universales, potenciales o específicos, se derivarán las normas éticas de los diferentes grupos humanos. En el campo de la salud se traducirá en actitudes y comportamientos consecuentes que unidos a la influencia del medio y a las pautas de socialización del grupo de pertenencia y  la sociedad en su conjunto, originan los denominados problemas de salud. (2)

Cuando nos referimos a la ética médica podemos hacerlo con un doble significado: como dimensión humana esencial que le médico aplica a su práctica profesional a partir de un conocimiento ético espontáneo, o como ciencia moral, racional que analiza metódica y críticamente los comportamientos y decisiones de la práctica médica.

Es la ética médica una manifestación particular de la ética que atiende a los principios y normas que rigen entre profesionales, técnicos y demás trabajadores de la salud y muy especialmente de la relación del médico y sus pacientes, con otros profesionales, con todos los trabajadores de los servicios de salud entre sí, con sus familiares, abarcando además otros aspectos como el secreto profesional y error médico. (3)

La bioética abarca la ética médica, pero no se limita a ella, en su sentido tradicional, trata los problemas relacionados con los valores, que surgen de la relación entre el médico y el paciente. (4)

La bioética constituye un concepto más amplio basado en cuatro aspectos fundamentales: (5)

v     Los problemas relacionados con valores, que surgen en todos los profesionales de la salud, incluso en las profesiones afines y vinculadas con la salud mental.

v     Se aplica a las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento, independientemente de que influyan o no de forma directa en la terapéutica.

v     Aborda una amplia gama de cuestiones sociales como las que se relacionan con la salud pública, la salud ocupacional e internacional y la ética del control de la natalidad entre otros.

v     Va más allá la vida y la salud humana, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo en lo que concierne a los experimentos con animales y a demandas ambientales conflictivas.

La ética forma parte inherente de cualquier relación entre el médico y el paciente ¿Quién debe tomar las decisiones en Pediatría: el paciente, sus padres o el médico? En esta especialidad este dilema se complica por la variable competencia del paciente, los intereses a veces contrarios de los padres y la tradición que impulsa a tratar a los niños de una forma más paternalista de lo que sería aceptable en los adultos.

OBJETIVO

Realizar un análisis de algunos aspectos éticos relacionados con la práctica del ejercicio de la Pediatría.

DESARROLLO

La ética médica comienza desde la época de Hipócrates en los siglos V y VI antes a.n.e. con el juramento hipocrático, por lo que además de llamarse padre de la medicina es considerado padre de la ética médica.

Los preceptos de este juramento han llegado hasta nuestros días. A partir de 1971, Van Rensselger Potter introduce el término de bioética como una disciplina que debería enlazar las ciencias naturales y las humanísticas y a la que integró posteriormente los problemas relacionados con la medicina, fundamentalmente como consecuencia del impetuoso desarrollo tecnológico y su aplicación en los pacientes.

Muchos son los problemas éticos a los que el Pediatra se tiene que enfrentar en su práctica diaria donde se involucran de forma permanente la madre, pero también otros familiares, amigos y en ocasiones hasta desconocidos.

Es por ello que la Pediatría tiene sobre su conciencia la responsabilidad moral de brindar una atención esmerada pues su compromiso no es sólo con el niño y su familia, es también con la salud pública cubana y el país en general.

Los continuos y fascinantes avances científicos técnicos de la medicina mundial están alcanzando grandes éxitos en la lucha contra la enfermedad, pero también se convierte en una amenaza para el ser humano. La ciencia y los científicos, necesitan, cada vez ,más un mapa de principios morales que les oriente en el servicio a la humanidad, porque no todo lo técnicamente posible es éticamente admisible. La Pediatría es muy sensible a todo ello al verse capaz de sustituir con la técnica funciones vitales (diálisis, transplantes, nutrición parenteral) o cuando se enfrenta a cuestiones éticas en pacientes graves (técnicas de soporte vital y de reanimación). Está claro que la tradición actual del médico tendente a hacer todo lo que está al alcance de la mano para salvar la vida del paciente, necesita de una cuidadosa reinterpretación, desde el momento en que las posibilidades reales de perjudicar al paciente tienen un alcance que hace unos años atrás eran de ciencia ficción. (6)

En los fundamentos filosóficos de la bioética, vemos que existe una tríada de principios: beneficencia, autonomía y justicia, los cuales constituyen su regla de oro o

La beneficencia es el principio moral de actuación del médico: lo principal es el bien del paciente, de la humanidad. Incluye la ausencia de maleficencia: “primun non nocere”.

En ella se expresa el respeto al paciente y sus familiares.

En este aspecto el pediatra cubano es un especialista abnegado y consagrado a su trabajo, con estrechas relaciones no sólo con el niño sino con la madre o acompañante, tiene conocimientos y habilidades y sabe aplicarlos correctamente en el bien del niño; preocupado por las acciones preventivas y promocionales y cuidadoso al someter al niño a investigaciones que puedan ser superfluas, innecesarias o agresivas.

El pediatra es le médico que sabe escuchar lo referido por la madre o familiares, les sabe informar e irradia afecto al niño infundiendo ánimo y cariño a los familiares y eliminando la desesperanza. En ocasiones el exceso de la beneficencia puede llevarlo al paternalismo.

La autonomía es el principio moral que sustenta el comportamiento del paciente respecto a la atención a su salud; donde hay que tener en cuenta el respeto a la integridad de las personas y su derecho a decidir todo lo concerniente a la atención de su salud. El paciente no es un objeto, como ser moralmente autónomo, no puede ser ignorado. Sus valores y creencias deben ser respetados.

En Pediatría hay que tener en cuenta al niño y a sus familiares. Todo procedimiento riesgoso, diagnóstico o terapéutico es debidamente informado al niño (cuando se trata de un niño mayor) y a sus familiares, explicándoles a éstos las ventajas y los riesgos del proceder. En nuestra especialidad el consentimiento informado es la garantía del respeto a la autonomía.

El desconocimiento o relegación  del principio de la autonomía conlleva a la despersonalización de la atención médica al no tener en cuenta al niño y sus familiares como personas y a su sistema de valores. Las decisiones son pues compartidas entre el pediatra, el niño y sus familiares.

El principio de justicia es el que debe servir de guía a la sociedad para valorar éticamente la interrelación y conflictos entre los dos principios anteriores, así como para evaluar la atención de salud a la población en cuanto a la equidad, pertinencia y calidad científico – técnica y humana.

La atención a la salud de todas las personas, sin distingos o barreras económicas o sociales de ninguna clase, es un derecho humano reconocido y vulnerado universalmente, al que la bioética no puede estar ajena. En la declaración de Alma Atá (1978) se plantea la obligación moral de todos los estados de brindar salud para todos; meta si bien no alcanzada en el mundo en el año 2000 y pospuesta para el primer cuarto del siglo actual, constituye un ejemplo claro de la aplicación del principio de justicia.

También los programas de cooperación internacional en materia de salud patrocinados por organismos internacionales o en el marco de la cooperación entre países ayudan a llevar a cabo el principio de justicia. El desarrollo de la justicia sanitaria, con participación de países ricos y pobres, en aras de reducir las injustas asimetrías sociales y económicas producidas por la globalización neoliberal, éticamente condenable son un rasgo más de la proyección de este principio a nivel mundial.

En Cuba la atención sanitaria a la población ocupa el primer orden en prioridad y en especial la salud del niño. Basta decir que el año 1970 se crea el Plan de Reducción de la Mortalidad Infantil y en 1980 el Materno Infantil, gracias a los cuales podemos con orgullo mostrar indicadores de salud comparables con países desarrollados.

Las cuestiones éticas en el desarrollo de la Pediatría ofrecen matices muy ricos y diversos y hay que saber descubrirlos y actuar sobre ellos. La experiencia demuestra que con una misma carga asistencial, pediatras de la Atención Primaria y de la Atención Secundaria no realizan por igual las actividades preventivas y promocionales. Si bien es cierto que corresponde fundamentalmente a los pediatras de la Atención Primaria abordar estos aspectos, los del área hospitalaria necesitan tenerlo en cuenta si quieren garantizar la permanencia de la salud que han recobrado sus pacientes al salir del hospital. No es difícil captar el carácter ético que marca el contraste entre estas diferentes actitudes. Introducir la actividad preventiva de manera científica a nivel de la práctica hospitalaria ¿Es una afición o una obligación?

Uno de los dilemas a los que se enfrenta el pediatra es la atención al niño con discapacidades motoras y mentales. En estos casos puede que el niño sea rechazado o por el contrario sea sobrevalorado por la madre, pero en ambos casos distorsiona la dinámica familiar y cambia el rumbo de los integrantes de la misma; por lo que deben encontrar en el pediatra (y en todo el personal médico y paramédico) la mejor atención, respeto, ayuda y compresión. (7)

En el caso de negación de los familiares del niño con su rehabilitación por considerarla inadecuada (autonomía familiar) el médico debe luchar por hacer reflexionar a los familiares, con sensatez o sentido común (predominando la prudencia), sobre los beneficios que aporta una terapia rehabilitatoria, que sitien no llevaría al niño a la normalidad, mejorará su calidad de vida, llevando a cabo el principio de la beneficencia.

El manejo del niño maltratado merece atención especial por el pediatra, no sólo aquel que obviamente acude por haber recibido algún acto de violencia o maltrato físico, sino también aquellos que sufren de vejaciones y maltratos sicológicos, abuso sexual y los casos del síndrome de Munchausen donde se le inventan síntomas o estos le son provocados por algún tóxico, medicamento o sustancia, o se alterna muestras de laboratorio para conseguir la atención de la familia y el personal de salud, o no se atiende la alimentación, higiene o salud del niño. Aquí el pediatra debe actuar con toda ética tratando de resolver el problema al niño. (8)

El código de ética señala que el médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que haya conocido en su ejercicio profesional. Sin embargo hay ocasiones que recoge excepciones a este deber: por imperativo legal, por razones de salud pública y en el caso que el silencio pueda dar perjuicio al paciente o a otro personal. Ejemplo claro de esto lo constituye un adolescente con VIH positivo que se niega a comunicarlo a su pareja y a dar a conocer la cadena de transmisión.

Una ética especial deben tener las investigaciones en niños donde existen normas bien establecidas que no deben ser violadas. (9 - 10)

La diferencia entre la experimentación y la práctica clínica habitual es el compromiso del investigador para con sus pacientes futuros o los intereses de la sociedad, además de su responsabilidad hacia el paciente que es el sujeto humano de la experimentación. La experimentación se define como la obtención sistemática de información en beneficios de terceros. En la investigación terapéutica existe la esperanza de que también pueda beneficiarse el paciente / sujeto, pero la incertidumbre acerca de riesgos y beneficios es normalmente mayor que con la terapéutica habitual. Además la necesidad de obtener datos suele ser mayor, por lo que el paciente se ve expuesto a mayores molestias o peligro.

Al igual que en otros aspectos de la atención médica el consentimiento informado del niño o su representante constituye el núcleo de protección contra estos procesos. (11)

Es necesario realizar las actividades pediátricas de promoción de salud y prevención de enfermedades, especial interés toma la alimentación en las primeras etapas de la vida, donde el pediatra se tiene que enfrentar a situaciones como el destete precoz bien por desconocimiento o por voluntad de la madre. El médico debe contribuir a crear un ambiente favorable y una relación pediatra – madre adecuada que garantice la calidad de la educación sanitaria y la recuperación de la lactancia materna. (12)

El papel del médico que todo los sabe y todo lo decide debe ser sustituido por el guardián de la salud del niño y apoyo de la madre donde están de modo armónico madre – niño – pediatra y donde podemos decir: “ya no hay solo una ética, la ética del médico, regida por el principio de la beneficencia, sino también la otra, la del enfermo, basada en el principio ético de la autonomía”. (13)

En la formación de los profesionales de la salud es muy importante la formación ética. La educación médica en particular debe inculcar las normas del pensamiento y conducta que ponen énfasis en el servicio a los otros antes que a los beneficios personales. (14 - 15)

De esta forma la enseñanza de la Pediatría en el pregrado debe partir de la responsabilidad de contribuir a la formación integral de los estudiantes para lograr profesionales capaces no sólo desde el punto de vista científico – técnico, sino además humano, social y ético. Considero que la asignatura Pediatría posee por naturaleza propia condiciones que favorecen la consolidación de las cuestiones éticas antes aprendidas. (16)

Según el profesor Ilizástigui: “Transformar el método clínico requiere cambiar como los médicos piensan y sienten”. Es la transformación de ciertas cualidades, hábitos y modo de comprensión. (17)

Una de las ventajas de nuestra asignatura es que tiene un gran componente práctico y la práctica como actividad crea valores porque propicia la interacción del alumno con el niño, con la madre, con el profesor, logrando la motivación y la apropiación de los modos de actuación para poder resolver un problema ético sin provocar iatrogenia al niño o a los familiares dentro del propio proceso docente – educativo. (18 - 19)

CONCLUSIONES

Los principios éticos tienen una connotación especial en la práctica pediátrica porque las relaciones no se limitan a la del médico con el paciente ya que estos sobrepasan el límite familiar, llegando en ocasiones a la comunidad.

Se cumplen los principios filosóficos de la bioética como son la beneficencia, la autonomía y la justicia. En ocasiones el pediatra se enfrenta a problemas y dilemas éticos de los cuales, con prudencia y profesionalismo, puede salir victorioso.

A decir del profesor Jordán el pediatra es el médico del niño, el psicólogo de los padres y el siquiatra de los abuelos.  

BIBLIOGRAFÍA

1.      Barrios Ozuna, I.: Pensamiento médico y ética médica contemporánea. En: Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. p. 165 – 164, 2000.

2.      Martínez Calvo S.: El valor de la salud. En: R. Acosta Sariego. Bioética para la sustentabilidad. La Habana. Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela p. 553 – 562, 2002.

3.      Salas Perea RS.: Principios y enfoques bioéticos en la educación médica cubana Educ. Med.Sup, 1996; 10 (1): 27 – 28.

4.      Acosta Sariego JA.: La bioética de Potter a Potter. En: José R Acosta Sariego. Bioética para la sustentabilidad. La Habana. Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela p. 13 – 23, 2002.

5.      Fernández Sacasas JA.: Aspectos éticos en la educación médica. Apuntes para una discusión de grupo. Tarija, Bolivia, 2001.

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10. Viada González CE, Vallagas Flores C, Blanco López Y.: Ética en la investigación con poblaciones especiales. Rev. Cubana Investig. Biomed, 2001: 20 (2): 140 – 149.

11. Fost N.: Ética en la atención pediátrica. En. W. Nelson. Tratado de Pediatría. La Habana, editorial Ciencias Médicas, p. 15 – 19, 1988.

12. Pereza Roque G, Álvarez Sintes R.: Ética y lactancia materna. Rev. Cub. Med. Gen. Int., 1988; 14 (3): 279 – 281.

13. Gracia Guilén D.: Democracia y bioética. En: José R. Acosta Sariego. Bioética para la sustentabilidad. La Habana. Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela, p. 157 – 170, 2002

14. Acuerdo de Santiago: I Cumbre Iberoamericana de Rectores de Universidades Estatales. Universidad de Santiago de Chile, agosto 1999.

15. Declaración de Granada sobre estándar en la educación médica de pregrado. Granada 24 de octubre, 2001. Educación Médica 2002; 5 (1): 3 – 5.

16. Declaración de Rancho Mirage sobre educación médica. Rev. Cubana. Educ. Med. Super., 2000; 14 (1): 97 – 100.

17. Ilizástigui Dupuy F.: El método clínico, muerte y resurrección. Rev. Cubana. Educ. med. Super, 2000; 14 (2): 109 – 127.

18. Rivera Michelena, N.: Módulo enseñanza – aprendizaje. Curso de maestría sicopedagógica y educación superior en salud. Universidad Mayor de San Andrés, 1999.

19. Moreno MT, Cardoso R, Álvarez N.: Una alternativa para el trabajo educativo en la Universidad. El proyecto educativo. Rev. Cub. Educ. super., 2000; XX (2): 75 – 88.

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE MEDICINA “DR. SALVADOR ALLENDE”

HOSPITAL DOCENTE PEDIÁTRICO DEL CERRO

AUTORES

DRA MARÍA ELENA SARDIÑAS ARCE

Especialista de 1er Grado en Pediatría, Profesora Instructora de Pediatría del ISCMH

Vice Directora Facultativa del Hospital Docente Pediátrico del Cerro.

Juan Delgado No. 5, Santos Suárez, Ciudad Habana. Teléfono: 4121714 

e-mail: mariaelenas@infomed.sld.cu

DR. ROGELIO MIGUEL BALADO SANSÓN

Especialista de 1er Grado en Pediatría, Profesor Asistente de Pediatría del ISCMH

Jefe de Departamento de Cuadro

Juan Delgado No. 5 Santos Suárez, Ciudad Habana. Teléfono: 412174.

DRA MARIA ANTONIETA COSTAFREDA BLANCO

Especialista de 1er Grado en Pediatría, Profesora Instructora de Pediatría del ISCMH

Directora del Hospital Docente Pediátrico del Cerro

Mayía Rodríguez No. 52 apto. 10, Diez de Octubre, Ciudad Habana. Teléfono: 407718.

DRA. ORIETTA PORTUONDO ALACÁN

Especialista de 2 do. Grado en Pediatría, Profesora Auxiliar de Pediatría del  ISCMH

Calle 70 No. 29 112, Playa. Ciudad Habana. Teléfono: 203 8689.