Ilustrados comunidad mundial educativa
Inicio | Escribenos
User: Pass: Recordar ó (Registrate!)

| !Publicar Articulo¡

Algunas consideraciones sobre las fracturas en los niños

Resumen: Es de nuestro interés llamar la atención sobre algunos elementos conceptuales que por necesidad tenemos que tener en cuenta cuando se tratan fracturas en los niños, así como sus complicaciones. En primer lugar dejamos sentado lo peligroso de traspolar los conocimientos de adultos a los niños por los principios que rigen a éstos últimos, con todas sus particularidades. Tratamos sobre los diferentes tipos de lesiones especiales que sólo aparecen en los niños, condenamos la nociva filosofía y práctica de considerar al crecimiento como todopoderoso, y sobre todo explicamos porqué no debe ser de esta forma, mediante el desarrollo de los principios que rigen la evolución, la consolidación y la curación de las fracturas en los niños.
1,293 visitas
Rating: 0
Tell a Friend
Autor: Dr.Carlos Alejandro Silva Hernández y Dr.Lázaro Robaina Ruíz

Resumen:

Es de nuestro interés llamar la atención sobre algunos elementos conceptuales que por necesidad tenemos que tener en cuenta cuando se tratan fracturas en los niños, así como sus complicaciones. En primer lugar dejamos sentado lo peligroso de traspolar los conocimientos de adultos a los niños por los principios que rigen a éstos últimos, con todas sus particularidades. Tratamos sobre los diferentes tipos de lesiones especiales que sólo aparecen en los niños, condenamos la nociva filosofía y práctica de considerar al crecimiento como todopoderoso, y sobre todo explicamos porqué no debe ser de esta forma, mediante el desarrollo de los principios que rigen la evolción, la consolidación y la curación de las fracturas en los niños. Planteamos todos los aspectos y las complicaciones que el crecimiento no puede, de ninguna forma solucionar, y explicamos convenientemente el porqué.

Introducción:

El principal objetivo de nuestro artículo es llevar a todos los cirujanos ortopedistas, la filosofía de que los niños no son adultos pequeños, por tanto, es imposible traspolar los conocimientos que hemos adquirido en nuestro trabajo con adultos a los niños. Éstos constituyen un universo completamente diferente, cuyos principios de diagnóstico y tratamiento son verdaderamente sui géneris. Si partimos del principio elemental de que en los niños se dan 4 tipos de lesiones que no se observan en los adultos, es debido a que los primeros poseen ciertas y determinadas características que son únicas en ellos. Estas lesiones tan particulares son las lesiones del cartílago de crecimiento, la fractura en rama verde, la fractura en rodete perióstico (torus) y la fractura por incurvación (1). Éstas aparecen precisamente, entre otros factores, por la presencia del cartílago de crecimiento, por la mayor flexibilidad y plasticidad biológica de los huesos infantiles (2,3), así como por factores propios del crecimiento y cierre del cartílago de crecimiento, por ejemplo, tenemos la fractura de Paul Jules Tillaux, más conocida como fractura de Tillaux, caracterizada por un mecanismo de avulsión llevado a cabo por el ligamento tibiofibular anterior, debido a un esfuerzo violento en rotación externa, fracturándose, por arrancamiento, la porción anteroexterna de la tibia, dado esto porque el cartílago de crecimiento tibial distal cierra de medial a lateral, quedando expuesta la porción anteroexterna, mientras que la anterointerna ya cerró (4,5). Este ejemplo ilustra un tipo específico de fractura dado por un factor eminentemente anatomofisiológico y propio de la edad, por lo que se observa fundamentalmente en pacientes adolescentes.  Uno de los elementos que más se esgrimen a la hora de considerar las fracturas en los niños y sobre todo a la hora de manejar la remodelación de las mismas y hasta dónde permitir ciertos y determinados desplazamientos, es el factor del crecimiento, devenido casi milagroso o maravilloso para algunos, pues confían ciegamente en el poder del mismo para corregirlo todo, de forma que ha surgido, desafortunadamente, una tendencia a creer que el crecimiento lo cura todo y que por tanto, todo se le puede encargar al mismo. Esto es inadmisible por completo debido a las innumerables excepciones que escapan a este concepto impropiamente concebido. Por otra parte, popularmente se considera que “los niños son de goma”, queriendo decir, evidentemente, que éstos no sufren ninguna lesión al recibír un trauma determinado; nada más lejos de la verdad científica que desmiente dicha afirmación. Los niños sí sufren numerosas lesiones traumáticas, lo que sucede es que a menudo éstas son subestimadas por los tabúes que rodean a las mismas. Si nos detenemos a meditar en las innumerables complicaciones que pueden aparecer tras las fracturas de los niños, entonces llegaremos a la conclusión de que lo referente al ilimitado poder del crecimiento no es totalmente cierto, y que caben múltiples consideraciones al respecto. Ése es uno de nuestros principales objetivos en este artículo. Para poder comprender todo este conglomerado de conceptos debemos, en primer lugar, dominar algunas leyes que rigen el comportamiento y la evolución de las fracturas en los niños.

De forma general, debemos enunciar algunos principios o leyes que rigen la remodelación de una fractura en dependencia de la localización, la angulación, la presencia o nó de decalage y su relación con el cartílago de crecimiento, pero no sólo vamos a tener en cuenta esto, sino también el pronóstico relacionado con los factores anteriores en dependencia de sus características, especialmente en los niños. Estos factores previamente enunciados nos darán los criterios para permitír que una fractura permanezca en determinada posición, a pesar que no sea la estrictamente anatómica; ellos dictan lo que puede permitirse y lo que se le puede confiar al crecimiento y su poder remodelador, y lo que no debe permitirse de ninguna manera.

 

De forma general, los clasificaremos de la siguiente forma:

1.     En cuanto a la distancia de la fractura de la epifísis: mientras más cerca se encuentre una fractura de la epifísis, mejor será su curación y su remodelación, en caso de angulaciones. Mientras más lejos se ubique de la misma, menos posibilidades tendrá de remodelar completa y satisfactoriamente. Esto posee particular importancia en los casos de fracturas diafisarias, ubicadas exactamente en la zona centrodiafisaria, que cuando presentan un grado notable de angulación siempre es necesario coregirlo, pues es difícil que lo logren por sí solas. Esto no afecta la intrínseca benignidad de las fracturas diafisarias en lo que a pronóstico se refiere, en comparación con aquellas que afectan a las epifísis, y sobre todo a la físis de crecimiento, que siempre serán graves hasta que no se demuestre lo contrario.

2.     En cuanto a la dirección y las características de las angulaciones: todas las angulaciones que tienen lugar en el plano de movimiento de la articulación, poseen una benignidad per se, y son susceptibles de un proceso de remodelación aceptable y satisfactorio, no ocurriendo lo mismo con las angulaciones que se presentan contrario al plano de movimiento articular, que nunca serán corregidas por sí mismas, y, de no intervenir el cirujano en ellas, dejarán una grave deformidad en nuestro paciente, tanto mecánica como estéticamente.Tomemos por ejemplo la articulación de la muñeca, las angulaciones traumáticas que ocurren proximal a ella, en recurvatum o en antecurvatum, siempre y cuando no sean muy groseras y no rebasen los 15 grados de angulación, son muy bien toleradas y pueden corregirse con el proceso de remodelación y con el crecimiento, sobre todo si es un paciente muy joven. Dentro de este grupo es necesario destacar que evolucionan mucho mejor las angulaciones en antecurvatum que las de recurvatum. Ahora bien, debe quedar completamente esclarecido que las angulaciones en varus o en valgus nunca corregirán ni por el proceso de remodelación ni por el poder del crecimiento, tal es así que en estos casos no se debe confiar ni en una edad extremadamente temprana del paciente. Dichas angulaciones son, desde su orígen, muy graves y de muy mal pronóstico.

3.     En cuanto a la edad del paciente: existe una estrecha relación entre la edad del paciente y el potencial de remodelación, así como la calidad del mismo; mientras más joven sea el paciente mucho más potente es la curación y la remodelación de las fracturas. Siendo todo lo contrario cuando el paciente rebasa los 12 a 14 años de edad, donde muchas veces debe ser enfocado con la filosofía de los adultos, confiándole muy poco al proceso de remodelación.

4.     En cuanto al tipo de fractura: nunca será lo mismo enfrentarse a una lesión fracturaria diafisaria que a una lesión epifisaria, y dentro de estas últimas nunca será lo mismo una lesión que comprometa la físis de crecimiento y la superficie articular, que una que no lo haga. Tan es así, que es un hecho científicamente comprobado que el 90% de las fracturas diafisarias poseen una benignidad intrínseca, tanto en su tratamiento como en su pronóstico. Sólo el 10% de las fracturas diafisarias son esencialmente graves. Todo lo contrario ocurre con las fracturas que afectan las epifísis, sobre todo aquellas que involucran la físis de crecimiento y la superficie articular; éstas son esencialmente graves, muy difíciles de manejar y tratar, y con un pronóstico sombrío a largo plazo. Se plantea categóricamente que el 90% de las fracturas de este tipo son graves, y sólo el 10% posee algún grado de benignidad, benignidad siempre incierta, porque es un hecho científicamente comprobado que el tipo V de Salter y Harris puede esconderse detrás de cualquier tipo de epifisiolísis.

5.     En cuanto a la aparición de malalineación rotatoria o decalage: aquí no caben términos intermedios ni concesiones de tipo alguno, ésta grave deformidad nunca corrige por sí misma, tampoco bajo el influjo del proceso de remodelación ni del poder del crecimiento, igualmente es inútil tener en cuenta la edad del paciente, pues no aporta ningún elemento válido en que podamos apoyarnos. Siempre que aparezca requiere la intervención del cirujano.

6.     En cuanto al tipo de epífisis afectada: en este acápite, necesariamente tenemos que hacer un alto, y detenernos en las variedades de epífisis que existen. No significa lo mismo que se afecte una epifísis simple que una condroepífisis, por ejemplo, el extremo proximal del fémur, la cual posee 6 cartígos en su composición. En estos casos es obvio que la afectación sería mucho mayor y por supuesto, se ensombrece mucho más el pronóstico. Tampoco tiene la misma repercusión la afectación de una epifísis de compresión, que la de una epifísis de tracción o apófisis. Es por ello que posee particular importancia el manejar estos conceptos. Las apófisis o epifísis de tracción poseen la característica fundamental que en ella se insertan ligamentos, tanto intraarticulares como extraarticulares, los cuale sconstituyen una importante fuente de ntrición desde el punto de vista vascular, es por ello que es muy difícil constatar en ellas necrosis avasculares postraumáticas. Todo lo contrario ocurre con las epifísis de compresión, cuya principal fuente de nutrición lo constituye el líquido sinovial, factor anatómico fundamental que determina las enormes alteraciones postrauma que se observan en las mismas en forma de necrosis avasculares. Todo esto trae como consecuencia que, ante una lesión traumática de una epífisis se tengan en cuenta los siguientes factores que proponemos a continuación:

v     En primer lugar, identificación del tipo anatómico de epifísis, es decir si es una epifísis de compresión o de tracción (apófisis),

v     Determinar si se trata de una condroepífisis o nó,

v     Determinar si la lesión involucra o nó a la físis de crecimiento (cartílago de crecimiento) y a la superficie articular,

v     Determinar si la epífisis es intraarticular o extraarticular,

v     Determinar si existe desplazamiento o nó de la lesión,

v     Determinar, en la medida de lo posible, el mecanismo de producción de la lesión, recordar que las epífisis fallan con mucha mayor facilidad ante los esfuerzos de torsión que ante la compresión (6,7,8).

De forma general, estos son algunos de los elementos que al tenerlos en cuenta nos dan una medida del tipo de lesión que estamos enfrentando, del pronóstico de la misma y qué tipo de conducta debemos tomar; pero, por sobre todas las cosas, nos orientan igualmente sobre qué le vamos a decir  a los padres de nuestro paciente, tanto inmediata como mediatamente. Esto es muy importante desde el punto de vista bioético como legal, previendo posibles complicaciones en el futuro. Otro aspecto importante a considerar es la localización de las diferentes lesiones, ya que cada una comporta un significado diferente.

Las fracturas supracondilares o supracondíleas del húmero o fracturas del extremo distal del húmero, continúan como las más problemáticas  en la práctica clínica de la traumatología ortopédica pediátrica, al menos del miembro superior; aquí tenemos por necesidad, que hacer algunas consideraciones en cuanto a las posibilidades de remodelación de los distintos tipos de desplazamientos que pueden aparecer después que éstas se producen. Pero, ante todo, debemos llamar la atención sobre un aspecto esencial de la región, y es el denominado ángulo de transporte, ángulo de porte, o ángulo de Baunmann . La importancia del mismo es que va a trazar los límites de lo aceptable como normal y lo que no se puede permitír que quede como deformidad, y aún dentro de lo anormal, dicta qué deformidad es un cúbito varus o deformidad en culata de fusil, y qué deformidad adopta la forma de cúbito valgus. Es completamente cierto que el posicionamiento en rotación del fragmento distal es uno de los más frecuentes, esto sólo es descartable radiográficamente, donde se constata una diferencia del diámetro anteroposterior de ambos fragmentos en la radiografía AP, viéndose el fragmento distal de menor diámetro AP que el proximal. Es casi una constante que los trastornos rotacionales se acompañen de desplazamiento medial y desviación en varus. Ahora bien, los trastornos de rotación del fragmento distal pueden ser compensados por los movimientos de rotación de la articulación glenohumeral, a pesar de ser verdaderamente alarmantes para el cirujano ortopédico. Donde no debe caber alguna duda, es en que los trastornos de posicionamiento en el plano frontal o coronal, llámense varus o valgus, o sea, aquellas posiciones donde existe una angulación en que el fragmento distal se ubica en 90 grados o menos con respecto al eje longitudinal de la diáfisis humeral, pero siempre en el plano frontal y contrarios al plano de movimiento de la articulación del codo, nunca corregirán por sí solos, ni tampoco lo harán por mecanismos compensatorios de ninguna articulación vecina; por tanto, ninguna de estas posiciones deben ser aceptadas, sino que deben ser corregidas inmediatamente. Aquí se dan dos deformidades típicas, la deformidad  en cúbito valgus, y la deformidad en cúbito varus o deformidad en culata de fusil.  Es necesario plantear que no debe esperarse que el proceso de remodelación de la fractura, corrija dichos defectos, aún siendo un paciente extremadamente joven. Sin embargo, es curioso cómo se toleran a este nivel los trastornos de posición en antecurvatum y en recurvatum, esto es situándonos en un plano sagital,  o sea en el plano de movimiento de la articulación del codo, y dentro de éstos, son mucho más tolerados las posiciones en antecurvatum, las cuales se corrigen completamente con el proceso de remodelación de la fractura, a menos que sean extremadamente severas, y exijan la corrección por parte del cirujano. Por tanto, en la región supracondílea del húmero, son más toleradas las deformidades en el plano sagital y las deformidades rotacionales que las deformidades en el plano frontal, ya sean varus o valgus (9,10).

En la región anatómica del antebrazo ocurre todo lo contrario, las deformidades angulares en cualquier plano, siempre y cuando no sean muy groseras, van a ser corregidas por el proceso de remodelación de la fractura (recordemos que se cumple la tolerancia de hasta 15 grados de angulación) pero los trastornos de rotación o decalage, nunca serán corregidos, sino todo lo contrario, traerán como consecuencia graves trastornos en la mecánica de la pronosupinación del antebrazo, es por ello que son mucho más temibles los decalages que las angulaciones varus o valgus. Recalcamos que nunca se corregirán por el proceso reparador, aún siendo un paciente extremadamente joven. Un hecho que no debemos dejar de mencionar es que los huesos del antebrazo de un niño pueden incurvarse hasta 45 grados antes de fracturarse, esto es la justificación de la aparición del tipo especial de fractura denominada por los sajones “bending fracture” o fractura por incurvación.dd

Nótese el contraste entre estas dos regiones anatómicas: en el húmero distal se toleran mucho más los trastornos de rotación o decalage, existiendo una compensación por parte de la articulación proximal, mientras que en el antebrazo son completamente inaceptables, y no existe ningún mecanismo capáz de compensar dicha anomalía rotacional, lo que redunda en una limitación importante de la pronosupinación (11,12). 

De forma general, podemos plantear que el crecimiento no puede resolver de ninguna forma, las siguientes consideraciones:

v     Los trastornos de rotación o decalage: nunca se corregirán por sí solos.

v     Las angulaciones que ocurren en el plano coronal con respecto al plano de movimiento de la articulación, es decir, en varus o valgus.

v     Las angulaciones que, a pesar de ocurrir en el plano de movimiento de la articulación, ya sea en antecurvatum o recurvatum, sobrepasan los 15-20 grados de angulación.

v     Las discrepancias longitudinales que rebasan los 2 cms de diferencia. Éstas a pesar de que sea un paciente extremadamente joven, nunca resolverán espontáneamente, todo lo contrario, empeorarán y descompensarán al paciente a medida que continúe desarrollando.

v     Las angulaciones que se produzcan por hemiepifisiodesis postraumáticas, ya sean centrales (deformidad en cola de pescado) o periféricas mediales (deformidad en varus) y laterales (deformidad en valgus).

v     Las deformidades e irregularidades en el contorno y superficie de la articulación, en el caso de fracturas o fracturas-epifisiolísis, que hayan afectado directamente el cartílago articular con un desplazamiento, aunque sea mínimo.

v     Las detenciones del crecimiento provocadas por epifisiodesis totales (que abarcan a todo el cartílago de crecimiento) sobre todo en el caso de lesiones tipo V de Salter-Harris.

v     Las epifisiolísis tipos III y IV del sistema de Salter y Harris, sobre todo cuando presentan cualquier grado de desplazamiento, debido a que, especialmente en el caso del tipo IV, éstas permiten el contacto del hueso epifisario con el hueso metafisario, formando un puente óseo o epifisiodesis que resultará imposible de destruír o corregir con el crecimiento ni con el proceso de remodelación (13,14).

Estas aclaraciones hechas en cuanto al verdaderamente limitado poder del crecimiento y de la remodelación, nos dejan bien establecido dos principios generales de estricto cumplimiento en Ortopedia y Traumatología infantil:

v                   El 90% de las fracturas diafisarias poseen un carácter benigno y un pronóstico excelente, a la véz que sólo el 10% de las mismas poseen características de gravedad.

v                   El 90% de las fracturas que involucran a la epifísis poseen una gravedad intrínseca y un pronóstico sombrío, a la véz que sólo el 10% de ellas pueden evolucionar sin complicaciones a posteriori.

Esto tiene toda su justificación en que las fracturas que involucran a la epifísis, sobre todo cuando poseen un marcado grado de desplazamiento, y, especialmente en aquellos tipos donde  ha ocurrido un mecanismo de compresión (tipo V de Salter-Harris), involucran en su daño a la capa de células germinales o células de reserva, las cuales tienen a su cargo el crecimiento longitudinal del cartílago de crecimiento, fundamentalmente a través de las células de la capa hipertrófica. Pero si de desplazamiento se trata, entonces es obvio que no debemos basarnos sólo en el daño a la capa de células germinales como elemento de extraordinaria importancia, sino que debemos tener en cuenta que el cartílago articular no tolera ningún grado de desplazamiento, ni el más mínimo, por lo que se supone que la reducción tiene obligatoriamente que ser anatómica, y esto llevará, casi siempre a hacerla a cielo abierto.

Todo esto nos habla a favor de que no existe ninguna justificación para permitír que alguna fractura permanezca en una posición no anatómica, o al menos muy lejos de una posición que se acerque a lo anatómico, porque se le confiera al crecimiento una omnipotencia que, al fin y al cabo no posee, tampoco debemos dejar transcurrir tanto tiempo entre la inadecuada posición de una fractura y su corrección debido al factor antes mencionado. Esto pudiera traer numerosos inconvenientes tanto a nosotros como a los padres del paciente.

 

Conclusiones:

Al analizar los factores intrínsecos y las particularidades de las lesiones óseas fracturarias en los niños, llegamos a varias conclusiones. Una de ellas podría ser que los niños poseen condiciones sui generis que los hacen vulnerables a una serie de lesiones que no se observan en los adultos, entre ellas la lesión en rodete, la rama verde, las epifisiolísis y la lesión por incurvación. Otra conclusión es el hecho de que la atribución de omnipotencia al crecimiento está totalmente injustificada por la serie de lesiones que el mismo no puede corregir ni solucionar de ninguna forma; esto desmiente y no justifica la prolongada espera a que algunos cirujanos someten a sus pacientes para la remodelación de una lesión determinada. Esto hecha por tierra numerosos tabúes que existen en el tratamiento de lesiones óseas en la infancia, y a su véz sienta pautas a seguir en el tema. Por otra parte, este enfoque determina una nueva visión sobre la diferencia abismal de principios y de tratamiento entre adultos y los niños.

 

Bibliografía:

1.     Light TR, Ogden DA, Ogden JA. The anatomy of metaphyseal torus fractures. Clin Orthop 1984; 188: 103-111.

2.     Currey JD, Butler G. The mechanical properties of bone tissue in children. J Bone Joint Surg 1975;57A:810-814.

3.     Landin L, Nilsson BE. Bone mineral content in children with fractures. Clin Orthop 1983;178:292-296.

4.     Spiegel PG, Cooperman DR, Laros GS. Epiphyseal fractures of the distal ends of the tibia and fibula: J Bone Joint Surg 1978; 60A:1046-1050.

5.      Spiegel PG, Mast JW, Cooperman DR, et al. Triplane fractures of the distal tibial epiphysis. Clin Orthop 1984;188:74-89.

6.     Tredwell SJ, Van Peteghem K, Clough M. Pattern of forearm fractures in children. J Pediatric Orthop 1984;4:604-608.

7.     Larsen E, Vittas D, Torp-Pedersen S. Remodeling of angulated distal forearm fractures in children. Clin Orthop 1988;237:190-195.

8.     Viljanto J, Kiviluoto H, Paananen M. Remodeling after femoral shaft fracture in children. Acta Chir Scand 1975;141:360-365.

9.                 Holda ME, Manoli A II, La Mont RI. Epiphyseal separation of the distal end of the humerus with medial displacement. J Bone Joint Surg 1980;62A:52-57.

10.            Beals RK. The normal carrying angle of the elbow: A radiographic study of 422 patients. Clin Orthop 1976;119:194-196.

11.            Fuller DJ, McCullough CJ. Malunited fractures of the forearm in children. J Bone Joint Surg 1982;64B:364-367.

12.            Davis DR, Green DP. Forearm fractures in chidren: Pitfalls and complications. Clin Orthop 1976;120:172-183.

13.            Brouwer KJ, Molenaar JC, van Linge B. Rotational deformities after femoral shaft fractures in childhood: A retrospective study 27-32 years after the accident. Acta Orthop Scand 1981;52:81-89.

14.            Riseborough EJ, Barrett IR, Shapiro F. Growth disturbances following distal femoral physeal fracture separations. J Bone Joint Surg 1983;65A:885-893.

Autor:

Dr.Carlos Alejandro Silva Hernández.

Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología.

Profesor Instructor de Ortopedia.

Dirección Particular:

Calzada de Buenos Aires, Edificio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege. Municipio Cerro. Zona Postal: Habana 20. La Habana.

Cuba.

Dr.Lázaro Robaina Ruíz.

Especialista de Segundo Grado en Ortopedia.

Profesor Instructor de Ortopedia de la Facultad de Medicina: Calixto García.

Hospital Ortopédico Docente: Fructuoso Rodríguez.

Articulos relacionados:
Un procedimiento sencillo para tener dientes blancos
Resumen:
La odontología moderna tiene hoy en día muchas herramientas para lograr sonrisas perfectas. La industria de los materiales dentales invierte millones de dólares en invest...
Epidemiología de la lehismaniasis. Departamento Central. Enero- Diciembre 2004. Paraguay
Resumen:
Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal donde se analizaron los casos de Leishmaniasis Visceral en el departamento central, confirmados por el laboratorio (RK 39...
Estimulación atrio-ventricular acelerada con despolarización precoz (intervalos cortos pr y qtc) en mismo trazado electrocardiográfico
Resumen:
(La dispersión de QTc fue calculada por cuatro métodos: (1) con los dos intervalos QTc extremos excluidos; (2) de los seis precordiales; (3) de los tres con la mayor prob...
Primeros Auxilios
Resumen:
Los primeros auxilios son las medidas terapéuticas urgentes que se aplican a las víctimas de accidentes o enfermedades repentinas hasta disponer de tratamiento especializ...
Algunos apuntes teórico-metodológicos acerca del aporte teórico
Resumen:
Las consideraciones que presentamos a continuación constituyen un punto de vista relacionado con el aporte teórico en las investigaciones doctorales. El mismo se sustenta...
Copyright © 2011 ilustrados.com, Monografias, tesis, bibliografias, educacion. Tofos los temas y publicaciones son propiedad de sus respectivos autores ©