INTRODUCCIÓN

La litiasis urológica es un estado patológico de concreción macroscópica de composición química variada en el interior de los cálices, la pelvis renal, uréteres o vejiga.

La litiasis es de gran importancia clínica y epidemiológica , tanto por su frecuencia como por constituir un agente etiológico importante en el síndrome obstructivo urinario y un agente condicionante de los síndromes infecciosos urinarios.

La litiasis vesical puede convertirse en la etiología de las fístulas urogenitales, las cuales para la ciencia moderna representa uno de los mas grandes problemas, sobre todo para la uroginecología . El 90% de los casos de fístula vesicovaginal son producto de traumatismo en intervenciones quirúrgicas, sobre todo las histerectomías.  

El propósito de este trabajo es llevar a ustedes un caso curioso que se atendió en nuestro servicio de Urología del Hospital Dr. Salvador Allende.

CASO CLÍNICO

Paciente de 66 años de edad, sexo femenino, raza mestiza. Con antecedentes de haber sido histerectomizada  por adenoma, hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo II. Se recibe en el cuerpo de guardia refiriendo que viene presentando hace mas o menos 6 meses molestias al orinar, que al toser mantenerse de pie se le salía la orina, en la madrugada de ese mismo día sintió la salida por vagina de un cuerpo extraño, y un fuerte dolor en el mismo sitio por lo que acude a nosotros.

Al examen físico el abdomen es doloroso el región del hipogastrio. Al tacto rectal se aprecia masa de 5 x 10 cm sólido, con bordes definidos pétreos que pretruia a la luz vaginal, con importante infección. El tacto rectal se constata fondo de saco de la vejiga ocupado.

Los exámenes se encontraban normales, y al ultrasonografía renal y vesical aporto lo siguiente riñón derecho 111 x 95mm, parénquima  12mm , riñón izquierdo, 112 x 93mm parénquima 10mm, no dilatación, no litiasis.Vejiga vacía, a pesar de esto se constata imagen eco génica mas menos 13cm impresiona litiasis.

Con todos estos elementos se planteó un diagnostico de litiasis vesical obstructiva y posible fístula como consecuencia de cálculo, por lo que se decidió la intervención quirúrgica.

Se coloca a la paciente en posición ginecológica y se observa la litiasis.

Se realiza una incisión infraumbilical, se decola  por plano hasta llegar al espacio pre-vesical. Se abre vagina y se encuentra una vejiga de lucha (hipertrófica) y una gran masa litiásica de 13cm de  longitud por 4 cm de ancho en su diámetro mayor y 2,7cm en su diámetro menor estando parte de la misma  en vejiga  y la otra mitad en vagina, a través  de una fístula vesicovaginal. Se hizo necesario fragmentar lo porción vesical de la vagina  extrayéndose ambas independientes.

Se caracterizan los meatos ureterales para proceder en la reparación en tres planos de fístula  vesicovaginal grande con pérdida de la uretra por lo cual obliga a desfunsionalizar y dejar sonda suprapúbica para ver si en un segundo tiempo se puede reparar la uretra.   

COMENTARIO

La evolución pos-operatoria de esta paciente fue muy favorable, se mantuvo en nuestro servicio por 22 días, luego de su operación con un catéter uretrovesical 18 Foley. Constituye un caso curioso el que hemos  expuesto tomando en cuenta las dimensiones del cálculo , características de su extracción, el cual exponemos en fotos.

RESUMEN

La litiasis como etiología de la fístula vesicovaginal, no es lo más frecuente. En la mayoría de los casos donde existe esta comunicación hay antecedentes de intervención quirúrgica o radiaciones del aparato ginecológico. Siendo los factores que se implican en su etiología la presencia de cuerpo extraño pos-operatorio. En este caso, nuestra paciente con antecedentes de histerectomía , acude  a nuestro servicio por presentar molestias al orinar, y en la madrugada siente la salida de un cuerpo extraño por vagina. Luego de realizado todo los análisis correspondiente  se decide llevarla al salón de operaciones donde , se extrae un cálculo de 13cm de largo por 4 de cm ancho. Estando parte de la misma en vejiga  y la otra parte en vagina, comunicándose por una gran fístula vesicovaginal. Esto hizo necesario su extracción por vías independientes.

FOTOS DEL CASO

1.    Extracción por vagina del segmento vaginal.

2.    Extracción por vejiga del segmento vesical.

3.    Los dos segmentos del calculo(el vaginal y el vesical)

BIBLIOGRAFIA

mpbell's Urology, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.

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AUTORES

Dr. Jesús Rodríguez Sierra

Dr. Manuel Pedroso Gastón

Dr. Raúl Aramis Sardiñas Montiel

Lic  Disnay Abreu Figueredo

Lic  Ada Gertrudis Valdés Carrillo

Alumno Iván Regalado Rodríguez

Hospital Docente Clínico Quirúrgico   Dr.  Salvador Allende.

Sala de Urología   Rubén Martínez Villena