Resumen

Sin pretender en nuestro artículo decirlo todo sobre lesiones epifisarias en los niños, queremos hacer hincapié en algunos elementos conceptuales que muchas veces son verdaderamente subestimados por todos los que de una forma u otra tienen que ver con esta área. Uno de estos es precisamente el alcance de la clasificación de Salter y Harris, que, siendo sencillamente genial en muchos puntos, en otros se le escapan algunos aspectos, como son otras lesiones epifisarias las cuales la misma no contempla. Introducimos, como elemento cultural, algunos aspectos relacionados con los epónimos de Salter y Harris. Por otra parte, insistimos en que el conocimiento de la histología del cartílago de crecimiento es fundamental para comprender sus alteraciones y el porqué de éstas, sobre todo sus complicaciones. Dentro de éstas, colocamos a las epifisiodesis como líderes, e igualmente planteamos una clasificación de las mismas en base a la localización exacta del puente óseo transcartilaginoso neoformado. Desarrollamos ampliamente los tipos de lesiones epifisarias que se escapan de la clasificación y que de hecho aparecen y son subvaloradas o subestimadas. Hacemos especial referencia a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix, y sobre todo a sus contusiones y fracturas periféricas.

Introducción

Al estudiar las lesiones traumáticas óseas en los niños, es clásico el tema de las lesiones del cartílago de crecimiento, importante estructura cuyo adecuado funcionamiento determinará el crecimiento normal del individuo, pero cuyas lesiones provocarán un sinnúmero de complicaciones, de las cuales las más importantes al fin y al cabo son las epifisiodesis postraumáticas, entidades sobre las cuales ahondaremos más adelante en nuestro artículo.

La mal llamada epífisis de crecimiento (tengamos en cuenta que la denominación correcta es físis de crecimiento) ya que se encuentra entre la epifísis y la metafísis, es una estructura de extrema  importancia para el paciente, ya que de su funcionamiento normal depende que se produzca un crecimiento óptimo, y más importante aún, que el mismo sea llevado a cabo en una dirección correcta y armónica con las consideraciones estéticas adecuadas. Es por ello que se   mantiene un celo extremo en conservarla en las mejores condiciones posibles. Desde el punto de vista histológico, consta de varias capas celulares, cada una con distinta función, acorde con sus particularidades celulares. Éstas son las siguientes:

Ø      Capa de células de reserva, de reposo o de las células germinales o germinativas.

Ø      Capa de células en proliferación o células proliferativas.

Ø      Capa de células hipertróficas, ésta a su véz se divide en:

§         Capa de maduración,

§         Capa de degeneración, y,

§         Capa de calcificación provisional (1,2).

Existe un detalle importante, y es que en la base de esta última capa hay varias características, tales como, baja tensión de oxígeno y depleción de glucógeno. Todo esto trae como consecuencia que las mitocondrias no puedan retener el calcio, y este pase a formar parte de la zona de calcificación provisional. Esto determina que la inmensa mayoría de las fracturas se produzcan entre el cartílago calcificado y el no calcificado, donde existe depleción de calcio. Debido a que casi siempre las fracturas epifisarias ocurren en la zona que está situada entre la transformación y la osificación, y que no afecta la región donde estan las asas vasculares, se afecta poco la zona de células germinales y la hemorragia no es una característica fundamental, más bien es de escasa importancia. Esto posee particular importancia en la clínica, debido a que al examinar a estos pacientes, en su inmensa mayoría encontramos muy pocos síntomas y signos, sobre todo la búsqueda de hematoma es infructuosa, pero es inconfundible la palpación profunda dolorosa en extremo sobre la región del cartílago de crecimiento, aún cuando, como ya veremos más adelante la radiografía sea aparentemente negativa. La equímosis postrauma es igualmente muy pobre clínicamente, si la comparamos con las fracturas.

El siguiente esquema ilustra lo anterior:

ZONA DE CRECIMIENTO

ZONA DE TRANSFORMACIÓN (ZONA NO CALCIFICADA)

ÁREA  DONDE SE PRODUCEN CON MAYOR FRECUENCIA LAS FRACTURAS.

ZONA DE OSIFICACIÓN (ZONA CALCIFICADA)

Nótese cómo casi siempre afortunadamente, la zona de crecimiento resulta indemne y por tanto puede continuar creciendo adecuadamente la región. Nótese además que el área más afectada es la situada entre la zona calcificada y la no calcificada, por ser la zona más vulnerable; en la misma no se afectan las asas vasculares ni las células germinales. Ahora bien, esto ocurre con los trazos horizontales y no con los verticales, los cuales sí afectan de manera inevitable a la zona germinal y al cartílago articular.

La niñéz como etapa evolutiva de las edades de un individuo, es, per se, extremadamente activa en la inmensa mayoría de los casos, por lo que cabe preguntarse cómo es posible que una estructura cartilaginosa, aparentemente tan vulnerable como la placa de crecimiento, puede resistir los embates de múltiples traumas, tanto macrotraumas como microtraumas, debido a la actividad del niño, expresada fundamentalmente mediante el juego en todas sus manifestaciones (3,4).

Existen numerosas clasificaciones de las lesiones epifisarias, sin dudas la más empleada internacionalmente es la Robert B. Salter y Harris, pero aún siendo la más popular y brillante en su concepción, existen algunos aspectos que se le escapan a la misma; sobre este hecho vamos a hacer obligatoriamente un alto.. Como curiosidad  histórica, hemos de plantear que los epónimos de Salter y Harris, vienen de los profesores Robert Bruce Salter (1924-) prominente cirujano canadiense , semiretirado en la actualidad como profesor universitario y profesor emérito de cirugía ortopédica e investIgador emérito de la Universidad de Toronto. En sus inicios fué jefe de Ortopedia y luego fué Cirujano Jefe del Hospital para Niños Enfermos de la Universidad de Toronto. W. Robert Harris (1922-) es un prominente cirujano ortopédico canadiense actualmente retirado. Es profesor emérito de cirugía de la Universidad de Toronto y “fellow” del Real Colegio de Médicos y cirujanos. De forma general, ya que es por todos conocida, la clasificación de Salter y Harris divide estas lesiones en cinco tipos. El tipo I es una lesión en la cual la fractura separa completamente la epífisis de la metáfisis, pero no necesariamente tiene que existír desplazamiento, sobre todo si el periostio está intacto; esto hace que radiográficamente aparente normalidad absoluta, aunque se puede presentar un ligero ensanchamiento de la placa o cartílago de crecimiento. Sin lugar a dudas en este tipo lo más relevante y orientador es la clínica, donde encontramos sensibilidad local sobre la placa de crecimiento y tumefacción de los tejidos blandos.  Su mecanismo principal de producción son las fuerzas de torsión, avulsión y cizallamiento. El tipo II es básicamente igual al tipo I, pero se le suma una fractura de un fragmento metafisario triangular en el lado opuesto (signo de Thurston-Holland). De lo anterior sacamos como conclusión que el tipo I es una epifisiolísis pura, pero el tipo II es una fractura-epifisiolísis, en este caso de mucho mejor pronóstico que las que veremos a continuación, debido a que esta fractura es extraarticular y extraepifisaria, es decir, no involucra al cartílago de crecimiento ni al cartílago articular. A partir del tipo III encontramos que la fractura asociada es totalmente intraarticular, involucra al cartílago articular, lo que empeora el pronóstico. Aquí, se produce una fractura que atraviesa el cartílago de crecimiento, la epífisis y la superficie del cartílago articular, en ángulo recto. El plano de separación, al igual que los dos primeros tipos, pasa inicialmente por el cartílago de crecimiento, pero luego continúa verticalmente, cruzando en dirección a la articulación. El tipo IV sigue siendo una fractura intrarticular-epifisiolísis, en la cual el trazo abarca el cartílago articular, la epífisis, el cartílago de crecimiento y la metáfisis. Comporta en sí misma un pésimo pronóstico, sobre todo cuando está desplazada. Por último, el tipo V es una lesión por aplastamiento, que es prácticamente indistinguible radiográficamente, y que su diagnóstico es eminentemente prospectivo, casi siempre de sus complicaciones, fundamentalmente las epifisiodesis. Conceptualmente éste es el peor tipo de todos, por lo solapado y lo sutíl de su presentación, y porque sólo diagnosticamos sus complicaciones, mucho tiempo después de producidas. Con el paso del tiempo, aparecen signos clínicos y paraclínicos de detención o de distorsión del cartílago de crecimiento.

De forma general, podemos plantear los tipos de Salter y Harris de la siguiente forma:

Ø      Tipo I: es una epifisiolísis pura, no existen elementos fracturarios acompañantes.

Ø      Tipo II: es una fractura-epifisiolísis, debido al fragmento metafisario acompañante, pero comporta buen pronóstico porque es extraarticular y extraepifisario.

Ø      Tipo III: es una fractura-epifisiolísis, pero de peor pronóstico, debido a su trazo vertical que la hace intraarticular e intraepifisaria.

Ø      Tipo IV: es igualmente una fractura-epifisiolísis, y al igual que la anterior, es intrarticular e intraepifisaria, de peor pronóstico aún pues pone en contacto el hueso epifisario con el metafisario.

Ø      Tipo V: es un tipo extremadamente peligroso, pues es por un mecanismo de compresión, pero sobre todo porque puede estar detrás de cualquier tipo de las anteriores. Sólo diagnosticamos sus complicaciones.

Hemos expuesto este punto de vista porque se acostumbra a manejar y a conceptualizar estas lesiones como epifisiolísis puras, y esto no es correcto, ya que, afecta la filosofía para confrontarlas y por ende para tratarlas, éste es el principal factor que conduce a la subestimación de estas peligrosas lesiones.

 El principal peligro, como ya hemos planteado, es la epifisiodesis en todas sus manifestaciones. Ahora bien, ¿qué es la epifisiodesis?. No es más que la detención del crecimiento de una parte o de la totalidad del cartílago de crecimiento, por la formación de un puente óseo transcartilaginoso, es decir, se forma hueso donde normalmente debe haber sólo cartílago. Recordemos que no siempre aparecen puentes transcartilaginosos, sino que de hecho puede que desaparezca completamente el cartílago de crecimiento, como sucede en el tipo V. Las mismas pueden clasificarse de la siguiente forma:

q       Epifisiodesis totales: aquí el trastorno abarca a toda la físis, su principal complicación es la detención total del crecimiento, resultando fundamentalmente en una discrepancia longitudinal de los miembros. No tiene porqué aparecer necesariamente una deformidad posicional en el plano sagital o coronal.

q       Epifisiodesis parciales: a su véz éstas se dividen en, centrales y periféricas. En el caso de las centrales la deformidad principal que se establece es la deformidad en cola de pescado, denominada así porque se detiene el crecimiento en la zona central, pero continúa en las zonas periféricas, medial y lateral, semejando una cola de pescado. Por otra parte, en el caso de las periféricas, éstas pueden ser mediales o laterales. Las mediales causan una deformidad en varus, y las laterales causan una deformidad en valgus. Así mismo, si la lesión asentara en las zonas anterior o posterior, las deformidades serían básicamente recurvatum y antecurvatum, respectivamente (5,6).

Cuando se habla de epifisiodesis, tenemos que tener en cuenta muchos factores a la hora de determinar qué tipo de lesión puede provocar, con mayor frecuencia, dicha complicación. Esto es muy difícil de categorizar, ya que, el tipo V de lesión (mecanismo de compresión) puede esconderse solapadamente detrás de cualquier modalidad de epifisiolísis, y lo peor que tiene es que es prácticamente indistinguible desde el punto de vista radiográfico. Ahora bien, es un hecho que los tipos que peor se comportan son los tipos III y IV, debido a su compromiso de severa lesión del cartílago de crecimiento y del cartílago articular, sobre todo si están desplazadas. Otro aspecto que habla a favor de su severidad es el hecho de que ponen en contacto íntimo el hueso epifisario con el hueso metafisario, lo que formará un puente óseo imposible de corregir por medios conservadores. Es por ello que a los tipos III y IV, aparte de su gravedad, se le suma un pronóstico sumamente reservado, y por tanto una mayor tendencia a las epifisiodesis. De todo esto se desprende de cierta forma algo que podemos denominar Regla de Oro de los trazos fracturarios que involucran las epifísis:

v     En su inmensa mayoría, los trazos horizontales que afectan el cartílago de crecimiento, poseen buen pronóstico.

v     Los trazos verticales serán siempre graves hasta que no se demuestre lo contrario.

La justificación de esto radica en que los trazos horizontales no afectan a las células germinales, ni al cartílago articular. Los trazos verticales siempre lesionan al cartílago de crecimiento y al cartílago articular, además de que poseen una enorme tendencia al desplazamiento, aún siendo correctamente inmovilizados.

Está más que claro, que la clasificación de Salter-Harris hasta este punto es sencillamente genial, pero quedan algunos tipos de lesiones epifisarias que se le escapan. Éstas son las siguientes:

q       Lesiones por avulsión: éstas son lesiones muchas veces inadvertidas por el cirujano, ocurren fundamentalmente en los sitios de inserción de ligamentos, por ejemplo tenemos las de la base de la falange, producida por un mecanismo de hiperextensión del dedo, las de la estiloides ulnar, y las de la espina tibial. Éstas fracturas comportan una importancia capital, sobre todo las de la espina tibial, producida por un mecanismo de hiperestiramiento del ligamento cruzado anterior; al ser un niño, el ligamento va a ser mucho más fuerte y resistente que la epífisis, y por tanto la avulsiona. El fragmento continúa nutriéndose por la inserción ligamentosa, y puede que consolide por formación de tejido fibroso, haciendo al LCA mucho más largo desde el punto de vista biomecánico, pudiendo el fragmento bloquear la extensión de la rodilla.

q       Contusiones periféricas de la palca epifisaria: ésta lesión específicamente es la añadida por Rang a la clasificación de Salter-Harris como tipo VI. Inicialmente se observa en la radiografía como una elevación perióstica, por hematoma, que luego evoluciona hacia la calcificación. Es dicha calcificación la que provoca cicatrización, tirantéz y detención del crecimiento de una porción periférica de la placa, siendo el área más crítica, ya que provoca la deformidad angular, tanto en el plano coronal, como en el sagital.

q       Fracturas periféricas a nivel del pericondrio: la enorme importancia de estas lesiones radica en que son las más infravaloradas y subestimadas de todas.

q       Fracturas osteocondrales u osteocartilaginosas: es curioso el señalamiento de que prácticamente ningún cirujano se dirige directamente a buscar las fracturas osteocondrales cuando observa una radiografía, a menos que la consideren de antemano. Éstas poseen una enorme importancia pues pueden convertirse en su evolución en cuerpos libres intraarticulares, pudiendo potencialmente bloquear el recorrido articular (5,6,7).

Nótense los distintos tipos de lesiones que pueden ocurrir en la zona epifisaria, tanto en la zona de la periferia del cartílago como fuera de ésta, sin embargo, no son contempladas en la clasificación antes mencionada. Es por ello que varios subtipos han sido añadidos a la misma, por autores como Rang, etc. De forma general, la zona más crítica de lesión del cartílago de crecimiento es la periférica, debido a que es donde se produce la angulación tanto en el plano coronal como en el sagital, afecando mucho más la estética del paciente; no ocurre lo mismo con los acortamientos secundarios a epifisiodesis, ya que, éstos son un poco más difíciles de detecar clínicamente, sobre todo cuando no han sobrepasado los 2 centímetros de discrepancia longitudinal.

Conclusiones:

Es necesario recalcar la extrema importancia de las lesiones del cartílago de crecimiento, pero el enfoque parcializado a éste hace que se obvien o se subvaloren otras lesiones que involucran la epífisis y al complejo fibrocartilaginoso pericondrial de La Croix. Esto se evita cuando se cambia la filosofía de enfoque hacia estas lesiones. Por otra parte, es necesario llevar a la mente de todos que no podemos aplicar la clínica de las fracturas a éstas lesiones, debido a que la hemorragia, la equímosis y el aumento de volúmen grosero no son elementos acompañantes constantes, y que además son muy pobres por las justificaciones antes expuestas. Se debe dirigír nuestra atención a las complicaciones postepifisiolísis, buscando fundamentalmente las epifisiodesis postraumáticas, tanto parciales como totales. Esto hace que podamos detectar a tiempo las posibles desviaciones en el plano coronal y sagital, así como las discrepancias longitudinales que igualmente pueden aparecer. Enfocamos nuestras consideraciones hacia el punto de que el tipo V puede localizarse en cualquier tipo de lesión. En la parte de los exámenes paraclínicos se debe tener en cuenta que los tipos I y V son prácticamente indistinguibles desde el punto de vista radiográfico, y el diagnóstico por tanto, tiene que poseer un alto índice de sospecha. En fin, éstas lesiones constituyen un patrimonio único de los niños, y se deben enfocar con la filosofía que éstos requieren, nunca aplicando o traspolando conocimientos o conceptos de adultos. Ésta es nuestra principal recomendación.

Bibliografía:

1.     Langenskiöld A. Surgical treatment of partial closure of the growth plate. J Pediatr Orthop 1981; 1:3-11.

2.     Hresko MT, Kasser JR. Physeal arrest about the knee associated with non-physeal fractures in the lower extremity. J Bone Joint Surg 1989;71A:698-703.

3.     Spiegel PG, Mast JW, Cooperman DR, et al. Triplane fractures of the distal tibial epiphysis. Clin Orthop 1984; 188:74-89.

4.     Riseborough EJ, Barrett IR, Shapiro F. Growth disturbances following distal femoral physeal fracture-separations. J Bone Joint Surg 1983;65A:885-893.

5.     Ogden JA. Growth slowdown and arrest lines. J Pediatr Orthop 1984;4:409-415.

6.     Lawson JP, Ogden JA, Bucholz RW, et al. Physeal injuries of the cervical spine. J Pediatr Orthop 1987;7:428-435.

7.     Ertl JP, Barrack RL, Alexander AH, et al. Triplane fracture of the distal tibial epiphysis: Long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1988; 70A: 967-976.

Autor:

Dr. Carlos Alejandro Silva Hernández.

Profesor Instructor de Ortopedia.

Especialista de Primer Grado en Ortopedia.

Dirección Particular:

Calzada de Buenos Aires, Edificio Pelayo Cuervo, Apto #3, entre Calle A y Durege. Municipio Cerro. Zona Postal: Habana 20. La Habana.

Cuba.