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Aspectos psicológicos del paciente frente a la enfermedad

Resumen: Factores que intervienen en modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad. Aspectos psicológicos del paciente crónico, ambulatorio y hospitalizado. Comprensión psicológica del enfermo. Reacciones inadecuadas del paciente. Reacciones adecuadas del paciente. Acciones médicas. Aspectos psicológicos del paciente crónico. Aspectos psicológicos del paciente ambulatorio. El contacto con los pacientes. Control de síntomas. Recaída o progresión de la enfermedad. El tratamiento psicoterapéutico de los pacientes crónicos. Reacciones psicológicas a la hospitalización. Dificultades de adaptación a la hospitalización derivadas de las expectativas del sujeto. El funcionamiento hospitalario un campo de aplicación posible de la psicología médica.
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Autor: Jose Romero Yauri

     

  1. Introducción
  2. Factores que intervienen en modos de reaccionar del paciente frente a la enfermedad
  3. Aspectos psicológicos del paciente crónico, ambulatorio y hospitalizado.
  4. Comprensión psicológica del enfermo
  5. Reacciones inadecuadas del paciente
  6. Reacciones adecuadas del paciente
  7. Acciones médicas
  8. Aspectos psicológicos del paciente crónico
  9. Aspectos psicológicos del paciente ambulatorio
  10. El contacto con los pacientes
  11. Control de síntomas
  12. Recaída o progresión de la enfermedad
  13. El tratamiento psicoterapéutico de los pacientes crónicos
  14. Reacciones psicológicas a la hospitalización
  15. Dificultades de adaptación a la hospitalización derivadas de las expectativas del sujeto
  16. El funcionamiento hospitalario un campo de aplicación posible de la psicología médica.
  17. Bibliografía 

 

     

I. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como aquel estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo como la ausencia de enfermedad.

En este contexto, la enfermedad debe entenderse como un proceso biológico que supone una alteración estructural o funcional, un proceso psicológico que conlleva sufrimiento y dolor, y un proceso social porque supone una invalidez.

La OMS, además de una clasificación de las enfermedades, tiene otra de las discapacidades, llamada Clasificación Internacional de Deficiencias, discapacidades y minusvalías (CIDDM) (OMS, 1980), que curiosamente ha interesado más en los sectores de la Administración relacionados con el trabajo las prestaciones sociales que con los sanitarios, ya que se trata de conceptos de trascendencia para las compensaciones por enfermedad y accidentes. Sin embargo, también tiene una gran trascendencia para la clínica actual.

La psicología médica estudia las interacciones recíprocas entre procesos mentales y salud fisiológica y considera todos aquellos aspectos psicológicos presentes al enfermar, al recuperarse y cómo se adapta el individuo a la enfermedad. Considera que la salud y la enfermedad son atributos de la persona en su totalidad y que así deben ser considerados por todo médico. No basta con decir, como se hace a menudo, que hay enfermedades y enfermos cuando las cosas no suceden de acuerdo con los cánones de la ciencia, sino que se debe considerar la enfermedad como un acontecimiento personal en el que el individuo queda instalado.

La impronta de las concepciones dualistas de la naturaleza humana han hecho que la medicina haya abandonado cada vez más una perspectiva unitaria y haya escotomizado todo aquello que no sea científico natural. A pesar de eso, los médicos han sabido desde antiguo que la vida psíquica desempeñaba un factor importante en la salud y en la enfermedad.

El modelo más aceptado es el modelo biopsicosocial así llamado por Engel (1980), que se basa en el entendimiento de qué factores psicológicos, sociales y biológicos intervienen no sólo en la enfermedad, sino también en su recuperación y en la promoción de la salud.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN MODOS DEREACCIONAR DEL PACIENTE FRENTE A LA ENFERMEDAD

Enfermar supone enfrentarse a un mundo hasta entoncesdesconocido y negado. Todo individuo cuando enferma experimenta una serie dereacciones emocionales ante la enfermedad que el médico debe considerar.Existen muchos factores que intervienen en esas reacciones, entre los quedestacan la personalidad del paciente, su edad, el tipo de enfermedad, lafamilia y los amigos, el hospital y la personalidad del médico y demásprofesionales de la salud.

PERSONALIDAD DEL ENFERMO

La personalidad del paciente influirá en los mecanismos dedefensa que utilizará. Así, por ejemplo, las personas dependientes utilizaránla regresión a estadios precoces del desarrollo, y dirán: ¡Ayúdeme!,mientras que los que son muy independientes correrán el riesgo de negar lagravedad de la enfermedad.

Existen tipos patológicos de personalidad (trastornos de lapersonalidad) que interfieren en un grado importante con la actividad clínica.Varios estudios han de mostrado que un 10 % de los enfermos de servicios médicosy quirúrgicos tiene algún tipo de trastorno de la personalidad. En estos casossuele prolongarse la estancia media o surgen conflictos por demandas en excesivoexigentes o extemporáneas y se deteriora la relación médico-enfermo. Segúnel tipo de trastorno de la personalidad aparecen problemas más específicos.Personalidades inseguras tendrán miedo a perder el control sobre sus vidas; losque padecen, por ejemplo, un trastorno limite tenderán a dividir al personal enbuenos y malos, haciendo más difícil su tratamiento; los pasivo agresivostenderán a ser irritables y demandantes cuando enfermen.

EDAD DEL PACIENTE

Los adultos jóvenes tienen más riesgo de reaccionar anteuna enfermedad con resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentesopiniones con la esperanza de que el diagnóstico original fuese una equivocación.Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas médicos.

TIPO DE ENFERMEDAD

Las enfermedades del corazón, como las arritmias o lasenfermedades de las arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo antela muerte es constante. La insuficiencia respiratoria o la dificultad pararespirar producen un estado de ansiedad agudo que se resuelve cuando la situaciónrevierte. El diagnóstico de cáncer produce miedo y las enfermedades detransmisión sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, además de miedo,sentimientos de culpa. Las enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal,artritis reumatoide o diabetes mellitus, producen diversas respuestas que vandesde su aceptación hasta su negación, rechazando el tratamiento.

FAMILIA Y AMIGOS

La complejidad de la dinámica familiar afectará elcomportamiento del paciente. Así, por ejemplo, la ansiedad del esposo serátransmitida al paciente; otras veces, en caso de ganancias secundarias, lacuración y el alta se retrasarán.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE CRÓNICO,AMBULATORIO Y HOSPITALIZADO.

ASPECTOS PSICOSOMÁTICOS DEL ENFERMO

Las enfermedades somáticas generalmente tienen un tiempo deincubación que varía de una enfermedad a otra (8-15 días) los síntomas sevan instaurando paulatina y progresivamente o las manifestaciones clínicas semanifiestan de manera agua en cuyo estado de enfermedad experimentan una señade reacciones físicas y psicoemocioales de las cuales se puede describir:

     

  1. Disminución de energías físicas.

     

     

  2. Un sufrimiento físico localizado.

     

     

  3. Angustia, ansiedad y depresión.

     

     

  4. Temor a la soledad o invalidez y amenaza de muerte.

     

     

  5. Significación de la enfermedad.

     

1. Disminución de tas energías físicas. Eldesmedro de sus energías físicas limita su actividad y le obliga adoptar unaposición auto defensiva: se encorva o se postra en cama deseandoque este estado sea lo mas pasajero posible.

2. Sufrimiento físico localizado. La molestiaprincipal se localiza en alguna parte del organismo, dependiendo del tipo deenfermedad somática, y por el desconocimiento de la función real de sus órganosy sistemas determina que el paciente exagere la magnitud de su preocupación porsu enfermedad.

3. La angustia. La angustia que origina la enfermedaddepende de las vivencias desagradables que haya tenido anteriormente y de lasmolestias que experimente así como de las peculiaridades de su personalidad,mostrando intranquilidad, desesperación que repercute en la disminución de suapetito, en el sueño, sus quejas frecuentes.

La ansiedad es la emoción más común, está presente demanera distinta de la infancia hasta la muerte. Se presenta cuando el individuose enfrenta a la amenaza aún indefinida. Cuando la amenaza se ha definido enalgo concreto ansiedad deja paso al miedo (miedo a algo concreto). La ansiedadse puede expresar de manera diferente, como, por ejemplo, inquietud, insomnio,hiperactividad, irritabilidad y miedo. Muchas veces los síntomas son tanintensos como para provocar hiperventilación, palpitaciones, calambres y hastauna serie de quejas gastrointestinales, cardiológicas o genitourinarias.

Depresión: La depresión surge ante vivencias de pérdida,incluyendo la pérdida de la salud. De ahí que la asociación entre depresióny enfermedad médica sea común.

Los signos y síntomas de depresión de los pacientes quepadecen una enfermedad médica son los mismos que los que padecen una depresiónclínica no asociada a enfermedad física. El principal problema es que esdiagnosticada con muy poca frecuencia y si no se trata, la calidad de vida delindividuo disminuirá, se retrasará la curación y aumentará el riesgo desuicidio. En el diagnóstico de una depresión asociada a una enfermedad médicason más importantes los síntomas psicológicos que los físicos. Así, porejemplo, la pérdida de peso, fatiga o cambios en el ritmo intestinal no seránútiles para diagnosticar una depresión clínica en el caso de colitisulcerosa.

Algunas enfermedades, como, por ejemplo, el cáncer de estómago,pueden comenzar como una depresión, mientras que en otras son comunes los síntomasdepresivos, como en el caso de la artritis reumatoide, la enfermedad deParkinson o la esclerosis múltiple. En estos casos se postula la presencia demecanismos neurobiológicos comunes.

4. Temor a la soledad e Invalidez. La evolución de laenfermedad las molestias somáticas, su estado de ánimo deprimido determina queen algún momento sienta amenazada su existencia, sienta temor a la soledadcuando él se encuentre soto en un estado critico de su enfermedad, puespara él, es el único que sufre su enfermedad y experimenta inseguridadrespecto a sus resistencias orgánicas que no pueda recuperarse o quede conalguna invalidez, entonces miedo a la muerte, reflexiones que te hace comprenderel valor de la vida, su Importancia y tos aspectos positivos de la vida, lo queindica que el hombre se resiste y rechaza a la muerte y ahora sus deseos devivir en beneficio de su familia y sus amigos.

5. Significación de la enfermedad. Cada Individuocuando pierde su estado de bienestar que le proporciona su salud trate deencontrar una significación a su enfermedad según sus vivencias que hayatenido anteriormente las sensaciones que experimente durante el proceso de suenfermedad según: sus conceptos sociales, morales, religiosos, según su edad,el sexo, la raza, así como su constitución y su personalidad.

Algunos pacientes consideran su enfermedad como una pruebapara valorar su resistencia y como una prueba para soportar elsufrimiento.

Otros pacientes la consideran como un castigo a su actitud ycomportamiento no muy adecuado para que les permita reflexionar y adoptar unanueva actitud frente a su familia y demás personas.

O es considerado como un hecho natural ya que cualquierIndividuo está propenso a sufrir alguna enfermedad en su convivencia con losriesgos de la naturaleza, su medio ambiente en el cual vive.

Para algunas personas la enfermedad es una necesidad paraobtener un beneficio, ya sea como una solución a su angustia y sensación deincapacidad frente a una responsabilidad o como una necesidad de dependenciapara obtener el cuidado y la atención que creen merecer.

COMPRENSIÓN PSICOLÓGICA DEL ENFERMO

La comprensión psicológica del enfermo representa una tareaIneludible para todo médico práctico. Para captar comprensivamente al enfermo,el médico debe reunir varias condiciones, especialmente estas dos:

1° La de asumir una actitud psicológica ante el enfermo.

2° La de conocer teórica y prácticamente las reacciones psicológicas a la enfermedad, más comunes entre tos enfermos.

Actitud psicológica: Es una actitud abierta,acogedora y expectante, desprovista de elementos subjetivos y autoritarios ycentrados en el acontecer de la personalidad del otro. El médico secoloca entonces mentalmente en la posición del enfermo, pero sin fusionarse conél.

Esta actitud resulta muy favorable para que el enfermo seentregue más fácilmente a la comunicación, la ventilación efectiva y lacooperación con el médico.

La actitud psicológica es sobre todo necesaria antelos enfermos más o menos enaonizados y ante los enfermos en transe derehabilitación y readaptación.

En las situaciones de urgencia y ante enfermos agudos, el médicodebe asumir una actitud Intrínseca directiva, (pensando más en lasobrevivencia del enfermo que en su comprensión psicológica).

REACCIONES INADECUADAS DEL PACIENTE

Los modelos habituales a la reacción psicológica a laenfermedad que aparecen en tos pacientes, deben atenerse al patrón de lasconductas frustradoras propias del estado morboso. Mediante la movilización desus mecanismos defensivos el yo trata de luchar contra la angustia y los temoresligados a la enfermedad y se enfrenta con las frustraciones Inminentes ala misma, estableciendo nuevos modos de relación con el mundo y consigo mismo.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL INDIVIDUO CUANDO ENFERMA

La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes,angustiantes, más importantes. Por eso, el individuo cuando enferma poneen marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otrassituaciones estresantes. De ellos los más importantes son los siguientes.

1. Regresión

Toda enfermedad que implica reposo en cama, hospitalizacióno cuidados del terapias de rehabilitación y readaptación, personal de enfermeríafavorece el desarrollo de regresión. Se trata de una respuesta emocional en laque el individuo abandona su independencia y determinación y retrocede aestadios más precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes deotros. La regresión es un mecanismo adaptativo cuando el individuo coopera yconfía en el médico, pero se convierte en negativo si se vuelve demasiadodependiente y se niega a cooperar; en estos casos es importante la de un mundode fantasías.

2. Evasión

Se presenta como un rechazo de la realidad actual por lacreación de un mundo de fantasías y sueños, donde el sujeto vive la realizaciónde los deseos, las motivaciones y los impulsos que no ha podido satisfacer porhabérselo impedido al acontecer morbosos y otros obstáculos frustrantes.Muchos enfermos entronizados compensen su instalación en una ingrata realidad;como la construcción de una segunda vida, duramente íntima y subjetivaen aras del pensamiento fantástico.

La evasión al mundo del alcohol y otras drogas constituye lasenda preferida por aquellos sujetos, seguramente con una enfermedad encontradaque vivencian el conjunto de la situación en que se hallan como una situaciónimprobable. Esto ocurre con especial frecuencia a los enfermos tuberculosospulmonares, De aquí que entre los tuberculosos haya una gran morbilidad para elalcoholismo, Todo cambio en la situación de vida por altos, tal como puede serel impacto producido por la absorción de una bebida alcohólica o cualquierclase de droga, constituye una experiencia psíquica de evasión sumamentegrata, es decir, el descubrimiento de un nuevo mundo. A partir de la primeraexperiencia, vienen otras análogas. El impulso al alcohol y/o las drogas sevuelve incontrolable. La libertad frente a estas sustancias se volatiza ygradualmente, el verdadero mundo del sujeto va quedando oculto por el mundo dela evasión constituido sobre el mundo de vivenciar los efectos de las drogas oel alcohol. Después, como consecuencia de las alteraciones del organismo,particularmente de las lesiones orgánicas cerebrales, se inicia la progresivadesorganización del mundo y de la personalidad, muchas veces con un carácterirreversible,

3. Agresión: La movilización del acto agresivo másfrecuente consiste en proyectar sobre el médico o el personal sanitariola cuba de algunos incidentes desfavorables: el origen de la enfermedad y lasposibles complicaciones. La lentitud con que se produce el proceso de curacióna cualquier otra circunstancia frustrante. No están satisfechos nunca con loscuidados que se les proporciona, tienen la impresión de que no reciben el mismotrato que los demás enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conductaverbal muy agresiva v llena de notas de desconfianza, especialmente en las clínicas,las sanitarias y los hospitales. Los sanitarios encargados de sección deenfermos deberían recibir una preparación psicológica especial para desmontardesde un principio estas conductas violentas y agresivas.

4. Inculpación: La liberación de mecanismoautopunitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y losconsiguientes trastornos y trata de aislarse. Los escrúpulos le asedian, El médicopsicólogo ha de saber dar el cauce adecuado a la comunicación de estosenfermos. Una apertura de comunicación amplia y precoz es la medida más idóneapara solucionar la cuba reactiva de estos enfermos y evitar que la misma culminecomo muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio.

5. Negación. El individuo trata de eliminar todosaquellos sentimientos o pensamientos desagradables. Un individuo puede negar unacontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus efectoso actuando como si no tuviese ningún efecto. Se trata de una respuestaemocional común ante la enfermedad. Existen evidencias para afirmar quese trata de una respuesta más común en los ancianos que en los jóvenes. Sehace normalmente patente cuando existe una entre la condición física delpaciente y como lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bieno que su padecimiento es mínimo o nulo. La negación a la enfermedad se produceespecialmente por 3 vías:

Vía masoquista: Donde se considera a la irrupción de la enfermedad como un castigo justo y merecido.

Vía ganancial: La alimentada por el propósito de obtener beneficios con el estatuto del enfermo, sobre todo estos dos: la liberación de responsabilidades y el derecho a la ayuda ajena.

Vía hipocondriaca: Caracterizada por la escrupulosa observación del organismo propio y la proliferación de temores a las enfermedades.

6. Represión y supervisión: Aquí el individuo tratatambién de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientosdesagradables. La supresión es un proceso mediante el cual el individuo realizaun esfuerzo más o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquelloque es desagradable. La represión es utilizada para rechazar o no identificarde forma consciente aquellas sensaciones desagradables.

REACCIONES ADECUADAS DEL PACIENTE

Los enfermos también pueden presentar reacciones psicológicasa las enfermedades adecuadas y convenientes. En estas favorables reacciones, lapersonalidad del enfermo se muestra libre de dispositivos psicológicosinfantiles evactonistas, agresivos, autopunitivos, deformantes de la realidad,masoquistas e hipocondriacas. El conjunto de las reacciones adecuadas a larealidad se sistematiza en estos tres grupos:

1° Las relaciones de superación de te enfermedad, secaracteriza en una serena postura ante ella, caracterizado por un auténticodeseo de curar y un alto espíritu de colaboración con el médico. Estosenfermos se sacrifican gustosamente y están dispuestos a hacer todo lo posiblepara ayudar al médico a superar el frustrante escorio de su enfermedad.

2° Las reacciones impregnadas de resignación ante elacontecer morboso optadas también de un magnífico deseo de curar y unaexcelente disposición a colaborar con el médico, pero su nivel de iniciativa yde actividad psicomotora es mucho más bajo que en el anterior.

3° Las relaciones de aprobación de la enfermedad,existe una certeza y profunda visión e la apropiación de la enfermedad,impregnada de vivencia propia; "El saber de lo ineludible exige la aceptaciónde estar enfermo. Ese estado llega a ser Inseparable de la propia existencia.Uno llega así mismo con tal limite, y sin veladuras; este es el origen apartir del cual uno puede apropiarse de su enfermedad". La apropiación dela enfermedad, por lo tanto, implica el replanteamiento del estilo de vidapropia mantenido hasta entonces.

ACCIONES MÉDICAS

  • El mejor medio del que el médico dispone para evitar el interferir las reacciones psicológicas inadecuadas de los pacientes a la vivencia de la enfermedad, es la actitud comprensiva y dialogante, La necesidad de comprensión y comunicación con el medico toma un papel importante en los transes del enfermo. La recuperación de episodio morboso de extremada gravedad, la necesidad de someterse a una Intervención quirúrgica más o menos mutilante, son ejemplos de ello.

     

     

  • El paradigma del primer evento, quizá el más gráficamente representativo viene dado por el enfermo que es ingresado en estado pre-agónico o de sopor en una unidad de cuidados intensivos. Una vez que si estado se va inclinando hacia la sobrevivencia, el enfermo se encuentra de repente en un ambiente extraño, lleno de artefactos, sin comunicación humana y se sumerge en un mundo de negras fantasías, cuyo elemento primordial oscila entre la experiencia e muerte y resurrección.

     

     

  • El curso espontáneo de muchos enfermos en estas circunstancias consiste en organizar un cuadro depresivo o un desarrollo neurótico de la personalidad sobre aquella experiencia. Un sujeto seguramente sano en el plano psíquico sale de la unidad de cuidados intensivos con una personalidad neurótica o con un cuadro depresivo.

     

     

  • La elevada proporción que causan estas complicaciones neuróticas y depresivas, pueden evitarse por una intervención médica adecuada.

     

En la unidad de cuidados intensivos lo que traumatiza al enfermo no es la recuperación de un estado de suma gravedad, sino la vivencia de aislamiento, la profunda soledad en el momento de reincorporarse con lucidez de conciencia al mundo.

El enfermo tiene entonces profunda necesidad de comunicación.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTECRÓNICO

Hablar de una paciente crónica indica que una persona sufreuna enfermedad de larga evolución, la mejoría de los síntomas es lenta,pasajera y casi nunca está asintomático. El término crónico tiene un efectonegativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad como en los médicos,quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento. Por una parteporque el éxito de una mejoría es muy remoto, por otro lado losfamiliares tratan de abandonarlo en la institución médica que le ha recibido.

El paciente crónico en el seno familiar origina tensiones,confusiones, desánimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a loscuidados que brindan al paciente, situación que repercute en el estado generaldel paciente crónica originando;

1. Necesidad de seguridad

2. Angustia de ser rechazado

3. Temor al abandono y a la soledad

4. Miedo a la Invalidez

5. Desconfianza en el médico

  1. Necesidad de seguridad. Su prolongada enfermedad produce necesidad de dependencia hacia sus familiares y su enfermedad; insatisfacción general que no hace esfuerzos para colaborar en sus cuidados, mostrando así que su enfermedad requiere de mejores atenciones.

     

  2. Angustia de ser rechazado. Su actitud y su estado de ánimo pesimista determinan que el paciente crónico experimente angustia a ser rechazado no soto por sus familiares, sino también por otras personas por lo tedioso que resulta su cuidado no solo desde el punto de vista económico, sino por el tiempo que tienen que dedicar en su atención y cuidado.

     

  3. Temor al abandono y soledad. Su larga enfermedad debilita su estado físico, su función social y sus aspiraciones de recuperación, por lo que experimenta temor que sus familiares le abandonen y se encuentre a merced de su soledad.

     

  4. Miedo a la Invalidez. Las experiencias y las vivencias que tiene el paciente crónico en el transcurso de su enfermedad, el desmedro de sus energías físicas y psíquicas, su necesidad de dependencia, tiene miedo a la Invalidez permanente, lo que determina que cada vez se abandone a tos cuidados de los demás posibilitando su invalidez.

     

  5. Desconfianza en el Médico. El paciente crónico en su relación con sus médicos tratantes se percata que no muestran mayor interés por su enfermedad, por lo que desconfía que haya algún médico que pueda hacer algo mejor para superar su estado y vuelva a valerse por sí mismo.

     

El médico es consiente que frente a un paciente crónico no dispone de los medios terapéuticos necesarios ni el equipo de personas que le permitan rehabilitar a un paciente en estas condiciones, por lo que sus esfuerzos no tendrán el resultado que desearla esperar, lo que su desánimo tampoco se deja esperar; sin embargo no hay que olvidar que como médicos tenemos que seguir buscando una medida para luchar por las dolencias hasta los últimos momentos de la vida de los pacientes.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTEAMBULATORIO

EL ENFERMO ANTE EL MEDICO

Según cómo se inicia y desarrolla la relación medica, sepresenta el enfermo ante el médico bajo la apariencia de cliente, usuario, públicoo asistido, y se puede sentir desadaptado, malo, anormal o ignorante.Desde cada apariencia veri matices en el medico, pero en el fondo, desde suimpotencia y debilidad, lo sentirá como fuerte y sabio porque así lo necesita,y también como juez. El enfermo, como miembro de la sociedad, mantiene susfantasías acerca de la omnipotencia del médico, lo que se traduce enexcesos en la valoración. El miedo a la enfermedad y la muerte fundamenta lafantasía de la omnipotencia; en efecto, que el médico sea omnipotentees necesario para el enfermo, pero el enfermo tiene también otro aspecto, eldel temor del médico, tanto de su fuerza y poder como de su juicio, lo quederiva en otras fantasías de autoritarismo y otras formas de poder. Todo ellohace que el enfermo mantenga un rol y status ante el médico, pero lo ejerza deuna forma particular, según su personalidad, que va a analizarse desde un doblepunto de vista; desde sus creencias acerca de la enfermedad y desde elsignificado que la enfermedad tiene para él,

En todo caso, su presencia ante el médico en los momentosiniciales se caracteriza, entre otras cosas, por un aspecto que el médico deberátener en cuenta por la Influencia que en él puede llegar a tener.

La oferta del enfermo

La exposición verbal que el enfermo hace al médico de susituación, además de ser la base de la historia clínica, es de una gransubjetividad, incompleta y parcial, en distinto grado según la personalidad delpaciente y su circunstancia actual. La habilidad del médico en la entrevistapodrá superar las características anteriores, pero hasta que ello selogre, el médico va a ser sometido a la presión de la llamada oferta delpaciente.

Se entiende por tal a la selección no consciente delmaterial que en su lenguaje, verbal y no verbal, el paciente comunica al médicocuyos criterios parten de las necesidades, obstáculos y temores del enfermo.Tras la superior intención de ser curado o aliviado, se ocultan otrasdiversas intenciones que pretenden guiar al médico hacia cierto diagnostico ytratamiento. Balint ha estudiado profundamente que un tercio de los enfermos queacuden a la consulta del médico general no exponen síntomas característicosy su explosión tampoco corresponde a la de una entidad morbosa definida. Sonverdaderos pacientes que proponen diferentes enfermedades de manera sucesivahasta que se alcanza un acuerdo tácito en la relación, siento el diagnósticoresultado de un pacto.

Los papeles del enfermo

Partiendo de lo que creen los pacientes sobre su enfermedad yde lo que esperan del médico, se ha tipificado cinco papeles para losenfermos:

El enfermo dependiente angustiado, se siente psíquicamenteenfermo y se muestra al médico como un ser desvalido, esperando de élcomprensión, atención y apoyo. Cree que las causas de su sufrimiento consistenen miedo, inhibiciones, falta de afecto o de reconocimiento, dificultadessexuales, etc. La sintomatología neurovegetativa es abundante y se sueleexagerar con el fin de estimular la atención del médico, por otro lado setiende a una mayor dependencia de éste. Algunos de estos enfermos rechazan losfármacos porque prefieren la dedicación psicológica del médico, pero acabanaceptándolo y a su administración sigue habitualmente un favorable efectoterapéutico que supera lo esperable de la acción farmacológica.

El enfermo orgánico está convencido de padecer uno omás trastornos somáticos y espera del médico que descubra la lesión que losjustifica. Cuando el médico no descubre, causa orgánica y así lo manifiesta,el paciente, insatisfecho, busca a otro, Cuando un médico general ha mencionadoun posible trastorno orgánico y recomienda al enfermo consulta con unespecialista para la confirmación y tratamiento, y éste no hace tal confirmación,se intentará con un tercero, por lo que es frecuente que en las historias clínicasde estos pacientes figuren pequeñas relaciones de los médico con lo que hanconsultado. Rechazan toda manifestación de psicogénesis por parte del médicoy, como es natural, toda forma de psicoterapia sin dejar de insistir en su lesiónque, por no haber sido descubierta, debe encontrarse muy oculta. En casosacentuados hasta invocan la conveniencia de una intervención quirúrgica quedescubra la enfermedad. Aceptan sin reservas los fármacos, las medidas higiénico-dietéticas,y las terapéuticas física o quirúrgica.

El enfermo menor de edad considera que sus síntomasson el resultado de un desorden de su vida debido a su ignorancia de lo que esuna vida sana, más que a transgresiones. Suele tratarse de personas obstinadasy rígidas, sometidas a muchas normas pero que necesitan más y esperan de un médico,que con su autoridad, las establezca.

El enfermo que está muy sano, esté dominado por lanegación hasta el extremo de rechazar diagnóstico perfectamente justificado.Suele encontrase con más frecuencia entre quienes tienen en la sociedad papelesde dirigente, y los diagnósticos suelen nacerse en explicaciones rutinarias.Para estas personas que rechazan el nosos, el médico es un verdadero peligro yparece ser una reacción manteca lo que permite que superen lainfirmithas y el pathos.

El enfermo que huye del médico, que suele serfuncional, es un sujeto de gran resistencia frente a la enfermedad perodesconfiado, ocultando su desconfianza bajo el temor del juicio clínico.Reconoce su relativa falta de salud y por eso busca ayuda en enfermeras, farmacéuticos,sacerdotes, curanderos y hasta en otros enfermos, lo que hace que al acudir auna consulta medica, lleve un largo tiempo enfermo.

Los tipos de Enfermo

La duración de la enfermedad alarga la relación medico-enfermo y acentúa las características psicológicas del paciente, de maneraque en ella se establecen unos círculos de Influencia de gran Interés. En laenfermedad funcional, el hecho de la duración Influye en el psiquismo delpaciente y en su conducta que, a su vez, puede contribuir a la cronicidad. En laenfermedad orgánica la influencia sobre el psiquismo no es menor, aunque la deéste tiene menor poder en la evolución de la enfermedad. La cronicidad esfrustración para médico y paciente, y la Intolerancia de cada uno puedeinfluir en el otro miembro de la relación, dificultándola. Por ello, en laenfermedad crónica es de mayor Interés en el conocimiento de la personalidaddel enfermo por parte del médico, ya que al permitirte una mejor comprensiónde la conducta del paciente, se realiza una mejor adaptación a larelación. Kahana y Bring clasificaron los enfermos crónicos en 6 tipos;

  • El tipo dependiente: Se caracteriza por la necesidad de ser alimentado y cuidado como un niño pequeño, lo que determina el temor de ser abandonado. La Inutilidad en Impotencia que caracteriza la situación de enfermedad aumenta su necesidad y el miedo de ser abandonado por Inútil, lo que intenta compensar en su conducta mediante la exigencia de cuidados y protección. Como la necesidad es grande, difícilmente la puede satisfacer como no sea momentáneamente y, con frecuencia se lamenta de la falta de cuidados hacia él por parte de los demás y critica la conducta de médico, enfermeras y familiares. Su egocentrismo le Impide observar necesidades en otros.

     

  • El tipo ordenado encierra agresividad reprimida por temida. Teme que la enfermedad debilite su control sobre la agresividad y que ésta, liberada, lo domine. Su autocontrol hace que trate activamente de conocer su enfermedad: conocerla es controlarla y dominarla; por eso pregunta insistentemente acerca de ella. En la enfermedad se acentúan los rasgos anales de su personalidad, como son su pulcritud, limpieza, orden, rutina y perfeccionismo, y durante ella observa atentamente la conducta de quienes te cuidan, y valora muy positivamente la eficacia, el orden y la limpieza de los demás por la seguridad que te producen.

     

  • El tipo dramático; de elevado narcisismo, se apoya en lo que considera un atractivo personal para establecer y mantener una relación afectuosa e Intensa, Idealizada, con las personas que representan figuras parentales. Se teme la enfermedad porque puede dañar corporalmente y ser la causa de una perdida de atractivo. Su conducta con el personal sanitario se caracteriza por relacionarse con él de manera cálida, afectivamente Intensa, muy personal, esforzándose en agradar para atraer la atención y admiración, y desarrollando y expresando Intensos celos cuando quieren te atienden .muestran solicitud hacia otros pacientes.

     

  • El tipo sacrificado ofrece una imagen de autosuficiencia en el sufrimiento, procura, que sin quejarse de él, todos perchan la Intensidad de su sufrimiento y también su entereza para soportarlo y extender su sacrificio hacia donde haga falta. Lo hace porque sus fantasías encierran un premio de cuidados, cariño y aceptación, Sus sentimientos de culpa son Intensos y su actitud es claramente masoquista, por lo que es posible que con el sufrimiento y el dolor obtenga satisfacción. Lo más característico de su conducta es la sumisión ante médico y enfermera y la acentuación del sufrimiento, no solo para llamar la atención de, sí o también por él mismo, como castigo. Por eso puede, a veces, rechazar el tratamiento.

     

  • El tipo receloso reprime enérgicamente su debilidad. La enfermedad es temida porque puede llevarte a una situación de gran vulnerabilidad en la que todo y todo pueden hacerte daño, Su defensa principal es la proyección, que utiliza para trasladar a otros sus Impulsos negativos. En su enfermedad se muestra vigilante de cuanto te rodea y aprovecha cualquier observación no grata para sospechar de los demás. Es muy sensible a toda crítica y acusa a los otros de ser los causantes de su enfermedad, de su evolución o de los males que puedan derivarse de ella.

     

  • El tipo orgulloso, sufre una hipertrofia de sus sentimientos del propio poder y del propio valor, y cree que es importante para los demás. La enfermedad constituye una amenaza a su auto concepto: como consecuencia de ella determinará su poder por eso la teme. Siendo un hombre que cuando está sano se considera casi Invulnerable, la enfermedad .muestra que no lo es, y el reconocer su debilidad es causa de su ansiedad. Es muy significativo que este upo de enfermo, arrogante y hasta vanidoso, que suele presumir de su valor y hablar con cierto grado de pedantería, se esfuerce en la medida de sus posibilidades en ser tratado por lo médico mas competentes y prestigiosos y al referirse a ello Invoque relaciones amistosa o de gran confianza que no siempre corresponden a la verdad. También, como el tipo. receloso, este enfermo busca fallos en el personal sanitario, pero no para hacer acusaciones como consecuencia de sus proyecciones, sino porque tos medico de un hombre importante no pueden tenerlos.

     

EL CONTACTO CON LOS PACIENTES

El primer contacto con los pacientes es la admisión. Elpersonal de salud que se encarga de la admisión constituye un equipo (elequipo de Admisiones), son quienes escuchan el pedido de consulta, siendo ésteel primer acercamiento de la persona que viene a consultar al Servicio de Salud.

Todo paciente hospitalizado mantiene una permanencia en elcentro hospitalario. Terminada la Internación, si el síntoma de angustiaestaba controlado o solucionado, se lo enviaba a su hogar, pero sipersistía, el paciente pasaba a consultorios Internos como paciente ambulatoriode psicología o sicopatología.

¿Cuál es el papel del equipo medico y la familia en estosmomentos?

Información

La información es un aspecto muy Importante en cualquieretapa de la enfermedad. No todos tos enfermos requieren la misma cantidad y tipode Información, por tanto la información debe ser Individualizada y adaptada alas demandas del paciente. La Información es un proceso que mejora laadaptación a largo plazo pero que provoca ansiedad corno efecto inmediato, sobretodo si se comunican malas noticias, por ello es necesario valorar encada caso: Las siguientes preguntas:

• ¿Qué vamos a decir?

• ¿Cómo le vamos a decir?

- ¿A quien se lo vamos a decir?

- ¿Cuándo lo vamos a decir?

La reflexión a estas preguntas nos puede ayudar en el Inicioa Informar de una forma adecuada al paciente favoreciendo la asimilación de loque te está ocurriendo y la posibilidad de tomar decisiones al respecto.Existen aspectos en que la información oral es conveniente acompañarla conInformación escrita que el enfermo pueda llevar a casa para tener eInteriorizar, la Información escrita es Importante cuando comunicamos;

     

  • Efectos de la cirugía y posible rehabilitación,

     

     

  • Efectos secundarlos de la quimioterapia.

     

     

  • Efectos secundarlos de la radioterapia.

     

     

  • El Trasplante de Médula Ósea ,TMO.

     

CONTROL DE SÍNTOMAS

Todos tos síntomas que presenta el enfermo crónico debenser atendidos con detenimiento, sean físicos o psicológicos, entre los síntomasfísicos más incapacitantes y que requieren una mayor atención se encuentra elDOLOR. Los síntomas psicológicos varían en cada etapa de la enfermedad comoya se ha descrito y pueden ser tan incapacitantes como los físicos, por ello serecomienda hacer una prevención de tos mismos en tas etapas Iniciales,

Calidad de Vida

La Calidad de Vida en el enfermo crónico es una constanteque hay que perseguir, no debemos olvidar que el ser humano es un serbio-psico-social y debe buscar el equilibrio en cada una de las áreas parasentirse tranquilo y confortado. Una buena Información, junto a un adecuadocontrol de síntomas y percibir por parte del entorno el apoyo y cariñonecesarios, suelen mejorar en gran medida la Calidad de Vida del enfermo,haciendo soportable cualquier sufrimiento.

Apoyo Social

Término que hace referencia a las relaciones familiares ysociales de que dispone el paciente y su núcleo familiar y que colaboran dediferentes maneras en todo el proceso de enfermedad. Desde un punto de vistopsicológico, el apoyo social que tenga el paciente es una variable predictoradel ajuste o adaptación a la enfermedad.

Ventilación Emocional

Expresar las preocupaciones y miedos que siente el paciente,puede favorecer la disminución de los niveles de ansiedad y que él enfermo sesienta mas tranquilo, así mismo nos da pautas para poder ayudarle y mejorar suCalidad de Vida. Existen técnicas que facilitan el desahogo emocional, perosiempre han de ser aplicadas por un profesional, cuando el caso lo requiere, yaque el mundo de las emociones es complejo y podemos provocar un daño en elpaciente sino sabemos manejarlo.

RECAÍDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

¿Cómo se vive una recaída o progresión de una enfermedadcrónica?

Un grupo de personas a las que se les diagnóstica laenfermedad, tras un periodo de tiempo de completa normalidad, vuelven apresentar problemas de salud relacionados con la misma. La recaída o progresiónde enfermedad, suele ser una etapa difícil, en la que nuevamente es necesariosometerse a tratamientos médicos y revivir situaciones que ocurrieron duranteel proceso diagnóstico y tratamientos Iniciales. Esta fase se vive conmayor Incertidumbre v desánimo, los motivos para ello los podemos resumir enlos que siguen:

La recaída o progresión suponen una amenaza a lasupervivencia e inicialmente nos ponen un limite a la misma, el paciente y sufamilia lo Interpretan como un suceso muy grave y de gran trascendencia en lavida del paciente.

La experiencia anterior de enfermedad despierta recuerdos yemociones negativas lo que condiciona que el paciente sienta más miedo, secuestione la aceptación de nuevos tratamientos, y sobre todo que presente unaserte de reaccionas emocionales que serán difíciles de manejar: ladesconfianza, la desesperanza y la Impotencia. ¿Cuál es el papel del equipomédico y la familia en estos momentos?

Esta situación condiciona que tanto el equipo médico comola familia contemplen una serte de actuaciones que faciliten al paciente laaceptación de lo que sucede, así como la toma de decisiones en cuanto a laaceptación de nuevos tratamientos, segundas opiniones etc. Para no crear másconflictos y problemas de tos que ya se tienen, es necesario que cuidemos tossiguientes aspectos:

Las necesidades de Información y características de lamisma. Valorar que cantidad de Información necesita el paciente y lacongruencia Informativa entre el equipo médico y familia son aspectosImportantes para que el paciente se vaya tranquilizando y tome las decisionesque sean necesarias. La condición física del paciente.

Control de síntomas y mejora de la Calidad de Vida.

Debemos ser precisos y valorar tos síntomas físicosy psicológicos del paciente, puesto que una buena valoración posibilitaré queatendamos todas sus necesidades, disminuyendo los sentimientos de desesperanza ydesamparo que pudieran presentarse.

Desahogo o Ventilación Emocional. En muchas ocasionesel paciente guarda silencio y no comparte con nadie sus miedos y preocupacionespor no Inquietar a la familia y/o ser una carga para sus allegados.

Apoyo Social. El apoyo social percibido es unavariable que favorece o dificulta el proceso de adaptación a la enfermedad, eincluso algunos estudios la relacionan con el afrontamiento a la enfermedad ydeseos de sobrevivir.

EL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICODE LOS PACIENTES CRÓNICOS

La Influencia del estrés crónico en la inhibición delsistema Inmune, Por lo que se deduce que podría haber alguna relación bastantedirecta entre dicha situación de estrés y el miedo de la enfermedad, siempreque concurrieran además uno o varios de los demás factores causalesmencionados. El diagnóstico de enfermedades crónicas, habitualmente, generauna crisis que exige medidas de adaptación rápida, pues ante el Impactoemocional, el paciente se ve obligado a tomar en el menor tiempo posible,decisiones sobre las consultas que hará y las terapéuticas que aceptará.La experiencia clínica prueba los beneficios de contar con asistenciapsicoterapéutica desde este momento, ya que el paciente es ayudado a superar lasituación de estrés agudo, pudiendo entonces tomar decisiones con relación altratamiento, a sus relaciones vinculares y a sus actividades sociales.

Muchas veces los pacientes no han sido informados, suponen,dudan, o no entendieron lo que se les Informó y desde ese lugar, obviamente, noestán en condiciones de tomar decisiones y están muy asustados. El lugarde la consulta psicoterapéutica, donde este malestar puede "ser escuchado,da la oportunidad de enfrentar los propias circunstancias, comenzando a tomardecisiones, y pasando de la actitud pasiva de objeto, a una actitud activa desujeto.

El cambio de actitud, la toma de las riendas de la situacióny el saber qué es lo que está pasando, siempre tienen un efectotranquilizador, que reduce la ansiedad y da esperanzas y fuerzas para emprenderel camino que hay por delante. La capacidad de afrontamiento y adaptación decada persona está condicionada por el estilo de personalidad previo y lafortaleza del Yo, así como por los afectos y el apoyo familiar y social,incluido el equipo de salud.

La asistencia psiquiátrica y psicológica pueden evitar odisminuir los efectos de paralización, confusión, dificultades de concentración,alteraciones somáticas (apetito, sueño) y de la actividad cotidiana, que lacondición traumática de la experiencia habitualmente genera. Además, elestado de ánimo puede ser alterado no sólo por los tratamientosnecesarios para lograr librarse de la enfermedad, sino por efectos adversos delos fármacos, del tumor o de enfermedades asociadas.

Una vez Iniciados tos tratamientos a que el paciente debesometerse, el tratamiento psicoterapéutico es un apoyo para el sosténde los mismos, vaque en si son traumáticos y a veces dolorosos, y es necesarioun fuerte deseo de vivir y una gran entereza para continuarlos hasta llegar a laliberación de la enfermedad o a la mejoría de la calidad de vida.

Como parte del equipo de salud por el cual es atendido elpaciente, desde el área de sicopatología también se colabora con él y con elmédico, para que la comunicación sea lo más fluida postile y elprimero se sienta seguro, confiado y con derecho a saber tanto comoquiera sobré el desarrollo de la terapéutica, lo cual facilitará la labor delsegundo.

Pese a que no hay comprobación científica; y tal vez nuncala haya; sobre la magnitud de la Incidencia de los factorespsico-socio-emocionales en el inicio de la enfermedad, si contamos conexperiencias controladas de tos efectos de las

Intervenciones psicoterapéuticas, tanto Individuales cómogrupales, sobre la mejoría de la respuesta a tos tratamientos.

En el Tratado de Psiquiatría de Klaplan y Sadock se cita unarevisión de más de 20 Intervenciones psicoterapéuticas controladas quedemostró que todas tienen efectos benéficos. Tanto las sesiones Individualescomo las grupales, mejoraron la autoestima y el auto imagen, y redujeron laansiedad. En un Informe reciente se ha documentado la prolongación del tiempode vida en pacientes con enfermedades crónicas de mama avanzado, qué habíanparticipado de dispositivos grupales; en otro se halló mejoría en tos parámetrosinmunes en pacientes con melanoma en estado Inicial, quienes además tuvieronmayores Intervalos libres de recidivas, En general, están científicamentedocumentados un aumento del tiempo libre de enfermedad, una disminución de lasrecidivas y una prolongación del tiempo de vida, en pacientes que han recurridoa la psicoterapia como parte del tratamiento.

1. El Hospital General; un ámbito posible de la actividad interdisciplinaria

La cooperación interdisciplinaria asume diferentes modalidades de Implementación en tos diferentes tipos de servicio asistencia). Si nos atenemos a la modalidad asistencial de institución hospitalaria pública (por diferenciarla de la medicina propagada y de las obras sociales), dentro de dicha modalidad hay diferentes tipos de servicio asistencial: el Hospital Neuropsiquiátrico, el Centro de Salud, las comunidades terapéuticas y el Hospital General. Estos cuatro servicios asistenciales tienen cada uno sus características peculiares, El Hospital Neuropsiquiátrico es antes que nada un hospital especializado o monovalente, destinado a recibí- pacientes con trastorno mental. Tiene consultorios externos, pero el modelo asistencia) es aquí la internación psiquiátrica, y es frecuente encontrar paciente crónicos con patologías de larga data y cuya evolución no es en general satisfactoria, Se trata de sujetos Internados por orden judicial, o abandonados por sus familias. La asistencia ambulatoria se realiza en tos consultados externos, pero también hay hospitales psiquiátricos que cuentan con un hospital de día. Los Centros de Salud Mental se dedican a la atención integral de la salud y por cito incluyen también el área de la prevención primarla (tos hospitales generales se centran mas bien en la prevención secundarla, y tos neuropsiquiátricos tienen pacientes qué se tos considera dentro del área prevención terciarla). En tos Centros de Salud Mental el modelo asistencial es ambulatorio; los pacientes asisten solamente para el tratamiento psicoterapéutico, y hay diversos servicios que Incluye niños, adultos, adicciones, etc. En algunos casos funciona también un Hospital de Día.

Las comunidades terapéuticas son otra forma de servicio asistencia) en la cual pacientes y personal sanitario conforman una microsociedad que funciona en forma relativamente autónoma, siendo uno de los objetivos preparar las condiciones para que el paciente dado de alta pueda reinsertarse en su medio social natural. Los Hospitales Generales atienden todas las especialidades médicas, y por lo tanto cuentan también con un servicio de psicopatológica, donde además de cumplirse tareas asistenciales se realizan rehabilitaciones, prevención primaria y docencia.

El servicio hospitalario alberga a profesionales de diferentes líneas teóricas y especialidades, lo que da lugar a la existencia de diversos subequipos dentro del servicio, tales como niños, adolescentes, adultos, pareja, familia y urgencias. Algunas, veces, el servicio de Psicopatología se encuentra ubicado en las proximidades de la morgue del hospital e incluso fuera del edificio central del nosocomio, lo cual refleja la actitud de segregación del medio social hacia los muertos y los "locos".

REACCIONES PSICOLÓGICAS A LAHOSPITALIZACIÓN

Cada individuo reacciona de manera diferente tras seringresado en un hospital, dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de supersonalidad y de su situación vital. Algunos pacientes lo interpretan como unlugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus síntomas, mientrasque otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. En comparacióncon su hogar, un hospital es un ambiente impersonal, en el que a uno normalmentele despojan de sus ropas, a menudo hay que compartir habitación con otros ytiene que adaptarse a una nueva rutina, a horarios de comidas, sueño y visitas,rodeado de un sinfín de caras nuevas, cada una de ellas con una funciónconcreta que desarrollar. Un hospital moderno es la empresa más compleja queexiste. Ingresar en uno para recibir cuidados es una experiencia que no dejaimpasible a nadie. La medicina científico natural ha transformado edificios einstituciones creados para cuidar y albergar (también aislar) en lugares dealta complejidad y tecnología.

INFORMAR AL PACIENTE

Estudios recientes han demostrado que la sensación decontrol del paciente, aumenta la capacidad para responder de forma adecuada a laenfermedad, Fanis (1977) demostró que pacientes con un grado moderado de temorfrente al ingreso eran los más capaces de procesar mejor la Información querecibían sobre su enfermedad y tenían más posibilidades de recuperación.Posteriormente diversos estudios han demostrado que las que son Informados conantelación sobre que esperar de la medida tienen una sensación mayor decontrol y con capaces de tomar decisiones correctas, lo que mejorará tosresultados.

En 1992. Devine concluyó que educando psicológicamentea los pacientes quirúrgicos, disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, teIncidencia de complicaciones médicas, el grado de dolor quirúrgico y lanecesidad de analgésicos. Cuándo el pronóstico es malo, ¿Qué Informacióndebe darse al paciente y como deben hacerse?

Existen 3 modelos:

a) Ocultar el diagnóstico y el pronóstico al paciente.

La relación médico-paciente es de carácter paternalista,con poca comunicación entre ambos. En este modelo se asume que el pacientenecesita ser protegido de las malas noticias, o que no quiere conocerlos.

b) Informar sobre el verdadero diagnostico y pronósticoal paciente.

Con una relación también de carácter paternalista, con unabuena relación entre ambos, pero en este caso el paciente es quien toma lasdecisiones.

c) Comunicar el diagnostico y el pronóstico de formaIndividualizada. La comunicación médico paciente es buena, En este modelo seasume que cada paciente es distinto, que cada uno asume su enfermedad de maneradiferente y que la cantidad de Información que desean es diferente. Setrata del modelo Ideal. En 1993, la División de Salud Mental de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) publicó una monografía dedicada a cómo contar lasmalas noticias al enfermo. Las conclusiones fueron las siguientes:

1. Antes de informar al paciente, el médico deberá tener un plan. Es decir, deberá, haber considerado cuál es la mínima información que el paciente o los familiares necesitan saber para tomar decisiones de cara al futuro y cuál es la máxima información que se les puede dar en función de la seguridad del diagnóstico (p. Ej., cuando lleva un excesivo número de pruebas diagnósticas).

2. Dar el control a paciente sobre lo que quiere saber v cuándo lo quiere saber. Existe una amplia evidencia tanto de la literatura como de la experiencia clínica de que cuando a los pacientes se les presenta la oportunidad dirán lo que quieren saber y cuándo.

3. El médico deberá averiguar lo que el paciente piensa sobre su enfermedad. Deberá preguntarle lo que él cree que le sucede y lo que le preocupa. Normalmente el médico asume que el paciente tiene miedo porque va a morir, peor en muchos casos lo que le asusta es una muerte dolorosa.

4. Permitir al paciente que se tome tiempo para sumir toda la información, es importante no sobrecargar al paciente y ofrecerle la información en varias sesiones.

5. Dar alguna buena noticia o por lo menos esperanza. Incluso aunque sepamos que un 95% de los pacientes con la misma enfermedad morirá en 6 meses, el hecho es que un 5% no lo hará y el paciente podría ser de ese 5%.

6. Ofrecer al paciente un plan de tratamiento, aunque el médico no sepa con exactitud el diagnóstico, si sabrá las investigaciones que necesitará hacer, los pacientes se muestran muy agradecidos cuando ven que alguien sabe lo que está haciendo y parece controlar la situación.

7. El médico nunca deberá dar falsas esperanza o mentir, pues esto destruirá la confianza en el médico, así como la relación medico – paciente.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL

Podríamos definir el hospital como:

«Una macrounidad operativa desde los puntos de vista social,económico, político y funcional, dentro de la cual se produce una serie casiilimitada y dispar de situaciones, interacciones, funciones y prestaciones,tendentes en su conjunto a recuperar a los individuos para la sociedad.»

Con ello podemos entender cómo algo que es aparentementesimple (el hospital como casa de cura) es realmente una institución (algo másque una casa) de una enorme complejidad. Una institución cuyo objetivo, comonota curiosa, es la «recuperación de los individuos para la sociedad. Perosucede que la mayoría de las camas hospitalarias acostumbran a estar ocupadaspor pacientes crónicos o terminales, con lo que resulto que esos pacientes estánsiendo atendidos en una institución que no es la adecuada, ya que no cuenta conesa función entre sus objetivos. En relación con esa complejidad a la que nosreferíamos, podemos considerar, como ya apuntaran Carral y Delás (1992), quese basa fundamentalmente en tres aspectos que deberemos comentar brevemente: lapluralidad de los profesionales (a), que desarrollan una pluralidad de tareas(b), y que lo hacen en un espacio de capacidad limitada (c).

Dentro del referido marco de una intervención psicológicamenteadecuada en los pacientes hospitalizados, que es preciso tratar de:

1. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de laenfermedad (lo que se puede llamar rehabilitación y/o habilitaciónalternativa).

2. Evitar o retrasar complicaciones en los cuadrosinstaurados.

3. Mantener al paciente con la máxima autonomía, libertad einserción en su entorno, que sean posibles.

4. Mejorar la adaptación tanto del paciente como de sufamilia (que no olvidemos que también padece las consecuencias de la enfermedady que, a su vez, influye muchas veces decisiva mente en la evolución delpaciente) a la situación de enfermedad.

5. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles desalud, tanto en sanos como en pacientes crónicos.

6. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situaciónde enfermedad como en su tratamiento.

7. Evitar la pasividad, la dependencia y el conformismo.

8. Equilibrar, en cada caso, el reparto de lascargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas personasimplicadas en esa situación de enfermedad.

9. Mejorar al máximo la calidad de vida en todos aquellosaspectos en que ello resulte posible.

IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN SOBRE EL PACIENTE

El hecho estar hospitalizado les plantea unas dificultadesque pueden resumirse en los siguientes aspectos:

A) Son sujetos con su salud comprometida en extremo.

B) Que reciben una atención tecnificada al máximo.

C) Pero cuya asistencia se presta de una forma generalmentebastante desindividualizada.

D) En la que se les exige que repriman al máximo susmanifestaciones espontáneas.

E) Y donde se refuerzan sus conductas regresivas (que en elfondo eso es «ser un buen enfermo»).

F) Se trata, por otra parte, de una situación en la quegeneralmente existen dificultades para poder aplicar los aprendizajes oexperiencias previos,

G) En la cual se produce una máxima dependencia de losmedios técnicos y del personal.

H) Y en la que se está permanentemente en situación depeligro de poder sufrir situaciones desagradables, tanto por la propia evaluaciónde la enfermedad padecida, como por los tratamientos y exploraciones a que sepuede ser sometido.

La propia situación de hospitalización ya supone por símisma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos losimplicados (pacientes, familiares y personal que desempeña su laborprofesional), debemos considerar la situación de enfermedad que padece elpaciente, complica aún más su situación y la hace más dificultosa.

La situación de enfermedad implica unos cambios, descritospor Detré y Jarecki en 1974 cuando se refieren a las causas de lo que ellosllaman «ansiedad situacional en la hospitalización». Esos pacientes seencuentran sometidos a unas condiciones particulares, de entre las que destacan:

A) Un futuro personal en mayor o menor grado temible eincierto, en relación con su bienestar, salud y/o supervivencia.

B) Unos problemas materiales, económicos, etc., derivadosdel internamiento.

C) Unas molestias físicas y psíquicas deriva las de laenfermedad, de las exploraciones que ésta conlleva y de los tratamientos quepuedan resultar potencialmente necesarios.

D) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de supeligrosidad, de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resulta los, dela evolución que probable y realmente va a seguir el cuadro, etc.

E) La dependencia de su bienestar, de su sufrimiento y de sufuturo, de unas personas desconocidas, con una conducta generalmente aséptica eimpersonal, que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia élde una forma concreta.

F) La consecuente separación familiar y de su entorno físicohabitual, etc.

DIFICULTADES INDIVIDUALES DE LA ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACION

Dificultades para poder adaptarse a la situación deenfermedad y más concretamente de hospitalización, que a su vez conllevaránaumentos de la ya citada ansiedad situacional. Aumentos de ansiedad que,indefectiblemente, irán asociados a incrementos de los niveles de sufrimiento yconsecuentemente también a un empeoramiento de las perspectivas pronosticas delmismo cuadro orgánico. Esas dificultades de adaptación, en cuanto a suscausas, podrían ser sistematizadas, con fines expositivos, en tres grandesbloques que comentaremos brevemente:

1. Las referidas a los hábitos personales del sujeto.

2. Las referidas a sus estilos de vida.

3. Las referidas a sus expectativas.

Dificultades de adaptación a la hospitalización referidas alos hábitos personales del paciente

Podríamos distinguir cuatro aspectos:

A) Alimentación

La hospitalización supone cambios (y por con siguientenecesidad de adaptarse) en este aspecto de la vida cotidiana del paciente, tantoen lo que se refiere a horarios, cantidad y calidad, condimentación otemperatura, como en lo que se refiere a la forma y postura física en que se veobligado a comer, al tipo de servicio que se le proporciona para ello, etc.

B) Sueño

Aquí la necesidad de adaptarse se plantea por los cambiosque experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a loshorarios (muy importante por los cambios que su pone en sus ritmos circadianos),como en lo que se refiere a la comodidad física (dimensiones de la cama, «extrañar»el colchón o la almohada, etc.), en lo referente (en contraste a lo quecualquier persona está acostumbrada a lo largo de toda su vida) a lasinterrupciones a que se le somete en el descanso por que la de compañeros dehabitación, ruidos y luces, tomas de medicación propias o de los compañerosdentro del horario de sueño, etc.

C) Higiene personal

Aquí las dificultades se derivan de la necesidad de utilizarinstalaciones generalmente inhóspitas e incómodas, con un espacio físicoinusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. Y que, además,se ve obligado a compartir con personas extrañas.

D) Alojamiento

En este caso las dificultades se derivan, obviamente, de lasincomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personasextrañas, de costumbres y gustos distintos, que la hospitalización impone.Pero no es raro que existan también problemas a la hora de ocupartranquilamente una cama extraña, que ha sido ocupada anteriormente por personasdes conocidas, como males ignorados o incluso que han fallecido en ella.

DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE

A) Intimidad

Las dificultades se plantean aquí ante la imposibilidad dehablar en privado de asuntos personales o ínfimos y, en general, ante la deconservar la intimidad tanto ante el personal sanitario como ante los compañerosde habitación (por ejemplo a la hora de hacer sus necesidades estando encamado,o a la hora de tenerse que mostrar desnudo para exploraciones o curas).

B) Independencia

Las limitaciones de la movilidad (con un con finamiento en lasala que no se reduce sólo a quienes tienen que permanecer encamados), teniendoque pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente,con imposibilidad de control o de toma de decisiones, etc., implican obviamente,y cuando menos, molestias para la persona que, además de estar enferma, setiene que someter a todos estos cambios de su vida habitual.

C) Atuendo

Aunque pueda parecer poco relevante, resulta también molestopara el paciente el tener que permanecer constantemente, durante el tiempo quedure la hospitalización, con ropa de noche, generalmente manteniendo launiformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuación de tallas,de planchado, etc., de esa ropa que facilita la institución, condesconocimiento de lo referente al anterior usuario de esa misma prenda, etc.

DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO

A) Hacia sí mismo

La expectativa del sujeto hacia sí mismo como paciente implica que debe «ser bueno». Y ello significa que debe ser dócil y hasta heroico si es menester. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan, sin rechazar en ningún caso tratamientos, dietas o manipulaciones, etc. (con independencia de lo que piense o tema de ellos). También debe curarse y (por supuesto) no debe morir ni mantener relaciones sexuales. Debe abstenerse de hacer preguntas comprometidas para el personal asistencial, lo mismo que tiene la obligación de no molestar llamando reiteradamente a los profesionales o planteándoles exigencia alguna. Debe también tratar con extremado tacto a ese personal (sin enjuiciar ni cuestionar su conducta). Debe controlar sus esfínteres, sus olores, etc. En cualquier caso, debe huir de ser etiquetado como «enfermo problema» por el personal sanitario, pues ello podría (aun que sólo fuera en su mente) acarrearle el rechazo de ese personal y con ello perjuicios en su asistencia. Aquel que el personal sanitario considera como «enfermo problema», por su parte, se caracteriza concretamente por mantener una excesiva dependencia del propio personal, por tratar de obtener «beneficios secundarios» de la enfermedad, por negar el cuadro orgánico, por su escasa colaboración en el tratamiento, por plantear dificultades de convivencia con el personal o con los otros pacientes, o por resistirse a renunciar a su propia personalidad y a las costumbres que tenía anteriormente, etc.

3) Hacia la enfermera

La enfermera es una figura profesional que despierta en elpaciente expectativas ambivalentes. Por un lado, sabe que es una persona que nodebe dejarle morir, pero que tampoco debe darle información ni su opinión, queno debe dejarse guiar en su actuación por su conciencia sino por su obligación,que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la información...

C) Hacia el médico

Esa es una figura que en el hospital, más que en ningúnotro sitio, es magnificada e idealizada. No se le debe enjuiciar ni molestar conpreguntas, no debe eludir las decisiones últimas sobre cuál es la mejor atención,tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento (y con ellofacilitar el dolor, el sueño, la vida o la muerte), es quien toma la decisiónde dar por muerto a un enfermo o de que se siga luchando por su vida...(Kerekjarto, M. y., 1978).

Con todo ello podemos comprender que en la situación deverse hospitalizado, el paciente va a tener que poner en marcha los mecanismosde adaptación que son habituales en él cuando se encuentra en aquellassituaciones en las que se siente en peligro, indefenso e ineficaz. Sensacionesque generalmente se experimentan con poca frecuencia en el adulto, pero que sípueden haber sido experimentadas cuando fue niño. La consecuencia va a ser fácilmentela utilización de mecanismos que quizá resultarán útiles en la infancia peroque, de ser utilizados de idéntica forma a como se hizo entonces, resultaráncuando menos impropios e ineficaces en el adulto: regresión, negación, evasión,entrega, agresión, introversión, inculpación y utilización son algunos deellos. La madurez personal previa del sujeto podrá lograr que en esa situación,para él novedosa, se pongan en marcha mecanismos de adaptación «sanos comoson la superación, la apropiación o la resignación (sólo cuando no cabeotra), hacia los cuales los profesionales, conocedores de sus problemas, puedenayudarle a marchar.

EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO UNCAMPO DE APLICACIÓN POSIBLE DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA.

En un lugar de cuidados.

Pero es también un lugar de búsqueda que deberá concernira todo el campo de la psicología médica.

Finalmente es un Ligar que posee unas características defuncionamiento propias, diferentes de las de la medicina práctica.

1. Características de la hospitalización

A. La hospitalización acentúa algunos rasgos de la relaciónasistente-asistido.

Y contribuye a desequilbrarla en detrimento del enfermo;

Aumento de la desigualdad de la relación y del sentimientode inferioridad y de dependencia del enfermo.

Aumento del aspecto técnico de la centralización de losIntereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de lapalabra y de la personalidad del enfermo.

B. La hospitalización implica un funcionamiento de grupo enlos asistentes.

Esto Independientemente de cualquier elección de modalidadesparticulares de funcionamientos, trabajo en equipo, comunicación verticaljerarquizada u horizontal. La relación dual, incluso si se recrea en un diálogoprivilegiado con un asistente, está por necesidad sometida a una red de relaciónmucho más basta que la modificara considerablemente;

Esto Implicará:

Problemas al nivel de la circulación de la información quepueden ser sofocada, deformada, diluida.

Problemas de relación entre te diferentes miembrosasistentes.

2. La Aportación médica a las dificultades vinculadas a lahospitalización.

A. Las posibles respuestas a tos efectos traumáticos de bhospitalización.

La hospitalización presenta por sí misma las condicionessuficientes para hacer a un efecto de estrés y de desorganización delcontrol emocional del enfermo.

Medidas relativamente sencillas podrían atenuar fácilmenteestos riesgos. A menudo dichas medidas no se siguen por ignorancia de suimportancia, su carácter vanal que hace desconocer su verdadero valor yalcance, La acogida, por ejemplo, constituye un momento en que el enfermo esparticularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarán para él unaimportancia muy grande para agravarle o, al contrario calmarle. No es difícil,incluso si no se ha vivido, imaginar lo que puede ser la angustia de un enfermoque llega a las urgencias de un hospital; inquietud sobre la naturaleza de laafección, contacto con la familia, precipitación en un mundo desconocido,tumulto de las urgencias, promiscuidad, por no hablar de las repercusiones delos efectos físicos de la enfermedad (dolor, fiebre, malestares diversos...);además será el paso continuo anónimo del personal (Interno de guardia,enfermeras de urgencias, después de la sala de hospitalización, camilleros,personal administrativo), el recorrido del laberinto de los pasillos de una salaa la otra, de la sala de radiología a la sala de operaciones, la larga sucesiónde exámenes complementarlos. En estas condiciones puede bastar con pequeñosgestos como apretar la mano, decir el nombre, explicar la naturaleza y razonesde las diferentes gestiones para que el clima psicológico cambieconsiderablemente y que la angustia vaya normalizándose.

Tres grandes principios podrían guiar siempre la actitud delos asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su función;

Personalizar la relación, para evitar la desconocida ansiogénesis.

Tener presente la función, organizadora del asistente,siendo coherente en su actitud y explicando el sentido de lo que se realice.

Permitir al enfermo tener un papel activo, que sólo seconseguirá sugiriéndote unas posibles preguntas. La explicación de estosprincipios permite al asistente desempeñar su papel de guardián y restauradordel narcisismo amenazado de su paciente.

Dicha actitud tendrá tanto mas eficacia de formar parte delcomportamiento habitual de los asistentes y seré tanto más generalizada, y porconsiguiente es eficaz, cuanto que el jefe de servicio la practique y expliquesu importancia. Pero esto nos lleva a hablar de la coherencia interna del grupoasistente.

B. Las distribuciones de la relación de grupo en el hospital

Que se quiera o no, que sea deseado o temido, elfuncionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo.Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y lacalidad de la relación médico-paciente (asistente-asistido) y sobre lacirculación de la Información. A imitación de la familia, el grupo asistenteva a funcionar como un sistema cerrado, SI la comunicación es mala en elinterior del sistema, como entre el sistema y lo que le rodea se está expuestoa muchos riesgos; una pérdida de información perjudicial al enfermo. Porejemplo, no es necesariamente el médico responsable del enfermo quien recogeráel máximo de informaciones sobre los elementos necesarios al establecimiento delo que hemos llamado el diagnostico global. Muy a menudo el enfermo las habrádado confusamente a diferentes miembros del grupo asistente que, por sumultiplicidad hacen la función de la conversación no directo yfacilitan un funcionamiento en asociación libre del paciente. Los asistentesrecogen de este modo los datos suministrados por este tipo de conversación,cuando el médico no habrá podido obtenerlos porque está demasiado ocupado ensu interrogatorio metódico y técnico y prisionero de su imagen de técnicodistante e inquietante. Si estas informaciones no son recogidas, unificadas, seránmás o menos incoherentes, carentes de interés y se perderán o no se utilizarán.

Un parasitismo de la comunicación por los conflictos entraasistentes. Por ejemplo retener la información es un medio fácil para todoasistente de ejercer un poder y de oponerse a otro asistente. Medio que es tantomás fácil de utilizar en cuanto se presta fácilmente a su utilización bajola forma de olvidos y de otros malogrados, que permiten al conflicto ser tratadosin quedaba ser reconocido por completo. Los pacientes puedan utilizar tambiénestos conflictos para obtener "benéfico" que perjudican al buenfuncionamiento del servicio pero a menudo también perjudican a su salud. Es asícomo algunas personalidades intentan constantemente partir el grupo en dos:"los buenos" y "los malos". Es evidente que esta actitud severá facilitada y sus consecuencias agravadas cuando existen disensiones nocontroladas en el grupo. Los papeles de bueno y de malo se perduran entonces sinperspectiva ni relativización y tomados al pie de la letra, pudiendo volver laatmósfera insoportable y conducir a pasos en falso más o menos graves;trastornos de la comunicación, como los que acabamos de examinar, quedificultan la calidad de los cuidados, reacciones agresivas o depresivas de lasque se siente atrapado en el papel de malo. La cristalización en un"emisario" de los conflictos de un servicio de la agresividad y detodos los elementos mal juzgados, puede facilitar en un primer momento lasrelaciones entre tos otros miembros pero se rebela como un meato muy peligroso.Se trata de un (nieto de pasos en fabo, como acabamos de decir, y comporta unailusión perniciosa; la de un funcionamiento idealizado entre los miembros queevita al grupo madurar gracias a una elaboración de los conflictos, estos, eneste caso, son sistemáticamente eludidos y desplazados sobre el emisario cuyapresencia es entonces necesaria para el funcionamiento del servicio, Unadesilusión brusca aparecerá tarde o temprano, desorganizando el equipo y: seráperjudicial a todos los individuos.

- Una pérdida importante de energía, es el resultadoineluctable de esta mala comunicación. Mucha energía deberá ser gastada pararecoger una información, que circule mal, compensar estas insuficiencias ymantener la cohesión del grupo. En la medida que la energía de manutención deun equipo sea débil más la sinergia efectiva será grande.

En otras palabras, más armonioso resultará elfuncionamiento de un equipo y más eficaz porque es disponible para susactividades de asistencia.

C. ¿Cómo mejorar la calidad de la comunicación del grupoasistente?

Algunos principios pueden guiar su acción:

Todos los miembros del grupo deben comprender el Interés deuna buena comunicación, condición para obtener su adhesión y motivación.

Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienenun variable ejemplar. Son susceptibles de desencadenar actitudes semejantes ocontra-actitudes, tanto más cuanto que las personas estaría más investidas;del carácter en ocasiones determinante de la actitud del jefe de servicio.Podemos así advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermosde una forma parecida a la que los médicos adoptan para altos.

La información debe ser valorizada si se quiere obtener.Para esto toda Información que viene de cualquier persona debe poder ser dichay ser oída sin desvalorización ni ironía. La selección se hará en unsegundo tiempo. Si no las críticas las tomarán como una suspensión defunciones y las comunicaciones ulteriores serán inhibidas o seleccionadas enfunción de lo que será susceptible de gustar.

La comunicación, para mantenerse no se debe hacer en sentidoúnico. Un mínimo de información debe venir en reciprocidad a todos losasistentes sobre el sentido de su acción, la importancia de sus informaciones ylas consecuencias que han tenido.

El intercambio de información solo puede hacerse si cada unode siete valorado en lo que debe decir y si la palabra de cada uno recibe lamisma atención al ser escuchada.

D. La humanización de los hospitales pasa por la aplicaciónde estos principios

Quien dice humanización significa en efecto el deseo detener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. No son únicamentemateriales, pero implica tener en cuenta unas necesidades psicológicas y de lapersonalidad de los enfermos.

Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento delhospital, es decir, evitar que este último no sea reducido al papel de fábricaa reparar los órganos averiados. Todo lo que hemos podido decir del vínculoentre psique y soma nos muestra su importancia,

Humanizar significa permitir a cada enfermo segur viviendocomo un ser humano.

Teniendo en cuenta sus valores de referencia.

Solicitando en la mayor medida el conjunto de susposibilidades de funcionamiento, no solo fisiológicas sino también mentales.

Evitándole que se desorganice a través de la angustia ysumergirse por sus reacciones emocionales facilitándole el acceso a lo palabray a la posibilidad de unir y de simbolizar sus afectos.

Humanizar es volver conscientes a los asistentes que sondepositarios de una parte del narcisismo de los pacientes, que deben desempeñaruna función organizadora y a este fin desarrollar sus propias capacidades dementalización. Podrán así evitar lo que no sería ni pensado, ni hechodominante por el servicio, que no se haya actuado por error perjudicialmente.

BIBLIOGRAFÍA

Psicología Médica: Ridrurejo – A. Medicina León – J.L.Rubio Sánchez. 1996

Lecciones de Psicología Médica. Juan José López – Ibar,Tomás Ortiz Alonso; María Inés López. Ibar Alcocer 199.

 

jose romero yauri

joseromeroyauri@hotmail.com

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