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Dengue hemorrágico y cesárea. Presentación de un caso

Resumen: e presenta el caso de una paciente de 35 años de edad, sin historia previa de infección por dengue en el año 81, a la cual fue necesario realizar una intervención quirúrgica mayor de urgencia, cesárea anterior en trabajo de parto. Posteriormente se presentó un síndrome hemorragíparo febril dado por epístaxis, sangramiento por la herida, vómitos, fiebrede 38ºC y trombocitopenia severa. Dentro de las posibilidades diagnósticas se incluyó al dengue hemorrágico atendiendo al genio epidémico de casos de dengue en La Habana. La evolución de la paciente fue favorable comprobándose posteriormente la presencia de anticuerpos IgM específicos para dengue.(E)
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Autor: Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero y Otros Autores

Resumen:

Se presenta el caso de una paciente de 35 años de edad, sin historia previa de infección por dengue en el año 81, a la cual fue necesario realizar una intervención quirúrgica mayor de urgencia, cesárea anterior en trabajo de parto. Posteriormente se presentó un síndrome hemorragíparo febril dado por epístaxis, sangramiento por la herida, vómitos, fiebrede 38ºC y trombocitopenia severa. Dentro de las posibilidades diagnósticas se incluyó al dengue hemorrágico atendiendo al genio epidémico de casos de dengue en La Habana. La evolución de la paciente fue favorable comprobándose posteriormente la presencia de anticuerpos IgM específicos para dengue. Se revisan las manifestaciones clínicas y la conducta seguida en este caso asi como los riesgos quirúrgicos a los que fue sometida la paciente al presentarse la imperiosa necesidad de realizarle una cesárea con una trombocitopenia severa. Tanto la madre como la pequeña evolucionaron satisfactoriamente para alegria de todos.

Introducción:

El dengue es una enfermedad endemo-epidémica producida por los cuatro serotipos ( D1, D2, D3 y D4 ) del virus dengue, que es transmitido por mosquitos vectores del género Aedes ( Aegypti y Arbopictus ). El dengue tiene un amplio espectro de enfermedad que va desde los casos inaparentes (los más frecuentes) hasta las formas graves, en ocasiones fatales ( fiebre hemorrágica del dengue (FHD) y síndrome de choque del dengue (SCD), pasando por un cuadro de fiebre indiferenciada y por el llamado dengue clásico (fiebre elevada, cefalea, dolor retroorbitario, dolores mioarticulares, rash y síntomas generales). Esta entidad se considera en la actualidad, la enfermedad viral transmitida por artrópodos, más importante que afecta al hombre. En 1997 se reportaron

50 millones de casos y 25 mil fallecimientos por dengue en el mundo. Constituye la primera causa de hospitalización y muerte en los niños del sudeste de Asia.

En el periodo comprendido entre 1968 y 1980 solo se reportaron 60 casos de FHD en la región procedentes de 5 países y se pasó a más de 53 mil casos en el periodo de 1981 a 1987 procedentes de 25 países. Cuba sufrió en 1981 la epidemia de dengue y dengue hemorrágico más grande reportada hasta el presente en las Américas (344,203 casos de dengue; 10,312 casos de dengue hemorrágico; 158 fallecidos, entre ellos 101 niños).

Después de 15 años sin dengue en 1997 se reporta una segunda epidemia. En la que se confirmaron 3,102 enfermos, 205 casos de FHD y 12 fallecidos, todos adultos. Esta epidemia fue limitada al municipio de Santiago de Cuba en la región oriental del pais.

En ambas epidemias el serotipo aislado fue el virus del dengue 2.

El dengue hemorràgico (DH)  se caracteriza por comienzo brusco, fiebre, cefalea, anorexia, vómitos, mareos, dolor abdominal, no siendo tan intensas las mialgias y artralgias como en el dengue clásico. En la mayoria de los casos hay petequias diseminadas, prueba del torniquete positiva, aparición aunque con menos frecuencia, de equímosis, hemorragias en los sitios de punción venosa y  erupción petequial. Otro grupo de pacientes puede evolucionar con empeoramiento progresivo, debilidad profunda, miembros frios, pulso rápido y débil e hipotensión arterial. Es un signo de mucha importancia la disminución de la presión diferencial.

La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. Este cuadro clínico se presenta habitualmente en pacientes con historia previa de infección por un serotipo distinto a la infección que se desarrolla en ese momento.

 

Presentación del caso:

Paciente TSC, de 35 años de edad que ingresa el 15 de enero del 2002 en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico América Arias de La Habana para ser sometida a una cesárea  programada por tener antecedentes de hipertensión arterial y cesárea anterior pero que debe realizarse en condiciones de urgencia por presentación de contracciones frecuentes. A las 12 horas de la intervención presenta fiebre de 38,5ºC y lesiones purpúricas diseminadas, se piensa en una complicación postquirúrgica séptica o un caso de leucosis. Pocas horas más tarde presenta sangramiento por el sitio de la intervención quirúrgica y a nivel vaginal, posteriormente aparecen náuseas, diarreas y vómitos, se comprueban cifras bajas de plaquetas (3x109) y leucocitos en 11,3x 109, planteándose trombocitopenia severa en el curso de una sepsis bacteriana. Al examen físico se observan petequias en todo el cuerpo, con excepción del cuello y la cara, más acentuadas en miembros inferiores. Se comprueban cifras de tensión arterial de 100/60 mm Hg y frecuencia cardiaca de 98 por minuto. Se plantea la posibilidad de un cuadro de dengue hemorrágico atendiendo el genio epidémico predominante en ese momento en La Habana.

 Ante la gravedad del caso se decide su traslado a un servicio de Cuidados Intensivos.  

Se recibe a la paciente en el servicio con mal estado general, disneica, hipotensa (100/ 60 mm Hg), con lesiones hemorragíparas, epístaxis, febrícula y diuresis de 3350 ml en 24 horas.  Se le realizan diversos estudios con resultados positivos:

Coagulograma:     Conteo de plaquetas                8 x 109   

                                                Prueba de tromboplastina     1 minuto y 15 seg.

IgM                          Positiva

Rx de tórax:  Radiopacidad difusa en ambas bases pulmonares interpretándose como derrame bilateral de escasa cuantia.

Hemoglobina: 84 g/ L             Hematocrito: 25  Vol.

Se plantea la posibilidad de dengue hemorrágico. La evolución ginecobstétrica es adecuada. Se inicia tratamiento con plasma y concentrado de plaquetas.

A los 5 dias de iniciarse el cuadro hay recuperación de las cifras de TA (120/80 mm Hg), presenta una discreta disnea, se auscultan estertores bibasales, cifras de Hb 108 g/L y leucocitos en 8,2 x 109  . Cuarenta y ocho horas después, el conteo de plaquetas es de 140x 109  , el tiempo de Kaolin es de 62 seg. , la Hb 114 g/L, hematocrito en 40. Se recibe resultado de IgM positiva específica para dengue. Se le da egreso hospitalario de acuerdo con los criterios establecidos por epidemiologia con seguimiento por el médico de su comunidad.

Un mes después se recibe a la paciente en consulta totalmente restablecida conjuntamente con su pequeño hijo el cual mantiene un desarrollo adecuado para su edad.

Discusión:

La fiebre hemorrágica por dengue (FHD) es una enfermedad febril aguda que se caracteriza por una disminución en el conteo de plaquetas y hemoconcentración en los pacientes infectados con uno de los cuatro serotipos del virus del dengue.

Nuestra paciente presentó los cuatro criterios que exige la OMS para el diagnóstico de FHD. Estos son:

  • Fiebre superior a 38ºC de inicio súbito.
  • Manifestaciones hemorrágicas dadas por epístaxis, sangramiento vaginal y por la herida, petequias y equímosis.
  • Trombocitopenia menor a 100,000 x mm3  . Valores entre 3,000 y 40,000 x mm3  fueron encontrados durante su evolución.
  • Extravasación del plasma. L paciente presentó derrame pleural bilateral.

La paciente no tiene antecedente de haber padecido con anterioridad de dengue ( epidemia de 1981 ) que es la forma habitual en que se desarrolla FHD ( secuencia de infección dengue 1 – dengue 2 ). Estudios seroepidemiológicos realizados en Cuba han demostrado que no todos los individuos que sufren una infección secundaria ( otro serotipo ) desarrollan un cuadro de FHD.

Otro aspecto que se ha considerado en el complejo fenómenodel dengue hemorrágico son las características de las cepas circulantes. Hoy se acepta que existen genotipos del dengue 2 y 3 que muestran una mayor asociación con el desarrollo de FHD, genotipos que circulan en la actualidad en la gran mayoria de nuestra área geográfica. La cepa del dengue 3 que está circulando actualmente en las Américas, se ha clasificado como la misma que ha causado epidemias de DH en la India y Sri Lanka.

Otro aspecto fundamental de este caso que lo hace poco frecuente, lo constituye el hecho de habérsele realizado una intervención quirúrgica mayor (cesárea), aproximadamente 20 horas antes de comenzar los síntomas y signos que hicieron plantear el diagnóstico de DH y a su vez hizo más complejo y grave el cuadro que desarrolló posteriormente, caracterizado fundamentalmente por los trastornos de la coagulación y la trombocitopenia severa, que obligaron a la administración de plaquetas en varias ocasiones.

La evolución favorable de la paciente y de la niña, nos confirma la importancia de establecer un diagnóstico precoz y una terapéutica adecuada en los casos de FHD teniendo en cuenta que el dengue es una de las enfermedades virales más importantes ya que 25,000,000 de personas viven en áreas de4 riesgo de epidemia.

Por último la ausencia del dengue 3 desde 1977 hasta 1994 en América, determina que la mayoria de la población por debajo de los 20 años sea susceptible a este serotipo. Esta situación permite pronosticar una extensión hacia el sur a partir de Centro América y hacia las islas del Caribe.

 

Bibliografía:

  1. Aspectos clínicos y diagnósticos de la fiebre por dengue y dengue hemorrágico.Criterios de definición de casos, según OPS/OMS 2001
  2. Boletín Epidemiológico. OPS. Vol. 21 Nº 2 Junio/2000. Washington.EUA.
  3. Normas técnicas y operativas para la prevención del dengue y el control del Aedes aegypti en Venezuela. OPS/MSAS. 1997. Venezuela.
  4. Dengue hemorragia fever, diagnosis, treatment, prevention and control. WHO. 2ª edición.Ginebra, Suiza.1997.
  5. Dengue. Minist. De Salud . Costa Rica.

www.netsalud.sa.cr/ms/estadist/enferme/dengue.htm.

  1. The emergente and evolution of dengue virus.

     Eddie Holmes, Dpto of zoology. University of Oxford, OK

www.lpk.sld.cu/curso-dengue-memorias/conferencias magistrales (visto-12-5-05).

  1. World Health Organization /2005. Dengue /dengue hemorrhagie fever.

www.who.int/csr/disease/dengue/eu  tiempo de guerra y desastre (visto 12-5-05)

  1. Dengue y dengue hemorrágico.

www.paho.rg/spanish/hep/hct/vld/arias-dengue.htm (visto - 12-5-05)

 

Autores: Dr. Rodolfo L. Cuza Serrano

                 Especialista en Medicina Interna.

                 Médico Intensivista.

                 Profesor Instructor.

 

                Dra. Gilda Valle Santana.

                Especialista en Gineco-obstetricia

                Profesor Asistente

 

                Dra. Lourdes E. Enríquez Sanseviero.

                Especialista en Medicina Interna.

                Médico Intensivista.

                Profesor Asistente.

                E-mail: lenriquez@infomed.sld.cu

 

                Dra. Gilda Valle Santana.

                Especialista en Gineco-obstetricia

                Profesor Asistente

 

                Dr. Nelson González Fernández

                Especialista 1er. grado Medicina Interna

                Profesor Asistente Medicina Interna.

                Email: nelson glez @ infomed.sld.cu

       

 

Centro: Hospital Universitario Dr. Salvador Allende

              Facultad de Medicina Dr. Salvador Allende.

              La Habana.

              Cuba.

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