Indice

Introducción

Presentación de un Caso

    - Exámenes físicos

    - Exámenes complementarios

Conducta a seguir

Discusión

Referencias Bibliográficas

Resumen: Se presenta el caso de un Kinking de arteria radial durante el acceso radiocefálico para hemodiálisis (HD). Se destacan los elementos clínicos y complementarios más importantes sobre esta rara localización de esta afección quirúrgica. Sin complicaciones vasculares, fue la resección del kinking y la realización de la fístula arteriovenosa para HD, el tratamiento quirúrgico definitivo. Dada la relativa infrecuencia de  esta entidad motivó su presentación.

Descriptores: KINKING DE ARTERIA RADIAL, FÍSTULA ARTERIOVENOSA, HEMODIÁLISIS, ACCESO VASCULAR, VENA.

Introducción

La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección a la hora de abordar el tratamiento de hemodiálisis y consiste en unir una arteria con una vena ¹. Permite flujos sanguíneos elevados, es relativamente cómodo para el paciente y facilita las punciones.

La necesidad de un acceso vascular (AV) para hemodiálisis (HD), es tan antigua como la propia HD, ya que para conducir una cantidad de sangre a un circuito de lavado, es preciso “acceder” al torrente sanguíneo. Los comienzos de esta técnica ya fueron difíciles por la falta de un AV adecuado y hasta el diseño de la fístula arteriovenosa interna (FAVI), por Cimino y Brescia ⁴, no se pudieron desarrollar programas de HD en pacientes con afección crónica.  ^{1  - 3}

Desde el inicio de la aplicación de las alternativas de tratamiento sustitutivo renal (TSR) a los pacientes con enfermedad renal terminal el número de pacientes que requieren de dicho tratamiento aumenta cada año en progresión lineal, sin que hasta el momento se detecte una estabilización en la incidencia de la mayoría de los Registros de Enfermos Renales.

El AV ideal debe de reunir, al menos tres requisitos: 1) permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular; 2) proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de HD programada y 3) carecer de complicaciones. Este AV no existe en la actualidad, si bien la (FAV) en sus diferentes modalidades, y en especial la radiocefálica (RC), es el que más se aproxima a estas premisas, dada su elevada supervivencia. De hecho, este último tipo de AV, está considerado prototipo de AV, es decir,  el objetivo a conseguir en los pacientes que inician HD.  ^{3, 5, 6}

Tener un buen acceso vascular es lo que más contribuye al bienestar del paciente; por otro lado, los problemas con los accesos vasculares atribuidos a enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA) parecen ser la mayor causa de enfermedad e impedimento para aquellos que necesitan el proceder quirúrgico; en nuestro caso concomitó al acceso vascular, un Kinking de la arteria radial, que no es mas que la elongación, acodamiento o tortuosidad de un vaso sanguíneo, en este caso de la arteria radial. ^{4,  9, 10}

Los kinkings y elongaciones son entidades relativamente frecuentes en las carótidas, sin embargo, no ocurre así en la arteria radial y de producirse se debe frecuentemente a cateterismo múltiples para cirugías cardiacas ⁸, punciones para estudios gasométricos y ocasionalmente y en menor frecuencia las malformaciones congénitas.

Es habitual hacer la FAV radiocefálica como acceso vascular para la HD, pero infrecuente la asociación a kinking de la arteria radial ⁷, lo cual nos motivó a la realización de esta presentación del caso.

Presentación del caso

Paciente masculino de 78 años de edad, hipertenso crónico y con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) desde hace 2 años, que luego de tratamiento dialítico y ser insuficiente el mismo se decidió, previa valoración conjunta de los nefrólogos  y cirujanos vasculares, realizarle una FAV arteriocefálica.

APP: Lo referido anteriormente.

APF: Padre: HTA:. Fallecido.

Madre: Cardiopatía Isquémica: Fallecida.

Examen Físico: (Datos positivos).

Mucosas: Hipocoloreadas y Húmedas.

TCS: Abotagamiento facial ligero, edema en miembros inferiores ( X )

Aparato Respiratorio. Murmullo vesicular rudo. FR. 30 resp/min.

Aparato Cardiovascular. TA: 150 / 90 mm de Hg.

Miembro superior derecho: Vena cefálica de buen calibre, sin manifestaciones de flebitis reciente. Pulso radial fuerte y sincrónico.  Maniobra de Allen Negativa.

Exámenes complementarios

Hemograma: Hb: 90 g/L,  Leucocitos: 9 x 109/L, Seg: 0,71 Linf: 0,29

Creatinina: 600 mmol/L                               Glucemia: 7 mmol/L, Eritro: 18 mm/L

Filtrado Glomerular: 14 mL/min                   Ionograma: Na 140 mmol/l  K 4,5 mmol/l

Gasometría arterial: Acidosis metabólica parcialmente compensada. (Tratada)

Calcio: 1.2 mmol/L         Fosforo: 3.2 mmol/L                Ácido urico: 15 umol/L

Proteinuria de 24 horas: Negativa.             Proteínas totales y fraccionadas: 50 G/L

Conteo de Addis: Normal.    Cituria: Normal.   Colesterol: 4,5 mmol/L

Coagulograma: T sangra. 3 min. Tptk: 4’’ T coagul 8 min Tc : 12’’ Tp : 14’’

Conteo plaq. 260 x 109/L Fsc + 135 mg% Coágulo retráctil.

Rx tórax AP: Hilios engrosados de aspecto vascular.

ECG: Signos de hipertrofia ventricular Izquierda.

Figura 1. Biopsia de la arteria radial. Presencia de fibroblastos, linfocitos y macrófagos

Conducta a seguir:

Luego de establecer las medidas generales y tratamiento habitual de las afecciones de base, se lleva al paciente al salón de operaciones en las mejores condiciones y se procede a la realización de la fístula arteriovenosa, se encontró como hallazgo quirúrgico un kinking de arteria radial (figura 2), por lo que se realizó primero resección de este (figura 3) y anastomosis terminoterminal de la arteria radial (figura 4) con sutura monofilamento polipropilen 6 x 0; luego, en el mismo acto operatorio, fístula arteriovenosa radiocefálica lateroterminal con igual sutura, por encima de la anastomosis primaria (figura 5). Se culmina la intervención sin dificultad, quedando con buen latido por debajo de la anastomosis radial y buen latido y thrill de la fístula; se logra el objetivo deseado para la realización de la HD.

Figura 2. Kinking de arteria radial

Figura 3. Resección

Figura 4. Anastomosis de la arteria radial

Figura 5. Operación fístula arteriovenosa

Discusión

Se trata de un paciente con diagnóstico de IRCT al cual le era necesario la realización de una fístula arteriovenosa como medio de acceso vascular para hemodiálisis; dado su deterioro progresivo y la imposibilidad de continuar realizándose diálisis peritoneal. Por tal motivo y previa coordinación con nefrólogos y cirujanos vasculares, se decidió la intervención ya citada. Para sorpresa nuestra, se encontró en el curso peroperatorio una acodadura de la arteria radial (figura 2),  al palparla estaba algo ateromatosa aunque con buen latido, se decide la resección de la misma para logran un mayor éxito del acceso vascular. Luego se realizó anastomosis termino-terminal, quedando con buen latido por debajo de la misma. Acto seguido se procedió a la realización de la fístula radiocefálica a 2 cm por encima del nivel de la anastomosis con el objetivo de garantizar el buen funcionamiento de la misma, y así evitar que el flujo turbulento que se produce después de esta anastomosis, llevara al fracaso de la fístula.

Basados en la reflexión anterior, parece una alternativa válida, la posibilidad de resolver el problema quirúrgico, pero a su vez conocer mejor las posibilidades diagnósticas del paciente después de estudiarlo, sobre todo para lograr el éxito de la operación y garantizar el acceso vascular duradero y su posterior utilización para HD.

Referencias Bibliográficas

1.  López Revuelta K, Saracho R, García López F, Gentil MA, Castro P, Castilla J, et al.   Informe de diálisis y trasplante año 2001 de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 24: 21-33, 2004

2. Registre de Malats Renal de Catalunya. Informe stadistic 2001. www.ocatt.net

3. Annual Data Report 2003. www.usrds.com

4. Brescia MJ, Cimino JB, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodiálisis using  venipuncture and surgically created arteriovenous fistula.  New Eng J Med  1966;275:1089-92.

5. Tannuri U. Vías de acesso vascular. In: Maksoud JG. Cirurgía Pediátrica. 2nd ed. Río de Janeiro: Revinter, 2003: 87

6.  Windus DW. Permanent Vascular Access: A nephrologist’s 13. Kalman PG, Pope M, Bhola C, Richardson R, Sniderman KW. A practical approach to vascular access for hemodialysis and predictors of success.   J Vasc Surg 1999; 30: 727-33.

7. Tannuri U. Vías de acceso vascular. In: Maksoud JG. Cirurgia Pediátrica. 2nd ed. Revinter: Rio de Janeiro; 2003: 87

8. Shemesh D, Zigelman C, Olsha O, Alberton J, Shapira J, Abramowitz H. Primary forearm arteriovenous fistula for hemodialysis access – an integrated approach to improve outcomes. Cardiovasc Surg 2003;11:35-41.

9. National Vascular Access Improvement Initiative, 2003 – 2006

10. Brouwer DJ. Optimizing vascular access: A team perspective using the National Kidney Foundation–Dialysis Outcomes Quality Initiative Guidelines. Adv Renal Replacement Ther 1999; 6:93-6 (abstract).

Dr. Manuel R. Díaz Raspall.

Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital Clínicoquirúrgico Ginecoobstétrico Universitario

“Juan Bruno Zayas Alfonso”Santiago de Cuba, Cuba

Email: manueld@mediras.scu.sld.cu

Autores:

Dra. Kareny Matos Borrego

Residente de 2do año de Cuidados Intensivos y Emergencias

Hospital Provincial Saturnino Lora, Santiago de Cuba, Cuba

Dr. Manuel R. Díaz Raspall  y  Dra. Kareny Matos Borrego