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Ingreso domiciliario en el lactante con Infección Respiratoria Aguda
Indice Resumen Introducción Material y métodos Resultados Discusión Conclusiones Recomendaciones Bibliografía
RESUMEN Se
realizó un estudio descriptivo de corte transversal de la población de
lactantes con diagnóstico de IRA e ingresados en el hogar con el objetivo de
conocer los principales factores biológicos y socioambientales que predisponen
a las IRA en los niños sometidos al estudio, así como determinar las
principales formas clínicas de presentación de las mismas y el comportamiento
de algunas características clínicas como son la
evolución y el tratamiento médico. También se tuvieron en cuenta el
cumplimiento tanto de los requisitos como de los parámetros establecidos para
realizar el ingreso en el hogar. Se valoró el impacto económico y social. La
información se tomó de la hoja de cargo de cada uno de los consultores
estudiados, de la historia clínica individual y de una visita control a los
hogares de los pacientes ingresados. Se trabajó con por cientos y medias para
facilitar la comprensión de los datos encontrados en el estudio . El mayor número
de ingresos se realizó en lactantes menores de 3 meses, se constato la
importancia del peso al nacer, la valoración nutricional y de la lactancia
materna como factores predisponentes a las IRA.
La evolución resultó satisfactoria en la mayoría de los casos. El
tratamiento mas empleado fue el de sostén. El ingreso en el hogar ahorro al país
una importante suma de dinero aportando grandes beneficios tanto económicos
como sociales. Palabras claves: ingreso domiciliario, infección respiratoria aguda..
INTRODUCCIÓN El ingreso domiciliario constituye un pilar de incalculable valor para una atención médica de elevada calidad en la comunidad (1). Su utilización se remonta a tiempos inmemoriales, en los cuales solo podían emplearlo las personas que contaban con suficientes recursos económicos para sufragar los gastos que este ocasionaba (2). La
literatura universal reporta la primera utilización del ingreso en el hogar en
New York, Estados Unidos, durante 1947, con la creación de un equipo
hospitalario para la asistencia a nivel domiciliario. Por su parte, los ingresos
en el hogar de pacientes pediátricos se iniciaron a partir de 1954 por los médicos
del St. Mary’s Hospital de
Londres. Su objetivo era combatir las consecuencias psicológicas perjudiciales
que ocasionaba la separación del niño enfermo de sus familiares y se aseguraba
en el hogar la misma calidad de cuidados que en el hospital (2). En 1968, en la
ciudad de París, se crea una organización
para hospitalización en el domicilio, que se extendió
a todas las principales ciudades francesas. A partir de entonces todos
los pacientes franceses se han favorecido con la aplicación de esta forma de
atención médica, también extendida a los demás
países desarrollados (3). En
marzo de 1985, se comenzó a aplicar esta idea de forma experimental en el
Policlínico Docente Lawton de
Ciudad de La Habana. Los resultados
obtenidos en este periodo fueron
favorables y su uso se extendió, con
el desarrollo del plan del Médico de La Familia, a otros policlínicos del país
y a las zonas montañosas de las provincias de Granma y Guantánamo (2, 4). El
ingreso domiciliario es una modalidad propia de la atención primaria, que se
conceptualiza como: “la atención médica integral, domiciliaria y diaria que
brinda el equipo básico de trabajo (EBS) a aquellos pacientes en los que las
condiciones o evolución de su afección no requiera necesariamente de
internamiento en el hospital, pero si de encamamiento o reposo” (5). El
tratamiento que se aplica con la atención domiciliaria que, a pesar de ser
sencillo, es adecuado y el paciente siente mas confort al estar en su
casa , tiene menos limitaciones que
al estar hospitalizado y, por tanto
, puede sentirse menos enfermo (6,7). Las
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) se encuentran entre las primera causas de
ingresos en el hogar en nuestro país, de ahí que la aplicación del plan de Médico
y Enfermera de la Familia, así como la ayuda del Grupo Básico de Trabajo
(GBT), ha permitido complementar la
estrategia del Control de las IRA, de manera que aquellos niños con IRA sin
necesidad de tratamiento hospitalario se ingresen en el hogar con un seguimiento
diario y cumpliendo el programa de control propio de la enfermedad (8).
Las IRA constituyen un grupo complejo de enfermedades provocadas por diversos
agentes causales con una duración de 7 – 14 días, aunque algunas pueden
extenderse hasta 4 semanas (9, 10). A
partir del año 1979, se inició una etapa de fortalecimiento de las actividades
de vigilancia de las IRA en Cuba, que se reformuló en 1981, para lograr el
perfeccionamiento de los sistemas de registro y notificación y el mejoramiento
de las técnicas de diagnóstico virológico y bacteriológico acorde con
las necesidades clínicas y epidemiológicas (11, 12). Las
IRA son actualmente uno de los principales problemas de salud en los menores de
5 años en los países en vías de
desarrollo, además de encontrarse entre las primeras 5 causas de muerte en este
grupo, la mayoría de las cuales se debe a Neumonías (13, 14). Habitualmente
los niños presentan entre 7 y 10 episodios de IRA por año, la gran mayoría
leve y autolimitado, pero la magnitud de casos representa un trabajo enorme para
los servicios de salud; además de que en un grupo de niños, especialmente los
que poseen factores de riesgo, se
incrementa la morbilidad y la mortalidad y requiere de atención hospitalaria (14).
Existen factores de riesgo o predisponentes de las IRA, tales
como: las malas condiciones socio económicas, los partos múltiples, el bajo
peso al nacer, el déficit inmunológico, la ausencia de lactancia materna, la
desnutrición y las carencias
nutricionales especificas, como la deficiencia de Vitamina A; el hacinamiento y
la contaminación, en especial, la
intradomiciliaria (15). Las
IRA en los niños menores de 5 años de edad constituyen un problema de salud pública
prioritario en el contexto de los países latinoamericanos por dos motivos:
integran el grupo de enfermedades prevalecientes en la infancia, con un costo
multimillonario al sistema de salud, además del impacto en el bienestar del niño
y son una de las primeras causas de muerte después del periodo perinatal (16).
Definidas como una de “las tres grandes” enfermedades fatales de la
primera infancia, junto con la diarrea y la desnutrición protéico – calórica,
las IRA son responsables de entre el 10 y el 30% de la muerte de niños menores
de 5 años en la mayoría de los países en desarrollo de América (17). De
las 15 millones de muertes anuales en el mundo, entre los niños menores de 5 años
de edad, un tercio se debe a IRA y, en especial, por Neumonía;
además se reporta que de las 4 millones de muertes anuales por Neumonía,
dos tercios ocurren en lactantes pequeños (17, 18). La
situación de la infancia en los países de la región, respecto al problema de
las IRA, dista en gran medida de ser ideal y hay una gran
desigualdad entre estos. Entre los países cuyos indicadores de
mortalidad son más bajos, se encuentran Cuba, Uruguay, Costa Rica y Argentina;
mientras que casi todos los países de América Central (Nicaragua, El Salvador,
Ecuador y Guatemala) presentan tasas más altas La mortalidad infantil por IRA
en nuestro país ha mostrado una reducción importante y se alcanzó la meta
propuesta en los últimos años. En el año 2003, esta
tasa fue de 0,4 por 1000 nacidos vivos
(12, 14). El Programa Nacional de Acción contra las IRA en Cuba fue creado para dar cumplimiento a los acuerdos de la Cumbre Mundial a favor de la infancia y constituye una meta permanente en la sociedad cubana, dirigida a lograr el bienestar de la infancia y las familias del país (16, 19). Las IRA constituyen la principal causa de demanda de atención de salud en nuestro país, y son responsables del 20 al 40% de las consultas externas para niños menores de 5 años y del 12 al 35% de los ingresos hospitalarios. En nuestro país se producen anualmente 4 millones de consultas por IRA con un importante impacto económico y social (20, 21). La situación de las IRA adquiere igual importancia en nuestro municipio Cerro, ya que de 3917 personas ingresadas en el hogar en el año 2004 el 20% fue por IRA, para un índice de 1.72, el cual se encuentra por debajo de la cifra nacional establecida de 2.3. En nuestro policlínico Cerro, la situación se comporta de forma similar, ya que de 1105 personas ingresadas en el hogar, el 26% corresponde a IRA, para un índice de 1.5, el cual ha tenido un discreto aumento respecto a los años anteriores, pero continúa por debajo de la cifra establecida a nivel nacional. Dados los altos índices de morbilidad existentes por IRA en nuestra área de salud, nos sentimos motivados para realizar esta investigación, partiendo de que precisamente es en la comunidad donde podemos actuar tempranamente sobre los factores de riesgo y los signos de alarma de dichas enfermedades a través del ingreso domiciliario. Esta forma de atención permite una adecuada observación y vigilancia de estas enfermedades, lo cual evitaría complicaciones y contribuiría a disminuir la morbilidad y la mortalidad por IRA en nuestro país y fundamentalmente en nuestro municipio Cerro.
OBJETIVOS
MATERIAL
Y MÉTODOS Se
realizó un estudio descriptivo transversal de los lactantes con diagnóstico de
IRA ingresados en el hogar por el Grupo Básico de Trabajo “D”, del Policlínico
Docente Cerro, en Ciudad de la Habana, durante el período comprendido entre el
1ro de enero y el 31 de diciembre del 2004. Nuestro
grupo de estudio estuvo constituido por todos los niños comprendidos entre los
29 días y 11 meses con 29 días que fueron ingresados en el hogar por IRA y que
pertenecían al área de salud, en el período referido anteriormente. Fue
criterio de exclusión los niños
que se encontraban de transito en el área. Con
la finalidad de garantizar una adecuada clasificación de las diversas formas clínicas
de IRA por nuestro Grupo Básico de Trabajo se realizó, en el Policlínico
Docente Cerro, un taller de
perfeccionamiento en cuanto a la clasificación y diagnóstico de las IRA. El
objetivo de este taller era lograr una correcta notificación de dichas
enfermedades en las hojas de cargo, así como un manejo adecuado de estas en
nuestro municipio. La
relación de los niños ingresados en el hogar en nuestra área de salud se
obtuvo de las hojas de cargo de los consultorios del GTB obtenidas del
Departamento de Estadística del Policlínico Docente Cerro.
Se hizo un listado de todos los pacientes y se visitaron los consultorios
donde se solicitó la historia clínica del paciente y la historia de salud
familiar. También la autora realizó una visita de control a los hogares de los
pacientes ingresados, con el propósito
de complementar la información en relación a las condiciones de salud
ambiental. Todos
los datos se obtuvieron de la revisión de la Historia Clínica Familiar,
Historia Clínica Individual y de la visita al hogar y se registraron en una planilla. Clasificamos
los factores de riesgo en dos grupos: Biológicos:
1.1
Según la edad se dividieron en los siguientes grupos: 29 días a 3 meses, de 4
a 6 meses, de 7 a 9 meses y de 10 a 11 meses con 29 días. 1.2
Según el peso al nacer en menos de 2500 g, de 2500 a 2999 g, de 3000 a 3999 g y
4000 g o más. 1.3
Según el tiempo de duración de la
lactancia materna exclusiva en menos de 1 mes, de 1 a 3 meses y de 4
meses y más. 1.4
De acuerdo al tipo de afecciones respiratorias neonatal en: edema pulmonar,
bronconeumonía congénita, bronconeumonía adquirida, malformaciones del
aparato respiratorio, broncoaspiración y otros. 1.5
Según la enfermedad crónica en: asma bronquial, fibrosis quística, cardiopatías congénitas,
inmunodeficiencia, enfermedades neuromusculares y otros. 1.6
Valoración nutricional al ingreso: Se
clasificaron según los percentiles de peso de las tablas
cubanas de nutrición teniendo en cuenta la valoración nutricional que
presentaban los lactantes al ingreso en desnutrido (menos del tercer percentil),
delgado (entre el tercer y el diez percentil), normopeso (del diez al 90
percentil), sobrepeso (del 90 al 97 percentil), obeso (del 97 o más) 2.
Socio-ambientales: los factores de riesgo de tipo socio ambientales se
clasificaron según la Carpeta Metodológica del MINSAP (5). 2.1
Hacinamiento: Se clasificaron según el índice de hacinamiento, que se calculó:
Índice de hacinamiento = personas que duermen en la vivienda / número de
locales en que duermen las personas.
2.2
Condiciones del medio ambiente Para
considerar las condiciones del medio ambiente tuvimos en cuenta la presencia de
los siguientes agentes agresores: calor, humedad, polvo y hollín. Se clasificó
en 3 grupos: buena si no existía ningún agente agresor, o de estarlo, no
originar afectaciones a la salud; regular si se detectó la presencia de agentes
agresores que originan afectaciones a la salud y que podían eliminarse con
relativa facilidad; y mala si la presencia de agentes agresores que originan
afecciones graves a la salud, que no podían eliminarse fácilmente.
Se
usó la clasificación normada en el Programa Integral de Atención y Control de
las Infecciones Respiratorias Agudas y se dividieron en altas que incluye la
rinofaringitis agudas, la faringoamigdalitis con ulceraciones o vesículas, la
faringoamigdalitis con exudados o membranas, la otitis media y la sinusitis
aguda; y en bajas, la epiglotitis, la laringitis, la laringotraqueitis, la
laringotraqueo-bronquitis, la bronquiolitis y la neumonía. Los
criterios o requisitos establecidos que se debían cumplirse para
realizar un ingreso en el hogar fueron
los que están establecidos en la Carpeta Metodológica del
MINSAP (5): situación o problema de salud que no ponga en peligro la vida del
paciente, la voluntad de los familiares de aceptar el ingreso en el hogar, las
condiciones socioeconómicas favorables en la vivienda para realizarse el
ingreso en el hogar, las
condiciones higiénicas y ambientales favorables en la vivienda para realizar el
ingreso en el hogar, que no requiera cuidados médicos o de enfermería
continuos y la factibilidad de que se cumpla el tratamiento médico. De acuerdo
con el cumplimiento de los parámetros señalados se clasificaron
en: cumple los requisitos (si cumple con todos) y no cumple los requisitos (si
al menos no cumple con alguno de estos requisitos). Además,
tuvimos que comprobar si se cumplieron los parámetros establecidos a tener en
cuenta durante el ingreso en el hogar, que fueron los siguientes: si se cumplió
lo normado en cuanto a la atención diaria del médico y la enfermera de la
familia; si se realizó la interconsulta con
el pediatra del GBT en el tiempo establecido y si se recogió
adecuadamente el seguimiento diario del lactante en la Historia Clínica
Individual. De acuerdo al
cumplimiento de los parámetros señalados se clasificaron en: cumple los
requisitos (si cumple con todos) y no cumple los requisitos (si al menos no
cumple con alguno de estos). El
tratamiento recibido por el paciente ingresado en el hogar lo dividimos en:
tratamiento de sostén, que incluyó medidas higiénico-dietético, sanitarias,
antitérmicas y otras medidas sintomáticas; y tratamiento causal con antibióticos,
broncodilatadores o esteroides. Para
valorar la evolución del paciente, se consideró si hubo complicaciones y si
fue remitido al hospital y se clasificó en: satisfactoria es aquella donde el
paciente no presentó complicaciones ni tuvo que ser remitido al hospital y
no satisfactoria, donde no se cumplieron los parámetros anteriormente
planteados. Se
calculó el costo/ día*cama del Servicio Enfermedades Respiratorias del
Hospital Pediátrico del Cerro y el ahorro logrado multiplicando este costo por
el número de días de ingreso domiciliario de los lactantes. Técnica
de procesamiento de la información Se
creó una base de datos en Microsoft Excel con la finalidad de tabular la
información registrada en la planilla de vaciamiento de datos. Los resultados
fueron expresados en tablas, utilizando variables cuantitativas tales como:
proporciones y porcientos, para facilitar la compresión de las mismas.
RESULTADOS Tabla
1: Distribución de los lactantes ingresados en el hogar por IRA según la edad
Policlínico
Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
la tabla 1, se muestra un predominio de ingresos en el hogar en niños
comprendidos entre el 1er y 3er mes de vida para un 50,9 %. Tabla
2: Distribución de los lactantes ingresados según el peso al nacer
Policlínico
Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
la tabla 2, se muestra un marcado predominio del ingreso en el hogar en niños
con un peso al nacer comprendido entre
3 000 y 3 999 gramos, que se corresponde con el 54.5 % del total de niños
del estudio Tabla
3: Distribución de los lactantes ingresados en
el hogar según la valoración nutricional Policlínico
Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar La
tabla 3 nos muestra que prevalecieron los niños eutróficos . Tabla
4: Distribución de los lactantes ingresados en el hogar según la
lactancia materna exclusiva Policlínico Docente
Cerro, 2004
LME:
lactancia materna exclusiva. Fuente: H. Clínica
Individual y Familiar En
la tabla 4, se muestra que solamente 4 niños (7,2%) recibieron lactancia materna exclusiva más de 4 meses, La enfermedad crónica que más afectó a nuestro grupo de estudio fue la inmunodeficiencia, con un total 6 casos para un 10.9% del total de ingresos realizados; seguido del asma bronquial con 4 casos para el 7,5% y 3 con cardiopatía congénita para el 5,4%. Tabla
5: Índice de Hacinamiento Policlínico Docente
Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
la tabla 5, podemos observar que predominó el ingreso en el hogar en aquellas
viviendas donde el índice de hacinamiento fue clasificado de bueno. El
54.5 % de los de los hogares donde se realizó el ingreso tenía buenas
condiciones ambientales; y del resto: 18 (32,7%), condiciones regulares; y 7
malas, para el 12,7%. Tabla
6: Distribución de los lactantes ingresados en el
hogar según la edad y la causa Policlínico Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
la tabla 6, podemos observar que la
rinofaringitis fue la forma clínica de las IRA más frecuente durante todos los
trimestres de vida del lactante. El
1er trimestre de vida resultó el más vulnerable en la presentación de las
diversas formas clínicas de los lactantes con IRA, sobre todo la rinofaringitis
padecida por 21 niños. El
58.2 % de las viviendas donde se realizaron los ingresos cumplían con los
requisitos necesarios para éste; sin embargo, en el 41.8 % no se cumplieron
estos requisitos, pues se encontró que
alguna de las
condiciones socioeconómicas e higiénico ambientales no eran adecuadas Se
encontró que el 83.6% de los hogares se cumplieron con los parámetros
indispensables en el seguimiento de los lactantes ingresado en el hogar Tabla
7 Tratamiento en los lactantes
ingresados en el hogar según el tipo de IRA Policlínico Docente
Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
el 56.4% de los ingresos fue empleado solamente el tratamiento de sostén, que
correspondió a la rinofaringitis, como
se muestra en la tabla 7; mientras que el 43.6% utilizó antibióticos en
combinación con broncodilatadores o esteroides o con ambos Tabla
8: Tipo de evolución en los lactantes según la causa Policlínico Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar En
la tabla 8 se muestra que el 94,3% de
los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. Aquellos que no evolucionaron satisfactoriamente
correspondieron los que tuvieron formas más graves de IRA: los dos con neumonía
y uno con otitis media que fueron remitidos al hospital. Estos fueron el
lactante desnutrido y dos de los clasificados delgados, mientras los restantes,
donde predominaban los lactantes eutróficos, no presentaron ninguna complicación
ni tuvieron que ser remitidos al hospital. Tabla
9: Ahorro por el ingreso domiciliario en lactantes Policlínico
Docente Cerro, 2004
Fuente:
H. Clínica Individual y Familiar El
impacto económico de esta modalidad de atención en la comunidad en nuestro
estudio tenemos que el ingreso en el hogar ahorró 40 716.5 pesos al sistema de
Salud Pública del país, lo que se muestra en la tabla 9 y el mayor ahorro
correspondió al grupo de los lactantes del primer trimestre.
DISCUSIÓN El
predominio de ingresos en el hogar en niños comprendidos entre el 1er y 3er mes
de vida se corresponde con lo esperado en la población pediátrica, teniendo en cuenta que los
lactantes tienen mayor susceptibilidad a enfermarse al ser más lábil por su
inmadurez anatómica y fisiológica, así
como de su sistema inmunológico (22). Además, otro factor es la contaminación cruzada de los lactantes en el primer
trimestre de vida por las personas
que los cuidan o por el equipo utilizado en las instalaciones de salud (15). La
mayoría de los niños ingresados en el hogar tuvieron un peso al nacer
comprendido entre 3
000 y 3 999 gramos, que se corresponde con el 54.5 % del total de niños del
estudio. Solo 8 lactantes, el
14,5%, nacieron con bajo peso, lo que es reportado
como una causa importante de morbilidad y mortalidad por IRA. En Cuba, existen
estrategias encaminadas a mejorar el estado nutricional de la mujer embarazada que junto con el programa de seguimiento de los niños con
bajo peso al nacer y el uso de todos los recursos
disponibles para que el niño en corto plazo tenga un peso acorde a
su edad, constituye uno de los principales éxitos de nuestro sistema
de salud. Este resultado se puede comprobar en nuestro estudio, ya que solamente
un niño se mantuvo desnutrido. La
nutrición en el niño menor de un año es esencial para lograr una correcta
maduración de todas las funciones, las cuales repercuten en el crecimiento y
desarrollo de los niños (23). Hubo un predominio de los niños eutróficos, lo
cual se corresponde con un adecuado estado nutricional en los niños ingresados
en el hogar y, como señalamos anteriormente, se encontró un solo niño
desnutrido. En cambio, la
desnutrición constituye un importante problema de salud para muchos países de
América Latina y el Caribe, por eso las
mayores tasas de morbilidad y mortalidad por IRA en estos, ya que es conocido
que la desnutrición produce cambios morfológicos y funcionales con disminución
de los niveles de inmunoglobulinas séricas y de la actividad de macrófagos y
linfocitos, a los que se suma la debilidad del diafragma con poca respuesta tusígena,
lo que los hace particularmente susceptibles a las infecciones (24). Una correcta nutrición, un óptimo desarrollo y una adecuada maduración son hechos equiparables al bienestar del niño. Las interrelaciones de estos factores son esenciales para una realización total del potencial genético individual (23), que es un objetivo esencial del estado cubano y de la organización de su sistema de salud. Sólo
4 niños (7,2%) recibieron lactancia
materna exclusiva más de 4 meses, resultados que coinciden con lo hallado por
Prieto et.al. (13) en el reparto la Yaba, del municipio Camaguey, que reportó
un 95,5% de lactancia materna fallida. Si
consideramos que la leche materna
es una buena fuente de energía, proteínas, vitaminas y minerales de fácil
acceso y que la lactancia materna
exclusiva durante los 4 a 6 primeros meses de la vida es la mejor forma de
alimentar a los niños pequeños con el objetivo de asegurar su crecimiento
normal y protegerlos contra las infecciones respiratorias y diarreicas (25). Se
ha demostrado que los niños menores de 6 meses tienen de 5
a 10 veces mas posibilidades de enfermarse y muchos de ellos padecen de
enfermedades respiratorias y alérgicas cuando se alimentan con lactancia
artificial que cuando lo hacen con lactancia natural (10, 14, 26). También en
un estudio realizado sobre lactancia en el niño menor de un año en el policlínico
Cristóbal Labra, se encontró una relación significativa entre la morbilidad
por IRA y el tiempo de lactancia (27). Todo
lo anterior demuestra que es necesario involucrar a todos los sectores en función
de apoyar a las madres que lactan e
incrementar el trabajo de promoción para este tipo de lactancia. Con
relación a las infecciones respiratorias neonatales, no encontramos ningún
lactante que tuviera estos antecedentes. De
las enfermedades crónicas, fue la inmunodeficiencia la que más afectó a
nuestro grupo de estudio, con 6
casos, para un 10.9% del total de ingresos realizados. Algunos
autores plantean que las enfermedades asociadas
impiden al niño una buena maduración y desarrollo de su sistema inmunológico,
propiciando una disminución en la respuesta defensiva del organismo (14). Hubo
un predominio de ingresos en el
hogar, en aquellas viviendas donde el índice de hacinamiento se comportó de
forma adecuada y dentro de los límites normales, lo cual constituye un
requisito indispensable para que se cumpla con calidad lo normado para realizar
el ingreso domiciliario. Se plantea que los niños que duermen en una habitación
donde hay mas de 3 personas se encuentran predispuestos a adquirir IRA, pues los
adultos pueden tener alojados en las vías respiratorias microorganismos que se
mantienen de forma asintomática y son capaces de trasmitirlos (14). Las
condiciones del medio ambiente es otro elemento a analizar pues, según la
literatura, debe ser óptima para que no afecte la evolución del enfermo. El
54.5 % de los de los hogares donde se realizó el ingreso tenía buenas
condiciones ambientales, lo que
tiene enorme importancia a la hora de realizar un ingreso
domiciliario con calidad, por la estrecha relación que guarda la contaminación
ambiental con la aparición de afecciones alérgicas y respiratorias. Además, debemos
destacar que el resto de las viviendas donde se llevaron a cabo los ingresos
presentaron una contaminación ambiental debida fundamentalmente a sustancias
como el humo de cigarro o tabaco y el uso de queroseno, lo cual genera un
ambiente que predispone a la aparición de IRA. En
relación a esto, se plantea que el hábito de fumar constituye un peligro para
los niños que se encuentran expuestos a una atmósfera de humo de tabaco. El niño
paga por la despreocupación de los padres, afectándose su función
respiratoria, en ellos aparecen de forma más
frecuente de las IRA (14). Se
encontró que la rinofaringitis fue la forma clínica de las IRA más frecuente
durante todos los trimestres de vida del lactante.
El 1er trimestre de vida resultó el más vulnerable en la presentación
de las diversas formas clínicas de los lactantes con IRA, sobre todo la
rinofaringitis padecida por 21 niños. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Vaquero (28).
Los factores que pudieran explicar estos hallazgos ya fueron referidos
anteriormente e incluye la mayor inmadurez inmunológica, anatómica y fisiológica
de los lactantes pequeños. El
58.2 % de las viviendas donde se realizaron los ingresos cumplió con los
requisitos necesarios para éste; pero sin embargo en el 41.8 % no se cumplió
estos requisitos, pues se encontró que
alguna de las
condiciones socioeconómicas e higiénico ambientales no eran adecuadas;
sobre todo, existía cierto grado de hacinamiento, lo que es también un factor
de riesgo de las IRA; también la falta de cultura sanitaria y bajos ingresos.
El
resto de los requisitos fueron cumplidos en el 100 % de los hogares donde se
realizó el estudio, de forma tal, que
se ingresaron todos aquellos niños cuyo problema de salud no constituía un
peligro para su vida, con consentimiento de los familiares al ingreso, siempre y
cuando no requirieron de cuidados médicos continuos para facilitar el
cumplimiento del tratamiento indicado. También
observamos que en el 83.6% de los hogares se cumplió con los parámetros
indispensables en el seguimiento de los lactantes ingresado en el hogar. En los
hogares en los que no se cumplieron dichos parámetros, las deficiencias fueron
encontradas fundamentalmente en el reflejo inadecuado de las acciones de salud
en las historias clínicas de los pacientes enfermos. Otra deficiencia
encontrada fue la ausencia de ínterconsulta con el especialista GBT debido ya
que el mismo se encontraba de vacaciones o enfermo. Para
poner en práctica el ingreso en el hogar es necesario realizar un diagnóstico
precoz y oportuno (6). También resulta de vital importancia la visita diaria
del médico y la enfermera de la familia y la constancia de este seguimiento en
las historias clínicas de los pacientes ingresados. De esta forma el paciente
recibe una atención individual e integral y permite orientar adecuadamente a
los familiares sobre la enfermedad,
rigurosidad de la dieta, movilización del paciente, su pronóstico y
tratamiento (6). Con este objetivo,
es necesario realizar la ínterconsulta
de lactante ingresado con el pedíatra del GBT, para corroborar lo adecuado del
proceder. En relación con
esto, Cisneros (22) señala que hay que rescatar al máximo la posibilidad de ínterconsultar
al niño con el especialista correspondiente, de esta manera se obtendrá una
mejor valoración clínica y una posible decisión de ingreso en el hogar con
mayor utilización de este proceder En
el 56.4% de los ingresos fue empleado solamente el tratamiento de sostén, que
correspondió a la rinofaringitis; mientras que el 43.6% utilizó antibióticos
en combinación con broncodilatadores o esteroides o con ambos.
Se ha reportado que el 90% de las IRA
son de causa viral (29) y pensamos que se administró antibióticos a un
mayor número de niños de los que realmente lo necesitaban, un 29%.
Esto concuerda también con los que señalan que las IRA son la principal
causa de administración de antibióticos y otros medicamentos en
los niños menores de 5 años, la
mayor parte de las veces de manera innecesaria e inadecuada, ya que no
contribuyen a aliviar los síntomas, ni abrevian
el curso de la enfermedad, como tampoco reducen el porcentaje de complicaciones
bacterianas; mientras que tienen efectos tóxicos potenciales además de
fomentar la aparición de resistencia bacteriana
(17,30). Los antibióticos
administrados al comenzar una afección viral pueden alterar la flora o producir
una superinfección y hacer al individuo más propenso a una complicación
bacteriana en una fase ulterior de la enfermedad (21).
El
94,3% de los pacientes
evolucionaron satisfactoriamente, lo que es un éxito del tratamiento del
lactante con IRA ingresado en el hogar. Aquellos que no evolucionaron
satisfactoriamente correspondieron los que tuvieron formas más graves de IRA:
los dos con neumonía y uno con otitis media que fueron remitidos al hospital.
Además, estos fueron el lactante desnutrido y dos de los clasificados
delgados, mientras los restantes, donde predominaban los lactantes eutróficos,
no presentaron ninguna complicación ni tuvieron que ser remitidos al hospital.
Esto sugiere la importancia de la gravedad de la enfermedad y del estado
nutricional en la evolución Por
los resultados obtenidos, consideramos que el ingreso domiciliario como
modalidad de la atención primaria tuvo un resultado muy satisfactorio con
relación al tratamiento y la
evolución de los lactantes, lo que nos sugiere el buen criterio médico al
aplicar esta forma de atención ambulatoria, que además tiene las ventajas de disminuir el riesgo de
la sobreinfección y complicaciones que pudieran presentarse en el
hospital. El
impacto económico de esta modalidad de atención en la comunidad en nuestro
estudio tenemos que el ingreso en el hogar ahorró 40 716.5 pesos al sistema de
Salud Pública del país. El mayor
ahorro correspondió al grupo de los lactantes del primer trimestre
por ser el mayor número ingresado en nuestro grupo de estudio y además tener
una estadía mayor; esto debido al mayor riesgo de enfermarse como resultado de
factores señalados anteriormente. También
tiene un gran impacto social ya que
se logró que los niños permanecieran en un ambiente familiar, rodeados de las
personas que ama, además de disminuir el riesgo de infecciones nosocomiales y
les proporcionó una atención médica mas individualizada lo que fortaleció las relaciones entre las familias con el médico y la
enfermera de la familia. También los familiares se beneficiaron por el ahorro
de los viajes y otros gastos
adicionales que le proporcionó no estar en el hospital. Es
indiscutible las ventajas y los beneficios,
tanto económicos como sociales, que aporta el ingreso en el hogar como una
nueva forma de atención ambulatoria. CONCLUSIONES 1.
Entre los factores de riesgo biológico destacables están: ser lactante
del primer trimestre y la lactancia materna fallida; mientras que entre los
socioambientales, el hacinamiento,
la contaminación por el humo del cigarro y el uso del keroseno. 2.
La forma clínica de presentación de las IRA que predominó fue la
Rinofaringitis aguda. 3.
Se cumplieron los requisitos necesarios para realizar los ingresos en el
hogar en más de la mitad de los casos en estudio, mientras que los parámetros
establecidos para el seguimiento de los lactantes ingresados en el hogar si se
cumplieron en la mayoría de estos. 4.
La evolución fue satisfactoria en la mayor parte de los niños
ingresados, y el tratamiento más utilizado fue el de sostén. 5.
El impacto económico fue elevado al ahorrarse 40 714 pesos a la economía
nacional, además de sus ventajas
sociales. RECOMENDACIONES Continuar
desarrollando aceleradamente el
ingreso domiciliario en los lactantes con IRA, siempre que se cumplan con las
normas y criterios establecidos para que se pueda realizar un ingreso con
calidad. Fortalecer
el trabajo educativo por parte del personal
de salud para incrementar la lactancia materna exclusiva a libre demanda
en los primeros seis meses de vida del lactante. Trabajar
en la educación de los familiares de los lactantes para que disminuya el
tabaquismo. BIBLIOGRAFIA 1.
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