INDICE

Introducción

Objetivos

Apuntes históricos sobre la clínica

La clínica en Cuba.            

¿Qué esperamos del internista

Introducción

Un clínico no es alguien  cuya función primaria consista en diagnosticar o curar las enfermedades, porque en muchos casos no puede cumplir tales condiciones. Seria mejor definirlo como aquel especialista médico cuyo trabajo se dirige a tratar una persona  para aliviar con la mayor efectividad posible, el IMPACTO TOTAL ocasionado sobre ellas por la enfermedad; basándose en un amplio conocimiento de las ciencias medicas básicas y en las ciencias medicas clínicas, en su capacidad para comprender la naturaleza humana y su capacidad para entender las leyes de la sociedad en la cual desarrolla el enfermo su ACTIVIDAD VITAL. Las herramientas requeridas por el internista para cumplir esta misión son: su capacidad intelectual , su experiencia clínica que incluye las habilidades para interrogar y examinar los pacientes ,diagnosticar, relacionar hechos presentes y pasados ,emplear otras ciencias en apoyo de la clínica; particularmente debe hacer uso de su propia naturaleza humana y social de modo que no solo dependa de la aplicación perceptiva de sus ojos, oídos y manos, sino que también utilice su corazón en beneficio de sus congeneres  (1)  (2). La práctica de la medicina clínica es y seguirá siendo una tarea profesional excitante y a su vez una profesión honorable, pues da oportunidad única y satisfactoria a quienes prestamos este servicio de poder serles útil a nuestros semejantes en situación de desventaja cuando no disfrutan de salud. (1) (2) (3)

A pesar del gran valor humano que encierra la profesión médica y en particular la medicina interna, actualmente está atravesando un periodo de crisis a escala mundial como señala el  profesor Moreno, su método de trabajo (el método clínico) y por ende el trabajo o modo de hacer del clínico ve afectada su esencia  y también sus propósitos para con el enfermo .(4) (5) .Lo anterior expuesto depende e gran medida, del deterioro de la relación médico paciente, el menosprecio a la obtención del dato primario mediante la anamnesis y el examen del enfermo, sobre la valoración a ultranza de la tecnología de punta y finalmente el desinterés creciente por la actividad clínica o “generalista” (5) (6). .

Motivados por el ejercicio de esta especialidad durante mas de una década, por su esencia y sus dimensiones primordialmente humanas y  sociales (2) (4) (5) (7), mas que de laboratorio y de tipo individual, (particularmente por el modelo de atención médica que rige la política de salud en nuestro país), y también motivados por la crisis que atraviesa nuestra especialidad (3) (5). Decidimos realizar un ensayo sobre el contexto histórico y social en el que surge y se desarrolla la medicina clínica hasta nuestros días y sobre las exigencias científicas y atributos humanos que debe reunir un internista de nuestra sociedad.

Objetivos

Objetivos generales

Ø      Caracterizar al internista que necesita nuestra sociedad.

Objetivos específicos

Ø      Revisar el contexto social e histórico donde surge la clínica hasta la época actual en nuestro país.

Ø      Identificar las condiciones deseables que debe caracterizar al clínico actual en nuestra sociedad.

Apuntes históricos sobre la clínica

La polémica entre arte clínico y ciencia clínica ha permeado el pensamiento médico por mas de veinticinco centurias. En la antigüedad se reconocen dos escuelas para la enseñanza de la medicina occidental (8) que fueron:

1. La de Cos, creada por Hipócrates: en esta escuela lo fundamental era el arte de la medicina, la práctica de la misma. En ella se sustentara con posterioridad la práctica de la clínica propiamente dicha.

2. la de Cnido, donde se defendía a la medicina como ciencia, basada en hipótesis, principios y disquisiones teóricas, más que en la práctica clínica en la cabecera del paciente.

Durante las edades antigua tardía, media e incluso el renacimiento inicial, hubo muy pocos aportes ala medicina clínica. En las dos primeras etapas citadas predominó el pensamiento de tipo dogmático y religioso, concomitante con una feroz represión hacia cualquier  actividad humana, intelectual, social, de índole diferente a lo preconizado por la iglesia católica de la época. (8) (9)

Al principio del Renacimiento, la tendencia más característica del pensamiento médico es la orientación hacia las ciencias exactas, bajo la influencia anterior de Descartes en todas las ciencias, y la de los yatrofísicos y yatroquímicos en la medicina. Esta tendencia aleja peligrosamente del lecho del enfermo, enclaustrándolo entre las paredes de sus laboratorios, con el afán de llegar a la explicación de hechos biológicos mediante compases numerosos y aparatos diversos. (8) (9) (10).

Corresponde al médico Inglés Thomas  Sydenham (1624_1689) , el gran mérito de haber reconocido de nuevo la guía práctica y el buen sentido , del principio hipocrático según el cual el objetivo directo y supremo de la medicina; es la curación del enfermo. Además encaminó la medicina hacia la observación clínica y la experiencia personal. Sydenham afirmaba la necesidad de vivir próximo al enfermo, según decía: no es posible construir la casa sin antes haber establecido los cimientos. (10) (11). Este hombre considerado el mayor clínico del siglo XVII, representa una protesta contra la ciencia excesivamente experimental al margen del enfermo y un retorno a la clínica, es decir al empirismo y la experiencia que se adquiere con la visita diaria al enfermo; el retorno a Hipócrates,  por eso se le llamo el Hipócrates ingles. En cierta oportunidad le dijo al joven sir Hans Sloane: ¿Anatomía?, ¿botánica? ¡ Que tontería ¡. No joven amigo; no, id a la cabecera del enfermo solo entonces sabrás  algo acerca de la enfermedad. (11)

Alrededor de 1700 Herman Boerhaave, discípulo y seguidor de Sydeham fue el primero de los sistematizadotes de la enseñanza clínica, y también el primero en enseñar que el examen del médico debía preceder al estudio del mal y este a su ves era primero que la construcción de la doctrina. Fue el creador de la escuela Vienesa. Una de las máximas lumbreras de esta escuela fue Leopoldo Auenbrugger médico sagaz, había aprendido desde pequeño a apreciar las diferencias de tono que ofrecían los toneles de cerveza al ser percutidos para saber el nivel líquido almacenado en su interior, cuando comenzó a ejercer su profesión aplicó este método sobre el tórax de sus pacientes.

Sin embargo su obra no cobra difusión y conocimiento hasta que Juan Nicolás Corvisart (1755_1821), fundador de la verdadera clínica francesa y médico de Napoleón, enriquece y difunde la percusión. Fue además muy estimado por sus discípulos pues solía vigilar con cuidado los progresos de éstos, tenía agudo sentido del diagnóstico, y sus lecciones fueron famosas por la elegancia de la forma y la esclavitud del pensamiento lógico. (9) (10) (11) (12).Durante esta etapa e inicios de los 1800; Francia experimenta un gran movimiento de índole político, económico y social, la Revolución Francesa, cutas consecuencias rebasan las fronteras del país y dejan huellas imborrables en la historia de la humanidad. En este momento es Francia quien está a la vanguardia del progreso científico mundial y a los trabajos insignes de Corvisart se le adicionan los de un discípulo suyo Renato Teófilo Jacinto Laennec descubridor de la auscultación mediata en 1816. Un día observó como unos niños celebraban un juego muy divertido que posiblemente acababan de descubrir, se transmitían señales a lo largo de un tablón mediante el rascado de una uña en un extremo, que percibían al aplicar el oído en el otro extremo. Pocos días después Laennec ante la dificultad de auscultar inmediatamente con la oreja, la región anterior del tórax de una joven algo obesa, pensó en el juego por él presenciado y enrolló un hoja de papel en forma de cilindro y aplicándolo sobre el pecho de la enferma en un extremo  y en el otro colocó su oreja; quedándose asombrado al percibir los ruidos cardíacos con nueva y mejor calidad.

Pronto perfeccionó el instrumento y creó el estetoscopio, el cual describió en su libro “Traite del auscultación mediate “. Este instrumento continúa siendo aún en nuestros días  una herramienta maravillosa para el examen del paciente y al igual que el caduceo a pasado a ser u símbolo imperecedero de la medicina. (8) (9) (11) (12).

En la centuria de 1800, y hasta 1900 surgen gigantes clínicos de la talla del médico checo José Skoda quien con su tratado sobre la percusión y la auscultación, en 1839, crea el fundamento para la clínica moderna, y el diagnóstico clínico actual. (8) (11).

Al parecer el término MEDICINA INTERNA surge en Alemania en 1880. El primer tratado sobre la especialidad fue escrito por Strumpell en ese año y dos años mas tarde en Weisbaden, se  celebra el primer congreso sobre la especialidad (3). Otras  figuras clínicas de renombre fueron Armando Trousseau, Segismundo Jaccoud, Pierre Potain, George Dieulafoi, Carlos G. Bouchard, Juan Martín Charcoti, Juan A. Villemin, entre los franceses. Guido Vaselli, Luis Concato, Renzi A. Carderelli, Pedro Grocco, Aquiles de Giovanni, entre los latinos. De España vale citar a, Pedro Farreras Valenti, Gregorio Marañón, Carlos Jiménez Díaz, Agustín Pedro_Pons. No puede dejarse de mencionar a los anglosajones y de ellos la figura más bella y representativa de la clínica inglesa contemporánea Sir Williams Osler, cuyas enseñanzas aún tienen vigencia y aplicación práctica. Tan tempranamente como 1903 Osler preconizaba que parte del aprendizaje de los estudiantes debía tener lugar en las salas de hospitalización (8) (9)  (11) (13). A finales del siglo XIX se inició el desgajamiento de la clínica. Desde sus inicios acogió la tradición clínica mas pura, la mantuvo y desarrolló al máximo sobre todo en los hospitales universitarios.

La clínica en Cuba

En nuestro país, la real universidad pontifica de San Jerónimo se fundó en La Habana en el siglo XVIII. La medicina cubana se desarrolló rápidamente si bien bajo la influencia de las escuelas de medicina o de clínica médica francesa, alemana, española y norteamericana. Sin embargo nuestra escuela de medicina cubana siempre se apropió de lo mejor y más adecuado del pensamiento médico de cada etapa  y los adecuo coherentemente a nuestras características propias. El hospital universitario General “Calixto Gracia “fue el centro de excelencia de la medicina interna cubana en los primeros cinco decenios de los 1900. Lógicamente durante la época pseudo_republicana, los beneficios de esta medicina generalmente eran percibidos por aquellos que podían pagarla, y pertenecían o estaban asociados a clínicas regionales y mutualistas exclusivas. Con el triunfo de la Revolución, se produce un éxodo de “profesores” del claustro de medicina quienes timoratos ante el proceso político y social que se desenvolvía frente a sus propias narices prefieren abandonar el país para crear un caos en la enseñanza de la medicina. Esta denominada “enseñanza médica”, no era uniforme, ni integradora; era mas bien exclusivista pues se basaba en conferencias y en alguna que otra práctica, y solo algunos privilegiados hijos de algún profesor renombre, o procedente de la burguesía casa y terrateniente, o vinculados al gobierno de turno eran los que podían aspirar a la plaza de alumno interno de los hospitales, Calixto García, Reina Mercedes e Infantil, las cuales ofrecían las posibilidad  de realizar actividades de educación en el trabajo a la cabecera del paciente, forma de organización de la enseñanza que si permite a los educandos apropiarse de los conocimientos, adquirir y comenzar a desarrollar habilidades en la anamnesis y la exploración física de los pacientes. Otros estudiantes relativamente favorecidos en esta etapa eran llamados “externos” o “catetos”, pero tan exiguo número de educandos involucrados en la educación, en el trabajo, no cumplía las expectativas de la sociedad en materia de salud sino mas bien ayudaban a mantener las paupérrimas condiciones higiénico-sanitarias de la etapa prerrevolucionaria y el beneficio para los que podían pagar una consulta privada. La educación médica estaba destinada al bienestar individual, no al social. (3) (4).

Sin embargo un grupo de verdaderos profesores universitarios, permaneció firmemente en sus puestos, para constituir la fragua forjadora de “generalistas”, “internistas”, y “médicos generales integrales”, de que disponemos actualmente. Vale citar entre ellos  a los maestros de maestros, Antonio San Martín Marichal, Ignacio Macías Castro, Rafael Estrada Perez, Abelardo Bush, Zoilo Marinillo, Gustavo Aldereguía y otros como José Emilio Fernández Miraball, Armando Pena Pereiro, Armando Gómez Echeverría, Sergio Ravel,  ellos ya fallecidos y muchos otros que por fortuna están aún entre nosotros iluminándonos con su ciencia y arte clínico, abarcando hasta el último rincón de Cuba y más allá de nuestras fronteras; pues el resultado de esta docencia se revierte en beneficio de la sociedad cubana y de otros países del mundo.

El Grupo Nacional de Medicina Interna del MINSAP se crea en 1968. Los internistas han venido desempeñando importantísimas funciones en el desarrollo  del SNS y en múltiples misiones internacionalistas y además han sido y son profesores de los generalistas por excelencia, los Especialistas de Medicina General Integral. (14) (15).

¿ Qué esperamos del internista ?

1.- El internista como científico .-

      La práctica de la medicina clínica combina la ciencia y el arte, porque el tratamiento de una persona enferma requiere mucho más que el simple diagnóstico y la prescripción de drogas, exige al médico un esfuerzo adicional, pero el beneficio para el enfermo es aún mayor.

Significa que el profesional comprende y capta todos los efectos que está produciendo la enfermedad sobre la persona, sean orgánicos, espirituales, o psicológicos, económicos o sociales y el tratamiento que emplea para contrarrestarlo se refiere al paciente, a su familia y a la comunidad. (16) (17).

El papel de la ciencia en la medicina es claro. en la tecnología basada en la ciencia, Esta el el fundamento o soporte a la solución de muchos problemas clínicos. Con los deslumbrantes avances de la metodología bioquímica y en las técnicas de imágenes biofísicas que permiten tener el acceso hacia las mas recónditas cavidades de nuestro cuerpo y con los conocimientos actuales sobre la biología molecular y el propio genoma humano, todos los cuales son producto del avance de la ciencia, el internista dispone de un arsenal maravilloso para  enfrentar las enfermedades orgánicas. (16) (17) (18) (19). Todo medico debe satisfacerse en aprender lo nuevo, rectificar lo viejo y perfeccionar lo futuro. los médicos deben tener una formación como científicos , para que puedan utilizar adecuadamente la medicina científica, comprendan y apliquen el método científico , desarrollen una mente inquisitiva , diseñen experimentos y obtengan datos y habilidades que les facilite el análisis y la síntesis de los problemas planteados por los pacientes . Este compromiso constante que con los avances de la ciencia y las fronteras de la medicina, permiten el diseño de nuevas formas de tratamiento y de brindar cuidado a los enfermos.

También contribuyen a la reducción de los costos totales de la atención en salud. (16) (17) (18) (19). No sin razón se dice que la medicina actual es mas intuición y sentido común pues las ciencias biomédicas son fundamentales para la cognición y la comprensión de las enfermedades. El estar familiarizado con tecnologías avanzadas, permite vislumbrar nuevos modos de aplicación del tratamiento con un mínimo de gastos. (18) (19) (20).

El clínico consciente debe ser un estudiante perpetuo, ya que el cuerpo del conocimiento medico esta en constante expansión y redefinición. El medico esta obligado a continuar la adquisición de  nuevos conocimientos mediante diferentes vías, que incluyen la lectura individual y el auto estudio. la asistencia a conferencias y cursos de postgrado. Así como debe fomentar el intercambio constante de información con sus colegas. (19) (20) (21).

Hoy día, el conocimiento del manejo de los ordenadores y el acceso a INTERNET no pueden ser desconocidos por los clínicos, ya que garantizan una fuente amplia e instantánea de conocimientos, que en definitiva, será puesta a disposición de los pacientes para su beneficio. (20) (22).

2.- EL INTERNISTA COMO ECONOMISTA EN LA SALUD.

En los tiempos actuales y dados los costos crecientes de la medicina es preciso que el médico se acostumbre a valorar el precio de sus decisiones, seleccionando ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, las más económicas, principio que seguirá con las peticiones terapéuticas. (20) (21).

Siempre se debe anteponer el interés del paciente antes de indicar una prueba complementaria que solo satisfaga una simple curiosidad académica y no depare un beneficio real al paciente (16) (17) (23).

Particularmente nuestros países en vías de desarrollo, tiene primordial interés que el generalista tenga en cuenta los gastos en que se pueden incurrir una mala práctica médica, que grava honrosamente a las instituciones y en los países desarrollados, representa un costo adicional para el enfermo, convirtiéndose muchas veces en aquellas entre el paciente y las instituciones de salud (5) (23).

En las sociedad capitalistas el ejercicio de la medicina es un negocio como cualquier otro, muchos médicos derivan cuantiosas ganancias del empleo desmedido de la tecnología de punta y otros procedimientos sin que exista en el enfermo una base real para su aplicación, inclusive se reafirma en la sociedad médica capitalista la tendencia hacia la individualización que al beneficio en la salud; la medicina basada en la evidencia (24) (25), se concentra básicamente en la eficacia de los tratamientos individuales y no se refiere ni a los servicios básicos de salud, ni a la población en general.

Esta medicina basada en la evidencia (EBM) está fundada en un ideal: que las decisiones en torno a la atención de pacientes individuales debiera involucrar el uso de la mejor evidencia disponible (26).

3.- EL INTERNISTA COMO ARTISTA Y COMO SER HUMANO.

Sin embargo, en el empleo con habilidad de las sofisticadas de la tecnología, ni el uso de la modalidad terapéutica mas reciente se logra convertirse   en un buen clínico. La combinación de conocimientos médicos, intuición, juicio, sensibilidad humana y comprensión, definen el arte de la medicina y precisamente decaí proviene la habilidad que permite extraer de una masa de signos físicos y síntomas contradictorios aquellos que tienen importancia crucial para el diagnóstico, así como conocer “cuando tratar o cuando esperar”, o estimar cuando el tratamiento provocará mas riesgo que beneficio. Todo ello y más forma parte de las decisiones que el clínico tiene que tomar día a día y precisamente, estos aspectos mas humanos de la profesión y en particular de la Especialidad de Medicina Interna necesitan ser aprendidos a través del tiempo, visitando muchos enfermos pero con calidad y principalmente con amor y deseos de ayudar al prójimo. (17) (18) (22).

Cada vez se crean nuevas técnicas imagenológicas que originan luces y sonidos no habituales; en este mundo alucinante para el enfermo, con frecuencia el único nexo existente con el mundo real es el médico. Por lo tanto, solo una buena relación médico-paciente garantizará el cumplimiento de nuestra misión (brindar salud).  En estos omentos tan cruciales para el paciente solo la capacidad del médico para comprender los temores no infundados del paciente, su paciencia, su conocimiento de la naturaleza humana del enfermo, humanismo desinteresado, y en definitiva su arte clínico, lograrán el alivio y consuelo contribuyendo desde ya a la curación (2) (14) (20) (22) (23) (27).

La gran relevancia de los avances tecnológicos la computación, los esfuerzos para reducir los costos recientes de salud, así como el aumento de la movilidad geográfica de médicos y pacientes, el creciente número del personal de la salud alrededor de un solo enfermo y la poca oportunidad para que este seleccione un médico determinado, tornan el cuidado médico como algo impersonal. (5) (15) (16) (20) (21) (22). Sin lugar a dudas estos cambios en el sistema del cuidado médico crean un reto para el clínico, el cual podrá vencerlo si considera a cada paciente como merecedor de un tratamiento humano a pesar de las circunstancias personales o financieras y también de las condiciones propias de las regulaciones de cada institución, sin vulnerar como es lógico la disciplina laborar, ni faltar a la ética médica (28) (29).

Las habilidades clínicas es otro de los atributos que deben adornar al internista (30).  Ello incluye la capacidad para tomar la historia del paciente en orden cronológico, con las propias palabras del enfermo y captando todos los eventos recientes y remotos relatados por el enfermo, su lenguaje extraverbal (expresiones faciales, actitud, gestos), antecedentes personales y familiares. El acto de tomar la historia del paciente nos da la oportunidad única para establecer y realzar el vínculo único que es la base de la relación médico-paciente. El examen físico debe ser realizado metódicamente pero con consideración al confort y al pudor del paciente. Sus resultados deben ser registrados en el momento que se evidencian. La habilidad en el diagnóstico físico reflejan un modo de pensar, más que un modo de hacer. (30) (31) (32).

Precisamente, los datos primarios que el clínico obtiene mediante la anamnesis y la exploración son luego integrados o encuadrados en agrupaciones conocidas como síndromes (desordenes funcionales relacionados unos con otros mediante peculiaridades anatómicas, fisiológicas o bioquímicas).

Estas agrupaciones no identifican la causa precisa de la enfermedad pero estrechan las posibilidades diagnósticas. Esta hipótesis diagnóstica debe ser contrastada o comprobada mediante pruebas de laboratorio que confirman o no la hipótesis planteada. Pero la acumulación de datos del laboratorio no libera al médico de su responsabilidad por la observación cuidadosa y el estudio del paciente, finalmente la decisión sobre la conducta a seguir con el enfermo no es tan dependiente de un resultado del laboratorio como si es del juicio clínico del médico. (16) (17) (30) (31) (32).

4.- EL INTERNISTA COMO EDUCADOR

La palabra doctor deriva del latín “dosere” que significa “enseñar”. El internista debe compartir información y conocimientos médicos con los estudiantes de medicina, con sus colegas y profesionales a fines, esta es otra forma de difundir salud (16) (17). El paciente de nuestros días espera de nosotros que le enseñemos todo lo posible a cerca de su padecimiento o el de sus familiares, pero además conoce porque dispone de información sobre su afección a través de los medios masivos de comunicación y su nivel de escolaridad (en nuestra sociedad) es más elevado que en el pasado (1) (19) (20) (21) (28) (29). El clínico no puede declinar de esta responsabilidad social, y para ella debe prepararse, como se prepara para apropiarse de los conocimientos científicos de la actualidad.

Finalmente consideramos que el internista, generalista, o clínico no es un profesional médico de tiempo parcial pues ha escuchado el llamado para atender y brindar ayuda a los i ndividuos, a la familia, y a la comunidad (33) (34)

“DEL CLINICO SE ESPERA: TACTO, SIMPATÍA Y COMPRENSIÓN, YA QUE EL PACIENTE NO ES SOLO UNA COLECCIÓN DE SÍNTOMAS, SIGNOS, TRASTORNOS FUNCIONALES, ORGANOS LESIONADOS, Y EMOCIONES PERTURBADAS.  EL ES HUMANO, TEMEROSO, LLENO DE ESPERANZAS Y BUSCA ALIVIO, AYUDA Y RESTABLECIMIENTO, PARA EL MÉDICO COMO PARA EL ANTROPÓLOGO; NADA HUMANO ES EXTRAÑO O REPULSIVO.

EL VERDADERO CLÍNICO SE INTERESA COMO SHAKESPEARE EN EL PRUDENTE Y EL FATUO, EL ORGULLO Y EL HUMILDE, EL HÉROE ESTOICO, Y EL ASTUTO QUEJUMBROSO. LE INTERESA LA GENTE” (32).

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Facultad de medicina” Finlay-Albarrán”.

Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”

Autores: Dr. Luis B. Rosales  Suárez.*

                         Dr. Rafael Latour Ramos.*

*Especialista de primer grado y Profesor auxiliar en Medicina Interna.

Ciudad de la Habana, Junio/2005