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Eficacia de la liberación del retináculo externo por vía artroscópica en la luxación recurrente de la rótula
Indice Resumen Introducción Resultados Discusión Referencias Bibliográficas RESUMEN Se
realizó un estudio experimental, de tipo ensayo terapéutico de caso-control,
para identificar las características de las luxaciones recurrentes de la rótula,
tratadas con la técnica de liberación del retináculo externo; en pacientes
ingresados y ambulatorios desde 1997 hasta el 2000. Para ello se crearon dos grupos: el control, formado por los
pacientes operados de 1989 a 1991 con las técnicas clásicas; y el de estudio,
integrado por los intervenidos con artroscopia de 1997 al 2000.
Todos los pacientes fueron operados teniendo en cuenta las reglas de
asepsia y antisepsia. Los
principales resultados encontrados reflejaron que el
síntoma predominante fue el dolor en pacientes jóvenes,
fundamentalmente del sexo femenino. Las
complicaciones no resultaron significativas y las únicas observadas
consistieron en hamartrosis y celulitis de la rodilla, sin secuelas. La evolución
fue satisfactoria, con una fisioterapia precoz.
La intervención con artroscopia de la luxación recurrente de rótula,
además de constituir un método efectivo y beneficioso, afecta menos la vida
cotidiana. INTRODUCCIÓN La
rodilla es la articulación más voluminosa y a la vez la más complicada de
todas las articulaciones del organismo humano, considerado esto por el hecho de
ser el lugar de unión de las dos palancas más largas del cuerpo y que realizan
los movimientos de mayor amplitud durante la marcha.
No existe diseño alguno de ingeniería que se le asemeje en cuanto a
construcción y complejidad geométrica; 1 razón por la cual está
sometida a tensiones más acusadas y es más propensa a cambios degenerativos y
traumáticos. 2 La
luxación recurrente de la rótula es una enfermedad
que comienza en la adolescencia o los primeros años de la etapa juvenil,
cuyo diagnóstico se dificulta a veces, sobre todo al
inicio, cuando no se produce una luxación evidente, ya que en muchas
ocasiones el paciente concurre a consulta por presentar dolor e inestabilidad de
la rodilla y el facultativo tiende a pensar en una afección de los meniscos.
3 A
mediados del siglo XIX, Malgaine llegó plantear que la luxación no era más
que el desplazamiento del segmento óseo distal respecto al próximo.
4 En 1868, Legros
y Thager añadieron que se reducía
por el método de fracción elástico;
sin embargo, en 1904, Cheuries circunscribió su estudio a la luxación de la rótula
de causa traumática. 5 Como
la luxación es inicialmente traumática, al producirse en una rodilla congénitamente
anormal o donde existen factores predisponentes, además de no emplearse el
tratamiento adecuado, pueden quedar lesiones articulares que favorezcan la
recidiva de la luxación. 6 Diferentes
autores (Browker, 1964; Hampson, 1975) ha considerado la presencia de un factor
hereditario y demostrado la relación existente entre la luxación reccurrente y
la ligamentosa articular en varios pacientes de una misma familia.
7 De
esa forma, diversos investigadores y escuelas tratan de solucionar estas
lesiones mediante la proposición de más de 100 técnicas quirúrgicas, las
cuales pueden clasificarse en tres grupos y combinarse entre ellas: -
Operaciones óseas -
Operaciones capsulares -
Operaciones sobre ligamentos
rotulianos. 8 En
las últimas décadas, la medicina ha experimentado un vertiginoso progreso en
el estudio y tratamiento de las enfermedades tratadas mediante cirugía de mínimo
acceso.
En la ortopedia, donde se destaca la artroscopia,
un colega utilizó en 1994
la liberación del retináculo externo, lo cual permitía una vía de mínimo
acceso la reducción de la rótula (Martínez Rodríguez A.
Tratamiento de la luxación recidivante de la rótula por liberación del
retináculo externo [trabajo para optar por el título de especialista de I
Grado en Ortopedia y Traumatología].1994. Santiago de Cuba).
Sobre esa base decidimos entonces llevar a cabo el presente trabajo para
evaluar la eficacia de dicha técnica y difundirla. MÉTODOS Se
realizó un estudio experimental, de tipo ensayo terapéutico con casos y
controles, para precisar la eficacia del método artroscópico en las luxaciones
recurrentes de rótulas tratadas con la técnica de liberación del retináculo
externo en pacientes ambulatorios e ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico
Docentes “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba, desde 1997 hasta
el 2000. Para
obtener la información necesaria se establecieron coordinaciones de trabajo con
el Laboratorio Clínico y los departamentos de Radiología, Estadística y
Archivo de nuestro hospital. El
universo estuvo formado por los pacientes con luxaciones recurrentes de rótulas,
de los dos sexos y de 15 y más años de edad, que concurrieron
a la consulta de rodilla de nuestro centro asistencial. Se
crearon dos grupos: el primero, compuesto por un grupo testigo histórico (30
casos), con los pacientes operados desde 1991 hasta 1993; y el segundo o grupo
de estudio (35 casos), constituido por pacientes operados desde 1997 hasta el
2000. Se excluyó de la investigación a los que mostraron deformidades morfológicas
de las rodillas en el examen físico y no acudieron a las consultas médicas
evolutivas. A
todos los integrantes de la casuística se les efectuaron estudios
complementarios preoperatorios para una intervención quirúrgica, así como
radiográficos anteroposterior, lateral y axial de la rodilla dañada. Los
pacientes fueron llevados al salón de operaciones en decúbito supino. Previa
anestesia endovenosa se realizaron asepsia y antisepsia del miembro inferior
afectado; se dispusieron paños de campos, donde se utilizó la vía artroscópica
infrarrotuliana externa, con una incisión de un centímetro, y se labró un
canal subcutáneo hasta la región suprarrotuliana externa.
Una vez creada esta vía se usó una tijera de Mayo recta, de modo que se
colocó una de las valvas dentro de la articulación y la otra en la vía
antes mencionada, de forma tal que en el centro quedara la cápsula. Para
la liberación del retináculo externo, el corte se dio lo más unido posible al
borde externo de la rótula para no lesionar los elementos nobles de la
articulación. Todo
esto se realizó con la articulación llena de solución salina para permitir la
visualización de la misma y como hemostático de los pequeños vasos, a fin de
evitar la utilización de bandas para producir isquemia. Para
comprobar si la liberación había sido satisfactoria, se tomó la rótula con
los dedos índice y medio de ambas manos por la cara anterior y se le imprimió
una fuerza lateral que permitió colocar los dedos pulgares en su faceta
externa, lo cual facilitó la rotación sobre el eje longitudinal de la rótula
y colocarla prácticamente en un ángulo de 90 grados para restablecer luego la
biomecánica normal. Del informe de operaciones se obtuvo el tiempo quirúrgico; y
de la historia clínica, la estadía hospitalaria en días. Se
anotaron las complicaciones posoperatorias, consideradas como tales las que se
presentaron desde que el paciente salió del quirófano hasta su alta
hospitalaria. Como
secuelas se registraron las que se produjeron a lo largo de su evolución. La
fisioterapia de los pacientes se inició al día siguiente de la operación con
ejercicios isotónicos e isométricos y, posteriormente, con
ejercicios contra resistencia activos asistidos; todo ello complementado con
calorterapia durante de 3 a 4 meses, por lo cual la fisioterapia se clasificó
en: -
Precoz: Cuando se inició antes de
los 30 días. -
Tardía: Cuando comenzó a
aplicarse después de los 30 días. La
respuesta terapéutica se evaluó teniendo en cuenta la evolución de los
pacientes. Se concibió un
seguimiento por consulta cada 3 meses para los pacientes con evolución
favorable y quincenal para los que sufrieron alguna complicación, con una
evaluación clínica final al año de operados, independientemente de su
incorporación a las actividades habituales. La
evolución se clasificó en: -
Excelente:
Cuando los pacientes no presentaron complicaciones ni secuelas y la incorporación
a sus actividades habituales se realizó antes de los 6 meses. -
Bien:
Cuando los pacientes presentaron alguna complicación o secuela que no limitaron
la incorporación a sus actividades habituales antes de los 6 meses. -
Regular:
Cuando presentaroan complicaciones y secuelas como sepsis de la herida y
hematomas posquirúrgicos, que limitaron la incorporación a sus actividades
habituales antes de los 6 meses. -
Mal:
Cuando presentaron complicaciones y secuelas como recidivas o reintervenciones,
por ejemplo: patelectomía, lisis, fijaciones de rodilla y otros, así como
dolor, edema y sinovitis reactiva. La información obtenida
se representó en tablas de contingencia estadística de doble entrada, donde se
utilizó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas,
la media aritmética para las cuantitativas y la desviación estándar como
medida de dispersión; también se determinaron los intervalos de confianza al
95 %. Se realizó prueba de
homogeneidad por el método no paramétrico de Chi al cuadrado, con un error
permisible del 5 %. RESULTADOS Si analizamos la edad de
los pacientes con luxación recurrente de rótula (tabla
1), vemos que los tratados con la artroscopia predominaron entre 15 y 24 años,
para 57,1 % (20 casos), mientras que los operados con técnicas clásicas
oscilaron entre 20 y 29 años, para 43,2 % (13 casos); en ambos grupos, el resto
de las edades se vio con menor frecuencia, por lo que hubo diferencias
significativas (p < 0,05). Tabla
1. Pacientes según grupos de
edades
Fuente: Historia clínica
P
< 0,05 En relación con el sexo (tabla
2) observamos que en el grupo de estudio prevaleció el sexo femenino en
82,8 % (29 casos); situación similar para el grupo control, con 76 % (23
casos), no existiendo en este aspecto diferencias significativas (p > 0,05). Tabla
2. Pacientes según sexo
Fuente:
Historia clínica
P <
0,05 En la tabla 3 se observan los síntomas y signos más frecuentes de la
luxación de rótula, donde en 100 % de los casos para ambos grupos se presentó
el dolor, el aumento de volumen de la articulación apareció en el grupo de
estudio en 65,7 %, superado por el grupo control con 83,3 %, en relación con la
atrofia del cuádriceps y el fallo articular; también se encontraron
diferencias con respecto al grupo control (p < 0,05). Tabla
3. Principales síntomas y signos
Fuente:
Historia clínica
El mecanismo de producción
de la luxación de la rótula (tabla 4)
refleja que el más común fue el trauma directo, tanto para el grupo de
estudio, con 45,7 % (16 casos) como para el control, con 30 % (9 casos); los demás
mecanismos se produjeron con menor frecuencia y en proporción similar para
ambos grupos, por lo que no hubo diferencias significativas (p > 0,05).
Tabla 4. Mecanismo de
producción de luxación
Fuente:
Historia clínica
P < 0,05
En la tabla 5, se muestran las técnicas quirúrgicas aplicadas a la
luxación recurrente de rótula: para el grupo de estudio se empleó la liberación
de retináculo externo por artroscopia en 100 % de los casos, mientras que para
el grupo control se utilizó la técnica
de Campbell-Hanser en 66,6 % (20 casos), seguido en orden de frecuencia
por la de Aligrovius y la de Campbell en 16,6 % ( 5 casos), respectivamente. Tabla
5. Técnicas quirúrgicas empleadas
Fuente: Historia clínica
Al analizar el tiempo quirúrgico
promedio en los pacientes (tabla 6),
observamos que con la liberación del retináculo externo este fue de 6,9
minutos como promedio, con una desviación estándar de 1 minuto y un intervalo
de confianza al 95 % de 6,6 a 7,2 minutos; mientras que en los tratados con
las técnicas clásicas, el tiempo quirúrgico fue mayor, con 38,6 minutos como
promedio, por lo que se hallaron diferencias significativas (p < 0,05) entre
los tiempos de ambos grupos. Tabla
6. Tiempo quirúrgico promedio según
grupos
X
= Media aritmética
P < 0,05 DE
= Desviación estándar IC
= Intervalo de confianza al 95 % La estadía hospitalaria
de los pacientes (tabla 7) en los
tratados por artroscopia estuvo en 0 para 24 pacientes, lo que constituyó 68,5
% y por debajo de 3 días en 31,5 % (11 casos), los primeros se realizaron de
forma ambulatoria. Con las técnicas
clásicas, 83,3 % (25 casos) estuvieron entre 7 y 15 días y 10 % (3 casos)
requirieron más de 30 días, con una diferencia significativa.
Tabla
7. Pacientes según estadía
Fuente:
Historia clínica En la tabla 8 se reflejan las complicaciones aparecidas en los pacientes
intervenidos, donde se aprecia que para los tratados con artroscopia sólo se
registraron hamartrosis y una celulitis de la rodilla en 2 casos; mientras que
los operados con las técnicas clásicas fueron más numerosos y graves, como
son: la sepsis de la herida en 13,3 % (4 casos), la tromboflebitis en 6,6 % (2
casos) y el embolismo graso en 3,3 % (1 caso). Tabla
8. Complicaciones aparecidas
Fuente:
Historia clínica La tabla
9 muestra las principales secuelas en los pacientes intervenidos. Advierta
que en el grupo de estudio estas no aparecieron, mientras que en el grupo
control, 50,6 % (17 casos) presentaron rigidez articular y 30 % (8 casos)
fibrosis articulares, entre otras. Tabla
9. Secuelas producidas
Fuente:
Historia clínica La fisioterapia se aplicó
de forma tardía en 100 % de los pacientes del grupo control (tabla 10), mientras que en el grupo de estudio se comenzó
precozmente en la totalidad de sus integrantes para evitar la rigidez articular,
que es la secuela más frecuente en las técnicas clásicas. Tabla
10. Fisioterapias aplicadas
Fuente: Historia clínica
La evolución de los
pacientes operados por presentar luxación recurrente de la rótula (tabla 11) reveló que 80 % de los pacientes del grupo de estudio
alcanzaron resultados excelentes; mientras que con las técnicas clásicas, en
19 (63,3 %) fueron regulares y en 8 malos (26,6 %). Tabla
11. Evolución
Fuente:
Historia clínica DISCUSIÓN La
luxación recurrente de una articulación es el resultado de dos o más
luxaciones traumáticas cuando los elementos de sostén, cápsulas y ligamentos
no han cicatrizado bien, lo cual también puede ocurrir a nivel de la rótula. Estas
diferencias encontradas en las edades pudieran estar dadas porque en los
pacientes del grupo control, la luxación ocurrió más tempranamente y fueron
tratados por ortopédicos no especializados en afecciones de la rodilla, así
como tampoco había en esa etapa una consulta determinada para ello, por lo que
se utilizaron técnicas conservadoras, fundamentalmente fisioterapia, lo que
motivó que al llegar a edades más avanzadas, donde tuvieran que ser sometidos
a una intervención quirúrgica. En el grupo estudio, por el contrario, la
aparición de la consulta de rodilla, con la especialización del ortopédico y
el uso de la artrosopia como proceder menos inocuo, agresivo y capaz de
proporcionar más resultados prácticos que las técnicas clásicas, permitió
que en edades más tempranas estos casos fueron definidos y operados. Watson y Jones,
2 - 9 en su tratado de fracturas y traumatismos articulares, señalan
que las luxaciones recurrentes de rótula ocurren más en el sexo femenino,
debido a la tendencia que tienen las mujeres para el valgus, causa que
predispone a esta afección, así como también la hiperlaxitud articular, entre
otras, correspondiéndose nuestros resultados con lo referido por dichos
autores. Estas diferencias en las
manifestaciones clínicas entre un grupo y otro, con excepción del dolor, se
pudieran explicar por lo expuesto anteriormente en relación con las edades, las
cuales fueron más avanzadas en el
grupo control, unido a la demora en
practicársele la intervención quirúrgica y, por tanto, a un mayor deterioro
de la articulación. Los resultados obtenidos
en los pacientes operados con las técnicas clásicas obedecen a los largos períodos
de inmovilización a que son sometidos con yeso, según refieren Campbell y
Turek, 6, 3 - 15 Turek
4 – 10 puntualiza que el cuadro clínico de este tipo de
luxación va acompañado de dolor intenso como elemento fundamental del conjunto
sintomático, como también especifican Watson Jones, 2 – 11 sin
hacer referencias a otros síntomas o signos. Campbell, Turek y
Watson-Jones, 2 –
6 opinan que la
principal causa de la luxación recurrente de la rótula es el trauma directo,
lo cual coincide con nuestros resultados. Según González Griego, 7
– 12 la liberación de
retináculo se utiliza en el síndrome de mala alineación de la rótula y en la
condromalasia. Como técnica moderna, la
artroscopia es inocua, tanto por su vía de acceso simple como por no presentar
contraindicación alguna, mientras que las técnicas clásicas suelen ser
cruentas, con apertura de la articulación y utilización de osteosíntesis, lo
que puede provocar reacción a dicho material, fibrosis y rigidez articulares.
9, 11 - 13 Cox 8
plantea que en las técnicas quirúrgicas clásicas, el tiempo promedio
de intervención fluctúa entre 30 a 40 minutos, a diferencia de la liberación
del retináculo externo, que oscila entre 5 a 10 minutos, como sostiene
González Griego, 7 – 14 cuyos resultados se corresponden con los
nuestros. González Griego 70
refiere como una de las ventajas de la liberación de retináculo por
atroscopia, la corta estadía de los pacientes y hasta la posibilidad de
realizarla en forma ambulatoria, lo que hace este método más económico. Campbell 6 e Insall 9 apuntan que las complicaciones más frecuentes en los
pacientes operados con las técnicas clásicas, son la sepsis de la herida y la
tromboflebitis, en tanto González
Griego 7 afirma que las
aparecidas con la artroscopia no son significativas, todo lo cual concuerda
perfectamente con nuestro resultado.
Estos resultados en el grupo control son consecuencia de todo lo
anteriormente señalado con respecto a las técnicas clásicas, fundamentalmente
las secuelas, mientras que la artroscopia permite obtener mejores resultados. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Dr. Orestes Pérez
Jané
Especialista de I Grado en Ortopedia
y Traumatología
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín
Castillo Duany”. Santiago de Cuba
Dr. Rubén Fornaris Hung
Especialista de
I Grado en Ortopedia y Traumatología
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín
Castillo Duany”
Santiago de Cuba Dr.
Víctor Ríos Gorra
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín
Castillo Duany”
Santiago de Cuba
Dra. Xiomara Mora García
Especialista de I Grado en Anestesiología y
Reanimación
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín
Castillo Duany”
Santiago de Cuba
Dr. Osmar Rodríguez Obret 1
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín
Castillo Duany”
Santiago de Cuba
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