Resumen

Ha sido mas que documentada la relación directa, entre bajo peso al nacer y mortalidad infantil. Se sabe que es un índice predictivo de valor que se asocia a más de 5 millones de defunciones neonatales ocurridas en el mundo cada año3  y y al 75 % de la mortalidad perinatal.  Se presentan en este trabajo factores de riesgo relevantes, magnitud de la repercusión del evento, aspectos fisiopatológicos relacionados con el bajo peso al nacer y se proponen alternativas de prevención. Como riesgos fundamentales se señalan la malnutrición materna, el embarazo múltiple, la gestación en la adolescencia, la infección cervicovaginal, la hipertensión arterial, la anemia, el tabaquismo y el alcoholismo.  

Palabras clave: bajo peso, factores de riesgo

Introducción

El bajo peso al nacer (BPN), se asocia con el 75 % de la mortalidad perinatal y con mas de 5 millones de muertes infantiles que se producen cada año en el mundo, de manera que constituye el índice predictivo de mortalidad infantil, más significativo 1. Para aspirar a tasas de mortalidad infantil inferiores a 10, debe haberse logrado la reducción del índice de BPN a 6 % o menos , y que en su estructura el 60 % de los casos, sean pretérminos puros, y los restantes desnutridos intraútero.2

Los recién nacidos con BPN, aportan el 60 % de la mortalidad neonatal y casi el 4 % de la infantil.2  En estudios realizados en Cuba se ha demostrado que el riesgo de morir durante el primer año de vida es 14 veces mayor en los recién nacidos con bajo peso que en aquellos de peso adecuado. 4

Los costos hospitalarios de los cuidados requeridos por los niños con BPN, se estiman en mas de la mitad de los totales, ya que los problemas generados por el BPN, no se limitan a la mortalidad sino que abarcan una mayor morbilidad y afectación de la calidad de vida. Entre los niños con BPN que sobreviven, de un 2 a un 15 %, al menos, puede padecer algún trastorno del neurodesarrollo, llegando a alcanzar en ocasiones la cifra, el 24 %.

Desarrollo

Los recién nacidos clasificados como bajo peso, puede que hayan nacido antes del término, que a pesar de hacerlo dentro o después de él, no alcancen el peso adecuado para su edad gestacional, de manera que los hay pretérmino, a término con  desnutrición intrauterina, ambos elementos combinados, o postérmino y  desnutrido6.

Entre los factores de riesgo mas relevantes del bajo peso al nacer encontramos el embarazo en la adolescencia, que incrementa los riesgos materno infantiles.7

En Cuba la proporción de partos en las adolescentes se ha reducido sostenidamente, no obstante debe continuarse el desarrollo de estrategias de información, educación y comunicación, a fin de prevenir los embarazos en esta etapa del ciclo vital, 8,9

Cuando se producen es frecuente que se adicionan a los riesgos biológicos, los sociales tales como las madres solteras, con sus consecuencias y el bajo nivel educacional que estas jóvenes suelen tener y mantener después, a causa de las limitaciones, que la maternidad le impone. 10

Para suma con frecuencia estos embarazos se ocultan, lo que origina atención médica tardía, que según el criterio de algunos, aumenta la probabilidad de tener un hijo BPN, puesto que el riesgo se triplica cuando los controles prenatales son menos de 3.11

En nuestro país, los efectos negativos del embarazo en la adolescencia, aún cuando persisten se reducen, puesto que las adolescentes están escolarizadas, en general continúan sus estudios y mas del 90 % acuden tempranamente a recibir atención calificada, teniendo 12 consultas prenatales, como promedio.

En lo concerniente al estado nutricional de la madre, se sabe que es una determinante en cuanto al peso al nacer del producto.12

Se ha reportado que la desnutrición materna, tanto en la etapa previa a la gestación, como en ella, es la principal causa del retraso del crecimiento intrauterino en países en desarrollo. La malnutrición materna por defecto, aguda e intensa causa una reducción próxima al 10 % del peso medio al nacer. 13

Se afirma que hay una relación directa entre peso, talla e índice de masa corporal (IMC) maternos, previo a la gestación y el peso al nacer del producto. A lo que se añade que las variaciones del peso de la mujer, antes del embarazo, pueden explicar las del peso al nacer hasta en el 11 %, en tanto el 9 %, se explica por las de la talla materna y el 3,2 % se vinculan a las del IMC. 14  Hay dos correlaciones que son altas: peso pregestacional/peso al nacer y peso materno a las 12 ó 16 sem de gestación/el peso al nacer.12 La relación peso/talla al inicio de la gestación, es el índice más útil para presumir el estado nutricional previo al embarazo.12

En nuestro caso, hemos evaluado el estado nutricional al inicio del embarazo, tomando como referente, las Tablas Nacionales de mujeres adultas de 20 a 39 años, en las que los pesos bajos se clasifican en grados del I al IV, e implican la probabilidad de mayor riesgo de malnutrición. Se considerarán en tal situación las mujeres que al inicio del embarazo su peso/talla es menor al grado II, que se corresponde con el bajo peso según el IMC (20,7 a 19,8).

Estudios realizados en países desarrollados plantean que no existe relación aporte de energía en el embarazo/peso al nacer, en mujeres con estado nutricional adecuado previo al embarazo, puesto que las madres que consumieron menos de 1 750 kcal/día, tuvieron hijos con peso similar a las que recibieron dietas de 2 750 kcal/día.14 comportamiento que se explica por el llamado “valor umbral de la ingesta calórica”, por encima del que el crecimiento fetal es normal.

La ganancia de peso durante el embarazo, no influye el peso al nacer de los hijos de madres con buena nutrición pregestacional y sanas.

Aunque la ganancia materna de peso no es medida ideal de su nutrición, por modificarse por factores ajenos a ella, debe controlarse e interpretarse, ya que aquellas que no alcanzan los niveles adecuados, tendrán un riesgo mayor de tener hijos con BPN.

En nuestro país, se ha considerado, la ganancia de peso durante la gestación de 8 kg como punto crítico, por debajo del cual se cataloga baja, a los efectos de la  vigilancia nutricional, sin embargo en la práctica, se ajusta al estado nutricional materno pregestacional o al presentado a la captación del embarazo.

Tomando como basamento lo expuesto, es clara la importancia de identificar preconcepcionalmente el estado nutricional de la futura madre, si se pretende impactar el indicador de bajo peso al nacer.

Otro factor de riesgo de connotación en su tributo al BPN, es el tabaquismo, que ejerce su negativa influencia tanto por causar prematurez, como originar desnutrición intrauterina.15

Los hijos de las mujeres fumadoras, como promedio pesan al nacer 200 ó 300 g menos que los de mujeres no fumadoras, 16,17  Las fumadoras tienen el doble de probabilidades de parir un recién nacido bajo peso, respecto a las madres que no lo son.18 Los productos tóxicos del tabaco, deterioran el  lecho vascular ocasionando trastornos en la nutrición y oxigenación fetal.19

Diversos estudios dan fe de que el antecedente de haber tenido hijo/s con BPN, incrementa la posibilidad entre 5 y 7 veces, de que se repita el suceso. 15,18-20

Se han enunciado como factores de riesgo para el BPN, la  multiparidad y el período intergenésico corto, por las conocidas demandas que se producen en la gestación y la lactancia, que necesitan de recuperación, por lo que se observa una alta frecuencia de BPN cuando estas condicionantes están presentes. Avalando lo dicho, hemos encontrado en investigaciones realizadas en Estados Unidos, que los hijos nacidos después de un período intergenésico adecuado, pesan mas al nacimiento que aquellos productos de uno acortado.

Estos autores delimitan el período mínimo de seguridad en tres años,21 Por otro lado cuando se tienen tres o más partos independientemente de que existan entre ellos tres años o mas , se incrementan las probabilidades de tener un hijo BPN.2

La gemelaridad se hace responsable de más del 10 % de los nacimientos pretérminos.22 Adicionalmente a la sobrecarga nutricional materna, existen varios acontecimientos que favorecen el bajo peso en los embarazos gemelares, entre los que se invocan la hiperdistensión uterina distensión uterina, la combinación de presentación de los fetos, que pueden derivar en aumento del diámetro transversal del útero y su irritabilidad y la menor eficiencia de la inserción placentaria, al procurar mayor nutrición para los fetos, favoreciendo su desprendimiento.23

Evaluando los riesgos mencionados, en Cuba, se le brinda la opción de ingresar en instituciones llamadas hogares maternos, a las gestantes que tiene un embarazo múltiple, a partir de las 20 semanas.

Cuando existe Incompetencia ístmico-cervical el riesgo de parto pretérmino, se acentúa y por ende el de BPN.

Las infecciones de los órganos reproductores de la madre, se relacionan con el desencadenamiento del parto pretérmino y el BPN, condición que en la última década ha sido destacada entre los factores de riesgo del BPN, por diversos autores.24-27

La infección materna por Chlamydia trachomatis, Estreptococo del grupo B, Gardnerella y Trichomona vaginalis, se ha asociado a la ocurrencia de partos pretérminos.

Se plantea en investigaciones realizadas, asociación en más de la mitad de los casos entre nacimientos con bajo peso/presencia de infección urogenital.24

Se atribuye a la vaginosis bacteriana, el 22 % de todos los BPN  y el 44 % de las roturas prematuras de membranas.28 El riesgo se incrementa todavía más, si se conjugan 2 o más agentes infecciosos.26

Estos agentes infecciosos, pueden colonizar las membranas ovulares a través del orificio cervical interno, aún cuando estén íntegras, invocándose mecanismos bioquímicos y celulares para documentar la aparición de parto pretérmino en estos casos. Se cita la liberación de interleucinas que inducen la formación de prostaglandinas, colagenasas, elastasas y proteasas leucocitarias y bacterianas que debilitan las membranas y predisponen la RPM ante aumentos de las contracciones uterinas.28-30 Se ha argumentado que además estos agentes, son productores de mucinasas que hidrolizan el mucus cervical y destruyen la IgA de la mucosa, vulnerando barreras protectoras del aparato reproductor femenino.31 La producción de sustancias que reducen las propiedades quimiotáxicas y dañan la respuesta del huésped a la infección, ha sido también señalada.32

La pesquisa de las infecciones cérvico-vaginales durante la gestación y su tratamiento con enfoque sindrómico incluyendo a la pareja, el control de su cumplimiento y la posterior verificación de las modificaciones endocervicales; son intervenciones que contribuyen a la reducción del BPN por esta causa.

La anemia se asocia en varios estudios a la prematuridad y al BPN en general, por lo que su diagnóstico y tratamiento puede contribuir a la reducción del BPN. Las nutricionales son las de mayor incidencia en la gestación, particularmente la ferropénica, que constituye hasta el 75 % de las diagnosticadas, siendo atribuídas en buena parte al incremento en el uso de hierro.14,33

Durante el embarazo los requerimientos de hierro de incrementan a expensas de que además de reponer las pérdidas basales, aumenta la masa de glóbulos rojos y aparecen las necesidades fetales y placentarias, siendo la cifra total requerida alrededor de 1 000 mg,

Las necesidades de hierro absorbido aumentan de aproximadamente 0,8 mg por día durante el primer trimestre a 4,4; durante el segundo y a 6,3 en el tercero.12 Cuando hay déficit de Fe tiene lugar alteraciones del transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal. Así se han comunicado prematuridad, BPN y aumento de la mortalidad perinatal, asociadas a anemia por déficit de hierro.

El control y prevención de la deficiencia de hierro idealmente se debe iniciar en la etapa preconcepcional y continuarse durante la gestación y 3 meses posteriores al parto.

La hipertensión arterial, se considera la causa más frecuente de parto pretérmino y BPN, precedida únicamente por el embarazo múltiple, produciéndose la afectación del feto, por la enfermedad en sí y por la terapéutica empleada para su control.

La pre-eclampsia implica el incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal y se puede asociar a sufrimiento fetal intraparto y CICR en un porcentaje que varía desde 18,8 % hasta 37 %, de acuerdo a su gravedad.34

La enfermedad hipertensiva de la gestación pude llevar a la interrupción del embarazo en beneficio materno, por lo que es útil en la prevención del BPN, identificar oportunamente sus signos, a fin de dirigir las actuaciones médicas a detectarla en sus formas iniciales para evitar el progreso de la enfermedad hacia las formas graves.

Entre los factores que incrementan la probabilidad de ocurrencia de BPN se ha citado el consumo de alcohol, sustancia que junto a sus metabolitos atraviesa la placenta y actúa sobre el feto,35 produciendo en el 85 % de los casos deficiencias del crecimiento prenatal y posnatal36,37 que explican el peso al nacer inferior a la edad gestacional y la escasa respuesta a la intervención nutricional durante la infancia.38  Se ha sustentado que los hijos de mujeres que consumen al menos una taza de alcohol diaria, pesan alrededor de 160 g menos como promedio que los de madres que no lo consumen, lo que se piensa es provocado por la restricción del crecimiento celular en períodos críticos, con notable repercusión en el desarrollo normal del citoesqueleto celular.39  Se asevera que el "nivel seguro" , no ha podido ser definido, 40 por lo que lo recomendable es la abstención durante el embarazo.

Conclusiones

Las causas del BPN son múltiples, y tienen como denominador común problemas vinculados a la cultura de la pobreza. Como medidas a recomendar en su prevención, planteamos, la educación sexual, la nutrición pre e intraconcepcional adecuadas, la disminución del aborto voluntario, la eliminación del tabaquismo y el alcoholismo y la prevención y tratamiento de las infecciones cervicovaginales.

Otra recomendación, de acuerdo a nuestra experiencia es la educación y entrenamiento a las embarazadas en la identificación de signos de alarma del parto pretérmino.

En Cuba mediante la identificación precoz y manejo adecuado de los factores de riesgo de BPN, se ha logrado una notable reducción del indicador, tal como y se expresa en la tabla.

Referencias bibliográficas

1. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia. 2000.

2.Prado L, Ramírez MA, Suárez G. Rev Cubana Med Gen Integr.1996; 12 (3):242-47.

3. Pérez Escamilla R, Pollit E. Causas y consecuencias del retraso del crecimiento intrauterino en América Latina. Bol Of Sanit Panam 1992;112(6):473-92.

4. Programa para la reducción del bajo peso al Nacer. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 1998.

5.De la literatura médica mundial. Pronóstico de niños nacidos con muy bajo peso al nacer. Rev Cubana Med Gen Integr 1988;4(2):106-7.

6.Colectivo de autores. Manual de Prácticas Clínicas en Neonatología. 2000. Editorial Ciencias Médicas. La Habana.

7.Cuba de la Cruz M, Reyes Ávila R. Bajo peso al nacer y edad materna. Rev Cubana Med Gen Integr 1992;8(4):306-10.

8. MINSAP. Programa Nacional de Atención Integral al Adolescente. 2000.

9. Colectivo de autores. Manual de Prácticas Clínicas para la Atención Integral a la Salud del Adolescente. MINSAP. 1999.

10.Nebott M, Rohits I, Diez E, Valero C. Maternity in adolecents at high social risk. Atención Primaria. 1993;114(3):229-41.

11.Bulzan A, Guimarey A. Efecto de factores sociales sobre el peso al nacimiento. Arch Arg Pediatría. 94: 155-9.

12.Jiménez Acosta S, Rodríguez Gay J. Vigilancia nutricional materno-infantil de Caguayo. SA. La Habana. 1997.

13.West C. Iron deficiency: The problem and approaches to its solution. Food Nutr Bull 1996;17:37-41.

14González de Agüero Laborda R, Fabre González E. Nutrición y Dietética durante el embarazo.

15.Rosell Juarte E, Domínguez Basulto M, Casado Collado A, Ferrer Herrera I. Factores de Riesgo del Bajo Peso al Nacer. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(3):270-4.

16.Risiko R. Das Rauchen als Risikofaktor wahred der Schawangerschaft. PTA Heute 1992;6(2):86-7.

17.Ganzer B. Schawangerschaft und Rauchen. Pharm Ztg 1991;136(3):46.

18.Bakketeig L, Jacobsen G, Hoffman H. Pre-pregnancy risk factors of small for gestational age births among parous women in Scandinavia. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(4):273-9.

19.Díaz O, Soler M, Soler B. Aspectos epidemiológicos del bajo peso al nacer. Rev Cubana Med Gen Integr. 1993;9(3):234-44.

20.Díaz G, González I, Román L, Cueto T. Factores de riesgo en el bajo peso al nacer. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;11(3):224-31.

21.López G. La salud reproductiva en las Américas. Washington OPS, OMS. 1992.

22.Colectivo de autores. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2000.

23. Cabero L. Riesgo elevado obstétrico. ed. Masson. Barcelona. 1996:28-35.

24. Mc Gregor JA, French JL, Richter R. Antenatal microbiologic and maternal risk factors associated with prematurity. Am Obstet Gynecol 1990;163:1465-77.

25. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1998;31:553-84.

26.Hardy PH, Hardy JB, Nell EE, Graham DA, Spencer MR. Prevalence of six sexually transmitted disease agents among pregnant inner-city adolescent and pregnancy outcome. Lancet 1984;2:333-7.

27.Hillier SL, Eschenbach DA. Vaginal infections and Prematurity Study Group. Bacterial vaginosis and trichomonas vaginalis and prematurity. In: Proceedings of the thirteen annual meeting of the infectious disease society for the obstetrician and ginecologist, 1992:34.

28Lamont RF, Rose M, Elder MG. Effects of bacterial production on prostagandin E production by amnion cells. Lancet 1985;2:1131-3.

29.Glasson JH, Woods W. Immunoglobulin proteases in bacteria associated with bacterial vaginosis. Aust J Med Lab Sci 1988;9:63-5.

30.Mc Gregor JA, Lawellin D, Franco-Buff, Todd JK. Protease production by microorganis associated with reproductive tract infection. Am. J Obstet Gynecol 1986,159:109-14.

31.Mc Gregor JA, French JL, Jones W. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fuids mucinase and sialidase: Results of contolled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1048-60.

32. Mc Gregor J, Janice CM. Prevention of the premature birth by screening and treatment for common tract infections: Results of prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):157-66.

33.Vázquez L, Vidal H. Prevalencia de anemia nutricional de mujeres en edad fértil de un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 9(3):245-50.

34.Fabregat J. Aspectos perinatales del parto pretérmino. Acta Ginecol 1987;44(6):284.

35.Rama Sastryd BV. Placental toxicology. Boca Ratón, Florida, USA C RC Press 1995:27-44.

36. Elorza JFJ. Síndrome alcohólico fetal o embriopatía fetoalcohólica. Acta Pediatr Esp 1988;11:671-76.

37. Aguilar J. Los enemigos del feto. Pediatría rural. 1996;26:211-9.

38.Comité de Genética. El alcohol en la gestación. Arch Arg Pediatr 1996;94:107-8.

39.Buyse ML. Birth defects encyclopedia. Cambridge. Massachussetts, USA. Blackwell Scientific Publications 1990; 684-85.

40.Romera G, Fernández A, Jordan.

41.Embriofetopatía  alcohólica.  Casuística neonatal propia  en los  últimos doce años. An Esp Pediatr 1997;47(4):405-9.

Autores:

Dra. Miriam Aliño Santiago* , Dr. Roberto Álvarez Fumero**, Dr. Luis R. Urra Cobas***

* Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora del ISCM de la Habana.  
** Especialista de I Grado en Pediatría Dirección Materno-Infantil MINSAP.
*** Especialista de I Grado en Ginecobstericia