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Primer curso de ecografía abdominal

Resumen: La frecuencia de patología pelviana es considerable en los centros hospitalarios, la clínica a pesar de su gran utilidad debe apoyarse en otros medios diagnósticos auxiliares para corroborar el diagnóstico y/o para dirigir la práctica terapéutica mas adecuada. Entre ellos la ecografía va tomando gran importancia. A continuación un estudio de la frecuencia de uso de la U.S. confines diagnósticos y su corroboración por laparotomía y anatomía patológica en la maternidad Percy Boland de la Ciudad de Santa Cruz - Bolivia. Trabajo de Investigación auspiciado por la Universidad de Aquino de Bolivia.
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Autor: Dra. Lidia Cadima y Dr. Franz Martínez

Índice

I.   Introducción

II.  Marco Teórico                                          

III. Justificación

IV. Objetivos

a.      Objetivo General

b.      Objetivos Específicos

V.   Material y Métodos

VI.  Resultados

VII. Conclusiones

VIII. Anexos

IX.  Bibliografía

 

I. INTRODUCCIÓN

La frecuencia de patología pelviana es considerable en los centros hospitalarios, la clínica a pesar de su gran utilidad debe apoyarse en otros medios diagnósticos auxiliares para corroborar el diagnóstico y/o para dirigir la práctica terapéutica  mas adecuada. Entre ellos la ecografía va tomando gran importancia. A continuación un estudio de la frecuencia de uso de la U.S. confines diagnósticos y su corroboración por laparotomía y anatomía patológica en la maternidad Percy Boland de la Ciudad de Santa Cruz - Bolivia.

 

ii. MARCO TEORICO

Miomatosis uterina.-  Son tumores benignos, de la serie mesenquimatosa, originado en la células musculares del miometrio, mas comunes del tracto genital femenino,. Se llaman también fibroides, sarcoma, leiomioma, fibroleiomioma, fibromas.

Epidemiología.- Son muy comunes, aumentan con la edad hasta la menopausia mas frecuente en mujeres entre los 35 años en 20% y por estudios histopatológicos en 30% de loa úteros sacados.

Las mujeres de color presentan mayor riesgo de desarrollar miomas, parece existir un factor genético, es frecuente que se presente más en pacientes obesas, por que son tumores dependientes de estrógenos,

Con la conversión periférica de androstenediona a estrona.

Si bien los miomas puedan aparecer en la mujer a los 20 años, la mayoría no presentan síntomas hasta los 30 a 40 años, no se puede determinar si va crecer o provocar síntomas.

Los miomas casi siempre mejoran después de la menopausia, cuando los niveles hormonales bajan bastante, aunque esto no siempre sea cierto.

Diagnóstico.- Anamnesis, examen bimanual, ultrasonografía, sirven para clarificar la naturaleza de masa pélvica con una seguridad del 80%, ayuda a identificar y diferenciar pequeños miomas intramurales, visualizar la relación mioma con la cavidad endometrial..

Resonancia nuclear magnética es de considerable valor en la demostración de la naturaleza de masa pélvica y de sus características histológicas. Laparoscopia, Su uso de valor en miomas de menos de 12 semanas (gestación) de tamaño, además puede revelar la existencia concomitante de una endometriosis, adherencia pélvica.

Histeroscopia, nos permite la visualización del mioma submucoso, su tamaño y su localización.

Etiopatogenia.-

-     Tiene tendencia a involucionar después de la menopausia, por la disminución de estrógenos, actualmente se ha transgredido la evolución natural con la TRH en la mujeres climatéricas.

-     El término benigno no puede ser realmente aplicado a ciertos leiomiomas que durante la fase lutea llegan a exhibir 40 o más figuras de mitosis por 100 campos de gran aumento, estos son los tumores de potencial maligno desconocido.

-     La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes.

-     La mayor conversión periférica de androstenediona a estrona hace que se desarrolle este tumor, en las mujeres con problema de obesidad.

-     En el miometrio durante el ciclo menstrual, los receptores de estrógenos aumentan progresivamente hasta la mitad de la fase lútea para después disminuir debido a los altos niveles de progesterona.

-     Se ha descubierto len estos tumores mayor número de receptores de estrógenos.

-     Los agonistas de LH RH 8receptores de estrógenos) disminuyen el número de receptores y el crecimiento del mioma, conduciendo a la atrofia de loa miomas.  

-     El tratamiento con un antagonista de la progesterona el RU 486 ha demostrado ser tan efectivo con análogos de la Ngr.

Histogenesis.

-          Es un tumor de fibras musculares lisas madura, que en teoría se desarrolla a partir de una sola fibra que se va multiplicando.

-          Otro hecho es que la hidroxildeshidrogenasa genera un mayor potencial de crecimiento

-          Es un tumor vascularizado, de ahí que muchas veces se producen alteraciones y degeneraciones en el crecimiento de este tumor.

Anatomía patológica.

-          El leiomioma está compuesto: por  fibras lisas y tejido conectivo; la primera se dispone en haces arremolinados  de tamaño y forma uniforme, con un núcleo típico ovalado y procesos citoplasmáticos bipolares alargados.

-          Hay proliferación de fibras musculares dispuestas en fascículos orientados en diferentes direcciones, separados por tejido conectivo fibrocolágeno.

-          Se han identificado varios subtipos histológicos de miomas:

o       Leiomiomas celulares

o       Leiomiomas atípicos

o       Leiomiomas epiteloides

o       Lipoleiomiomas

o       Leiomiomas mixoides

o       Leiomiomas con túbulos.

Macroscópicamente.

Se presentan como nódulos únicos o múltiples, de milímetros a centímetros, de forma esférica, consistencia firme y elástica. Están separados por una delgada capa de tejido conectivo la seudo cápsula. Al corte se observa una superficie de color blanquecino o rosado, de aspecto fascicular arremolinado.

Patología:

No se conoce la causa de los leiomiomas uterinos, en diversos estudios se ha sugerido que cada leiomioma se origina en una célula neoplásica dentro del músculo liso del miometrio. Estas células inician una proliferación autónoma, se van enrollando y forman nodulitos que unidos a otros vecinos dan lugar a una tumoración, al inicio carecen de vasos, en su evolución arrastran elementos conjuntivos y vasculares y se independizan del miometrio normal.

Clasificación

A)       Mioma corporal: Son hormona-dependientes (95%)

1.       intramurales (intersticiales o intraparietales), 60 a 70%, desarrolla en pleno miometrio frecuente en cara posterior.

2.       Subserosos, 10%, primitivamente los miomas son intramurales, los que se originan en capas mas externas del miometrio crecen , desplazan, comprimen y adelgazan las fibras musculares (seudo cápsulas), su crecimiento es excéntrico pudiendo formar el mioma intraligamentario. En ciertas circunstancias el pedículo se secciona formando  el mioma parasitario.

3.       Submucosos, 15 a 25%, crecimiento centrípeto pueden se sesiles pediculados o roma miomas paridos o miomas “nascens”

B)       miomas cervicales:  5% por lo general son únicos.

1.       Intramurales, labio superior

2.       subserosos, comprensión del aparato urinario, recto.

3.       submucosos, son mucho más raros, pequeños.

Cuadro clínico:

Síntomas el 10 al 20%

1.       hipermenorrea, metrorragia – representa el 62%

2.       Compresión

3.       Dolor pelviano leve

4.       Sensación de presión e incomodidad.

Alteraciones secundarias.

  1. Degeneración hialina
  2. Necrosis aséptica 5 a 10%
  3. Atrofia

o       Calcificaciones

o       Degeneración grasa.

  1. Degeneración roja
  2. Malignización 0,1 a 0,5 %

Mioma y embarazo:

Es de 0.09 – 3.9 %, único 88% y múltiple 12%

La evolución de los miomas durante la gestación es imprescindible, (ecográfico) un 20% aumentan de tamaño y el 80% no se modifican o se reducen.

La degeneración mas característica es la necrobiosis aséptica 5-8%  y la degeneración roja.

Complicaciones:

à Abortos

à Partos prematuros, miomas de 3 cm. De diámetro.

à Presentaciones distócicas

à Hemorragias post parto

à Alteraciones en la contractilidad y hemorragia del útero.

 

Tratamiento

Aunque el tratamiento del leiomioma es fundamentalmente quirúrgico, sin embargo en ciertos casos se puede y se debe adoptar una actitud conservadora.

Factores condicionantes:

 

à Edad.

à Fecundidad.

à Sintomatología

 

à Estado general.

à Con respecto al proceso tumoral:     

      Número, tamaño, Ubicación.


1.- Conducta expectante.- Control cada 4 a 6 horas.

                                   à En leiomiomas pequeños y asintomáticos.

                                   à En los casos en que el volumen tumoral no supere 12 semanas

à En la premenopausia los miomas pequeños y asintomáticos

2.- Es indicación de tratamiento medico cuando:

      à Ante hemorragia copiosa.

-          Hemotransfusión

-          Acido aminocaproico por vía oral

à En caso de que la sintomatolgía sea poco significativa e hipertensa diabética.

-         En los ciclos monofásicos. Acetato de noretisterona 10 mg. durante  10 días, a partir del 14 del ciclo.

-         Esteroides andrógenos (danazol y gestrinona)

-         Antagonistas de la progesterona, el Mifepristone (RU 486) dosis 25 a 50 mg/dia de una forma continua.

-         Análogos de LH RH o agonistas del LH RH, reduce 30 – 70% Goserelina, 3.6 mg. c/ día, buserelina, 3,75 mg. c/día.

       à Tratamiento quirúrgico

            Indicaciones:

-          Tumores que superan las 12 semanas

-          Si no responde al tratamiento médico

-          Síntomas de compresión

-          Subserosos y submucosos pediculados.

-          Complicaciones del tumor

-          Si es mioma cervical.

-          Si es causante de esterilidad.

·  Procedimiento conservador (Miomectomía por: laparotomía o translaparotomía).

   Indicaciones:

-          Mujeres menores de 35 años que no han tenido hijo y desean.

-          Ausencia de lesiones asociadas que impidan el embarazo

-          Embarazadas con un mioma en proceso de necrobiosis.

·  Histerectomía: En Francia tiene una frecuencia de 5.8 x 1000 y en Inglaterra 20 x 1000

-          Histerectomía vaginal.

-          Histerectomía abdominal:

o       Con anexectomía doble

o       Sin anexectomia.

-          Histerectomía abdominal

Situación de la miomatosis uterina en Bolivia en relación a otros países.

-          En el IMMPB la incidencia de hospitalización con miomatosis uterina en relación a otras patologías es del 14 %

-          De todos los miomas el 3% corresponde al cerviz

-          En argentina, la incidencia de miomatosis es en el 30% de las mujeres mayores de 35 años

-          En EE. UU. el mioma es comprobado en el 30% de las autopsias de mujeres negra y 10% de mujeres blancas siendo la quinta causa de hospitalización.

-          En EE. UU. los miomas del cuello uterino representan 1 a 2%.

 

MASA  ANEXIAL

Anatómicamente los anexos están formados por las trompas de Falopio, el ligamento ancho, los ovarios, las estructuras situadas en el seno del ligamento ancho.  

El diagnóstico de masa anexial varía considerablemente con la edad de la paciente. En las mujeres premenárquicas y pos menopáusicas, una masa anexial debe considerarse sumamente anormal y tiene que ser investigada inmediatamente

En las premenárquicas, la mayor parte de las neoplásicas tienen su origen en células germinales y precisan una inmediata exploración quirúrgica.

En las mujeres posmenopáusicas se ven tumores del estroma, de células germinales y epiteliales, cualquier aumento de tamaño anormal, deberá considerarse maligno hasta que no se demuestre lo contrario.

En las menstruantes, el diagnóstico diferencial es variado: pueden presentarse tumores, de múltiples órganos, benignos y malignos. Entre las lesiones extragenitales, quistes peritoneales, epiploicos, lesiones retroperitoneales y afecciones del tubo gastrointestinal.

El proceso causante de una masa pélvica ginecológica puede ser congénito, funcional, neoplásico o inflamatorio.

Masas uterinas.- en toda paciente con edad fértil, con una masa pélvica, lo primero será descartar la gestación, mediante pruebas de embarazo o U.S.

El mioma uterino es la neoplasia mas frecuente de útero, generalmente son tumores aislados, duros únicos o múltiples, pueden ser, subserosos, submucosos, intramurales y pueden degenerar o infectarse.

Masas ováricas.- Los mas frecuentes son los quiste no neoplásicos, dependientes de los procesos de ovulación, como los quistes funcionales tipo folicular y de tipo cuerpo lúteo; los quistes luteínicos de la teca, el luteoma del embarazo, quistes endometriosicos.

Las neoplásias ováricas.- Solo un 20 % de todas las neoplasias del ovario son anatomopatológicamente malignas. Solo a veces es posible distinguir los tumores benignos de los malignos sobre la base de la historia del examen físico.

El ovario esta constituido por tejido derivado del epitelio celómico, células germinales y mesenquima y clínicamente las neoplasias ováricas pueden se tipo sólido y quistico.

Las neoplasias quísticas benignas del ovario mas frecuentes son los cistoadenomas serosos y mucinosos y los teratomas quísticos. El tamaño de los cistoadenomas pueden varias entre 5 -20 cm., finos, ovoideos y uniloculares, con líquido amarillento.

Los teratomas quísticos benignos no miden mas de 10 cm., contiene material sebáceo o pelo descubiertos al seleccionar la neoplasia.

Las neoplasias quísticas malignas, pueden presentar; excrecencias papilares superficiales, zonas de necrosis y papilas internas.

Los tumores sólidos benigno derivan tejido conjuntivo, fibromas, tecotas, tamaño varia desde nódulos pequeños, hasta neoplásicas muy grandes, son muy firmes de contorno ligeramente irregular.

La mayoría de las neoplasias del ovario son asintomáticas, a menos que hayan sufrido una rotura o torsión, en el carcinoma de ovario puede producirse una amplia diseminación intraperitoneal y ser totalmente asintomática hasta que la ascitis produce distensión abdominal, pueden también, existir irregularidades menstruales, o una sensación de presión de la pelvis por distensión de la vejiga y del recto.

Endometriosis.- Se encuentra a nivel de las glándulas endometriales y estroma de aspecto normal fuera de su localización normas en la cavidad uterina. Los puntos frecuentes de endometriosis son los ovarios, los ligamentos de sostén del útero y fondo de saco de la vejiga.

Es mas frecuente en mujeres entre 35-45 años, blancas, nulípara. Cuando esta afectado tiene una estructura quística, achocolatada, el dolor pélvico es el síntoma más frecuente.

Masa tubáricas.- Las neoplasias son raras, generalmente son secundarias a procesos inflamatorios, o por gestación ectópica, distinguir entre masa ovárica o tubárica es muy difícil.

En la fase aguda de la salpingitis, la trompa esta distendida por material purulento, pudiendo afectar el ovario, dando una masa tubo ovárica.

Los quistes para ováricos, están formados por vestigios del conducto de Wolf, son uniloculares, llenos de líquido amarillento.

Valores diagnósticos de masa anexial.

Exploración física completa.

Ecografía pélvica.

Tomografía contrastada.

Pielografía intravenosa.

Sondaje de útero

Laparoscopia o laparotomía.

La exploración pélvica es el método mas utilizado, para descubrir una masa ovárica en sus fases más precoces, aunque el descubrimiento accidental de una masa pélvica cuando se estudia radiologicamente la pelvis por otras causas es cada vez mas frecuente.

El  conocimiento de su forma, contorno, y situación general dentro de la pelvis, ayuda al médico a llegar al diagnóstico probable. Los tumores benignos suelen se de pared lisa, quística, móviles, unilaterales y menores de 8 cms., los tumores malignos, son sólidos, o semisólidos, bilaterales, irregulares, y fijos y se acompañan de nódulos en fondo de saco, producen ascitis.

La exploración radiológica, del abdomen puede descubrir el contorno de una masa pélvica y el hallazgo de “dientes”, indica un teratoma benigno, los cuerpos psamomatosos en el adenocarcinoma seroso del ovario son otras entidades radiopacas.

Los marcadores tumorales para el ovario, como el Ca1235 parecen estas elevadas en muchos cistoadenocarcinomas serosos, es total es positiva en aproximadamente el 50% de los estadios I

La laparoscopia diagnostica es útil para distinguir un mioma uterino de una neoplásia ovárica, es decisiva para determina si el tratamiento ha de ser quirúrgico o no, especialmente en las masas pequeñas, en pacientes de edad fértil que se considere un tratamiento expectante.

Cualquier masa de mas de 10 cm., debe explorarse quirúrgicamente, el 95% de los quistes ováricos con diámetro inferior a 5 cm., no son neoplásicos. Además los quistes funcionales raramente tiene mas de 7 cm., suele ser unilaterales, móviles, el medico puede dar por sentado en los años fértiles, una masa anexial, como la descrita es una alteración funcional o hiperplásica del ovario

La tradición y la experiencia clínica has demostrado que los quistes funcionales suelen persistir solo algunos días a unas semanas y una nueva exploración durante las fase posterior del ciclo menstrual es un procedimiento fiable para confirmar este diagnóstico.

La distinción entre aumentos de tamaño del ovario benignos y malignos muchas veces es decisión exclusiva del anatomopatólogo.

Aunque los quistes funcionales del ovario suelen ser asintomáticos, a veces pueden acompañarse de molestias abdominales bajas, leve dolor pélvico, o dispareunia, la rotura de una de estas estructuras, llenas de líquido puede provocar una irritación peritoneal adicional, un hemoperitoneo acompañante, aunque estos tumores tienen mas tendencia a la torsión ocasionando su infarto, las neoplasias malignas pueden correr la misma suerte, las mas desafortunadas características de las neoplasias benignas de ovario es que son clínicamente indistinguibles de sus contrapartidas malignas.

Con  demasiada f4recuencia el primer síntoma de cáncer en un tumor ovárico es la distensión abdominal creciente, aunque neoplasias ováricas abdominales pueden manifestarse por un aumento del perímetro abdominal y desde luego los tumores gigantes del ovario muchas veces son cistoadenomas mucinosos ováricos de hasta 136 Kg de peso

 

Embarazo ectópico

. La primera descripción proviene de Albucasis en 963 a.c.

En 1864, Bussiere, de París, informó, de un embarazo tubárico integro en la necropsia de una prisionera que fue ejecutada.

La frecuencia de este cuadro varía según el país, el grupo socioeconómico, la raza y la edad del paciente. Si se expresa en términos de número de embarazos ectópicos por nacidos vivos, la frecuencia varía de 1 por cada 100 a 1 por cada 300, se calcula que 3 a 4 de cada 1000 mujeres en edad fértil o reproductiva que no utilizan ningún tipo de anticonceptivo presentan embarazos ectópicos cada año.

Embarazo ectópico es la implantación del óvulo fertilizado en cualquier otro tejido que no sea la mucosa que reviste la cavidad uterina (endometrio). La ubicación puede ser: tubárica, tubo-ovárica, abdominal, intraligtamentaria y cervical.

-                La tubárica: del 90 a 95% de los casos se subdivide en:

o       Intersticial o intramural

o       Ístmica (10%)

o       Ampollar (75%)

o       Infundibular

-          En el ectópico tubo-ovárico, el saco fetal esta formado en parte por la trompa y parte por el tejido ovárico.

-          En el embarazo ovárico es el que evoluciona en pleno parénquima ovárico.

-          En el embarazo abdominal puede ser primario cuando desde el principio se implanta en la cavidad abdominal, o secundario, cuando lo hace después de haber estado implantado en la trompa o el ovario.

 

III.                  JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo pretende demostrar la relevancia del ultrasonido en la conducta quirúrgica en patología ginecológica. Demostrando el grado de utilidad del mismo en un periodo de seis meses en los servicio de emergencias y consulta externa  en la Maternidad Percy Boland de la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra. 

Se ha establecido a nivel mundial el uso del Ultrasonido como coadyuvante a  la clínica hospitalaria para llegar a un diagnóstico certero y definir una conducta, sea quirúrgica, expectante o farmacológica. Los centros hospitalarios del medio no pueden estar alejados de esta realidad.

Es importante el presente trabajo porque expone la utilidad del ultrasonido, la importancia de su empleo, la accesibilidad que se tiene a él, la cantidad de ecógrafos que existe por hospital en la Ciudad de Santa Cruz de la Sierra.

Y a nivel personal es importante el presente trabajo, para lograr habilidades y destrezas en la interpretación de ecográficas referentes a patología pélvica principalmente, miomatosis, embarazo ectópico y masas anexiales.

 

IV.                OBJETIVOS

1.       OBJETIVO GENERAL

-          Determinar la importancia del ultrasonido en patología pelviana de la mujer como determinante en la conducta quirúrgica.

-          Adquirir habilidades y destrezas en la interpretación de ecografías

-          Analizar e interpretar las ecografías inherentes a estas patologías

 

2.       OBJETIVOS ESPECIFICOS

à Establecer la incidencia de pacientes con patología pelviana (ectópico, miomatosis y masas anexiales), en el primer semestre – 2005. Maternidad Percy Boland.

à Determinar la frecuencia del empleo del U.S. como método complementario a la clínica.

à Establecer la correlación entre el diagnóstico U.S., el diagnostico anatomopatológico y/o quirúrgico.

à Valorar las figuras ultrasonográficas, obtenidas en el presente estudio.

à Establecer los parámetros normales y patológicos que se interpretan en un estudio ecográfico concernientes a patología pelviana.

 

V.                MATERIAL Y METODOS

Diseño de investigación: No experimental. Longitudinal.

Método estadístico:   

Métodos teóricos:              Analítico – Sintético

                                         Abstracción y concreción

                                         Histórico – Lógico

                                         Método causal – Método dialéctico

                                         Método vivencial.

Métodos empíricos:                       Método de la observación

                                         Método bibliográfico

 

VI.                  RESULTADOS

-          En el IMMPB el  10% (17pacientes)  corresponden a miomatosis uterina,  el 7% (12 pacientes)a masa anexial – quiste de ovario, 25% (41 pacientes) a embarazo ectópico y 58 % (93 pacientes) a otras patologías.

-          El universo comprende un total de 163 pacientes atendidos en el primer semestre del 2005.

-          El diagnóstico empleado en primera instancia fue clínico, seguido por la ecografía correspondiente.

-          El diagnostico de egreso de embarazo ectópico por ecografía fue confirmado por laparotomía en un 73 %, no fue confirmado en un 3% y confirmado por anatomía patológica en 24%

-          El diagnostico de egreso de miomatosis uterina dado por ecografía  fue confirmado por anatomía patológica.

-          Del 100% de miomatosis uterina el 27% presento engrosamiento endometrial

-          El diagnostico de ingreso por masa anexial mediante ecografía fue confirmado en un 78% y no fue confirmado en un 22%.

-          El diagnostico de egreso fue confirmado en un 100% por laparotomía.

-          Los diagnósticos clínicos y ecográficos fueron corroborados por laparotomía y/o por anatomía patológica.

-          Los diagnósticos sugeridos por clínica y ecografía fueron confirmados al momento del alta del paciente.

 

VII.                CONCLUSIONES

-          La ultrasonografía gineco-obstetrica constituye un estudio importante para corroborar el diagnóstico clínico.

-          La ecografía no es determinante para dar el diagnóstico definitivo

-          El estudio actual justifica el uso de rutina en la practica hospitalaria de este auxiliar diagnostico.

-          Los estudios expuestos concuerda con estudios anteriores

-          Se logro el objetivo de reconocimiento y diferenciación de estructuras normales y patológicas en patología pélvica, luego de un estudio minucioso de los gráficos obtenidos. (Ver presentación Power Point)

 

VIII.              ANEXOS

 

 

miomatosis

 

masa anexial

IX.                    BIBLIOGRAFIA

-          Archivos de historias clínicas del la maternidad Percy Boland, Santa Cruz – Bolivia. Periodo estudiado primer semestre de 2005

-          Internet. www.fisterra.com,

-          Internet. www.galenored.com

-          Schwuardz J. Obstetricia. Ed. Ateneo. 1997 Argentina

 

iNTEGRANTES: Dra. Lidia Cadima

                          Dr. Franz Martínez

dOCENTE: dR. UBALDO MARTINEZ

               sANTA CRUZ

                     - 2005 -

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